Pedoman Manual Mutu Fix

PEDOMAN MANUAL MUTU
PUSKESMAS NGAMPRAH
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BANDUNG BARAT
TAHUN 2018
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Pembangunan Kesehatan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
pembangunan Nasional karena menyentuh hampir dari semua aspek
kehidupan. Pembangunan sangat terkait dan dipengarui oleh aspek
demografi/kependudukan, keadaan dan pertumbuhan ekonomi perkembangan
lingkungan fisik dan biologik. Keberhasilan pembangunan kesehatan dapat
dilihat dari beberapa indikator yang digunakan untuk memantau
perkembangan derajat kesehatan seperti angka kesakitan serta kematian ibu
dan bayi.
Pusat kesehatan masyarakat dalam memberikan pelayanan harus selalu
menyesuaikan kebutuhan masyarakat, mengacu pada standar mutu
pelayanan. Secara sederhanan proses kendali mutu (Quality Control
Improvment) dimulai dari menyusun standar mutu, selanjutnya mengukur
kinerja dengan membandingkan kinerja yang ada dengan standar yang telah
ditetapkan. Fungsi Puskesmas menurut Permenkes 75 tahun 2014 adalah
sebagai penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat tingkat pertama di
wilayah kerjanya dan sebagai penyelenggaraan upaya kesehatan
perseorangan tingkat pertama di wilayah kerjanya.
Mutu pelayanan kesehatan atau pemeliharaan kesehatan diterima dan
didefinisikan dalam banyak pengertian. Mutu pelayanan kesehatan dapat
semata-mata dimaksudkan adalah dari aspek teknis medis yang hanya
berhubungan langsung antar pelayanan medis dan pasien saja, atau mutu
kesehatan dari sudut pandang sosial dan sistem pelayanan kesehatan secara
keseluruhan, termasuk akibat manajemen administrasi, keuangan, peralatan
dan tenaga kesehatan lainnya.
Dalam menyelenggarkan fungsi Puskesmas sebagai UKM maka
Puskesmas memiliki wewenang untuk :
1. Melaksanakan perencanaan berdasarkan alnalisis masalah
kesehatan masyarakat dan analisis kebutuhan pelayanan yang
diperlukan
2. Melaksanakan advokasi dan sosialisasi kebijakan kesehatan
3. Melaksanakan komunikasi, informasi, edukasi dna pemberdayaan
masyarakat dalam bidang kesehatan
4. Menggerakan masyarakat untuk mengidentifikasi dan menyelesaikan
masalah kesehatan pada setiap tingkat perkembangan masyarakat
yang bekerjasama dengan sektor lain terkait
5. Melaksanakan pembinaan teknis terhadap jaringan layanan dan
upaya kesehatan berbasis masyarakat
6. Melaksanakan peningkatan kompetensi sumber daya manusia
Puskesmas
7. Memantau pelaksanaan pembangunan agar berwawasan kesehatan
8. Melaksanakan pencatatan, pelaporan dan evaluasi terhadap akses,
mutu dan cakupan pelayanan kesehatan
9. Memberikan rekomendasi terkasit masalah kesehatan masyarakat,
termasuk dukungan terhadap sistem kewaspadaan dini dan respon
penanggulangan penyakit.
Dalam menyelenggarkan fungsi Puskesmas sebagai UKP maka
Puskesmas memiliki wewenang untuk :
1. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan dasar secara komprehensif
, berkesinambungan dan bermutu
2. Menyelenggarakan layanan kesehatan yang mengutamakan upaya
promotif dan preventif
3. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang berorientasi pada
individu, keluarga, kelompok dan masyarakat
4. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang mengutamakan
keamanan dan keselamatan pasien, petugas dan pengunjung
5. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan dengan prinsip koordinatif
dan kerjasama inter dan antar profesi
6. Melaksanakan rekam medis
7. Melaksanakan pencatan, pelaporan, dan evaluasi terhadap mutu dan
akses pelayanan kesehatan
8. Melaksanakan peningkatan kompetensi tenaga kesehatan
9. Mengkoordinasikan dan melaksanakan pembinaan fasilitas
pelayanan kesehatan tingkat pertama di wilayah kerjanya
10. Melaksanakan penapisan rujukan sesuai dengan indikasi medis dan
sistem rujukan.
Pedoman manajemen mutu ini menjelaskan secara garis besar sistem
manajemen mutu Puskesmas Ngamprah. Penerapan sistem manajemen mutu
dimaksudkan untuk menjadikan gambaran secara umum sistem manajemen
mutu dalam mencapai komitmen mutu, sasaran mutu serta kepuasan
pelanggan sehingga tujuan Puskesmas Ngamprah secara keseluruhan dalam
aspek mutu tercapai.
Pedoman mutu adalah suatu dokumen yang digunakan untuk :
a. Mengkomunikasikan kebijakan dan sasaran mutu kepada seluruh
personel Puskesmas
b. Menggambarkan keterkaitannya dengan prosedur sistem mutu yang
terdokumentasi
c. Memberikan gambaran bahwa puskesmas memiliki kebijakan dalam
mengelola organisasi untuk mencapai target mutu yang telah
ditentukan.
1. Profil Organisasi
a. Gambaran Umum Puskesmas Ngamprah
1) Data Wilayah
a) Peta wilayah kerja Puskesmas Ngamprah
Gambar 1.1 Gambar Peta wilayah Kerja Puskesmas Ngamprah

Puskesmas Ngamprah merupakan satu dari 32 Puskesmas yang
ada diwilayah kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung Barat. Puskesmas
Ngamprah berada dijalan Raya Ngamprah No.09 Desa Sukatani Kecamatan
Ngamprah, Kabupaten Bandung Barat. Puskesmas Ngamprah mempunyai
wilayah kerja 5 desa, Desa Sukatani, Desa Ngamprah, Desa Mekarsari, Desa
Bojongkoneng, Desa Cimanggu. Luas Wilayah kerja 1,782.9 Ha, dengan
batas wilayah :
Batas Sebelah Selatan : Berbatasan dengan Wil.kerja Puskesmas
PasirLangu
Batas Sebelah Barat :Berbatasan dengan Wil.Kerja Puskesmas
Padalarang
Batas Sebelah Utara : Berbatasan dengan Wil. Kerja Puskesmas
Tagog Apu
Batas Sebelah Timur : Berbatasan dengan Wil. Kerja Puskesmas
Cimareme
b) Data Kependudukan
Penduduk dalam suatu daerah merupakan potensi Sumber Daya
Manusia (SDM) yang dibutuhkan dalam proses pembangunan dalam
pengelolaan Sumber Daya Alam (SDA). Jumlah Penduduk wilayah kerja
Puskesmas Ngamprah Jiwa yang terdiri 22.472 dari laki – laki jiwa dan
perempuan 22.652 Jiwa.
c) Jumlah desa/kelurahan : 5 desa
Yang dapat dijangkau kendaraan roda 4 : 5 desa
Yang dapat dijangkau kendaraan roda 2 : 5 desa
Yang tidak dapat dijangkau oleh roda 4 dan 2 : - desa
2) Ketenagaan Puskesmas Ngamprah
Tabel 1.1 Ketenagaan Puskesmas Ngamprah
NO PROFESI JUMLAH STATUS
1 Dokter Umum 2 PNS 1, PTT 1

2 Dokter Gigi 1 PNS
3 Perawat (S-1) -
4 Perawat Ners 1 PNS
5 Perawat (D-3) 2 PNS
6 Perawat (SPK) 2 PNS
7 Bidan (D-3) 10 PNS 7, PTT
2,PTT
PONED 1
8 Perawat Gigi (D-3) 1 PNS
9 Nutrisionis (D-3) 1 PNS
10 Sarjana Kesehatan 2 PNS
Masyarakat (SKM)
11 Sanitarian (D-3) -
12 Asisten Apoteker (SMF) 1 PNS
13 Analis Lab (D-3) 1 TKK
14 Medical Record (D-3) -
15 Administrasi (SMA) 1 TKK
16 Petugas Kebersihan 1 TKK
17 Petugas Keamanan 1 TKK
3) Saranan Kesehatan
1. Rumah sakit
a) Rumah sakit pemerintah :3
b) Rumah sakit swasta :4
2. Puskesmas pembantu :1 (desa cimanggu)
3. Poskesdes :5
4. Polindes :-
b. Visi Misi Puskesmas Ngamprah

1. Visi
“Menjadi Puskesmas berkualitas, adil, merata dan mandiri menuju
masyarakat sehat”
2. Misi
a) Terwujudnya pelayanan kesehatan dan rujukan yang bermutu,
mandiri, profesional dan berkualitas
b) Terwujudnya derajat kesehatan masyarakat yang optimal
c) Terwujudnya kemandiriran masyarakat untuk ber-PHBS dalam
lingkungan yang sehat
3. Motto
“Melayani dengan Hati”
4. Tata Nilai
L lakukan dengan SOP
A adil
R rasional
I inovatif
TATA NILAI
1. Lakukan dengan SOP
Melakukan pelayanan sesuai dengan SOP
2. Adil
Memberikan pelayanan yang sama kepada semua masyarakat
3. Rasional
Pengobatan dilakukan sesuai dengan standar
4. Inovatif
Mampu berfikir kreatif sehingga menghasilkan inovasi baru
terhadap pelayanan.
2. Kebijakan Mutu
Seluruh karyawan Puskesmas Ngamprah berkomitmen untuk
memberikan pelayanankesehatan kepada masyarakat dengan Kebijakan
Mutu Puskesmas Ngamprah sebagai berikut :
a. Puskesmas Ngamprah bertekad meningkatkan pelayanan kesehatan
yang bermutu secara tepat, cepat dan profesional sesuai dengan Visi,
Misi, Motto dan Tata Nilai Puskesmas.
b. Mencakup komitmen untuk memenuhi persyaratandan perbaikan
terus menerus untuk efektivitas dan sistem manajemen mutu
c. Peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas memperhatikan kebutuhan
dan harapan pelanggan uang didapatkan melalui temu pelanggan,
survei kepuasan pelanggan, survei kebutuhanan harapan pelanggan,
kotak saran dan media elektronik.
3. Proses Pelayanan
a. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat
Upaya kesehatan masyarakat di Puskesmas Ngamprah dikelompokan

menjadi dua yaitu :
1) Upaya Kesehatan Wajib/Pokok

Upaya kesehatan wajib Puskesmas adalah upaya yang ditetapkan
berdasarkan komitmen Nasional, regional dan global serta mempunyai
daya ungkit tinggi untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat.
Upaya kesehatan wajib ini harus diselenggarakan oleh setiap
Puskesmas yang ada di wilayah Indonesia. Upaya kesehatan wajib
tersebut adalah :
a. Upaya Promosi Kesehatan
b. Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat
c. Upaya Kesehatan Lingkungan
d. Upaya Kesehatan Ibu dan Anak
e. Upaya Penanggulangan Diare
f. Upaya Penanggulangan Penyakit Menular
2) Upaya Kesehatan Pengembangan
Upaya kesehatan pengembangan adalah upaya yang ditetapkan
berdasarkan permasalah kesehatan yang ditemukan di masyarakat
serta yang disesuaikan dengan kemampuan Puskesmas. Upaya
kesehatan pengembangan dipilih dari daftar upaya kesehatan pokok
yang telah ada yakni :
a. Upaya kesehatan olah raga
b. Upaya kesehatan jiwa
c. Upaya kesehatan gigi masyarakat
d. Upaya kesehatan usia lanjut
e. Upaya kesehatan sekolah
f. Upaya kesehatan indra
g. Upaya kesehatan mata
h. Upaya kesehatan gigi sekolah
b. penyelenggaraan Pelayanan Klinis
Upaya pelayanan klinis yang dilakukan di Puskesmas Ngamprah terdiri dari :

1) Pendaftaran
2) Ruang IGD (Instalansi Gawat Darurat)
3) Poli umum
4) Poli gigi
5) Poli KIA (Kesehatan Ibu dan Anak) dan KB (Keluarga Berencana)
6) Pelayanan MTBS
7) Pelayanan Imunisasi
8) Pelayanan Obat
9) Pelayanan Laboratorium
10) Poli TB
11) Poli Lansia
12) Pelayanan Konseling Terpadu
13) Pelayanan SDIDTK
14) Pelayanan Persalinan Normal
B. RUANG LINGKUP
Lingkup pedoman mutu disusun berdasarkan persyaratan standar

akreditasi Puskesmas, yang meliputi : persyaratan umum sistem manajemen
mutu, tanggung jawab manajemen, manajemen sumber daya, proses
pelayanan yang terdiri dari penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat,
yang meliputi :
1. Upaya Kesehatan Masyarakat

Upaya kesehatan masyarakat di Puskesmas Ngamprah dikelompokkan
menjadi dua yaitu :
a. Upaya kesehatan wajib/pokok
Upaya kesehatan wajib Puskesmas adalah upaya yang
ditetapkan berdasarkan komitmen nasional, regional dan global
serta mempunyai daya ungkit tinggi untuk meningkatkan derajat
kesehatan masyarakat.
Upaya kesehata wajib ini harus diselenggarakan oleh setiap
Puskesmas yang ada di wilayah Indonesia. Upaya kesehatan wajib
tersebut adalah :
a) Upaya Promosi Kesehatan
b) Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat
c) Upaya Kesehatan Lingkungan
d) Upaya Kesehatan Ibu dan Anak
e) Upaya Penanggulangan Diare
f) Upaya Penanggulangan Penyakit Menular
b. Upaya kesehatan pengembangan
Upaya kesehatan pengembangan adalah upaya yang ditetapkan
berdasarkan permasalahan kesehatan yang ditemukan di
masyarakat serta yang disesuaikan dengan kemampuan
Puskesmas. Upaya kesehatan pengembangan dipilih dari daftar
upaya kesehatan pokok Puskesmas yang telah ada yakni :
a) Upaya kesehatan olah raga
b) Upaya kesehatan jiwa
c) Upaya kesehatan gigi masyarakat
d) Upaya kesehatan usia lanjut
e) Upaya kesehatan sekolah
f) Upaya kesehatan indra
g) Upaya kesehatan mata
h) Upaya kesehatan gigi sekolah
2. Upaya pelayaan klinis

Upaya pelayanan klinis yang dilakukan di Puskesmas Ngamprah
terdiri dari :
1) Pendaftaran
2) Ruang Tindakan
3) Poli umum
4) Poli gigi
5) Poli KIA (Kesehatan Ibu dan Anak) dan KB (Keluarga Berencana)
6) Pelayanan MTBS
7) Pelayanan Imunisasi
8) Pelayanan Obat
9) Pelayanan Laboratorium
10) Poli TB
11) Poli Lansia
12) Pelayanan Konseling Terpadu
13) Pelayanan SDIDTK
14) Pelayanan Persalinan Normal
C. Tujuan
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas Ngamprah

dalam membangun sistem manajemen mutu baik untuk penyelengaraan
Administrasi, Pelayanan UKM maupun untuk penyelenggaran pelayanan
klinis.
D. Landasan hukum dan acuan
Landasan hukum yang digunakan dalam penyusunan pedoman mutu adalah :
1. Undang undang Republik Indonesia nomor 25 tahun 2009 tentang

pelayanan publik
2. Peraturan pemerintah Republik Indonesia nomor 96 tahun 2012
tentang pelaksanaan undang undang nomor 25 tahun 2009 tentang
pelayanan publik
3. Peraturan Presiden Republik Indonesia nomor 76 tahun 2013 tentang
pelayanan pengaduan pelayanan publik
4. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi
Birokrasi Republik Indonesia nomor 36 tahun 2012 tentang petunjuk
teknis penyusunan, penetapan, dan penerapan standar pelayanan
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 75 tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 43 tahun 2016
Standar pelayanan minimal bidang kesehatan.
Acuan yang digunakan dalam penyusunan pedoman mutu ini adalah

standar akreditasi Puskesmas.
E. Istilah dan Definisi
1. Pelanggan
Pelangan adalah seorang yang terkena dampak produk atau
proses. Pelanggan dapat berupa pelanggan internal atau eksternal.
Pelanggan internal adalah mereka yang terkena dampak produk dan
anggota Puskesmas yang disebut sebagai pelanggan juga, tapi bukan
pembeli. Pelanggan eksternal adalah mereka yang terkena dampak
produk, tetapi bukan anggota Puskesmas yang menghasilkan produk
tersebut. Pelanggan eksternal meliputi pata pembeli dan yang
berkepentingan lainnya, bisa Puskesmas lain, Instansi Pemerintah,
masyarakat lain.
2. Kepuasan Pelanggan
Kepuasan pelanggan adalah suatu fungsi dari perbedaan antara
penampilan yang dirasakan dan harapan. Ada tingkatan kepuasan, bila
penampilan kurang dari harapan, pelanggan puas apabila penampilan
melebihi harapan, pelanggan amat puas atau senang.
3. Pasien
Orang yang mendapatkan pelayanan di Puskesmas Ngamprah
4. Pedoman Mutu
Dokumen yang memberikan informasi yang konsisten ke dalam
maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu. Pedoman mutu
disusun, ditetapkan dan dipelihara oleh organisasi.
5. Dokumen
Dokumen pedoman mutu adalah dokumen yang memuat
informasi yang digunakan sebagai acuan untuk melaksanakan sistem
manajemen mutu.
6. Rekaman
Rekaman/arsip adalah dokumen berisi informasi historis yang
timbul dari kegiatan yang telah dilaksanakan.
7. Efektivitas
Efektivitas adalah suatu ukuran yang menanyakan seberapa
jauh target (kuantitas, kualitas dan waktu) telah tercapai oleh
manajemen, yang mana target tersebut sudah ditentukan terlebih
dahulu. Dimana makin besar presentase target yang dicapai, makin
tinggi efektivitasnya.
8. Efisiensi
Efiseiensi pelayanan kesehatan merupakan dimensi yang
penting dari mutu karena efisiensi akan mempengaruhi hasil pelayanan
kesehatan, apalagi sumber daya pelayanan kesehatan pada uumnya
terbatas. Pelayanan yang efisien akan memberikan perhatian yang
optimal daripada memaksimalkan pelayanan kepada pasien dan
masyarakat. Petugas akan memberikan pelayanan yang terbaik
dengan sumber daya yang dimiliki.
9. Proses
Proses adalah semua kegiatan yang dilaksanakan secara
profesional oleh tenaga kesehatan dan interaksinya dengan
pasien/pelanggan. Baik tidaknya proses dapat diukur dari relevan
tidaknya proses itu bagi pasien/pelanggan, fleksibilitas dan efektivitas,
mutu proses itu sendiri sesuai dengan standar pelayanan yang
semestinya, kewajaran, tidak kurang dan tidak berlebihan.
10. Sasaran Mutu
Sasaran mutu adalah goal atau target dari suatu organisasi
(Puskesmas) dalam melakukan suatu proses yang ingin dicapai dalam
jangka waktu tertentu. Sasaran mutu merupakan metode yang
digunakan oleh Puskesmas untuk tetap fokus mengejar target yang
berasal dari pedoman mutu hingga rencana untuk mencapainya.
11. Perencanaan Mutu
Perencanaan mutu merupakan proses mengidentifikasi standar
kualitas yang relevan, yang sesuai dengan kebutuhan Puskesmas dan
memenuhi standar peraturan yang berlaku untuk setiap bagian
pekerjaan, penetapan standar spesifik yang diberlakukan dalam
kegiatan dan perencanaan strategi pencapaian standar yang
direncanakan.
12. Kebijakan Mutu
Seluruh karyawan berkomitmen untuk menyelengarakan
pelayanan yang berfokus pada pelanggan, memperhatikan
keselamatan pelanggan dan melakukan penyempurnaan yang
berkelanjutan. Kebijakan mutu dituangkan dalam surat keputusan
Kepala Puskesmas yang meliputi kebijakan mutu pelayanan klinis dan
kebijakan mutu pelayanan UKM.
13. Sarana
Sarana kerja/infrasturktur untuk mendukung pekerjaan dan
mencapai sasaran dan persyaratan produk/proses.
14. Prasarana
Prasarana adalah segala sesuatu yang merupakan penunjang
utama terselenggaranya suatu proses kegiatan pelayanan kesehatan
masyarakat maupun pelayanan klinis.
15. truktur Organisasi Mutu
TOP MANAJEMEN
Hj.Nuraeni,Amd.Keb,SKM
PMKP WAKIL MANAJEMEN MUTU
Drg.Resga Rohmat Erste Carolina,Amd.keb,SKM
PPI KP TIM Survey/Komplain Audit Internal

