Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KOTA SINGKAWANG

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA


UPT. PUSKESMAS SINGKAWANG TENGAH II
Jalan Sungai Mahakam, Singkawang (79112)
Email : puskesmasroban@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : 800 / 086 /TU-Pusk

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. NAMA : URAY NINGRUM SARI, SKM


2. NIP : 1965 06223 198703 2 011
3. Pangkat / GOL Ruang : Penata TK I / III D
4. JABATAN : Kepala UPT. Puskesmas Singkawang Tengah II

Dengan ini menyatakan bahwa :

5. NAMA : SARLINA, Amd.KL


6. NIP : 19660101 198703 2 023
7. Pangkat / GOL Ruang : Penata TK I / III D
8. JABATAN : Staf. Ahli Kesehatan Lingkungan ( D3 AKL)

Telah nyata melaksanakan tugas sejak : 28 September 2015 di UPT. Puskesmas Singkawang
Tengah II , Kecamatan Singkawang Tengah. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan
sebenar – benarnya untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

DITETAPKAN DI : SINGKAWANG

PADA TANGGAL : 28 APRIL 20018

Kepala UPT.Puskesmas Singkawang Tengah II

URAY NINGRUM SARI, SKM


NIP. 19650622 198703 2 011
PEMERINTAH KOTA SINGKAWANG
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
UPT. PUSKESMAS SINGKAWANG TENGAH II
Jalan Sungai Mahakam, Singkawang (79112)
Email : puskesmasroban@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : 800 / 087 /TU-Pusk

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. NAMA : URAY NINGRUM SARI, SKM


2. NIP : 1965 06223 198703 2 011
3. Pangkat / GOL Ruang : Penata TK I / III D
4. JABATAN : Kepala UPT. Puskesmas Singkawang Tengah II

Dengan ini menyatakan bahwa :

5. NAMA : SURAYA
6. NIP : 19740610 2000604 2 018
7. Pangkat / GOL Ruang : Penata Muda / III A
8. JABATAN : Staf. Sanitarian Pelaksana Lanjutan.

Telah nyata melaksanakan tugas sejak : 28 September 2015di UPT. Puskesmas Singkawang
Tengah II , Kecamatan Singkawang Tengah. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan
sebenar – benarnya untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

DITETAPKAN DI : SINGKAWANG

PADA TANGGAL : 28 APRIL 20018

Kepala UPT.Puskesmas Singkawang Tengah II

URAY NINGRUM SARI, SKM

NIP. 19650622 198703 2 011

Anda mungkin juga menyukai