APOTEK ASSYIFA

Dsn.Cicelot RT 04/02 Desa.Cisarua Kec.Cisarua Kab.Sumedang

SIA. 503.442/Kep.005/DPMPTSP/IV/2017

SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI

Nomor SP: ..........................

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ratih Rohdiawati, S.Farm., Apt.
Jabatan : Apoteker
Nomor SIPA : 445.9/521/10/Diskes/Apt/II/2017

Mengajukan pesanan obat mengandung Prekursor Farmasi kepada :

Nama Industri Farmasi / PBF*) :
Alamat :
Telp :

Jenis obat mengandung Prekursor Farmasi yang dipesan adalah:

Nama Obat Zat Aktif Bentuk dan
No Mengandung Prekursor kekuatan Satuan Jumlah Ket
Prekursor Farmasi Farmasi Sediaan

Obat mengandung Prekursor Farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan:
Nama Apotek : APOTEK ASSYIFA
Alamat Lengkap : Dsn.Cicelot RT 04/02 Desa.Cisarua Kec.Cisarua Kab.Sumedang
Surat Izin Apotek : 503.442/Kep.005/DPMPTSP/IV/2017

Sumedang, …………………….

Ratih Rohdiawati, S.Farm., Apt.

SIPA. 445.9/521/10/Diskes/Apt/II/2017