Pelanggan
Renny Noerhasanah,AMK
Ratna Sandiliana,AmKG
Mutu Mutu Mutu
Admen UKM UKP

BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN
PELAYANAN
A. PERSYARATAN UMUM
Puskesmas Ngamprah menetapkan, mendokumentasi, memelihara
sistem manajemen mutu sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas.
Sistem ini disusun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan
pengendalian terhadap proses penyelenggaraan pelayanan kepada
masyarakat baik penyelenggaraan pelayanan, kejelasan
penanggungjawab, penyedia sumber daya, penyelenggaran pelayanan itu
sendiri mulai dari perencanaan yang berdasar kebutuhan
masyarakat/pelanggan, verifikasi terhadap rencana yang disusun,
pelaksanaan pelayanan dan verifikasi terhadap proses pelayanan dan hasil
yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta upaya penyempurnaan yang
berkesinambungan.
Menjamin ketersediaan sumber daya dan informasi yang diperlukan
untuk mendukung pencapaian sasaran yang ingin dicapai. Kegiatan sistem
manajemen mutu menerapkan prinsip manajemen : Plan – Do – Check –
Action dn pengendelaian proses dilakukan sejak awal. Manajemen
memantau / mengukur / menganalisa setiap proses / kegiatan dan
melakukan tindakan perbaikan.
B. PENGENDALIAN DOKUMEN
Secara umum dokumen dalam sistem manajemen mutu yang disusun
meliputi :
1. Dokumen Level 1: Kebijakan,
2. Dokumen Level 2: Pedoman/Manual,
3. Dokumen Level 3: Standar Prosedur Operasional
4. Dokumen Level 4:Rekaman sebagai catatan sebagai akibat
pelaksanaan kebijakan, pedoman dan prosedur.
Dokumen sistem manajemen mutu dipastikan terkendali :
1. Dokumen sistem manajemen mutu adalah dokumen yang memuat

informasi yang digunakan sebagai acuan untuk melaksanakan sistem
manajemen mutu
2. Pengendalian dokumen dimaksudkan agar dokumen sistem
manajemen mutu yang dipergunakan adalah dokumen yang tepat dan
benar
3. Cara pengendalian dokumen diatur dalam prosedur dan dipahami oleh
semua pihak terkait
4. Prosedur pengendalian dokumen mengatur hal sebagai berikut :
a. Pembuatan dokumen
b. Pemeriksaan dokumen
c. Pengesahan dokumen
d. Menetapkan status dokumen
e. Mendaftarkan ke daftar induk dokumen
f. Pendistribusian dokumen
g. Penerimaan dokumen
h. Peninjauan ulang/revisi dokumen
i. Penanganan dokumen eksternal
j. Penyimpanan dokumen yang sudah tidak berlaku
5. Pedoman mutu, Keputusan Kepala Puskesmas, kerangka acuan
kegiatan serta dokumen eksternal dikendalikan oleh koordinator
manajemen mutu di sekretariat sedangkan standar prosedur kerja dan
kegiatan pendukung lainnya seperti uraian tugas, rencana perbaikan
dan berkesinambungan dikendalikan oleh sekretariat manajemen mutu.
6. Kop surat (Identitas Instansi/lembaga)
a) LOGO
 Logo Pemerintah Kabupaten Bandung Barat berwarna
 Tempat/posisi pada pojok kiri atas
 Logo Puskesmas Berwarna diletakan pada posisi kanan
atas
b) JARAK PENGETIKAN
 Jarak pengetikan (spasi) kop surat adalah 11/2 lines
c) PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
 Ditulis huruf kapital dan dibold
 Jenis huruf “Arial”
 Ukuran huruf 14
d) DINAS KESEHATAN
 Ukuran huruf 14
e) PUSKESMAS NGAMPRAH
 Ukuran huruf 18
f) ALAMAT PUSKESMAS NGAMPRAH
 Jala Raya Ngamprah No.9
 Ukuran huruf 10 dan dibold
g) ALAMAT EMAIL
 Ukuran huruf 10 dan dibold
h) GARIS PEMBATAS
 Dibuat garis tebal
 Ukuran garis 1 ½ pt
7. Huruf dan spasi
 Pengetikan menggunakan alat ketik elektronik (komputer)
 Ukuran huruf 12
 Jarak pengetikan (spasi) 1,5 (satu setengah)
8. Ukuran Kertas
Kertas yang dipakai untuk naskah dinas Puskesmas Ngamprah
sebagai berikut:
 Jenis kertas HVS minimal 70 gram
 Ukuran kertas F4 kecuali Kerangka Acuan dan laporan Kegiatan
Ukuran kertas A4
 Margin (batas tepi) kertas :
Atas : 2,5 cm
Kiri : 3,5 cm
Bawah : 2,5 cm
Kanan : 2,5 cm
9. Kebijakan
Kebijakan adalah Peraturan/Keputusan yang ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas yang merupakan garis besar yang bersifat
mengikat dan wajib dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun
pelaksana.
Format Peraturan/Keputusan disesuaikan dengan Peraturan
/Daerah yang berlaku atau disusun sebagai berikut :
 Jarak antara kop surat dengan baris pertama naskah adalah 2
(dua) enter.
 Pembukaan ditulis dengan huruf kapital
 Nomor ditulis dengan nomor kode kepegawaian kebijakan ditulis
tangan / diketik kemudian garis miring “SK” kemudian strip kode
bab kemudian garis miring puskesmas garis miring tahun
dikeluarkannya kebijakan.
Sehingga menjadi :
“Nomor : kode kepegawaian/SK.no sk-Kode BAB/PKM/Tahun
Pembuatan”
 Judul Peraturan/Keputusan ditulis dengan huruf kapital, tentang
(diletakan ditengah margin)
 Jabatan pembuat peraturan/keputusan ditulis dengan huruf
kapital diletakan ditengah margin, diakhiri dengan tanda koma (,)
 Konsideran
Terdiri dari Menimbang dan Mengingat, ditulis diawali huruf
kapital dan diakhiri tanda baca titik dua (:) dan diletakkan
disebelah kiri.
a) Menimbang :
1. Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang
menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan.
2. Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital
diakhiri dengan tanda baca titik dua (:), dan diletakkan di
bagian kiri.
3. Konsideran menimbang diawali dengan penomoran
menggunakan huruf kecil abjad dan dimulai dengan kata
bahwa dengan “b” huruf kecil;
b) Mengingat :
1. Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan
yang memerintahkan pembuat keputusan tersebut.
2. Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah
peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.
3. Kata “mengingat “diletakkan di bagian kiri sejajar dengan
kata menimbang.
4. Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan
sesuai dengan hirarki tata perundangan diawali dengan
nomor dengan huruf angka 1,2, dst dan diakhiri dengan
tanda baca.
 Diktum
a) Diktum “Memutuskan” ditulis simetris di tengah,
seluruhnya dengan huruf kapital, serta diletakkan di
tengah margin ;
b) Diktum “Menetapkan” dicantumkan setelah kata
memutuskan disejajarkan ke bawah dengan kata
menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan
ditulis dengan huruf kapital, dan akhiri dengan tanda
baca titik dua (:) ;
c) Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala),
seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri
dengan tanda baca titik (.).
 Batang tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang
dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya :
KESATU :
KEDUA :
Dst
b) Dicantumkan saat berlakunya peraturan/keputusan,
perubahan, pembatalan, pencabutan ketentuan, dan
peraturan lainnya
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran
peraturan/keputusan, dan pada halaman terakhir
ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
peraturan/keputusan.
 Kaki
Tempat penetapan : Ngamprah ditulis dengan awal huruf
kapital ;
Tanggal penetapan : ditulis tangan
Nama jabatan penanda tangan ditulis dengan awal huruf
kapital Kepala Puskemas Ngamprah
(3x center)
Nama
 Lampiran peraturan/keputusan
a) Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomor
peratuan/keputusan
b) Halaman terkhir harus ditanda tangani oleh Kepala FKTP
Ngamprah.
10. Standar Operasional Prosedur
Prosedur yang dimaksud dalam istilah “Standar Operasional Prosedur
(SOP)” bersifat insturksi maupun perorangan sebagai profesi.
Penomoran SOP :
(Nomor urut SOP/pokja/PKM/Tahun Pembuatan)
Contoh : 001/SOP/UKP/PKM/2018
a. Petunjuk Pengisian SOP
1) Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah Kabupaten
Bandung Barat, nama organisasi adalah nama Puskesmas,
atau logo dan nama dari Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
2) Kotak Heading : masing-masing kotak (Puskesmas, judul
SOP, No. Dokumen, No.revisi, Halaman, SOP, tanggal terbit,
ditetapkan Kepala Puskesmas) diisi sebagai berikut :
 Heading dan kotaknya dicetak pada halaman pertama dan
ditulis lengkap.
 Kotak Puskesmas diberi nama Puskesmas Ngamprah dan
Logo pemerintah daerah, atau logo dan nama Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama.
 Judul SOP : diberi Judul/nama SOP sesuai proses kerjanya
 No. Dokumen : diisi sesuai dengan ketentuan penomeran
yang berlaku di Puskesmas Ngamprah, dibuat sistematis
agar ada keseragaman.
 No. Revisi : diisi dengan status revisi, dapat menggunakan
huruf. Contoh : dokumen baru diberi huruf A, dokumen revisi
pertama diberi huruf B dan seterusnya. Tetapi dapat juga
dengan angka, misalnya untuk dokumen baru dapat diberi
nomor 0, sedangkan dokumen revisi pertama diberi nomor 1
dan seterusnya.
 Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga
total halaman untuk SOP tersebut. Misalnya : halaman
pertama : 1/5. Namun, di tiap halaman selanjutnya dibuat
footer misalnya pada halaman kedua : 2/5, halaman
terakhir : 5/5.
 SOP diberi penamaan sesuai ketentuan (istilah) yang
digunakan Puskesmas Ngamprah, misalnya : SOP,
 Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau
tanggal diberlakukannya SOP tersebut
 Ditetapkan Kepala Puskesmas/FKTP : diberi tanda tangan
Kepala Puskesmas Ngamprah dan nama jelasnya.
b. Isi SOP
Isi dari SOP adalah sebagai berikut :
1) Pengertian
Yang paling awal diisi judul SOP adalah, dan berisi penjelasan
dan atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami
atau menyebabkan salah pengertian.
2) Tujuan
Berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci : “
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk .....”
3) Kebijakan
Berisi kebijakan Kepala Puskesmas Ngamprah yang menjadi
dasar dibuatnya SOP tersebut. Dicantumkan kebijakan yang
mendasari SOP tersebut.
4) Referensi
Berisikan dokumen ekternal sebagai acuan penyusunan SOP,
bisa berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun
bentuk lain sebagai bahan pustaka.
5) Prosedur / langkah-langkah
Bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-
langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.
6) Diagram / bagan alir (bila diperlukan)
Langkah-langkah kegiatan untuk memudahkan dalam
pemahaman prosedur pelaksanaan kegiatan.
7) Unit terkait
Berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam
proses kerja tersebut.
8) Rekaman historis perubahan
Perubahan dokumen SOP yang terjadi dalam pelaksanaan
kegiatan.
JUDUL SOP
No.Dokumen :
001/SOP/UKP/PKM/201
SOP 8
No. Revisi :0
Tgl. Terbit :
Halaman : 1/2
PUSKESMAS Hj. Nuraeni,

Amd.Keb,SKM
NGAMPRAH NIP. 196803121988032002
1.Pengertian
2.Tujuan
3.Kebijakan
4.Referensi
5.Prosedur
6.Hal – hal yang
perlu diperhatikan
7.Unit terkait
8.Dokumen terkait
9.Rekaman
Historis Perubahan Yang Tanggal Mulai
No Isi Perubahan
dirubah Diberlakukan
11. Pengendalian Dokumen
BENTUK STEMPEL DOKUMEN
ASLI
TERKENDALI
TIDAK TERKENDALI
KEDALUWARSA
12. Kode Singkatan

Kode Singkatan Jenis Dokumen
SK Surat Keputusan
SOP Standar Operasional Prosedur
Pd Pedoman/panduan
DT Daftar Tilik
KAK Kerangka Acuan Kegiatan
ADM Administrasi dan Manajemen
UKP Upaya Kesehatan Perorangan
UKM Upaya Kesehatan Masyarakat
PKM Puskesmas
DOKUMEN TERKAIT :
1.Standar Operasional Prosedur Pengendalian Dokumen

C. Pengendalian Rekam Implimentasi
Semua rekaman/arsip dikelola dengan baik .
1. Arsip adalah dokumen berisi informasi historis yang timbul dari kegiatan yang
telah dilaksanakan.
2. Tujuan pengendalian rekaman adalah untuk memastikan semua data
kegiatan dapat dimanfaatkan secara maksimal untuk perbaikan.
3. Rekaman dipastikan aman, teridentifikasi dengan jelas, dan ditata dengan
rapi sehingga mudah dan cepat ditemukan bila diperlukan.
4. Rekaman yang ada unit upaya pelayanan masyarakat dan unit upaya
pelayanan klinis dikendalikan oleh masing-masing Unit
DOKUMEN TERKAIT:
1. Standar Operasional Prosedur Pengendalian Rekaman

BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN
A. Komitmen Manajemen
Kepala Puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu,penanggung jawab

upaya pelayanan masyarakat, penanggung jawab pelayanan klinis dan seluruh
karyawan Puskesmas bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan
yang ada pada manual mutu ini.
Manajemen bertekad untuk menjalankan sistem manajemen mutu secara

konsisten dan konsekuen untuk mendukung pencapaian sasaran yang diinginkan.
Kepala Puskesmas mewajibkan semua penanggung jawab upaya pelayanan
masyarakat dan penanggung jawab klinis untuk:
1. Memahami sistem manajemen mutu dan menjalankannya secara konsisten.

2. Mengkomunikasikan kepada karyawan (pelaksana) tentang pentingnya mutu
dan kepuasan pasien/sasaran.
3. Mensosialisasikan kebijakan mutu dan sasaran yang ingin dicapai.
4. Melakukan evaluasi untuk melihat efektifitas sistem manajemen mutu.
5. Memastikan tersedianya sumberdaya untuk mendukung pelaksanaan sistem.
6. Memastikan perbaikan terus menerus dilakukan pada semua aspek kegiatan.
DOKUMEN TERKAIT:
1. Komitmen bersama karyawan-karyawati Puskesmas Ngamprah

2. Komitmen bersama lintas sektor
B. Fokus Pada Sasaran/Pasien
Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dilakukan dengan berfokus pada

pasien/sasaran. Sasaran/pasien dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan
harapan sasaran/pasien, perencanaan penyelenggaraan upaya Puskesmas dan
pelayanan klinis, pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut
pelayanan.
1. Melaksanakan upaya kesehatan masyarakat dengan baik dan sesuai dengan

kompetensi petugas.
2. Melaksanakan upaya pelayanan klinis dengan pemeriksaan dan penanganan
pasien sesuai dengan kompetensi petugas.
3. Menerapkan sistem manajemen mutu.
4. Melaksanakan pelayanan dengan Budaya LARI Ngamprah, yaitu:
Lakukan dengan SOP
Melakukan pelayanan sesuai dengan SOP
Adil
Memberikan pelayanan yang sama kepada semua masyarakat
Rasional
Pengobatan dilakukan sesuai dengan standard dan Rasional
Inovatif
Mampu berfikir kreatif sehingga menghasilkan inovasi baru terhadap
pelayanan.
Karyawan dan pimpinan khususnya pelayanan klinis yang terkait dengan pasien
berkewajiban memiliki pengetahuan yang baik tentang pasien Puskesmas.
Tim survey kebutuhan dan harapan masyarakat yang bertanggung jawab untuk:
1. Mengidentifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat terhadap pelayanan

upaya kesehatan masyarakat maupun pelayanan klinis
2. Mengidentifikasi dan memahami persyaratan yang diminta oleh setiap
pasien maupun masyarakat.
3. Tim survey kebutuhan dan harapan masyarakat bertanggung jawab untuk
mengkomunikasikan kepada seluruh staf mengenai kebutuhan dan harapan
masyarakat serta persyaratan pasien.
4. Tiap koordinator upaya pelayanan masyarakat dan koordinator pelayanan
klinis bertanggung jawab untuk:
a) Mengkoordinasikan kegiatan berikutnya secara terkendali.
b) Mengkomunikasikan kepada seluruh staf mengenai target/persyaratan
pasien, kebutuhan dan harapan masyarakat dan memastikan semua
terpenuhi
DOKUMEN TERKAIT:
1. Prosedur Identifikasi Persyaratan Pasien

2. SK Tim Survey Kepuasan Pasien dan survey kebutuhan dan harapan
masyarakat
C. Kebijakan Mutu
Seluruh karyawan berkomitmen untuk menyelenggarakan pelayanan

yang berfokus pada pelanggan, memperhatikan keselamatan pelanggan dan
melakukan penyempurnaan yang berkelanjutan. Kebijakan mutu dituangkan dalam
surat keputusan Kepala Puskesmas yang meliputi kebijakan mutu pelayanan klinis
dan kebijakan mutu pelayanan UKM.
Kebijakan Mutu Puskesmas Ngamprah adalah sebagai berikut:
Puskesmas Ngamprah bertekad meningkatkan pelayanan kesehatan yang bermutu

dan adil demi kepuasan pelanggan.
Kepala Puskesmas harus menjamin bahwa kebijakan mutu :
1. Sesuai dengan tujuan Puskesmas Ngamprah

2. Mencakup komitmen untuk memenuhi persyaratan dan secara berkelanjutan
meningkatkan keefektifan Sistem Manajemen Mutu (SMM)
3. Memberikan kerangka untuk menetapkan dan meninjau sasaran mutu
4. Dikomunikasikan dan dimengerti dalam organisasi
5. Ditinjau untuk kesesuaiannya dan kelanjutannya
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran
Kinerja/Mutu
1. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu

Puskesmas Ngamprah Kabupaten Bandung Barat menetapkan perencaan
mutu. Perencanaan mutu ini ditetapkan untuk memastikan bahwa jasa
pelayanan yang dihasilkan telah memenuhi persyaratan supaya pelayanan
yang sesuai sistem manajemen mutu. Penetapan perencanaan mutu
didokumentasikan dalam format yang disesuaikan dengan urutan proses
organisasi, mencakup:
a) Kepastian kesesuaian antara prooses yang dilakukan dengan dengan
Kebijakan, Pedoman, Prosedur Kerja dan Kerangka Acuan Kegiatan
Sistem Manajemen Mutu;
b) Penempatan personel penanggung jawab atas setiap tahap proses yang
dilaksanakan.
Perencanaan disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan
pelanggan, hak dan kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran
kinerja yang ditetapkan. Perencanaan mutu Pusekesmas dan keselamatan pasien
berisi program kegiatan peningkatan mutu yang meliputi:
a) Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP

b) Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien
c) Penerapan manajemen risiko pada area prioritas
d) Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga
e) Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien
f) Peningkatan mutu pelayanan laboratorium
g) Peningkatan mutu pelayan obat
h) Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien
2.Sasaran Mutu
Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar

pelayanan minimal yang meliputi indikator pelayanan klinis, indikator
penyelenggaraan upaya Puskesmas. Untuk mendukung kebijakan mutu, manajemen
menetapkan sasaran mutu. Sasaran mutu ditetapkan dan didokumentasikan
mengacu kepada standar kinerja dan layanan yang ditetapkan, yang meliputi
indikator Pelayanan Administrasi dan Manajemen (ADMEN), indikator Upaya
Kesehatan Perorangan (UKP) dan indikator penyelenggaraan Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM).
Indikator layanan dapat disepakati secara internal oleh Puskesmas

Ngamprah serta mengacu kepada Standar Pelayanan Minimal (SPM) dan target
kinerja Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung Barat, yang diuraikan sebagai berikut :
a. Indikator Mutu Administrasi Dan Manajemen
Tabel 3.1 Tabel Indikator Mutu Administrasi dan Manajemen
NO INDIKATOR MUTU DEFINISI OPERASIONAL SANDART
PERENCANAAN PUSKESMAS
Membuat Data hasil capaian program 100% data

data pencapaian/ yang dibandingkan dengan program
cakupan kegiatan target puskesmas dan di
1 tahun lalu dan di visualisasikan sehingga
visualisasikan akan didapatkan
kesenjangan capaian
sebagai bahan perencanaan
Data Hasil Rangkuman kebutuhan 100% Semua

identifikasi dan harapan masyarakat program
kebutuhan dan dikumpulkan melalui smd, melaksanakan
2 harapan mmd, minlok linsek dan
masyarakat survey kebutuhan dan harapan
masyarakat sebagai bahan
perencanaan
Membuat data Data yang diambil dari 12 kali dalam 1

