FORMULIR KETERANGASN DIAGNOSA AWAL

RS. JUANDA KUNINGAN

KET. PASIEN RAWAT INAP

NAMA PASIEN :
NO.JKN-KIS :
KELAS RAWAT : 1 (SATU) / 2 (DUA) / 3 (TIGA)
TGL MASUK FKRTL :
DIAGNOSA AWAL :
KODE GRUPING :
TARIF INACBGS :
KODE RS : 1020R005
NO. TELEPON :
.................................20.......
DPJP

(........................................)

FORMULIR KETERANGASN DIAGNOSA AWAL

RS. JUANDA KUNINGAN

KET. PASIEN RAWAT INAP

NAMA PASIEN :
NO.JKN-KIS :
KELAS RAWAT : 1 (SATU) / 2 (DUA) / 3 (TIGA)
TGL MASUK FKRTL :
DIAGNOSA AWAL :
KODE GRUPING :
TARIF INACBGS :
KODE RS : 1020R005
NO. TELEPON :
.................................20.......
DPJP

(........................................)