RSU PURI RAHARJA DENPASAR RM.10.

22/ SPPP/2015

SURAT PENUNDAAN PENGOBATAN/PELAYANAN

Saya yang bertanda-tangan dibawah ini:

Nama

Tgl.Lahir/Jenis Kelamin  Laki-laki  Perempuan

Alamat

Bukti Diri/KTP/SIM/Passport no.:

Telah mendapatkan penjelasan dokter tentang:

Diagnosis dan tata cara pengobatan…………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Alasan penundaan pengobatan yang dilakukan……………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Saya memahami alasan penundaan pengobatan/pengobatan tersebut sebagaimana telah dijelaskan
seperti di atas kepada saya, Dengan ini saya bersedia dilakukan penundaan pengobatan/pelayanan
yang akan dilakukan terhadap
Terhadap diri saya */Anak*/Istri*/Suami*/Ayah*/Ibu*/……………………………saya, dengan :

No. Rekam Medis

Nama

Tgl.Lahir / Jenis Kelamin  Laki-laki  Perempuan

Dirawat di / Ruangan

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Denpasar, ........................................................
Dokter yang merawat Yang membuat pernya

----------------------------------------- -----------------------------------------
Tanda tangan dan Nama Lengkap Tanda tangan dan Nama Lengkap

Saksi dari Rumah Sakit Saksi dari Keluarga

------------------------------------- -----------------------------------------
Tanda tangan dan Nama Lengkap Tanda tangan dan Nama Lengkap
* Lingkari yang sesuai atau coret yang tidak sesuai
 Isi dengan tanda silang (X) atau rumput () jika telah dijelaskan