10 penyakit LB 1 puskesmas untuk tahun
3
terbanyak setiap mengetahui angka kesakitan
bulan tertinggi dan jenis penyakitnya
Menyusun RUK Rencana usulan kegiatan 100% kegiatan

melalui analisa yang akan dilakukan oleh Puskesmas
dan perumusan Puskesmas di tahun yang akan
4
masalah datang
berdasarkan
prioritas
Menyusun RPK Kegiatan yang dilakukan 100% kegiatan

5
secara terinci oleh Puskesmas di tahun Puskesmas
dan lengkap tersebut
MINI LOKAKARYA PUSKESMAS
Ketepatan Ketepatan waktu 100% tepat waktu

Waktu pelaksanaan pertemuan
1
Minilokakarya minilokakarya sesuai dengan
Bulanan Rutin standar
Ketepatan Ketepatan waktu 90% tepat waktu

Waktu Minilokakarya waktu pelaksanaan
2
tribulan Lintas pertemuan minilokakarya
Sektor sesuai dengan standar
MANAJEMEN SDM
Kelengkapan Jumlah SDM yang ada 80% terpenuhi

Jumlah SDM di puskesmas sesuai
sesuai dengan dengan kebutuhan SDM
1 Kebutuhan dari hasil perhitungan
Rencana kebutuhan SDM
dan Standar minimal
ketenagaan di Puskesmas
Kelengkapan Seluruh karyawan 100% terpenuhi

Arsip Kepegawaian puskesmas telah memiliki
2
arsip kepegawaian yang
disimpan di Puskesmas
Membuat daftar Puskesmas menetapkan 100% terpenuhi

atau catatan data kepegawaian untuk
3
kepegawaian seluruh karyawan yang ada di
Puskesmas
Membuat uraian Puskesmas menetapkan 100% terpenuhi
tugas dan tugas pokok dan fungsi
tanggung jawab untuk masing masing
4
setiap petugas jabatan di Puskesmas
yang telah di atur dalam
struktur organisasi Puskesmas
Membuat penilaian Puskesmas Membuat 100% terpenuhi

kinerja pegawai Penilaian Kinerja untuk PNS
5
dalam bentuk penilaian Kinerja
Pegawai
Membuat Setiap perubahan struktur 100% terpenuhi

monitoring Orientasi dalam puskesmas dan
keoegawaian perubahan SDM kesehatan
6
Puskesmas wajib
melakukan orientasi
karyawan baru di Puskesmas
Tenaga Setiap tenaga kesehatan 100% terpenuhi

kesehatan Membuat di Puskesmas wajib
daftar ijin praktek melengkapi persyaratan
tau ijin kerja bagi perijinan bagi tenaga
7 tenaga kesehatan kesehatan yang telah
tertentu ditetapkan sesuai
dengan peraturan
perundangan yang berlaku
bagi setiap profesi
MANAJEMEN PENGELOLAAN BARANG / ASET
Membuat kartu Kartu yang barang dan aset 100% ruangan

inventaris dan yang ada di Puskesmas
1
menempatkan di Ngamprah
masing-masing
ruangan
Melaksanakan Kegiatan yang selalu dilakukan secara

2 updating daftar mencatat keadaan inventaris periodik
inventarisasi Puskesmas
Melaksanakan Kegiatan yang dilakukan dilakukan perawatan

perawatan alat untuk melakukan secara berkala
3
kesehatan dan pemeliharaan alkes dan sesuai dengan
sarana prasarana sarana, prasarana Puskesmas jadwal
Melaporkan fungsi Pelaporan kondisi fungsi 100% alat

dan kondisi alat alkes, sarana dan prasarana
4
kesehatan, sarana Puskesmas
prasarana
Melaporkan Pelaporan inventaris alkes, 100% alat

seluruh inventarisasi sarana dan prasarana
5 alat kesehatan
dan sarana
prasarana
Melaksanakan Kegiatan untuk kalibrasi alkes 100% alat

kalibrasi alat lab agar tetap sesuai dengan
6
dan alat ukur standar
kesehatan
Kelengkapan Kecukupan sarana dan 100% lengkap

Sarana dan prasarana yang ada di
7
Prasarana Sesuai Puskesmas
dengan standar
Kelengkapan Kelengkapan peralatan 100% lengkap

8 Peralatan Sesuai sesuai standar
dengan standar
MANAJEMEN KEUANGAN
Menyusun rencana Penyusunan anggaran 100% Terpenuhi

1 anggaran tahunan untuk kegiatan Puskesmas
sesuai alokasi
Menyusun laporan Laporan keuangan 100% Lengkap

2
keuangan tahunan
Menyusun rencana Penyusunananggaran 90% Terpenuhi

setiap bulan
3 anggaran bulanan
sesuai alokasi
Memeriksa Kesesuaian antara dana 100% sesuai

kesesuaian antara yang di terima dengan tanda
4
dana yang di terima terima
dengan tanda terima
Memeriksa Kesesuaian laporan 100% sesuai

kesesuaian antara keuangan yang ada di
5
anggaran dengan Puskesmas
laporan keuangan
Pendistribusian Pendistribusian dana yang 100% sesuai

6 dana sesuai alokasi ada di Puskesmas
terdistribusi sesuai alokasi
Menyusun laporan Laporan bulanan keuangan 100% sesuai dan

7
keuangan bulanan tepat waktu
Melaporkan hasil Laporan keuangan ke 100% tepat waktu

laporan keuangan Kepala Puskesmas
8
kepada kepala
puskesmas
RAPAT TINJAUAN MANAJEMEN
Dilaksanakan Rapat yang dilakukan untuk 100% tepat waktu

1 secara periodik dan selalu meningkatkan mutu
tepat waktu
b. Indikator Mutu Layanan Klinis Pada Area Prioritas
Tabel 3.2 Tabel Indikator Mutu Layanan Klinis Area Prioritas
N Poli High High High Problem Total Urutan

o risk cost volume prone prioritas
1 laboratoriu 9 8 6 6 29 III
m
2 Poli 3 3 7 4 17 VIII
MTBS
3 Poli KIA 5 5 5 4 19 VI
4 Poli TB 4 6 6 3 18 VII
5 Poli Gigi 8 5 6 5 24 V
6 Poli 7 4 6 5 26 IV
umum
7 Ruang 9 10 10 7 36 I
Pendaftara
n
8 Ruang 9 6 10 5 30 II
Farmasi
9 PONED 5 4 4 2 15 IX
10 Imunisasi
11 Gizi
12 Lansia
Indikator Mutu Layanan Klinis

Tabel 3.3 Tabel Indikator Mutu Layanan Klinis
POLI/RUANG INDIKATOR KLINIS TARGET
Poli Umum Penatalaksanaan ISPA sesuaidenganprosedur ( 90%
tidakmenggunakan antibiotic)
Poli Gigi Kunjunganulangpasien periodontitis apicalias 90%
RuangImunisasi Kesesuaian usia bayi dengan waktu pemberian 95 %
imunisasi dasar
Ruang KIA Kunjunganibuhamilterlayanisesuaidengan 10 T 85%
Ruang MTBS Pengukuransuhutubuhbilademam, 95 %
pengukuranrespirasibilaadabatukataugangguan
pernafasan
Ruang TB Pemeriksaandahak pada pasiendenganbatuk> 2 100%
minggu
Ruang gizi Konsultasi pasien rujukan dari program PTM 100%
RuangTindakan Penatalaksanaan pasien gawat darurat dengan 70%
triase
Ruang Tidak terjadi kesalahan dalam pencatatan 95 %
Pendaftaran kelengkapan identitas pasien
Laboratorium Penggunaan APD 100 %
Ruang Farmasi Ketepatan pemberian obat sesuai dengan 100 %
peresepan
PONED Pertolongan persalinan sesuai dengan APN 90 %
c. INDIKATOR PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

1. PROGRAM POKOK/WAJIB
Tabel 3.4 Tabel Indikator Penilaian Kinerja Puskesmas Program Pokok/Wajib
PEN CAKU KINERJ

SASA CAP PAN TARG A
No. JENIS KEGIATAN
RAN AIA (4/3 X ET (5/6 X
N 100%) 100%)
1 2 3 4 5 6 7.0
I. UPAYA KESEHATAN WAJIB
A. UPAYA PROMOSI KESEHATAN
PROMOSI KESEHATAN DALAM
GEDUNG
1 Cakupan Komunikasi
Interpersonal dan Konseling 34,92 2,46 7.05 5.00 140.99
(KIP/K) 4 2
2 Cakupan Penyuluhan kelompok
oleh petugas di dalam gedung 300 200 66.67 100.0 66.67
Puskesmas 0
3 Cakupan Institusi Kesehatan ber-
PHBS 1 1 100.0 100.0 100.00
0 0
PROMOSI KESEHATAN LUAR
GEDUNG
4 Cakupan Pengkajian dan
Pembinaan PHBS di Tatanan 12,00 12,0 100.0 100.0 100.00
Rumah Tangga 7 07 0 0
5 Cakupan Pemberdayaan
Masyarakat melalui Penyuluhan 62 62 100.0 100.0 100.00
Kelompok oleh Petugas di 0 0
Masyarakat
6 Cakupan Pembinaan UKBM
dilihat melalui persentase (%) 62 55 88.71 100.0 88.71
Posyandu Purnama & Mandiri 0
7 Cakupan Pembinaan
Pemberdayaan Masyarakat 5 5 100.0 80.00 125.00
dilihat melalui Persentase (%) 0
Desa Siaga Aktif (untuk
Kabupaten)/ RW Siaga Aktif
(untuk kota)
8 Cakupan Pemberdayaan
Individu/ Keluarga melalui 12,00 5,05 42.06 50.00 84.12
Kunjungan Rumah 7 0
CAKUPAN
VARIABEL 75.56 100.69
1.A.
B. UPAYA KESEHATAN
LINGKUNGAN
1 Cakupan Pengawasan Rumah
Sehat 11,47 9,01 78.58 75.00 104.77
4 6
2 Cakupan Pengawasan Sarana Air
Bersih 11,47 9,01 78.58 80.00 98.22
4 6
3 Cakupan Pengawasan Jamban
11,47 9,01 78.58 75.00 104.77
4 6
4 Cakupan pengawasan SPAL
11,47 9,01 78.58 80.00 98.22
4 6
5 Cakupan Pengawasan Tempat-
Tempat Umum (TTU) 60 55 91.67 75.00 122.22
6 Cakupan Pengawasan Tempat
Pengolahan Makanan (TPM) 60 52 86.67 75.00 115.56
7 Cakupan Pengawasan Industri -
50 75.00 -
8 Cakupan Kegiatan Klinik Sanitasi
1,815 385 21.21 25.00 84.85
CAKUPAN
VARIABEL 64.23 91.08
1.B.
C. UPAYA KIA & KB
KESEHATAN IBU
1 Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4
883 835 94.56 95.00 99.54
2 Cakupan Pertolongan Persalinan
oleh Tenaga Kesehatan 844 811 96.09 95.00 101.15
3 Cakupan Komplikasi Kebidanan
yang ditangani 176 151 85.80 90.00 95.33
4 Cakupan Pelayanan Nifas
844 818 96.92 95.00 102.02
KESEHATAN ANAK
5 Cakupan Kunjungan Neonatus 1
(KN1) 819 809 98.78 100.0 98.78
0
6 Cakupan Kunjungan Neonatus
Lengkap (KN Lengkap) 819 756 92.31 90.00 102.56
7 Cakupan Neonatus dengan 123 48 80
Komplikasi yang ditangani 39.02 48.78
8 Cakupan Kunjungan Bayi
805 831 103.23 90.00 114.70
9 Cakupan Pelayanan Anak Balita
3,392 2,60 76.71 85.00 90.25
2
KELUARGA BERENCANA
10 Cakupan Peserta KB Aktif
11,533 7,42 64.37 80.00 80.46
4
CAKUPAN
1.C.
D. UPAYA PERBAIKAN GIZI
MASYARAKAT
1 Cakupan Keluarga Sadar Gizi
2 Cakupan Balita Ditimbang (D/S) 3819 3066 85
80.28 94.45
3 Cakupan Distribusi Kapsul 352 352 90
Vitamin A bagi Bayi (6-11 bulan) 100.0 111.11
0
4 Cakupan Distribusi Kapsul 90
Vitamin A Bagi Anak Balita (12-59 2,866 2,86 100.0 111.11
bulan) 6 0
5 Cakupan Distribusi Kapsul 90
Vitamin A bagi Ibu Nifas 822 818 99.51 110.57
6 Cakupan Distribusi Tablet Fe 90 90
tablet pada ibu hamil 959 832 86.76 96.40
7 Cakupan Distribusi MP- ASI 100
Baduta Gakin 1,110 863 77.75 77.75
8 Cakupan balita gizi buruk 100
mendapat perawatan 2 2 100.0 100.00
0
9 Cakupan ASI Eksklusif 44
429 321 74.83 170.06
CAKUPAN
1.D.
E. UPAYA PENCEGAHAN & P2M
PELAYANAN IMUNISASI DASAR
1 Cakupan BCG
788 741 94.04 98.00 95.95
2 Cakupan DPTHB 1
788 746 94.67 98.00 96.60
3 Cakupan DPTHB 3
788 760 96.45 90.00 107.16
4 Cakupan Polio 4
788 756 95.94 90.00 106.60
5 Cakupan Campak
788 773 98.10 90.00 109.00
PELAYANAN IMUNISASI
LANJUTAN
6 Cakupan BIAS DT
802 790 98.50 97.00 101.55
7 Cakupan BIAS TT
695 685 98.56 97.00 101.61
8 Cakupan BIAS Campak
802 790 98.50 97.00 101.55
9 Cakupan Pelayanan Imunisasi Ibu
Hamil TT2+ 866 484 55.89 90.00 62.10
10 Cakupan Desa/ Kelurahan
Universal Child Immunization 788 782 99.24 100.0 99.24
(UCI) 0
11 Cakupan Sistem Kewaspadaan
Dini 52 52 100.0 100.0 100.00
0 0
12 Cakupan Surveilans Terpadu
Penyakit 12 12 100.0 100.0 100.00
0 0
13 Cakupan Pengendalian KLB -
28 100.0 -
0
PENEMUAN DAN PENANGANAN
PENDERITA PENYAKIT
14 Cakupan Penderita Peneumonia
Balita 485 200 41.24 100.0 41.24
0
15 Cakupan Penemuan Pasien baru
TB BTA Positif 46 39 84.78 100.0 84.78
0
16 Cakupan Kesembuhan Pasien TB
BTA Positif 46 39 84.78 100.0 84.78
0
17 Cakupan Penderita DBD yang - -
ditangani 100.0 -
0
18 Cakupan Penemuan Penderita
Diare 916 592 64.63 100.0 64.63
0
CAKUPAN
1.E.
F. UPAYA PENGOBATAN
1 Kunjungan Rawat Jalan
45,12 34,9 77.40 100.0 77.40
4 24 0
2 Kunjungan Rawat Jalan Gigi
3,840 3,84 100.0 100.0 100.00
0 0 0
3 Cakupan jumlah seluruh
Pemeriksaan Laboratorium 1,500 1,45 97.07 100.0 97.07
Puskesmas 6 0
4 Cakupan Jumlah Pemeriksaan
Laboratorium yang dirujuk 150 150 100.0 100.0 100.00
0 0
CAKUPAN
1.F.
2.PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS PROGRAM PENGEMBANGAN
Tabel 3.5 Tabel Penilaian Kinerja Puskesmas Program Pengembangan
TARGE CAKU KINE

PENC
T PAN TARG RJA
No. JENIS KEGIATAN APAIA
SASAR (4/3 X ET (5/6 X
N
AN 100%) 100%)
1 2 3 4 5 6 7
II. UPAYA KESEHATAN
PENGEMBANGAN
A. UPAYA KESEHATAN SEKOLAH
1 Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat)
yang melaksanakan penjaringan 17 17 100.0 100.0 100.0
Kesehatan 0 0 0
CAKUPAN
VARIABEL 100.0 100.
2.A. 0
00
B. UPAYA KESEHATAN OLAH RAGA
1 Cakupan Pembinaan Kelompok
Olahraga 1 1 100.0 100.0 100.0
0 0 0
CAKUPAN
VARIABEL 100.0 100.
2.B. 0
00
C. UPAYA PERAWATAN KES. MASY.
1 Cakupan Keluarga Dibina (Keluarga
Rawan) 52 52 100.0 100.0 100.0
0 0 0
2 Cakupan Keluarga Rawan Selesai
Dibina 52 52 100.0 100.0 100.0
0 0 0
3 Cakupan Keluarga Mandiri III
52 35 67.31 100.0 67.31
0
CAKUPAN
2.C.
D. UPAYA KESEHATAN KERJA
1 Cakupan Pembinaan Pos UKK
1 1 100.0 100.0 100.0
0 0 0
2 Cakupan Penanganan Penyakit
Akibat Kerja (PAK) dan Panyakit 6 6 100.0 100.0 100.0
Akibat Hubungan Kerja (AHK) 0 0 0
CAKUPAN
2.D. 0 0
E. UPAYA KES. GIGI & MULUT
1 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi
di Masyarakat
di TK 19 19 100.0 100.0 100.0
0 0 0
dan Mulut di SD/ MI 17 17 100.0 100.0 100.0
0 0 0
4 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan
Gigi dan Mulut Siswa TK 464 391 84.27 100.0 84.27
0
5 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan
Gigi dan Mulut Siswa SD 4,426 3,872 87.48 100.0 87.48
0
6 Cakupan Penanganan Siswa TK yang
Membutuhkan Perawatan 495 491 99.19 100.0 99.19
Kesehatan Gigi 0
7 Cakupan Penanganan Siswa SD yang
Membutuhkan Perawatan 779 271 34.79 50.00 69.58
Kesehatan Gigi
CAKUPAN
2.E.
F. UPAYA KESEHATAN JIWA
1 Cakupan Deteksi Dini Gangguan
Kesehatan Jiwa 34,924 58 0.17 20.00 0.83
2 Cakupan Penanganan Pasien
Terdeteksi Gangguan Kesehatan 20 15 75.00 100.0 75.00
Jiwa 0
CAKUPAN
2.F.
G. UPAYA KESEHATAN INDRA
KESEHATAN MATA
1 Cakupan Skrining Kelainan/
gangguan refraksi pada anak 17 17 100.0 80.00 125.0
sekolah 0 0
2 Cakupan Penanganan kasus
kelaianan refraksi 30 30 100.0 100.0 100.0
0 0 0
3 Cakupan skrining katarak
14 14 100.0 100.0 100.0
0 0 0
4 Cakupan Penanganan Penyakit
Katarak 97 97 100.0 100.0 100.0
0 0 0
5 Cakupan rujukan gangguan
penglihatan pada kasus Diabetes 25 10 40.00 100.0 40.00
Militus ke RS 0
6 Cakupan Kegiatan Penjaringan
Penemuan Kasus Gangguan 5 5 100.0 100.0 100.0
Pendengaran di SD/MI 0 0 0
7 Cakupan Kasus Gangguan
Pendengaran di SD/MI yang 2 2 100.0 100.0 100.0
ditangani 0 0 0
CAKUPAN
2.G.
H. UPAYA KESEHATAN USIA LANJUT
1 Cakupan Pelayanan Kesehatan Usia
Lanjut 7,860 6,572 83.61 70.00 119.4
5
2 Cakupan Pembinaan Usia Lanjut
pada Kelompok Usia lanjut 7,860 5,572 70.89 80.00 88.61
CAKUPAN
2.H. 3
I. UPAYA KESEHATAN TRADISIONAL
1 Cakupan Pembinaan Upaya
Kesehatan Tradisional (Kestrad) 4 4 100.0 100.0 100.0
0 0 0
2 Cakupan Pengobat Tradisional
Terdaftar/ berijin 2 2 100.0 100.0 100.0
0 0 0
3 Cakupan Pembinaaan Kelompok
Taman Obat Keluarga (TOGA) 5 3 60.00 100.0 60.00
0
CAKUPAN
VARIABEL 86.67 86.6
2.I.
7
CAKUPAN
VARIABEL 83.8 87.7
2.
1 7
Tabel 3.6 Tabel Indikator SPM
Targ
et
Program Indikator Kiner
Kegiatan
Kegiatan Kinerja ja
201 20
2015 6 2017 18 2019
Upaya Peningka Cakupan 100% 10 100%
Kesehatan tan kepemilikan 100 0
100%
Lingkungan kemandiri sarana air % %
an bersih
masyarak Cakupan 100% 10 100%
at akan penduduk 0
kebutuha yang 100 %
100%
n sanitasi memanfaatk %
dasar an jamban
sehat
100% 10 100%
Cakupan 100 0
kepemilikan 100%
% %
jamban sehat
Cakupan 100% 10 100%
rumah yang 100 0
100%
memiliki % %
SPAL
Pengemb Rumah / 100% 10 100%
angan bangunan 0
100
dan bebas jentik 100% %
%
Peningka nyamuk
tan aedes
Lingkung 100% 10 100%
an Sehat Cakupan 100 0
pengawasan 100%
% %
rumah sehat
Tempat 100% 10 100%
umum yang 100 0
100%
memenuhi % %
syarat
Tempat 100% 10 100%
Pengolahan 0
Makanan 100 %
100%
yang %
memenuhi
syarat
100% 10 100%
Cakupan 100 0
institusi yang 100%
% %
dibina
100% 10 100%
100 0
Cakupan 100%
% %
rumah sehat
Upaya Peningka 100% 10 100%
Promosi tan dan 100 0
Posyandu 100%
Kesehatan pemberd % %
ayaan Mandiri
peran 100% 10 100%
serta Cakupan 100 0
desa siaga 100%
masyarak % %
at dalam aktif
pengemb Rasio
0,
angan posyandu 0,01 0,016
0,015 0,015 01
UKBM per satuan 5
6
balita
Penyuluh 100% 100 100% 10 100%
an Cakupan % 0
masyarak rumah ber %
at PHBS
tentang Cakupan 100% 100 100% 10 100%
PHBS bayi yang % 0
mendapat %
ASI eksklusif
10
Sekolah 8 12
8 unit 8 unit un
Sehat unit unit
it
1
Puskesmas 1
1 unit 1 unit un 1 unit
Sehat unit
it
Upaya Peningka Jumlah
0 0 0 0 0
Kesehatan tan Kematian Ibu
Ibu dan pelayana Jumlah
Anak serta n Kematian 0 0 0 0 0
Keluarga kesehata bayi
Berencana n ibu 100% 100 100% 10 100%
Cakupan % 0
kunjungan %
ibu hamil K4
Cakupan 100% 100 100% 10 100%
persalinan % 0
oleh tenaga %
kesehatan
yang
berkompeten
Ibu hamil 100% 100 100% 10 100%
resiko tinggi/ % 0
komplikasi %
yang
ditangani
100% 100 100% 10 100%
Cakupan % 0
kunjungan %
nifas
100% 100 100% 10 100%
Cakupan % 0
kunjungan %
bayi
100% 100 100% 10 100%
Cakupan % 0
kunjungan %
balita
Neonatal 100% 100 100% 10 100%
resiko % 0
tinggi/kompli %
kasi yang
ditangani
100% 100 100% 10 100%
Cakupan % 0
peserta KB %
aktif
100% 100 100% 10 100%
Cakupan % 0
pelaksanaan %
kelas ibu
Targ
et
Program Indikator Kiner
Kegiatan Kegiatan Kinerja ja
201 20
2015 6 17 2018 2019
Upaya Pemberia Cakupan
Perbaikan n balita gizi
100 10
Gizi Makanan buruk yang 100% 100% 100%
% 0%
Masyarakat Tambaha mendapat
n dan perawatan
Vitamin Cakupan
Cakupan pemberian
makanan
pendamping
100 10
ASI pada 100% 100% 100%
% 0%
usia 6 – 24
bln BGM dari
keluarga
miskin
Cakupan
100 10
bayi (6-11bl) 100% 100% 100%
% 0%
mendapat
kapsul vit A 1
kali/tahun
Cakupan
balita (12-59
100 10
bl) mendapat 100% 100% 100%
% 0%
kapsul vit A 2
kali/tahun
Cakupan ibu 100% 100 10 100% 100%
nifas % 0%
mendapat
kapsul vit A
Cakupan ibu 100% 100 10 100% 100%
hamil % 0%
mendapat 90
tablet Fe
Upaya Pemberd 100% 100 10 100% 100%
Perbaikan ayaan Keluarga % 0%
Gizi masyarak sadar gizi
Masyarakat at untuk Bayi yang 100% 100 10 100% 100%
pencapai mendapat % 0%
an ASI eksklusif
keluarga Rumah 100% 100 10 100% 100%
sadar gizi tangga % 0%
dengan
garam
yodium yang
baik
Balita yang 100% 100 10 100% 100%
datang dan % 0%
ditimbang (
D/S)
Balita yang 100% 100 10 100% 100%
naik berat % 0%
badannya (
N/D)
Prevalensi
0.0
Gizi Buruk 0.022 0.02 0.019 0.018
20
Menurun % 1% % %
%
Prevalensi
Gizi Kurang 6.9
7.1% 7% 6.8% 6.7%
Menurun %
Prevalensi
16.
Balita 16.2 16.1 15.9
10 16%
Pendek % 5% %
%
Menurun
Upaya Pelayana 100% 100 10 100% 100%
Pencegaha n % 0%
Desa UCI
n dan Imunisasi 100% 100 10 100% 100%
Pemberanta Cakupan % 0%
san BIAS DT/TT
Penyakit Cakupan 100% 100 10 100% 100%
Menular BIAS % 0%
Campak
Pencega AFP rate per
han dan 100.000
≥1 ≥1 ≥1 ≥1 ≥1
Penangg penduduk <
ulangan 15 th
penyakit Penemuan 50.
49.39 50.0 51.54 52.45
menular kasus TBC 75
% 9% % %
BTA (+) %
Kesembuhan
≥85 ≥8
penderita TB ≥85% ≥85% ≥85%
% 5%
BTA (+)
Cakupan
balita dengan
100 10
pneumonia 100% 100% 100%
% 0%
yang
ditangani
Kasus IMS 100 10
100% 100% 100%
yang diobati % 0%
Incident rate
DBD per <
< 20 < 20 < 10 < 10
100.000 10
penduduk
Penderita
100 10
DBD yang 100% 100% 100%
% 0%
ditangani
Angka
< <
kematian < 1% < 1% < 1%
1% 1%
DBD
Balita
dengan diare 100 10
100% 100% 100%
yang % 0%
ditangani
<
< < < <
Angka 0,0
0,001 0,00 0,001 0,001
kematian 01
% 1% % %
diare %
Klien yang
mendapatka
100 10
n 100% 100% 100%
% 0%
penanganan
HIV – AIDS
Penderita
100 10
malaria yang 100% 100% 100%
% 0%
diobati
Kasus 100% 100 10 100% 100%
filariasis % 0%
yang
ditangani
Pembinaan ,
pelayanan 100 10
100% 100% 100%
calon jamaah % 0%
haji
Cakupan
Desa
mengalami 100 10
100% 100% 100%
KLB yang % 0%
dilakukan PE
< 24 jam
B. UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN

Target
Program Indikator Kinerja
Kegiatan
Kegiatan Kinerja 201 201
2015 6 2017 8 2019
Upaya Pemelihar Cakupan
Kesehata aan dan penjaring
n pemulihan an
100 100
Sekolah kesehatan kesehata 100% 100% 100%
% %
anak n siswa
sekolah kelas 1
SD/MI
Cakupan
penjaring
an
kesehata 100 100
100% 100% 100%
n siswa % %
kelas 1
SLTP /
MTS
Cakupan 100% 100 100% 100 100%
pemeriks % %
aan
berkala
anak
sekolah
Upaya Pembinaa Cakupan 100% 100 100% 100 100%
Perawata n dan keluarga % %
n pemberian rawan
Kesehata asuhan yang
n keperawat mendapa
Masyarak an kepada tkan
at masyaraka asuhan
t rentan keperaw
atan dan
pembina
an
Upaya Peningkata Cakupan
Kesehata n Deteksi
n Jiwa pelayanan Dini
kesehatan Ganggua 20% 20% 22% 23% 25%
jiwa n
Kesehata
n Jiwa
Cakupan 100% 100 100% 100 100%
Penanga % %
nan
Pasien
Terdetek
si
Ganggua
n
Kesehata
n Jiwa
Upaya Peningkata Cakupan 100% 100 100% 100 100%
Kesehata n Skrining % %
n Indra pelayanan Katarak
kesehatan Cakupan 100% 100 100% 100 100%
mata Penanga % %
nan
Penyakit
Katarak
Cakupan 100% 100 100% 100 100%
kegiatan % %
skrining
kelainan/
ganggua
n refraksi
pada
anak
sekolah
Cakupan 100% 100 100% 100 100%
Rujukan % %
ganggua
n
penglihat
an pada
kasus
Diabetes
Melitus
ke RS
Kesehata n Kegiatan % %
n Indra pelayanan Penjaring
kesehatan an
telinga Penemu
an Kasus
Ganggua
n
Pendeng
aran di
SD/MI
Cakupan 100% 100 100% 100 100%
Kasus % %
Ganggua
n
Pendeng
aran di
SD/MI
yang
ditangani
Kesehata n Pembina % %
n Gigi pelayanan anUpaya
dan Mulut kesehatan Kesehata
Gigi dan n Gigi
Mulut Masyara
kat
(UKGM)
Cakupan 100% 100 100% 100 100%
Pembina % %
an
Kesehata
n Gigi
dan
Mulut di
Taman
Kanak-
kanak
(TK)
Cakupan 100% 100 100% 100 100%
Pembina % %
an
Kesehata
n Gigi
dan
Mulut di
SD/MI
Cakupan 100% 100 100% 100 100%
Pemeriks % %
aan
Kesehata
n Gigi
dan
Mulut
Siswa TK
Cakupan 100% 100 100% 100 100%
Pemeriks % %
aan
Kesehata
n Gigi
dan
Mulut
Siswa
SD
Cakupan 100% 100 100% 100 100%
Penanga % %
nan
Siswa TK
yang
Membutu
hkan
Perawata
n
Kesehata
n Gigi
Cakupan 100% 100 100% 100 100%
Penanga % %
nan
Siswa
SD/MI
yang
Membutu
hkan
Perawata
n
Kesehata
n Gigi
Upaya Pelayanan Usia
Kesehata pemelihara Harapan 65 70 70 75 80
n Usia an hidup
Lanjut kesehatan Cakupan 100% 100 100% 100 100%
usia lanjut pelayana % %
n
kesehata
n pra
usia
lanjut
dan usia
lanjut
Cakupan 100% 100 100% 100 100%
Pembina % %
an
Kesehata
n Usia
Lanjut
pada
Kelompo
k Usia
Lanjut
Upaya Pelayanan Cakupan 100% 100 100% 100 100%
Kesehata kesehatan Pembina % %
n tradisional an
Tradision Upaya
al Kesehata
n
Tradision
al
(Kestrad)
Cakupan 100% 100 100% 100 100%
Pengoba % %
tan
Tradision
al
Terdaftar
/ Berijin
Cakupan 100% 100 100% 100 100%
Pembina % %
an
Kelompo
k Taman
Obat
Keluarga
(TOGA)
Upaya Pelayanan Cakupan 100% 100 100% 100 100%
Kesehata kesehatan Pembina % %
n Olah olah raga an
Raga Kelompo
k Olah
Raga
Upaya Pelayanan Cakupan
Kesehata kesehatan Pembina
n Kerja kerja an Pos
100 100
Upaya 100% 100% 100%
% %
Kesehata
n Kerja
(UKK)
Cakupan
Penanga
nan
Penyakit 100 100
100% 100% 100%
Akibat % %
Kerja
(PAK)
dan
Penyakit
Akibat
Hubunga
n Kerja
(PAHK)
C. UPAYA PENGOBATAN
Target
Program Indikator Kinerja
Kegiatan
Kegiatan Kinerja 201 20
2015 2018 2019
6 17
Upaya Peningkata Cakupan 15
15%
Pengobat n kunjunga % 15% 15%
15% jml jml
an pelayanan n rawat jml jml jml
pddk pdd
dan jalan pd pddk pddk
k
penanggul umum dk
angan Cakupan 4% 4%
4% 4%
masalah kunjunga 4% jml jml jml
jml jml
kesehatan n rawat pddk pdd pd
pddk pddk
jalan gigi k dk
Cakupan
pelayana
n
kesehata
100 10
n dasar 100% 100% 100%
% 0%
bagi
masyara
kat
miskin
Cakupan
pelayana
n
kesehata 100 10
100% 100% 100%
n rujukan % 0%
masyara
kat
miskin
Pembina
an ,
pelayana 100 10
100% 100% 100%
n calon % 0%
jamaah
haji
Rasio
puskesm
as, 0,0
0,00 0,0001 0,000
poliklinik, 0,00010 00
010 4 16
pustu per 13
satuan
pendudu
k
Rasio
dokter
0,0
per 0,00 0,0004 0,000
0,00031 00
satuan 045 7 48
46
pendudu
k
Rasio
tenaga
medis 0.1
0,00 0,001
per 0,00078 00 0,0010
085 2
satuan %
pendudu
k
Penyediaa Ketersedi
n aan jenis
kebutuhan dan 100 10
100% 100% 100%
obat dan jumlah % 0%
perbekalan obat
kesehatan essensial
Ketersedi
aan obat
sesuai
100 10
kebutuha 100% 100% 100%
% 0%
n(
jenis/item
)
Target Kinerja
Program Indikator
Kegiatan 201 20
Kegiatan Kinerja
2015 6 17 2018 2019
Pengelolaan Membuat Tersedia
pencatatan dan data nya data
pelaporan pencapaiapencapai
Puskesmas n kegiatan
an/cakup
pelayananan
dan kegiatan
program tahun
lalu
Tersedia
nya data
pencapai
an/cakup
an
kegiatan
bulanan
Menyusun Tersedia
RUK nya RUK
melalui
analisis
dan
perumus
an
berdasar
kan
prioritas
Menyusun Tersedia
RPK nya RPK
secara
rinci dan
lengkap
Lokakarya Terlaksa
mini nanya 12
12
Bulanan lokakary 12 kal 12 12
kali/
(Lintas a mini kali/ta i/ta kali/tah kali/ta
tahu
Program) bulanan hun hu un hun
n
(lintas n
program)
Lokakarya Terlaksa
mini nanya 4
4
Triwulan lokakary 4 kal 4 4
kali/
(Lintas a mini kali/ta i/ta kali/tah kali/ta
tahu
Sektor) bulanan hun hu un hun
n
(lintas n
sektor)
Pengirima Terlaksa
n laporan nanya
bulanan pengirim 12
12
ke an 12 kal 12 12
kali/
Kabupate laporan kali/ta i/ta kali/tah kali/ta
tahu
n tepat ke hun hu un hun
n
waktu Kabupat n
en tepat
waktu
Membuat Tersedia
data 10 nya data
penyakit 10
terbanyak penyakit
terbanya
k
Pengelolaan Membuat Tersedia
Keuangan catatan nya
keuangan catatan
dalam keuanga
Buku Kas n dalam
Buku
Kas
Kepala Kepala setia seti set setiap setia
puskesma puskesm p ap iap bulan p
s as bulan bula bul bulan
melakuka melakuk n an
n an
pemeriksa pemeriks
an aan
keuangan keuanga
secara n secara
berkala berkala
a. Indikator Perilaku Pemberi Layanan Klinis
Tabel 3.7 Tabel Indikator Perilaku Pemberi Layanan Klinis
POLI/RUANG INDIKATOR KLINIS TARGET

Poli Umum Penatalaksanaan ISPA 90 %
sesuai dengan prosedur (
tidak menggunakan
antibiotic)
Poli Gigi Kunjungan ulang pasien 90 %
periodontitis apicalias
Ruang Imunisasi Kesesuaian usia bayi 95 %
dengan waktu pemberian
imunisasi dasar
Ruang KIA Kunjungan ibu hamil 85 %
terlayani sesuai dengan 10
T
Ruang MTBS Pengukuran suhu tubuh 95 %
bila demam, pengukuran
respirasi bila ada batuk
atau gangguan pernafasan
Ruang TB Pemeriksaan dahak pada 100%
pasien dengan batuk > 2
minggu
Ruang gizi Konsultasi pasien rujukan 100 %
dari program PTM
Ruang Tindakan Penatalaksanaan pasien 70 %
gadar dengan triase
Ruang Pendaftaran Tidak terjadi kesalahan 95 %
dalam pencatatan
kelengkapan identitas
pasien
Laboratorium Penggunaan APD 100 %
Ruang Farmasi Ketepatan pemberian obat 100 %
sesuai dengan peresepan
PONED Pertolongan persalinan 90 %
sesuai dengan APN
b. Indikator Keselamatan Pasien ( Patient Safety )
Tabel 3.8 Tabel Indikator Keselamatan Pasien
NO INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN TARGET

1 Tidak terjadinya kesalahan identifikasi pasien 100%
2 Tidak terjadinya kesalahan pemberian obat kepada pasien 100%
3 Tidak terjadinya kesalahan prosedur tindakan medis dan 100%

keperawatan
4 Pengurangan terjadinya resiko infeksi di puskesmas 100%
5 Tidak terjadinya pasien jatuh 100%
6 Komunikasi yang efektif

E. Tanggung Jawab dan Wewenang
Tugas, tanggung jawab & wewenang karyawan/pmpinan diatur

dengan jelas dan terdokumentasi khususnya karyawan yang melaksanakan
pekerjaan yang terkait dengan mutu dan kepuasan pasien
1) Setiap karyawan/coordinator dipahami memahami tugas, tanggung jawab dan

wewenangnya
2) Uraian tugas, tanggung jawab & wewenang dibuat oleh Kepala Puskesmas
dibantu oleh bagian kepegawaian
3) Dokumen uraian tugas dipegang oleh karyawan yang bersangkutan dan
salinan disimpan oleh unit kepegawaian
4) Dokumen uraian tugas harus dikendalikan, isinya diperbarui bila terjadi
perubahan pekerjaan
5) Uraian tugas dibuat berdasarkan nama posisi yang ada dalam struktur
organisasi pada masing-masing unit
6) Penggunaan nama posisi/job title dikoordinasikan oleh unit kepegawaian
 Tugas, tanggung jawab & wewenang karyawan/pimpinan Puskesmas
Ngamprah adalah sebagai berikut:
1. Kepala Puskesmas
Wewenang :
- Menetapkan kebijakan mutu
- Menjamin sasaran mutu ditetapkan
Tanggung Jawab :
- Menjalankan system manajememen mutu secara konsisten dan

konsekuen untuk mendukung pencapaian sasaran yang diinginkan
- Mewajibkan semua coordinator upaya kesehatan masyarakat dan upaya
pelayanan klinis untuk;
● Memahami Sistem Manajemen mutu dan menjalankannya secara
konsisten
● Mengkomunikasikan kepada karyawan (pelaksana) tentang
pentingnya mutu dan kepuasan pasien
● Mensosialisasikan kebijakan mutu dan sasaran yang ingi dicapai
● Melakukan evaluasi untuk melihat efektifitas Sistem Manajemen Mutu
● Memastikan tersedianya sumber daya untuk melihat efektifitas Sistem
Manajemen Mutu
● Memastikan perbaikan terus menerus dilakukan pada semua aspek
kegiatan.
- Mengupayakan dan menjaga agar lingkungan kerja terkendali yaitu agar

llingkungan kerja senantiasa dalam keadaan rapi, aman dan nyaman
- Melakukan perbaikan terus menerus terhadap efektifitas Sistem
Manajemen Mutu.
2. Ketua tim Manajemen Mutu
Wewenang :
- Mengembangkan Sistem Manajemen Mutu sesuai persyaratan standar
- membentuk tim audit internal
Tanggung Jawab :
- Menjamin kesesuaian dan efektifitas implementasi Sistem Manajemen

Mutu
- Menjamin system dilaksanakan secara efektif di semua fungsi
- Menjamin System Manajemen Mutu diperbaiki secara terus menerus
Tugas :
- Melaporkan hasil/kinerja Sistem Manajemen Mutu kepada Kepala

Puskesmas
- Mengupayakan peningkatan kesadaran/pemahaman karyawan dalam
Sistem Manajemen Mutu
- Membina hubungan dengan pihak eksternal untuk hal yang berkaitan
dengan system
- Menyelenggarakan/mengusulkan pelatihan yang diperlukan oleh
karyawan
- Melakukan program promosi dan komunikasi mengenai mutu kepada
seluruh karyawan
- Mengkoordinir kegiatan Audit Internal Survei Kebutuhan dan harapan
masyarakat serta kepuasan masyarakat.
3. Koordinator Audit Internal :
Wewenang :
- Bersama tim audit merencanakan kegiatan audit internal
- Mengkoordinir pelaksanaan Audit Internal
- Bersama tim Audit membuat prosedur Internal Audit
Tanggung Jawab :
- Bertanggung Jawab terhadap hasil audit
Tugas :
- Melaksanakan Audit Internal secara objektif, sesuai prosedur yang telah

ditetapkan dan mengikuti ketentuan persyaratan Audit
- Melaporkan hasil audit kepada coordinator manajemen mutu.
4. Koordinator Unit Upaya Pelayanan Masyarakat :
Wewenang :
- Menetapkan sasaran mutu setiap unit upaya pelayanan masyarakat yang
harus sesuai dengan kebijakan mutu dan dipastikan terdokumentasi
- Merencanakan Sistem Manajemen Mutu untuk unit kerja upaya pelayanan
masyarakat
- Menentukan kkebutuhan personil sesuai kompetensinya untuk menunjang
mutu pelayanan dan mengusulkan kepada coordinator manajemen mutu
Tanggung Jawab :
- Memahami Sistem Manajemen Mutu dan menjalankannya secara

konsisten
- Mengkomunikasikan kepada pelaksana di unitnya tentang pentingnya
mutu dan kepuasan masyarakat
- Memastikan tersedianya sumber daya untuk mendukung pelaksanaan
system
- Memastikan perbaikan terus-menerus pada semua aspek kegiatan
- Mengkomunikasikan kepada seluruh staf unit upaya pelayanan mayarakat
mengenai target / persyaratan pasien dan memastikan semua terpenuhi
- Memastikan unit yang dipimpinnya membuat perencanaan pencapaian
sasaran mutu, untuk memastikan tercapainya sasaran mutu masing-
masing unit upaya pelayanan masyarakat
- Memastikan Sistem Manajemen Mutu yang telah dibuat dijalankan secara
efektif
- Memastikan semua sasaran dan persyaratan yang telah ditetapkan
tercapai
- Melakukan evaluasi untuk melihat efektifitas Sistem Manajemen Mutu
- Menindaklanjuti temuan audit pada unitnya.
Tugas :
- Mensosialisasikan kebijakan mutu dan sasaran yang ingin dicapai kepada

pelaksana di unit upaya pelayanan masyarakat
- Bersama pelaksana di unit membuat surat keputusan, kerangka acuan
kegiatan, standar operasional prosedur dan dipastikan terdokumentasi
- Memelihara/mempertahankan Sistem Manajemen Mutu pada unitnya
- Melakukan perbaikan/penyempurnaan Sistem Manajemen Mutu
- Meningkatkan kesadaran karyawan unit mengenai pentingnya peranan
setiap karyawan dalam pekerjaan mereka untuk mencapai sasaran mutu
dan kepuasan masyarakat
- Mengupayakan dan menjaga agar lingkungan kerjanya terkendali, yaitu
agar lingkungan kerja dalam keadaan rapi, bersih, aman dan nyaman
- Melakukan koordinasi dengan bagian lain yang terkait termasuk kepala
Puskesmas dan Koordinator manajemen mutu untuk pembahasabn
semua persyaratan masyarakat, kebutuhan dan harapan masyarakat.
5. Koordinator Unit Upaya Pelayanan Klinis:
Wewenang :
- Mengkoordinasikan seluruh jaringan pelayanan kesehatan dan jejaring
fasilitas kesehatan guna mencapai sasaran mutu yang telah dituangkan
dalam pedoman mutu;
- Meminta kepada seluruh jaringan pelayanan kesehatan dan jejaring
fasilitas kesehatan untuk dilakukan pertemuan diiluar pertemuan terjadwal
bila terjadi persoalan yang terkait dengan upaya perbaikan mutu
pelayanan klinis
- Menetapkan sasaran mutu setiap unit upaya pelayanan klinis yang harus
sesuai dengan kebijakan mutu dan dipastikan terdokumentasi
- Merencanakan Sistem Manajemen Mutu untuk unit kerja terkait upaya
pelayanan klinis
- Menentukan kebutuhan personil sesuai kompetensinya untuk menunjang
mutu pelayanan dan mengusulkan kepada coordinator manajemen mutu.
Tanggung jawab
- Memahami Sistem Manajemen Mutu dan menjalankannya secara

konsisten
- Mengkomunikasikan kepada pelaksan di unitnya tentang pentingnya mutu
dan kepuasan masyarakat
- Memastikan tersedianya sumber daya untuk mendukung pelaksanaan
system
- Memastikan perbaikan terus menerus pada semua aspek kegiatan
- Mengkomunikasikan kepada seluruh staf unit upaya pelayanan klinis
mengenai target / persyaratan pasien dan memastikan semua terpenuhi
- Memastikan unit yang dipimpinnya membuat perencanaan pencapaian
sasaran mutu, untuk memastikan tercapainya sasaran mutu masing-
masing unit upaya pelayanan klinis
- Memastikan Sistem Manajemen Mutu yang telah dibuat dijalankan secara
efektif
6. Karyawan/karyawati Puskesmas Ngamprah
Wewenang:
- Bersama coordinator unit pelayanan masyarakat dan upaya pelayana
klinis menentukan sasaran mutu unitnya
- Bersama coordinator unit pelayanan masyarakat dan upaya pelayanan
klinis merencanakan Sistem Manajemen Mutu untuk unit kerjanya
Tanggung Jawab :
- Memahami system manajemen mutu dan menjalankannya secara

konsisten dan efektiif
- Memahami tentang pentingnya mutu dan kepuasan pasien dan
masyarakat
- Melakukan perbaikan terus menerus pada semua aspek kegiatan
- Mengetahui targe/persyaratan pasien dan masyarakat
Tugas :
- Bersama coordinator unit pelayanan masyarakat dan upaya pelayanan

klinis membuat surat keputusan, kerangka acuan kegiatan dan standar
operasional prosedur di unit masing-masing dan terdokumentasi
- Memelihara/mempertahankan system Manajemen Mutu pada unitnya
- Melakukan perbaikan /penyempurnaan Sistem Manajemen Mutu
- Menambah pengetahuan dan keterampilan guna peningkkatan mutu
pelayanan
- Bekerja secara professional untuk mencapai kepuasan pasien dan
memenuhi kebutuhan dan harapan masyarakat.
DOKUMEN TERKAIT :
1. Struktur Organisasi
2. Uraian Tugas Karyawan
F. Ketua Tim Manajemen Mutu / Penanggung Jawab Manajemen Mutu
Kepala Puskesmas menunjuk seorang coordinator manajemen mutu yang

bertanggung jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di Puskesmas :
1. Mengembangkan system manajemen mutu sesuai persyaratan standar

2. Menjamin system dilaksanakan secara efektif pada semua fungsi
3. Menjain system manajemen mutu dipertahankan
4. Menjamin system manajemen mutu diperbaiki terus menerus
5. Memastikan system manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan dan
dipelihara
6. Melaporkan kepada manajemen kinerja dan system manajemen mutu dan
kinerja pelayanan
7. Memastikkan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan harapan
sasaran/pasien
8. Membina hubungan dengan pihak eksternal untuk hal yang berkaitan dengan
system manajemen mutu
9. Melakukan komunikasi mutu kepada seluruh karyawan
10. Mengkoordinasikan kegitan internal audit dan survey kepuasan pasien
DOKUMEN TERKAIT :
1. Uraian tugas dan tanggung jawab penanggung jawab manajemen

2. Prosedur rapat tinjauan manajemen
3. Prosedur usulan pelatihan
4. Sasaran mutu Puskesmas
G. Komunikasi internal
Komunikasi internal dilakukan dengan cara workshop (minilokakarya),

pertemuan, diskusi, email, sms, wa, memo dan media lain yang tepat untuk
melakukan komunikasi.
Komunikasi internal antar pimpinan/karyawan merupakan kegiatan yang

sangat penting untuk menunjang mekanisme kerja, karenaya sistemkomunikasi
dipastikan diatur dengan baik dan menekankan hal-hal sebagai berikut:
1. Kepala Puskesmas mengupayakan agar komunikasi dengan bawahannya

dipastikan berjalan lancar
2. Komunikasi diarahkan untuk peningkatan pemahaman bawahannya
mengenai system manajemen mutu
3. Komunikasi diarahkan agar karyawan memahami target-target pekerjaan
yang ingin dicapai
4. Komunikasi diarahkan untuk memastikan persyaratan yang telah ditetapkan
dipenuhi
5. Komunikasi internal diatur secara sistematis dan terdokumentasi
6. Komunikasi internal untuk menjelaskan system menajemen mutu kepada
karyawan
7. Komunikasi internal membangun kessadaran mutu demi kepuasan pasien
8. Penyelenggaraan rapat koordinasi dan diatur dengan baik
9. Kepala Puskesmas mengadakan komunikasi internal dengan coordinator unit
pelayanan masyarakat dan playanan masyarakat dan upaya pelayanan klinis
1 (satu) bulan sekali
10. koordinator unit pelayanan masyarakat dan upaya pelayanan klinis
mengadakan komunnikasi internal dengan anggota unit 1 (satu) bulan sekali
11. Setiap unit pelayanan rawat jalan dilengkapi papan informasi yang
dipergunakan untuk komunikasi.
Tabel 3.9 Tabel komunikasi Internal
NO Jenis Kegiatan Jadwal Pelaksanaan Unit Terkait Ket
1. Lokakarya mini bulanan Minggu I setiap bulan Seluruh staf

Puskesmas
2. Lokakarya mini triwulan Minggu III atau IV Pimpinan Puskesmas

setiap triwulan dan lintas sector Kec.
3. Audit Internal Setahun 2X Tim audit internal
4. Rapat Tinjauan Insidentil Seluruh staf

Manajemen (RTM) Puskesmas
DOKUMEN TERKAIT :
1. Standar Operasional Prosedur Komunikasi Internal

BAB IV
A. UMUM
Rapat tinjauan manajemen dilakukan minimal dua kali dalam setahun.
Evaluasi merupakan kegiatan manajemen yang sangat penting dalam rangka
pengendalian suatu proses dan kinerja termasuk evaluasi dalam implementasi
Sistem Manajemen Mutu.
B. Masukan Tinjauan Manajemen

Kepala Puskesmas melaksanakan Rapat Tinjauan Manajemen 6 bulan sekali
jika ada permasalahan yang tidak bias diselsaikan oleh Audit Internal. Rapat Tinjauan
Manajemen dipastikan terdokumentasi / dinotulenkan.
Agenda dan materi ditentukan jauh hari sebelum Rapat Tinjauan Manajemen
dilaksanakan. Materi rapat disiapkan oleh coordinator manajemen mutu. Agenda
rapat tinjauan manajemen mencakup antara lain hal-hal sebagai berikut:
1. Hasil audit internal
2. Umpan balik pelanggan/keluhan pasien survey kepuasan pasien
3. Kinerja proses/hasil pelayanan rawat jalan/hasil pencapaian upaya
pelayanan masyarakat
4. Pencapaian sasaran mutu
5. Status tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan
6. Tindak lanjut terhadap hasil tinjauan manajemen yang lalu
7. Perubahan terhadap kebijakan mutu
8. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu/system
pelayanan.
Hasil yang diharapkan dari tinjauan manajemen adalah peningkatan efektifitas
system manajemen mutu, peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan
pelanggan dan identifikasi termasuk penyediaan sumber daya yang perlu dilakukan.
Hasil rapat tinjauan manajemen dibagikan kepada pihak-pihak yang
berkepentingan (upaya pelayanan masyarakat dan upaya pelayanan kkinis). Hasil
rapat tinjauan manajemen memuat keputusan/kesimpulan mengenai tindakan yang
perlu diambil. Tata cara melaksanakan tinjauan manajemen diuraikan dalam
prosedur rapat tinjauan manajemen.
Keluaran atau output Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) berisi keputusan dan
tindakan yang berhubungan dengan :
1) Peningkatan efektifitas Sistem Manajemen Mutu dan prosesnya
2) Peningkatan jasa pelayanan yang berhubungan dengan persyaratan
pelayanan
3) Kebutuhan sumber daya yang diperlukan
4) Kesesuaian terhadap aktivitas dan proses dari Sistem Manajemen Mutu
terhadap kebijakan mutu dan pencapaian sasaran mutu
5) Menentukan tindakan pencegahan dan atau tindakan perbaikan secara terus
menerus
6) Menentukan parameter peningkatan pelayanan Puskesmas Ngamprah,
infrastruktur dan proses-prosesnya
7) Memperbaharui dan melaksanakan kajian-kajian terhadap ukuran-ukuran
indicator dari proses pelayanan Puskesmas Ngamprah
8) Menentukan tindakan-tindakan untuk melaksanakan perubahan-perubahan,
kebijakan Puskesmas Ngamprah dan penyedia Sumber Daya Manusia
9) Menentukan tindakan-tindakan untuk melaksanakan terhadap perubahan-
perubahan didalam undang-undang dan peraturan-peraturan yang ditentukan
10) Menentukan tindakan-tindakan untuk meningkatkan kepuasan dan untuk
mengurangi complain
11) Menentukan tindakan-tindakan untuk meningkatkan komunikasi dengan
pelanggan
12) Mengembangkan tindakan pencegahan dan rencana penanganan terhadap
resiko yang telah teridentifikasi.
DOKUMEN TERKAIT :
1. Prosedur Rapat Tinjauan Manajemen
BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA
A. Penyedia Sumber Daya
Kepala Puskesmas berkewajiban menyediakan sumber daya yang dibutuhkan

untuk penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas. Penyediaan Sumber Daya
meliputi untuk penyelenggaraan UKM maupun klinis.
1. Sumber daya untuk menjalankan Sistem Manajemen Mutu, serta untuk

mencapai sasaran yang telah ditetapkan dipastikan terpenuhi.
2. Sumber daya yang diperluka diidentifikasi oleh Koordinator unit upaya
pelayanan masyarakat, coordinator upaya pelayanan klinis dan
disampaikan kepada manajemen melalui mekanisme yang telah diatur.
DOKUMEN TERKAIT:
1. Prosedur Kepegawaian
2. Prosedur Sarana Dan Prasarana
3. Prosedur Pengelolaan Obat
4. Prosedur Pengelolaan Keuangan
B. Manajemen Sumber Daya Manusia
Penyediaan sumber daya manusia, proses rekruitmen, proses kredensial,

proses pelatihan dan peningkatan kompetensi. Kompetensi yang diperlukan oleh
setiap karyawan agar dapat melaksanakan tugas dan tanggung jawabnya secara
tepat dan benar sesuai dengan sasaran dan persyaratan yang telah direncanakan
harus dipastikan dipenuhi.
Seluruh koordinator unit pelayanan masyarakat dan unit pelayanan klinis

bertanggung jawab untuk :
1. Menentukan pelatihan yang diperlukan oleh setiap bawahannya

2. Memastikan pelatihan dilaksanakan. Pelatihan dapat dilakukan dalam
bentuk, atau kegiatan apapun yang bertujuan memberikan kompetensi
kepada karyawan
3. Mengambil tindakan lainnya selain pelatihan yang sesuai dengan
permasalahan
4. Mengevaluasi efektif atau tindakan yang telah diambil
5. Meningkatkan kesadaran karyawan mengenai pentingnya peranan setiap
karyawan dalam pekerjaan mereka untuk mencapai sasaran mutu demi
kepuasan pasien
6. Mengelola arsip karyawan yang memuat informasi mengenai pelatihan,
keterampilan dan pengalaman kerja karyawan
DOKUMEN TERKAIT :
1. Data Karyawan
2. Uraian Tugas Karyawan
3. Prosedur Usulan Pelatihan Eksternal
4. Prosedur Usulan Kebubtuhan Personil
C. Infrastruktur
Penyediaan infrastruktur sangat diperlukan untuk meningkatkan mutu

pelayanan kesehatan masyarakat maupun pelayanan klinis.
1. Sarana kerja/infrastruktur untuk mendukung pekerjaan dan mencapai

sasaran dan persyaratan produk/proses dippastikan terpenuhi.
2. Melakukan pemeliharaan secara teratur terhadap alat medis maupun
fasilitas pendukungnya agar senantiasa dalam kondisi baik dan siap
dioperasikan.
3. Sarana kerja baru yang diperlukan secepatnya diidentifikasi dan
ditindaklanjuti sesuai prosedur yang berlaku
4. Coordinator Upaya Pelayanan Masyarakat dan Pelayanan Klinis
bertanggung jawab untuk memastikan kecukupan dan kelengkapan
sarana kerja dan kelaikan kondisi sarana kerja pada bagian yang
dipimpinnya.
DOKUMEN TERKAIT :
1. Daftar Inventaris Barang
2. Prosedur Pengadaan dan Penerimaan Barang
3. Prosedur Kalibrasi
4. Instruksi Kerja Pemakaian dan Pemelliharaan Alat
D. Lingkungan Kerja
Lingkungan kerja Puskemas Ngamprah perlu mendapat perhatian untuk

meningkatkan mutu pelayanan kesehatan masyarakat maupun pelayanan
klinis.
1. Lingkungan tempat kerja dikendalikan.

2. Pengendalian lingkungan kerja dimaksudkan agar llingkungan kerja
senantiasa dalam keadaan rapi, bersih, aman dan nyaman.
3. Karyawan dan Kepala Puskesmas berkewajiban mengupayakan dan
menjamin agar lingkungan kerjanya terkendali.
4. Pengendalian lilngkungan kerja dimaksudkan untuk mendukung komitmen
mutu dan kepuasan pasien dan untuk mencapai kesesuaian tehadap
persyaratan proses pelayanan yang telah ditetapkan.
5. Setiap coordinator unit pelayanan kesehatan masyarakat dan pelayanan
klinis bertanggung jawab untuk memastikan program 5R dipahami dan
dijalankan oleh seluruh karyawanpada setiap sub unit kerjanya.
DOKUMEN TERKAIT :
1. Prosedur Pengelolaan Sampah
2. Prosedur Penanganan limbah
BAB IV
PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)

1. Perencanaan UKM, Akses dan Pengukuran Kerja
Puskesmas harus merencanakan dan mengembangkan proses yang

dibutuhkan untuk realisasi pelayanan kesehatan masyarakat . Dalam merencanakan
realisasi pelayanan, harus menentukan hall sebagi berikut ;
a. Sasaran dan persyaratan mutu pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat

b. Kebutuhan untuk menentukan proses, dokumentasi, penyediaan sumber
daya untuk pelayanan upaya kesehatan masyarakat
c. Mengikuti verifikasi, validasi, pemantauan, inspseksi dan kegiatan
pengujian yang khas untuk pelayanan dan kriteria untuk penerimaan
pelayanan
d. Dokumen dibutuhkan untuk memberikan bukti bahwa proses realisasi
menghasilkan pelayanann yang sesuai persyaratan
Puskesmas Ngamprah dalam melakukan perencanaan Upaya Kesehatan

Masyarakat (UKM) melakukan hal sebagai berikut:
a. Perencanaan kegiatan dilakukan dengan pembuatan Plan Of Action

(POA) oleh masing-masing penanggung jawab program UKM.
b. POA disusun dengan mempertimbangkan harapan dan kebutuhan
masyarakat, masalah kesehatan yang ada di wilayah Puskesmas,
kebijakankegiatan dari pusat yang harus dilaksanakan serta sesuai
dengan targetkegiatan Puskesmas yang belum tercapai.
c. Harapan dan kebutuhan masyarakat diperoleh melalui Survey Masyarakat
Desa, Survey Kebutuhan Masyarakat, penggalian informasi pada lintas
sector.
d. Akses pelayanan langsung berhubbungan dengan msyarakat
e. Hasil kegiatan dianalisa secara langsung setelah kegiatan berjalan dan
ditentukan rencana tindak lanjut yang akan dilakukan
DOKUMEN TERKAIT :
1. Prosuder Pelayanan Kesehatan Masyarakat
2. Alur Pelayanan Kesehatan Masyarakat
2. Proses Yang Berhubungan Dengan Sasaran
a. Penetapan Persyaratan Sasaran
Sebelum merealisasikan proses pelayanan kesehatan masyarakat,
penanggung jawab manajemen mutu harus terlebih dahulu :
1) Memahami secara jelas semua persyaratan yang diminta
pelanggan/sasaran
2) Penanggung jawab program harus memahami secara jelas semua
persyaratan sasaran yang menjadi target pelaksanaan program
kegiatan
3) Pensnggung jawab program melakukan koordinasi dengan lintas
sector terkait untuk pembahasan semua persyaratan sasaran
4) Hasil pembahasan semua persyaratan sasaran dikomunikasikan
kepada masyarakat melalui Musyawarah Masyarakat Desa (MMD),
pertemuan kader, pertemuan lintas sector, penyuluhan masyarakat
5) Memastikan semua suber daya yang diperlukan tersedia
6) Memastikan hasil pembahasan persyaratan pelanggan terdokumentasi
7) Hasil pembahasan semua persyaratan pelanggan dikomunikasikan
kepasa semua unit/program terkait seccara tertulis
8) Bilamana ada perubahan persyaratan kesehatan masyarakat baik atas
permintaan sasaran/atas inisiatif fungsi intern Puskesmas, maka
haurus ada persetujuan perubahan dari penanggung jawab
manajemen mutu sebelum perubahan dilaksanakan
9) Bila perubahan disetujui maka, fungsi-fungsi yang terkait
diberitahukan mengenai perubahan persyaratan tersebut
10) Setiap perubahan mengenai persyaratan sasaran/persyaratan
pelayanan upaya kesehatan masyarakat dipastikan dicatat
DOKUMEN TERKAIT :
1. Prosedur Identifikasi Persyaratan Sasaran
2. Hasil Survey Persyaratan Sasaran
b. TinjauanTerhadap Persyaratan sasaran
Puskesmas melakukan peninjauan terlebih dahulu untuk memastikan
kemampuannya dalam memenuhi permintaan pelanggan. Puskesmas
melakukan peninjauan terhadap sasaran program mengacu pada
kebijakan dan pedoman yang diberlakukan oleh pemerintah
c. Komunikasi Dengan Sasaran
Puskesmas melakukan komunikasi dengan sasaran program. Puskesmas
harus menetapkan dan melaksanakan pengaturan yang efektif untuk
komunikasi dengan sasaran program.
1) Puskesmas melakukan komunikasi dengan sasaran/pelanggan. Setiap
kali melakukan komunikasi harus selalu dicatat
2) Komunikasi dengan sasaran/pelanggan diarahkan untuk memahami
kebutuhan/persyaratan pelanggan antara lain untuk:
 Mendapatkan konfirmasi /persyaratan pelayanan kesehatan
masyarakat yang diinginkan sasaran/pelanggan
 Menjawab pertanyaan sasaran/pelanggan
 Mengklarifikasi ketidakjelasan mengenai persyaratan
sasaran/pelanggan
 Membahas masukan/usul/saran/keluhan pelanggan
3) Catatan hasil komunikasi dengan sasaran/pelanggan disimpan
DOKUMEN TERKAIT :
1. Prosedur Komunikasi dengan Sasaran

2. Prosedur Penanganan Keluhan Sasaran
3. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
a. Pengendalian Proses Penyelenggaraan Upaya
1) Proses pelayanan kesehatan masyarakat dipastikan dijalankan secara

terkendali
2) Pengendalian pelayanan masyarakat dilaksanakan sesuai standar
operasional prosedur di masing-masing upaya ppelayanan masyarakat
3) Tiap upaya pelayanan masyarakat menyediakan standar operasional
prosedur untuk setiap tindakan yang dipandang perlu
4) Standar operasional prosedur dibuat untuk membimbing petugas
pelaksana agar dapat melaksanakan proses pelayanan sesuai yang
direncanakan
5) Peralatan yang diperlukan untuk proses pelayanan upaya kesehatan
masyarakat dipastikam tersedia dan memenuhi persyaratan
6) Pemantauan pelayanan dilakukam oleh coordinator upaya kesehatan
masyarakat
DOKUMEN TERKAIT :
1. Standar Operasional Prosedur masing-masing upaya kesehatan

masyarakat
b. Validasi Proses Penyelenggaraan Upaya
1) Proses pelayanan upaya pelayanan kesehatan mmasyarakat

dipastikan divalidasi sebelum dilaksanakan
2) Validasi diarahkan untuk mengkonfirmasi dan membuktikan bahwa
proses yang akan dijalankan memiliki kemampuan untuk mencapai
hasil yang disyaratkan
3) Pelaksanaannya dikerjakan oleh personil yang ditugaskan sebagai
penanggung jawab pelaksana prosedur tersebut oleh coordinator
upaya pelayanan kesehatan masyarakat
DOKUMEN TERKAIT :
1. Standar Operasioanl Prosedur Pra Pelayanan Upaya Kesehatan

Masyarakat
2. Standar Operasioanl Prosedur Pasca Pelayanan Upaya Kesehatan
Masyarakat
3. Standar Operasioanl Prosedur Kerja Setiap Upaya Kesehatan
Masyarakat
c. Identifikasi dan Mampu Telusur
1) Semua tahap pelayanan upaya kesehatan mayarakat harus

dipastikan diberikan identifikasi secara jelas
2) Semua catatan yang terkait dengan pelayanan upaya kesehatan
masyarakat harus dipastikan diberikan identifikasi secara jelas
3) Cara identifikasi harus dituangkan dalam prosedur identifikasi
pelayanan upaya kesesehatan
4) Identifikasi dimaksudkan untuk menghindari kesalahan atau
ketidaksesuaian yang tidak diinginkan
5) Bilamana persyaratan ketelusuran merupakan suatu keharusan
yang dipersyaratkan oleh upaya kesehatan masyarakat maka
identifikasi wajjib dilaksanakan berdasarkan persyaratan yang
diminta upaya kesehatan masyarakat pada semua tahapan
6) Cara identifikasi diatur dalam prosedur identifikasi pelayanan
upaya kesehatan masyarakat
DOKUMEN TERKAIT :
1. Prosedur Identifikasi Pelayanan dan Mampu Telusur

d. Hak dan Kewajiban Sasaran
Hak dan kewajiban sasaran upaya kesehatan masyarakat diketahui dan
dipahami oleh penanggung jawab program masing-masing
Hak dan Kewajiban sasaran UKM adalah sebagai berikut :
1) Hak Sasaran Program
 Hak untuk mendapatkan informasi mengenai program
kesehatan, tujuan dan kegiatan yang dilaksanakan
 Hak untuk mengikuti kegiatan—kegiatan program yang
dilaksanakan oleh Puskesmas
 Hak untuk menolak mengikuti kegiatan – kegiatan program
yang dilaksanakan Puskesmas
 Hak untuk berperan aktif dalam UKBM
2) Kewajiban Sasaran Program
 Memberikan data dan informasi serta kelengkapan yang
dibutuhkan oleh petugas pelaksana dalam kaitannya dengan
kegiatan program yang dilakukan dan diikuti oleh sasaran
 Memberikan identitas yang jelas dan benar untuk pendataan
yang dibutuhkan oleh petugas pelaksana
 Mengikuti dan mentaaati aturan serta jadwal kegiatan program
yang dibuat sesuai kesepakatan
 Mendorong kemandirian hidup sehat bagi keluarga dan
masyarakat di wilayah kerja Puskesmas Ngamprah
 Memelihara dan meningkatkan kesehatan perorangan,
keluarga dan masyarakat beserta lingkungannya
 Meningkatkan kesadaran, kemauan dan kemampuan hidup
sehat bagi setiap orang yang bertempat tingal di wilayah kerja
Puskesmas Ngamprah agar terwujud derajat kesehatan yang
setinggi – tingginya
e. Pemeliharaan Barang Milik Pelanggan
1) Puskesmas harus berhati-hati dengan barang milik sasaran/pelanggan
2) Puskesmas haus menandai, memverifikasi dan melindungi property
milik sasaran/pelanggan yang dipakai dalam produksi
3) Jika ada barang milik sasaran/pelanggan hilang, rusak, ataupun
ditemukan sesuai dalam penggunaannya organisasi harus melaporkan
ke sasaran/pelanggan dan memelihara rekamannya
4) Yang termasuk barang milik pelanggan dalam penyelenggaraan upaya
kesehatan masyarakat antara lain KMS, buku KIA, pembukuan kader,
registrasi UKS, lembar penilaian hhasil screening dan pemeriksaan
berkala
5) Yang dimaksud dengan produk adalah barang yang digunakan oleh
Puskesmas untuk memberikan pelayanan dan hasil dari pelayanan
6) Barang pada semua tahapan proses dijaga kondisinya dan
dipertahankan kesesuaiannya selama penyimpanan, selama proses
pelayanan upaya kesehatan masyarakat
7) Selama barang ditangani secara internal, harus dilengkapi identifikasi
secara jelas
8) Prosedur penanganan, pengemasan, penyimpanan dan pengamanan
barang selama dalam proses pra-pelayanan upaya kesehatan
masyarakat harus dibuat dengan jelas dan terdokumentasi
9) Semua fungsi/pihak yang secara langsung atau tidak langsung terlibat dengan
penggunaan, penyimpanan, pemeriksaan barang milik sasaran program harus
melakukan identifikasi, verivikasi, melindungi dan mengamankan barang-barang milik
pelanggan sesuai dengan prosedur yang telah di tetapkan.
DOKUMEN TERKAIT :
1. Brosur
2. Leflet
3. Buku KIA
4. KMS
5. Register UKS
4. Pengukuran, Analisis Dan Penyempurnaan Sasaran UKM
a. Umum
1) Semua pemegang program pelayanan kesehatan masyarakat melakukan

pengukuran dan pemantauan terhadap kegiatannya.
2) Pemantauan dan pengukuran direncanakan sebelum dilaksanakan
3) Data kegiatan dikumpulkan untuk di analisa
4) Hasil pengukuran/pemantauan/analisa dipakai untuk :
 Membuktikan kesesuaian pelayanan upaya kesehatan masyarakat
 Memastikan kesesuaian sistem manajemen mutu
 Melakukan perbaikan secara terus menerus
 Memastikan tercapainya sasaran mutu
5) Metoda pemantauan , pengukuran,analisa, perbaikan, di pastikan sesuai
dengan tujuan
6) Memastikan tercapainya target kinerja UKM yang di nilai dengan SPM dan
PKP.
7) Bila teknik statistik dipergunakan maka dipastikan mengikuti kaidah-kaidah
yang benar dan termuat dalam prosedur.
DOKUMEN TERKAIT :
1. Prosedur Analisis Data
b. Pemantauan Dan Pengukuran
1. Kepuasan Pelanggan
a) Persepsi pelanggan dan kepuasaan terhadap pelayanan upaya
kesehatan masyarakat yang di berikan Puskesmas harus dipantau
secara berkala setiap 6 bulan sekali.
b) Pemantauan dimaksudkan untuk menilai dan mengukur kinerja sistem
manajemen mutu serta mengetahui apakah persyaratan pelanggan
telah di penuhi. Metoda untuk memperoleh informasi dan pemanfaatan
informasi yang di peroleh di pastikan tertuang dalam prosedur.
DOKUMEN TERKAIT :
1. Prosedur penanganan keluhan sasaran

2. Prosedur Survey kepuasaan sasaran/ masyarakat
2. Audit Internal
a) Tujuan audit adalah untuk memastikan sistem manajemen mutu
diimplementasikan secara efektif dan hasilnya sesuai dengan yang
telah di rencanakan
b) Tim audit di bentuk oleh koordinator tim manajamen mutu dan
disahkan oleh Kepala Puskesmas dan di bekali pelatihan yang cukup
sebelum melaksanakan audit.
c) Rencana audit di rencanakan oleh ketua tim audit dengan
mempertimbangkan tingkat kepentingan dan kekritisan unit yang akan
di audit
d) Audit harus di lakukan secara sistematis, obejektif, terencana, dan
terdokumentasi serta mengedepankan integritas dan independensi.
e) Audit harus di lakukan sesuai dengan prosedur audit yang telah di
tetapkan yaitu 6 bulan sekali ( setelah mendapatkan workshop )
f) Dalam setiap pelaksanaan audit, auditor harus memperhatikan hasil
audit yang terdahulu untuk mengevaluasi efektivitasnya.
g) Kriteria audit , lingkup, frekuensi, dan metode yang akan di gunakan di
pastikan di tentukan dalam prosedur audit internal.
h) Pelaksanaan audit di lakukan secra objektif dan mengikuti ketentuan
persyaratan audit.
i) Koordinator upaya kesehatan masyarakat yang di periksa
bertanggung jawab untuk menindaklanjuti temuan audit pada unitnya.
j) Tindakan perbaikan diambil segera mungkin untuk mengeliminasi
ketidaksesuaian yang telah ditemukan
k) Tindak lanjut audit harus mencakup verifikasi terhadap tindakan yang
telah diambil
l) Ketua tim audit bertanggungjawab dan melapor kepada koordinator
manajamen mutu.
DOKUMEN TERKAIT :
1. Prosedur Audit Internal
2. Prosedur tindakan perbaikan dan pencegahan
3. Pemantauan dan pengukuran proses
a) Metoda pemantauan dan pengukuran yang di gunakan untuk
mengevaluasi efektivitas sistem manajemen mutu dan pelayanan
upaya kesehatan masyarakat harus di pastikan keabsahannya.
b) Metoda yang di gunakan harus dapat dibuktikan kemampuannya
untuk mencapai hasil yang telah direncanakan
c) Bila hasil yang di rencanakan tidak tercapai maka tindakan
perbaikan dan pencegahannya harus di lakukan untuk memastikan
kesesuaian terhadap produk.
DOKUMEN TERKAIT :
1. Prosedur Pra pelayanan upaya kesehatan masyarakat
2. Prosedur pasca pelayanan upaya kesehatan masyarakat
3. Prosedur kerja setiap upaya kesehatan masyarakat
4. Pemantauan dan pengukuran hasil layanan

a) Pemantauan dan pengukuran hasil pelayanan upaya kesehatan
masyarakat di lakukan sesuai prosedur
b) Tujuan pemantauan dan pengukuran hasil pelayanan upaya
kesehatan masyarakat untuk memastikan semua persyaratan hasil
pelayanan upaya kesehatan masyarakat terpenuhi.
c) Pengukuran dan pemantauan di laksanakan pada tahapan yang
telah di tentukan.
d) Catatan hasil pemantauan dan pengukuran hasil pelayanan upaya
kesehatan masyarakat harus di catat termasuk personil yang
melaksanakan.
DOKUMEN TERKAIT :
1. Prosedur Pra Pelayanan upaya kesehatan masyarakat

2. Prosedur Pasca Pelayanan upaya kesehatan masyarakat
3. Prosedur Kerja setiap upaya kesehatan masyarakat
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
1. Pemantauan dan pengukuran hasil pelayanan upaya kesehatan

masyarakat dilakukan sesuai prosedur.
2. Tujuan pemantauan dan pengukuran hasil pelayanan upaya kesehatan
masyarakat untuk memastikan semua persyaratan hasil pelayanan upaya
kesehatan masyarakat terpenuhi.
3. Pengukuran dan pemantuan dilaksanakan pada tahapan yang telah di
tentukan.
4. Catatan hasil pemantauan dan pengukuran hasil pelayanan upaya
kesehatan masyarakat harus di catat termasuk personil yang melaksankan.
DOKUMEN TERKAIT :
1. Prosedur Pengendalian Pelayanan yang tidak sesuai .
d. Analisis data
1. Data proses atau implementasi sistem manajemen mutu harus dikelola

dengan baik.
2. Data dianalisis dengan menggunakan teknik yang sesuai, misalkan
menggunakan teknik stastik.
3. Analisis data dilakukan oleh setiap koordinator upaya kesehatan
masyarakat, untuk mengetahui tingkat kinerja masing-masing proses/ melihat
kesenjangan yang ada sehingga dapat dilakukan tindakan perbaikan.
4. Prosedur analisis data dibuat oleh koordinator manajemen mutu dan
menjadi acuan bagi semua fungsi lainnya.
5. Hasil analisis data harus mengarah pada pengidentifikasian
ketidaksesuaian ketidakefektifan dan tindakan perbaikan yang diperlukan.
6. Data dianalisis antaralain untuk memantau :
 Kepuasaan masyarakat
 Kesesuaian terhadap persyaratan pelayanan upaya kesehatan
masyarakat
 Sebagai dasar untuk mengambil langkah yang diperlukan.
DOKUMEN TERKAIT :
1. Prosedur Analisa Data
e. Peningkatan berkelanjutan
1. Seluruh karyawan dan koordinator manajemen mutu wajib melakukan

perbaikan secara terus menerus terhadap efektivitas sistem manajemen mutu
sesuai dengan tugas , tanggung jawab dan wewenangnya.
2. Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang dalam kebijakan
mutu, sasaran mutu, hasil audit, analisa data tindakan perbaikan dan prevensi
serta tinjauan manajemen.
DOKUMEN TERKAIT :
1. Prosedur Perbaikan dan pencegahan
2. Prosedur perbaikan berkesinambungan
f. Tindakan korektif
1. Tindakan perbaikan harus sesuai dengan penyebab ketidaksesuaian yang

ditemukan.
2. Puskesmas mengambil tindakan perbaikan untuk mengurangi penyebab

ketidaksesuaian dalam rangka untuk mencegah ketidaksesuaian terulang lagi.
3. Perbaikan dilakukan setiap saat jika mendapatkan 2hal yakni : referensi

baru dan berdasarkan hasil temuan audit.
4. Prosedur perbaikan harus mencakup
a) Meninjau ketidaksesuaian termasuk keluhan masyarakat .

b) Menentukan penyebeb ketidaksesuaian
c) Mengevaluasi tindakan yang dibutuhkan untuk memastikan
ketidaksesuaian tidak terulang.
d) Menentukan dan menerapkan tindkan yang dibutuhkan.
e) Merekam hasil tindakan yang diambil.
f) Meninjau tindakan perbaikan yang diambil.
DOKUMEN TERKAIT :
1. Prosedur Tindakan Perbaikan dan Pencegahan
g. Tindakan Preventif
1. Puskesmas menentukan tindakan untuk mengurangi penyebab potensial
ketidaksesuaian untuk mencegah peristiwa tersebut. Tindakan pencegahan
harus sesuai dengan penyebab masalah yang potensial.
2. Prosedur Pencegahan harus mencakup :
 Menentukan potensi ketidaksesuaian dan penyebabnya.
 Mengevaluasi tindakan yang dibutuhkan untuk mencegah peristiwa
ketidaksesuaian.
 Menentukan dan menerapkan tindakan yang di butuhkan.
 Merekam hasil tindakan yang diambil
 Meninjau tindakan pencegahan yang diambil
DOKUMEN TERKAIT :

B. Pelayanan Klinis ( Upaya Kesehatan Perorangan/UKP )
1. Perencanaan Pelayanan Klinis

Puskesmas harus merencanakan dan mengembangkan proses yang
dibutuhkan untuk realisasi pelayanan. Dalam merencanakan realisasi
pelayanan , harus menentukan hal sebagai berikut :
a. Sasaran dan persyaratan mutu pelayanan
b. Kebutuhan untuk menentukan proses, dokumentasi, penyediaan
sumber daya untuk pelayanan.
c. Mengikuti verifiaksi, validasi, pemantauan, inspeksi dan kegiatan
pengujian yang khas untuk pelayanan dan kriteria untuk penerimaan
pelayanan.
d. Dokumen dibutuhkan untuk memberikan bukti bahwa proses realisasi
menghasilkan pelayanan yang sesuai persyaratan.
Kepala Puskesmas menetapkan, melaksanakan dan memelihara Rencana

Manajemen Mutu untuk mencapai tujuan dan sasaran sesuai dengan kebijakan
Puskesmas. Rencana mutu yang ada di setiap unit kerja meliputi :
a. Perencanaan dan tanggung jawab untuk mencapai tujuan dan

sasaran pada setiap fungsi yang berhubungan dalam Puskesmas.
b. Langkah kegiatan dan batas waktu yang dicapai.
Setiap koordinator unit berkewajiban membuat perencanaan kerja untuk unitnya

masing-masing meliputi :
a. Merencanakan sistem manajemen mutu untuk unit kerjanya.

b. Memastikan sistem manajemen mutu yang telah dibuat dijalankan secara
efektif
c. Memastikan semua sasaran dan prasyaratan yang telah ditetapkan dicapai
d. Memelihara/ mempertahankan sistem manajemen mutu pada unitnya
e. Melakukan perbaikan / penyempurnaan sistem manajemen mutu.
DOKUMEN TERKAIT :
1. Standar Operasional prosedur pelayanan rawat jalan
2. Alur pelayanan rawat jalan
4.Proses Yang Berhubungan dengan Pelanggan
Sebelum merealisasikan proses pelayanan klinis, koordinator manajemen mutu

harus lebih dahulu :
a. Memahami secara jelas semua persyaratan yang diminta pasien

b. Melakukan koordinasi dengan unit-unit terkait termasuk dengan
koordinator unit untuk pembahasan semua persyaratan pasien.
c. Memastikan semua sumberdaya yang diperlukan tersedia.
d. Memastikan hasil pembahasan persyaratan pasien terdokumentasi.
e. Hasil pembahasan semua persyaratan pasien dikomunikasikan kepada
semua unit terkait secara tertulis.
f. Bilamana ada perubahan di persyaratan pelayanan klinis baik atas
permintaan pasien/atas inisiatif fungsi intern Puskesmas , maka harus
ada persetujuan perubahan dari koordinator manajemen mutu/pasien
sebelum perubahan dilaksanakan.
g. Bila perubahan disetujui maka fungsi-fungsi yang terkait di beritahukan
mengenai perubahan persyaratan tersebut.
h. Setiap perubahan mengenai persyaratan pasien/ persyaratan pelayanan
klinis dipastikan dicatat.
DOKUMEN TERKAIT :
1. Prosedur identifikasi persyaratan pasien
2. Hasil survey persyaratan pasien
3.Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis
a. Proses Pembelian
Pembelian yang dilakukan Puskesmas Ngamprah dilakukan secara langsung
dan dibawah pengawasan dan dinas kesehatan kabupaten. Pembelian yang
dilakukan terkait dengan operasional Puskesmas baik menggunakan dana
BOK dan JKN.
Untuk dana dari JKN sebelum pembelian dilakukan pengajuan Nota
Pencairan Dana ke dinas kesehatan Kabupaten sebelumnya. Setelah
mendapat persejuan dari pejabat yang berwenang di dinas kesehatan
kabupaten kemudian puskesmas melakukan pembelian . Untuk pembelian
obat yang di danai APBD dilakukan oleh Dinas kesehatan Kabupaten ,
puskesmas hanya mengajukan permintaan.
1) Bagian pembelian puskesmas bertanggungjawab memastikan fungsi
pembelian dilaksanakan secara terkendali . Barang yang dibeli
Puskesmas Ngamprah adalah alat tulis kantor ( ATK ) , askes , BMHP
dan Mamin Pertemuan.
2) Fungsi-fungsi yang terkait dalam pembelian harus memahami proses
pembelian.
3) Pembelian dilaksanakan mengikuti prosedur yang telah di tetapkan.
b. Verifikasi Barang yang dibeli
Puskesmas Ngamprah memiliki tim Panitia Penerima Hasil Pekerjaan ( PPHP
). Team ini bertugas dang betanggungjawab memverifikasi semua barang
yang dibeli Puskesmas, melakukan pemeriksaan hasil pekerjaan pengadaan
barang/jasa setelah melalui Pemeriksaan , membuat dan menandatangani
berita acara searah terima hasil pekerjaan.
1) Tim pengelola barang bertanggungjawab melakukan verifikasi
terhadap incoming material.
2) Hasil verifikasi / pemeriksaan dicatat dan di sampaikan ke tata
usaha
3) Tim pengelola barang memiliki kewenangan untuk
memutuskan apakah produk yang datang memenuhi
persyaratan mutu atau tidak.
4.Penyelenggaraan Pelayanan Klinis
a. Pengendalian Proses Pelayanan Klinis

1) Proses pelayanan rawat jalan dipastikan dijalankan secara terkendali.
2) Pengendalian pelayanan rawat jalan dilaksanakan sesuai standar
opersional prosedur di masing-masing unit.
3) Tiap unit menyediakan standar operasional prosedur untuk setiap
tindakan yang di pandang perlu.
4) Standar operasional prosedur dibuat untuk membimbing petugas
pelaksana agar dapat melaksanakan proses pelayanan sesuai yang
direncanakan.
5) Peralatan yang diperlukan untuk proses pelayanan rawat jalan
dipastikan tersedia dan memenuhi persyaratan.
6) Pemantauan pelayanan dilakukan oleh koordinator unit.
DOKUMEN TERKAIT :
1. Prosedur Pra Pelayanan Unit

2. Prosedur Pasca pelayanan Unit
3. Standar operasional prosedur setiap unit
c.Identifikasi dan Ketelusuran
1) Semua tahap pelayanan rawat jalan harus di pastikan diberikan identifikasi

secara jelas.
2) Semua catatan medis pasien dan catatan lain yang terkait dengan pelayanan
rawat jalan harus dipastikan diberikan identifikasi secara jelas
3) Cara identifikasi harus di tuangkan dalam prosedur identifikasi pelayanan
rawat jalan.
4) Identifikasi dimaksudkan untuk menghindari kesalahan atau ketidaksesuaian
yang tidak diinginkan .
5) Bilamana persyaratan ketelusuran merupakan suatu keharusan yang di
persyaratkan oleh pasien maka identifikasi wajib dilaksanakan berdasarkan
persyaratan yang diminta pasien pada semua tahapan
6) Cara identifikasi diatur dalam prosedur identifikasi pelayanan rawat jalan.
DOKUMEN TERKAIT :
1. Prosedur identifikasi pelayanan dan mampu telusur.
d.Hak dan Kewajiban
Kewajiban Petugas/Penyedia Layanan :
1) Mematuhi undang-undang dan kode etik sesuai dengan status

kepegawaiannya.
2) Memberikan pelayanan medis sesuai dengan standar profesi dan prosedur
operasional serta kebutuhan medis pasien yang sesuai dengan jenis dan
strata sarana pelayanan kesehatan.
3) Memberikan informasi selengkap-selengkapnya kepada pasien tentang
penyakit yang diderita.
4) Merujuk pasien ke rumah sakit yang memiliki keahlian atau kemampuan yang
lebih baik, apabila tidak mampu menangani/mengobati pasien.
5) Melindungi hak-hak pasien
6) Memegang teguh rahasia jabatan ( menjaga kerahasiaan pasien )
Hak Petugas / Penyedia Layanan :
1) Mendapatkan perlindungan hukum sepanjang melaksanakan tugas
sesuai standar profesi dan prosedur operasional
2) Bekerja menurut standar profesi dan standar prosedur operasional
3) Menolak permintaan dari pasien dan atau keluarganya untuk melakukan
tindakan yang bertentangan dengan standar profesi maupun hukum dan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
4) Mendapat informasi selengkapnya dari pasien dan atau keluarganya
untuk kepentingan pengobatannya.
5) Mendapatkan perlakuan yang adil dan jujur
6) Hak atas informasi atau pemberitahuan pertama dalam menghadapi
pasien yang tidak puas terhadap pe;ayanan
7) Mendapatkan imbalan jasa atas profesi yang di berikan sesuai dengan
pereturan yang berlaku.
1. Hak-hak pasien meliputi :
a) Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang
berlaku di Puskesmas Ngamprah;
b) Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien;
c) Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur dan tanpa
diskriminasi;
d) Memperoleh layanan Kesehatan bermutu sesuai dengan standar
profesi dan standar prosedur operasional;
e) Memperoleh layanan efektif dan efisien sehingga pasien terhindar
dari kerugian fisik dan materi;
f) Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya ke rumah
sakit rujukan sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
g) Mendapatkan privasi dan kerahasian penyakit yang dideritanya
termasuk data-data medisnya;
h) Mendapatkan informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara
tindakan medis, tujuan tindakan medis,alternativ tindakan, resiko
dan komplikasi yang mungkin terjadi dan prognosis terhadap
tindakan yang di lakukan serta perkiraan biaya pengobatan;
i) Memberi persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan di
lakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya;
j) Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis;
k) Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam
perawatan;
l) Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Puskesmas
terhadap dirinya melalui kotak saran yang sudah disediakan
m) Memilih tenaga kesehatan yang akan memberikan pelayanan terhadap
dirinya, bila memungkinkan
2. Kewajiban pasien meliputi :
a) Pasien dan keluarganya berkewajiban untuk mentaati segala aturan
dan tata tertib Puskesmas;
b) Pasien berkewajiban untuk mematuhi segala instruksi dokter dan
perawat dalam pengobatan nya;
c) Pasien berkewajiban memberikan informasi dengan jujur dan
selengkapnya tentang penyakit yang di derita nya kepada
dokter,bidan,perawat yang memberikan pengobatan;
d) Pasien dan atau penangung jawabnya berkewajiban untuk
membayar semua biaya atas jasa pelayanan Puskesmas;
8) Pasien dan atau penanggung jawabnya berkewajiban memenuhi
hal –hal yang telah disepakasti / perjanjian yang telah dibuatnya;
5.Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan keselamatan pasien
a. Penilaian Indikator Kinerja Klinis
1) Kepala Puskesmas bersama koordinator penanggung jawab manajemen

mutu menentukan sasaran mutu Puskesmas dan sasaran mutu Puskesmas
itu memiliki sifat SMART
2) Koordinator unit menetapkan sasaran mutu unit. Sasaran mutu tersebut harus
bersifat spesific ( Spesifik), Measurable ( terukur ) achievable ( dapat tercapai
) Reliable ( realistis / wajar ) dan Time frame ( berjangka waktu )
3) Kooordinator unit bertanggungjawab untuk meamstikan unit yang
dipimpinnnya membuat perencanaan pencapaian sasaran mutu untuk
memastikan tercapainya target sasaran mutu masing-masing unit.
4) Sasaran mutu setiap unit di pastikan terdokumentasi
5) Sasaran mutu harus sesuai dengan kebijakan mutu.
DOKUMEN TERKAIT :
1. Sasaran Mutu Puskesmas
2. Sasaran Mutu pendaftaran
3. Sasaran Mutu Poli Umum
4. Sasaran Mutu R. Tindakan ( UGD )
5. Sasaran Mutu Poli Gigi
6. Sasaran Mutu R.KIA
7. Sasaran Mutu R. KB
8. Sasaran Mutu R. Immunisasi
9. Sasaran Mutu R. Obat dan gudang obat
10. Sasaran Mutu R.gizi
11. Sasaran Mutu R.Tata Usaha
b.Pengukuran Pencapaian Sasaran Keselamatan Pasien
Maksud dari sasaran keselamatan pasien adalah mendorong perbaikan

spesifik dalam keselamatan pasien. Sasaran menyoroti bagian-bagian yang
bermasalah dalam pelayanan kesehatan dan menjelaskan bukti serta solusi dari
konsensus berbasis bukti dan keahlian atas permasalahan ini. Diakui bahwa desain
sistem yang baik secara intrinsik adalah untuk memberikan pelayanan kesehatan
yang aman dan bermutu tinggi , sedapat mungkin sasaran secara umum di fokuskan
pada solusi-solusi yang menyeluruh.
5 sasaran keselamatan pasien adalah tercapainya hal-hal sebagai berikut :
1) Ketetapan Identifikasi Pasien

Maksud sasaran ini adalah untuk melakukan dua kali pengecekan : pertama
untuk identifikasi pasien sebagai individu yang akan menerima pelayanan
atau pengobatan dan kedua untuk kesesuaian pelayanan atau pengobatan
terhadap individu tersebut.
a) Pasien diidentifikasikan menggunakan dua identitas pasien , mis,
nama dan umur
b) Pasien diidentifikasikan sebelum pemberian obat, darah, atau produk
darah
c) Pasien diidentifikasikan sebelum mengambil darah dan sputum untuk
pemeriksaan klinis
d) Pasien diidentifikasikan sebelum pemberian pengobatan dan
tindakan/prosedur
e) Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan identifikasi yang
konsisten pada semua situasi dan lokasi.
2) Peningkatan Keamanan obat yang perlu di waspadai
Obat-obatan yang perlu di waspadai adalah obat yang sering menyebabkan
terjadi kesalahan , obat yang beresiko tinggi menyebabkan dampak yang
tidak diiinginkan seperti obat yang terlihat mirip dan kedengarannnya mirip.
Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan agar memuat proses identifikasi ,
menetapkan lokasi, pemberian label, dan penyimpanan elektrolit konsentrat.
3) Kepastian tepat prosedur

Salah prosedur adalah sesuatu yang mengkhawatirkan dan tidak jarang
terjadi.
a) Puskesmas menggunakan suatu tanda yang jelas dan dimengerti
untuk identifikasi lokasi amsing-masing unit layanan klinis dan
melibatkan pasien di dalam proses penandaan.
b) Puskesmas mengggunakan suatu checklist atau proses lain untuk
memverifikasi tepat lokasi , yepat prosedur, dan tepat pasien dan
semua dokumen serta peralatan yang di perlukan tersedia, tepat dan
fungsional.
4) Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
Pencegahan dan pengendalian infeksi merupakan tantangan terbesar dalam
tatanan pelayanan kesehatan dan peningkatan biaya untuk mengatasi infeksi
yang berhubungan dengan pelayanan kesehatan merupakan keprihatinan
besar bagi pasien maupun para profesional pelayanan kesehatan.
5) Pengurangan risiko pasien jatuh
Tidak jarang pasien jatuh akibat dari struktur bangunan , kondisi lantai yang
licin ataupun jatuh dari tempat tidur.
a) Puskesmas menerapkan proses assesment awal atas pasien terhadap
risiko jatuh dan melakukan asesmen ulang pasien bila diindikasikan
terjadi perubahan kondisi atau pengobatan dan lain-lain.
b) Langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi risiko jatuh bagi
mereka yang pada hasil assesment dianggap beresiko jatuh.
c) Langkah-langkah dimonitor hasilnya , baik keberhasilan pengurangan
cedera akibat jatuh dan dampak dari kejadian tidak diharapkan.
d) Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan untuk mengarahkan
pengurangan berkelanjutan risiko pasien cedera akibat jatuh di
Puskesmas.
c.Pelaporan insiden keselamatan pasien
1) Fungsi utama pelaporan insiden adalah untuk meningkatkan keselamatan

pasien melalui pembelajaran dari kegagalan/kesalahan.
2) Pelaporan insiden harus aman,staf tidak boleh di hukum karena melapor.
3) pelaporan insiden hanya akan bermanfaat kalau menghasilkan respon
yang konstruktif. Minimal memberikan umpan balik tentang KTD dan
analisisnya. Idealnya juga menghasilkan rekomendasi untuk perubahan
proses/SOP.
d. Analisis yang baik dan proses pembelajaran yang berharga memerlukan

keahlian/keterampilan.
1) Bersifat tidak menghukum pelaporan bebas dari rasa takut dan

pembalasan dendam atau hukuman sebagai akibat laporannya
2) Rahasia : identitas pasien, pelapor, dan institusi di sembunyikan
3) Independen : sistem pelaporan yang independen bagi pelapor dan
organisasi dari hukum
4) Tepat waktu : laporan dianalisis segera dan direkomendasikanya
didesiminasikan secepatnya, khususnya bila terjadi bahaya serius.
5) Orientasi sistem : rekomendasi lebih berfokus kepada perbaikan dalam
sistem , proses atau produk daripada terhadap individu
6) Setiap kejadian harus dapat dianalisa penyebabnya dan di catat dalam
buku laporan KTD,KTC,KPC dan KNC/buku ketidaksesuaian salam
pelayanan
7) Rencana tindak lanjut penanganan KTD,KTC,KPC atau KNC yang telah
disepakati harus dicatat dan dievaluasi
e. Penerapan Manajemen Resiko
Manajemen Resiko adalah pendekatan proaktif untuk mengidentifikasi, menilai dan

menyusun prioritas resiko dengan tujuan untuk menghilangkan dan meminimalkan
dampaknya.
1) Penerapan Manajemen Risiko Layanan Klinis
Manajemen risiko layanan klinis mencakup adanya prosedur untuk mencegah

kejadian yang membahayakan ( preventing harm ) dan prosedur untuk meminimalkan
risiko ( patient safety )
Lingkup Penerapan manajemen risiko layanan klinis di Puskesmas Ngamprah

meliputi :
a) Risiko yang berhubungan dengan pasien/pengunjung puskesmas

b) Risiko yang berhubungan dengan petugas kesehatan
c) Risiko yang berhubungan dengan staf puskesmas lainnya
d) Risiko yang berhubungan dengan peralatan kesehatan dan propeti
puskesmas lainnya
Penerapan manajemen risiko layanan klinis di Puskesmas Ngamprah

dilaksanakan di unit pelayanan yang menyelengggarakan layanan klinis yaitu :
a) R. Pendaftaran
b) Poli Umum
c) R.KIA
d) R.KB
e) Poli Gigi
f) R.imunisasi
g) R.Tindakan
h) R.laboratorium
i) R.pelayanan Obat
Ruang lingkup penerapan manajemen risiko pelayanan klinis juga dilaksanakan di

jaringan Puskesmas Ngamprah yang melaksanakan layanan klinis seperti
pemeriksaan, pengobatan, dan tindakan termasuk imunisasi. Jaringan pelayanan
Puskesmas yang dimaksud meliputi: Polindes, Posyandu, pustu dan Posbindu.
Proses penerapan manajemen risiko layanan klinis meliputi kegiatan :
a) Identifikasi risiko
Masing-masing unit pelayanan dan jaringan Puskesmas menyususn daftar

risiko yang berpotensi membahayakan pasien dan petugas yang bisa
didapatkan dari :
- Hasil temuan pada audit internal
- Keluhan pasien/pelanggan Puskesmas
- Adanya insiden atau kejadian berbahaya yang pernah terjadi di unit
pelayanan tersebut.
Contoh daftar risiko pada layanan klinis di Puskesmas

Tabel 6.1 Tabel Daftar risiko Pada Layanan Klinis di Puskesmas
Unit Layanan Risiko
R. Pendaftaran - Kesalahan pengambilan kartu rekam medis
- Kartu rekam medis tidak ditemukan
Poli Umum, R.KIA dan R. - Kesalahan identifikasi pasien/salah orang

Tindakan - Insiden tertusuk jarum bekas pakai
- Tidak menggunakan Alat Pelindung Diri
R. Pelayanan Obat - Kesalahan membaca resep
- Kesalahan pemberian obat
- Kesalahan edukasi cara minum/pemakaian

obat
- Kesalahan identifikasi pasien
- Kesalahan penulisan label
- Pemberian obat kadaluarsa

Daftar risiko yang telah teridentifikasi, di catat dalam formulir identifikasi
manajemen risiko Puskesmas dan dilaporkan kepada Tim Mutu puskesmas.
b) Analisis risiko ( Risk assessment )

Daftar risiko yang telah diidentifikasi kemudian dilakukan analisis oleh Tim
Mutu . Analisis risiko dilakukan dengan cara menilai tingkat kegawatan dari
risiko ( Severity asessment ) dan dengn metode FMEA ( failure mode and
effect analysis ) seperti dalam formulir berikut :
Formulir analisis FMEA : Risiko Pelayanan Klinis Puskesmas Per bulan
Tabel 6.2 Tabel Risiko Pelayanan Klinis Puskesmas Per Bulan
POLI / FAILURE PENYEBA EFEK FREK KEG KE RPN SOLUSI VALID EVAL
RUANG B UENSI AW MU (OCC ASI UASI
TERJ ATA DAH XSVX SOLU
ADIN N AN DT) SI
YA (SV) TER
(OCC) DET
EKS
I
(DT)
Pendaftar Pasien Pasien Pasien 9 7 3 189 Memberik Adany S
an tersan tidak terjatu an a u
dung patuh h informasi papan d
menyimpa kepada pembe
pada a
n sandal pasien ritahua
alas pada untuk n h
kaki tempatnya menyimpa
yang n alas kaki d
berser secara i
akan benar l
di a
pintu k
pendaf s
taran a
n
a
k
a
n
Lama Jumlah Penu 9 7 5 315 Menamba Bantu M
menca petugas mpuka h petugas an dari a
ri yang n khusus petuga s
terbatas antrian rekam s lain
rekam i
medis
medis Tempat h
penyimpa Membuat
nan rekam lemari d
medis untuk a
yang menyimpa l
belum n rekam a
sesuai medis
m
agar lebih
mudah
dicari p
r
o
s
e
s
Ketida Kesalahan Kesala 9 10 5 450 Petugas Petug
k membaca han lebih teliti as
sesuai nomor identifi dan fokus sesuai
pada kasi ketika denga
an
rekam pasien mendaftar n sop
pasien medis kan pasien
denga
n
berkas
rekam
medis
akibat
Reka
m
Medis
tertuka
r
(salah
identit
as)
Pasien Kartu Laman 10 4 3 120 Membuat Terpa
tidak hilang, ya ulang sangn
memb lupa pencar kartu ya
membawa ian berobat, pengu
awa
kartu identit memberita muma
kartu as dan hu pasien n
berob rekam tentang tentan
at medis pentingny g
pasien a syarat
membawa pendaf
karrtu taran
berobat pasien
Poli Pengkajian Terlalu Kuran 4 9 7 252 Membatas Evalua Masih
umum klinis tidak banyak g tepat i jam si dan dalam
tepat pasien, pembe pelayanan disiplin proses
petugas rian pener
kelelahan terapi apan
SOP
Terpapar Pasien Petug 9 7 5 315 Disipli Masih

infeksi yang tidak as Evaluasi n dalam
mengguan tertula implement pener proses
akan r asi apan
masker infeksi pengguna SOP
an APD
Pasien
Pasien Jarang terken 3 8 6 144 Petugas Disipli Masih
mendapatka ada psien a melakukan n dalam
n alat yang dengan infeksi sterilisasi pener proses
tidak steril tindakan, alat apan
alat SOP
kurang
lengkap
Tertusuk Petugas Infeksi 3 9 7 189 Petugas Evalua

jarum ceroboh disiplin si dan
melaksana disiplin
kan SPO pener
apan
SOP
Ruang Waktu Terlalu Penu 9 6 5 270 Menanyak Memin Sudah

pelayanan tunggu banyak mpuka an kembali ta dilaks
obat pasien n kepada kepad anaka
resep dokter a n
dan yang dokter
pasien memeriks untuk
a menuli
s
resep
denga
n jelas
Kesalahan Nama Obat 4 6 5 70 Memeriks Disipli Sudah

pemberian obat yang yang a kembali n dilaks
obat / LASA sama diberik obat yang pener anaka
namun an akan apan n
dosis tidak diberikan SOP
berbeda sesuai ke pasien
atau nama sesuai
obat yang resep
mirip yang
diberikan
Menata
obat
sesuai
LASA
sehingga
kemungkin
an
pemberian
salah obat
tidak
terjadi
Menginterpr Tulisan Tujuan 7 6 5 210 Koordinasi Disipli Masih
etasi resep yang sulit pengo dengan n dan dalam
dibaca / batan pemeriksa evalua proses
obat tidak tidak si
teersedia tercap SOP
ai
2 4 5 40 Disipli
Pemberian Petugas Pasien Petugas n Sudah
obat lalai meneri melakukan pener dilaks
kadaluarsa mengecek ma stock apan anaka
ED obat obat opname SOP n
yang berkala
ED untuk
yang melihat
dapat ED dari
menim setiap
bulkan obat
keracu
nan
Kesalahan Petugas Terjadi 3 4 5 60 Menamba Pemb Masih

penulisan tergesa- kesala h petugas agian dalam
label etiket gesa han di ruang tugas proses
menulis dosis obat di
label etiket pemak minimal 3 ruang
aian orang obat
obat denga
n
jelas.
Yang
menga
mbil
obat,
yang
menuli
s label
etiket,
yang
menye
rahkan
serta
eduka
si
pemak
aian
Keterangan :
- Rentang nilai OCC mulai 0-10 ;dimana 0= tidak mungkin terjadi dan 10= sangat
sering terjadi
- Rentang nilai SV mulai 0-10;dimana 0=tidak gawat dan 10= sangat gawat
- Rentang nilai DT mulai 0-10;dimana 0= mudah terdeksi dan 10= sangat sulit
dideteks
c) Evaluasi risiko
Evalusi risiko dilaukan pada kasus yang terpilih berdasarkan kegawatan
risiko. Evaluasi di lakukan dengan mencarai penyebab masalah
menggunakan analisis akar masalah ( RAC/Root Cause analysis ) kemudian
ditentukan apakah memerlukan tindakan perbaikan ( treatment ) ataukah
tidak.
d) Tindakan atau perbaikan
Jika diperlukan Tindakan perbaikan maka Tim Mutu merekomendasikan
rencana tindakan perbaikan dan monitoring terhadap tindakan perbaikan.
Setiap tindakan perbaikan dikonsultasikan kepada Kepala Puskesmas dan
dikomunikasikan kepada petugas Puskesmas lainnya.
2) Penerapan Manajemen Risiko Pelaksanaan Program

Manajemen risiko pelaksanaan Program Puskesmas meliputi risiko :
- Risiko pelaksanaan program terhadap masyarakat sasaran
- Risiko pelaksanaan program terhadap lingkungan
- Risiko pelaksanaan program terhadap petugas pelaksana program
Tempat pelaksanaan program dan sasaran program termasuk pada
pelaksanaan kegiatan posyandu balita dan posyandu lansia
Penerapan Manajemen risiko pelaksanaan program meliputi kegiatan
a) Identifikasi risiko
Risiko yang dapat timbul karena pelaksanaan program antara lain :
Contoh identifikasi resiko kegiatan / Pelayanan Program :
6.3 Tabel Identifikasi resiko kegiatan/ pelayanan program
Program Risiko
Posyandu Balita - Kesalahan penentuan kebutuhan

imunisasi
- Kesalahan waktu pemberian
imunisasi
- Insiden efek samping imunisasi
- Insiden petugas tertusuk jarum
- Insiden balita terluka pada proses
penimbangan menggunakan dacin
- Kesalahan cara penimbangan
- Kesalahan Pencatatan hasil
pengukuran dan pemerikasaan
Posyandu Lansia - Kesalahan identifikasi

- Tidak menggunakan APD
Pusling dan pustu - Kesalahan identifikasi

- Tidak menggunakan APD
b) Analisis risiko
Daftar risiko yang telah diidentifikasi kemudian dilakukan analisis oleh Tim
Mutu . Analisis risiko dilakukan dengan cara menilai tingkat kegawatan
dari risiko ( severity assessment ) dan dengan metode FMEA ( Failure
mode and Effect Analysis ) seperti dalam
c) Evaluasi risiko
Evaluasi risiko dilakukan pada kasus yang terpilih berdasarkan kegawatan
risiko. Evaluasi dilakukan dengan mencari penyebab masalah
menggunakan Analisis Akar Masalah ( RCA/Root Cause Analysis )
kemudian ditentukan apakah memerlukan tindakan perbaikan ( treatment )
ataukah tidak.
d) Tindakan Perbaikan
Jika diperlukan tindakan perbaikan maka Tim Mutu merekomendasikan
rencana tindakan perbaikan dan monitoring terhadap tindakan perbaikan.
Setiap tindakan perbaikan dikonsultasikan kepada kepala Puskesmas dan
Dikomunikasikan kepada petugas Puskesmas lainnnya.
f.Pengukuran, Analsis, dan Penyempurnaan :
1) Umum
a) Semua unit pelayanan klinis melakukan pengukuran dan pemantauan

terhadap kegiatannnya.
b) Pemantauan dan pengukuran direncanakan sebelum dilaksanakan
c) Data kegiatan dikumpulkan untuk dianalisa
d) hasil pengukuran/pemantauan/analisa dipakai untuk :

 Membuktikan kesesuaian pelayanan klinis
 Memastikan Kesesuaian sistem manajemen mutu
 Melakukan perbaikan secara terus-menerus
 Memastikan tercapainya sasaran mutu
e) Metoda pemantauan, pengukuran,analisa, perbaikan, dipastikan sesuai
dengan tujuan
f) Bila tehnik statistik di pergunakan maka dipastikan mengikuti kaidah-
kaidah yang benar dan termuat dalam prosedur.
Dokumen Terkait :
2)Pemantauan dan Pengukuran
a) Kepuasaan Pelanggan
1) Persepsi pasien dan kepuasaan terhadap pelayanan klinis yang
diberikan puskesmas harus di pantau secara berkala setiap 6 bulan seklai.
2) Pemantauan dimaksudkan untuk menilai dan mengukur kinerja sistem
manajemen mutu serta mengetahui apakah persyaratan pasien telah
dipenuhi.
3) Metoda untuk memperoleh informasi dan pemanfaatan informasi yang
diperoleh dipastikan tertuang dalam prosedur.
DOKUMEN TERKAIT :
1. Prosedur Penanganan keluhan Pasien
2. Prosedur Survey kepuasaan pasien
b) Audit Internal
1) Tujuan audit adalah untuk memastikan sistem manajemen mutu

diimplementasikan secara efektif dan hasilnya sesuai dengan yang telah
direncanakan
2) Tim audit dibentuk oleh koordinator tim manajemen mutu dan di sahkan
oleh Kepala Puskesmas dan dibekali pelatihan yang cukup sebelum
melaksanakan audit.
3) Rencana audit direncanakan oleh ketua tim audit dengan
mempertimbangkan tingkat kepetingan dan kekritisan unit yang akan diaudit
4) audit harus dilakukan secara sistematis,objektif, terencana dan
terdokumentasikan serta mengedepankan integritas dan independensi
5) Audit harus dilakukan sesuai dengan prosedur audit yang telah ditetapkan
yaitu 6 bulan sekali ( Setelah dilakukan workshop )
6) Dalam setiap pelaksanaan audit, auditor harus memperhatikan hasil audit
yang terdahulu untuk mengevaluasi efektifitasnya.
7) Kriteria audit , lingkup, frekuensi dan metode yang akan digunakan
dipastikan ditentukan dalam prosedur audit internal
8) pelaksanaan audit dilakukan secara objektif dan mengikuti ketentuan
persyaratan audit
9) Koordinator unit yang diperiksa bertanggungjawab untuk menindaklanjuti
temuan audit pada unitnya
10) Tindakan perbaikan diambil segera mungkin untuk mengeliminasi
ketidaksesuaian yang telah ditemukan.
11) Tindak lanjut audit harus mencakup verifikasi terhadap tindakan yang
telah di ambil
12) Ketua tim audit bertanggungjawab dan melapor kepada koordinator
manajemen mutu
DOKUMEN TERKAIT :
1. Prosedur audit Internal
c) Pemantauan dan Pengukuran proses kinerja

1) Metoda pemantuan dan pengukuran yang digunakan untuk mengevaluasi
efektifitas sistem manajemen mutu dan pelayanan rawat klinis , harus di
pastikan keabsahannya
2) Metoda yang di gunakan harus dapat dibuktikan kemampuannya untuk
mencapai hasil yang telah direncanakan
3) Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai maka tindakan perbaikan dan
pencegahannya harus di lakukan untuk memastikan kesesuaian terhadap
produk.
DOKUMEN TERKAIT :
1. Prosedur Pra Pelayanan Unit

2. Prosedur Pasca Pelayanan Unit
3. Prosedur Kerja Setiap unit
d) Pemantauan dan Pengkuran hasil Layanan

1) Pemantauan dan pengukuran hasil pelayanan klinis dilakukan sesuai
prosedur
2) Tujuan pemantauan dan pengukuran hasil pelayanan klinis untuk
memastikan semua persyaratan hasil pelayanan klinis terpenuhi.
3) Pengukuran dan pemantauan dilaksanakan pada tahapan yang telah
ditentukan
4) Catatan hasil pemantauan dan pengukuran hasil pelayanan klinis jalan
harus dicatat termasuk personil yang melaksanakan.
DOKUMEN TERKAIT :
1. Prosedur Pra pelayanan Unit
2. Prosedur Pasca Pelayanan Unit
3. Prosedur Kerja Setiap Unit
3)Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
a. Hasil pelayanan yang tidak sesuai adalah proses pelayanan yang

dijalankan tidak sesuai dengan persyaratan
b. Hasil pelayanan yang tidak sesuai dikendalikan serta dicegah agar tidak
terjadi lagi.
c. Pengendalian dan tanggungjawab serta wewenang untuk menangani hasil
pelayanan tidak sesuai harus di tetapkan dalam prosedur
d. Hasil yang tidak sesuai harus dilakukan tindakan perbaikan
e. Ketidaksesuaian dan tindakan perbaikan yang diambil harus dicatat
f. Bilamana pelayanan tidak sesuai dan telah terlanjur diterima oleh pasien ,
maka Puskesmas harus mengambil langkah yang sesuai untuk
menanggulangi akibat/potensi akibatnya.
DOKUMEN TERKAIT :
1. Prosedur pengendalian Pelayanan yang Tidak Sesuai
4)Analisis Data
a. Data proses atau implementasi sistem manajemen mutu harus di kelola

dengan baik.
b. Data dianalisis dengan menggunakan teknik yang sesuai , misalkan
menggunakan tehnik statistik
c. Analisis data dilakukan oleh setiap Koordinator Unit Pelayanan klinis, untuk
mengetahui tingkat kerja masing-masing proses/ melihat kesenjangan yang
ada sehingga dapat dilakukan tindakan perbaikan
d. Prosedur analisis data dibuat oleh koordinator manajemen mutu dan
menjadi acuan bagi semua fungsi lainnya.
e. Hasil analisis data harus mengarah pada pengidentifikasian
ketidaksesuaian ketidakefektifan dan tindakan perbaikan yang di perlukan.
f. Data dianalisis antara lain untuk memantau :
 Kepuasaan pasien
 Kesesuaian terhadap persyaratan pelayanan klinis
 Karakteristik dan kecenderungan proses serta pelayanan rawat klinis
 Kinerja Pemasok
 Sebagai dasar untuk mengambil langkah yang di perlukan
DOKUMEN TERKAIT :
5) Peningkatan Berkelanjutan
a. Seluruh karyawan dan koordinator manajemen mutu wajib melakukan
perbaikan secara terus menerus terhadap efektivitas sistem manajemen
mutu sesuai dengan tugas , tanggungjawab dan wewenangnya
b. Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang dalam
kebijakan mutu, sasaran mutu, hasil audit, analisa data tindakan perbaikan
dan prevensi serta tinjauan manajemen.
DOKUMEN TERKAIT :
1. Prosedur Perbaikan dan pencegahan
2. Prosedur Perbaikan Berkesinambungan
BAB VI
PENUTUP
Mutu Pelayanan kesehatan dapat semata-mata dimaksudkan adalah dari aspek

teknis medis yang hanya berhubungan langsung antar pelayanan medis dan pasien
saja, atau mutu kesehatan dari sudut pandang sosial dan sistem pelayanan
kesehatan secara keseluruhan termasuk akibat manajemen administrasi, keuangan,
peralatan, dan tenaga kesehatan lainnya.
Fungsi puskesmas menurut Permenkes 75 tahun 2014 adalah sebagai

penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat tingkat pertama di wilayah kerjanya
dan sebagai pemyelenggaraan upaya kesehatan perseorangan tingkat pertama di
wilayah kerjanya.
Pedoman Mutu Puskesmas Ngamprah dibuat sebagai pedoman untuk

meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di Puskesmas Ngamprah. Pedoman mutu
Puskesmas Ngamprah ini sangat diperlukan karena di dalam pedoman Mutu terdpat
penjelasan sistem manajemen mutu pelayanan sebagai pedoman bagi seluruh
karyawan/karyawati untuk menjalankan kegiatan operasional Puskesmas dalam
Meningkatkan Mutu Pelayanan.
Tanggungjawab manajemen meliputi : Komitmen manajemen, fokus pada

sasaran/pasien, kebijakan mutu, perencanaan sistem, manajemen mutu dan
pencapaian sasaran kinerja/mutu , tanggungjawab, wewenang dan komunikasi ,
koordinator manajemen mutu/penanggung jawab manajemen mutu, komunikasi
internal.
Kepala Puskesmas harus menjamin bahwa kebijakan mutu :
1. Sesuai dengan tujuan Puskesmas Ngamprah

2. Mencakup Komitmen untuk memenuhi persyaratan dan secara
berkelanjutan meningkatkan keefektifan sistem manajemen mutu ( SMM )
3. Memberikan kerangka untuk menetapkan dan meninjau sasaran mutu
4. Dikomunikasikan dan di mengerti dalam organisasi
5. Dibagikan kesetiap Pokja
6. Ditinjau untuk kesesuaiannya dan kelanjutannya

Pedoman Manual Mutu Fix

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Manual Mutu Fix

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEDOMAN MANUAL MUTU

KABUPATEN BANDUNG BARAT

Gambar 1.1 Gambar Peta wilayah Kerja Puskesmas Ngamprah

Tabel 1.1 Ketenagaan Puskesmas Ngamprah

NO PROFESI JUMLAH STATUS

1 Dokter Umum 2 PNS 1, PTT 1

b. Visi Misi Puskesmas Ngamprah

a. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat

Upaya kesehatan masyarakat di Puskesmas Ngamprah dikelompokan

1) Upaya Kesehatan Wajib/Pokok

b. penyelenggaraan Pelayanan Klinis

Upaya pelayanan klinis yang dilakukan di Puskesmas Ngamprah terdiri dari :

Lingkup pedoman mutu disusun berdasarkan persyaratan standar

1. Upaya Kesehatan Masyarakat

2. Upaya pelayaan klinis

Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas Ngamprah

D. Landasan hukum dan acuan

Landasan hukum yang digunakan dalam penyusunan pedoman mutu adalah :

1. Undang undang Republik Indonesia nomor 25 tahun 2009 tentang

Acuan yang digunakan dalam penyusunan pedoman mutu ini adalah

PMKP WAKIL MANAJEMEN MUTU

Drg.Resga Rohmat Erste Carolina,Amd.keb,SKM

PPI KP TIM Survey/Komplain Audit Internal

Mutu Mutu Mutu

Admen UKM UKP

1. Dokumen sistem manajemen mutu adalah dokumen yang memuat

PUSKESMAS Hj. Nuraeni,

BENTUK STEMPEL DOKUMEN

12. Kode Singkatan

1.Standar Operasional Prosedur Pengendalian Dokumen

Semua rekaman/arsip dikelola dengan baik .

1. Standar Operasional Prosedur Pengendalian Rekaman

TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

Kepala Puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu,penanggung jawab

Manajemen bertekad untuk menjalankan sistem manajemen mutu secara

1. Memahami sistem manajemen mutu dan menjalankannya secara konsisten.

1. Komitmen bersama karyawan-karyawati Puskesmas Ngamprah

Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dilakukan dengan berfokus pada

1. Melaksanakan upaya kesehatan masyarakat dengan baik dan sesuai dengan

1. Mengidentifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat terhadap pelayanan

1. Prosedur Identifikasi Persyaratan Pasien

Seluruh karyawan berkomitmen untuk menyelenggarakan pelayanan

Puskesmas Ngamprah bertekad meningkatkan pelayanan kesehatan yang bermutu

Kepala Puskesmas harus menjamin bahwa kebijakan mutu :

1. Sesuai dengan tujuan Puskesmas Ngamprah

D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran

1. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu

a) Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP

Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar

Indikator layanan dapat disepakati secara internal oleh Puskesmas

Tabel 3.1 Tabel Indikator Mutu Administrasi dan Manajemen

NO INDIKATOR MUTU DEFINISI OPERASIONAL SANDART

Membuat Data hasil capaian program 100% data

Data Hasil Rangkuman kebutuhan 100% Semua

Membuat data Data yang diambil dari 12 kali dalam 1

Menyusun RUK Rencana usulan kegiatan 100% kegiatan

Menyusun RPK Kegiatan yang dilakukan 100% kegiatan

MINI LOKAKARYA PUSKESMAS

Ketepatan Ketepatan waktu 100% tepat waktu

Ketepatan Ketepatan waktu 90% tepat waktu

Kelengkapan Jumlah SDM yang ada 80% terpenuhi

Kelengkapan Seluruh karyawan 100% terpenuhi

Membuat daftar Puskesmas menetapkan 100% terpenuhi

Membuat penilaian Puskesmas Membuat 100% terpenuhi