RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK)

UPT PUSKESMAS KECAMATAN SINGKAWANG TENGAH II

TAHUN 2018

Target Penanggung Kebutuhan Sumber Daya Mitra Kerja Waktu Kebutuhan Indikator Sumber
No Upaya Kesehatan Kegiatan Tujuan Sasaran
Sasaran Jawab Dana Alat Tenaga Pelaksanaan Anggaran Kinerja Pembiayaan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Page 1 of 29
 RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK)
TAHUN 2018

Target Penanggung Lokasi

No Upaya Kesehatan Kegiatan Tujuan Sasaran Jadwal Rincian Pelaksanaan Biaya
Sasaran Jawab Volume Kegiatan Pelaksanaan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Page 2 of 29
 RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK)
PROGRAM KIA/KB
UPT. PUSKESMAS SINGKAWANG TENGAH II
TAHUN 2018

Target Volume Rincian Lokasi Tenaga Rincian Biaya

No Upaya Kesehatan Kegiatan Tujuan Sasaran Jadwal
pencapaian Kegiatan Kegiatan Kegiatan Pelaksana Pelaksanaan

Page 3 of 29
 RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK) / PLAN OF ACTION (POA)
UPT. PUSKESMAS SINGKAWANG TENGAH II
TAHUN 2018

Target Volume Rincian Lokasi Tenaga Rincian Biaya Sumber

No Upaya Kesehatan Kegiatan Sasaran Jadwal
pencapaian Kegiatan Kegiatan Kegiatan Pelaksana Pelaksanaan Dana
1 Kesehatan Ibu dan Kunjungan rumah Bumil Rest 100% Per Memantau dan memonitoring Rumah Bidan Januari-
Anak termasuk bumil rest kegiatan kondisi kesehatan bumil rest agar Bumil Rest Puskesmas, Desember
Keluarga per kasus tdak terjadi kematan Bidan
Berencana Kelurahan 2 org x 2 kasus x 1 hr x Rp 50,000.00 = Rp 200,000.00 BOK

Pemeriksaan IVA Pasangan Ditemukann 4 Kali 1. Melakukan anamnesa. 2. Wilayah Bidan, Dokter Pebruari, April,
Usia Subur ya kasus setahun Melakukan pemeriksaan IVA. 3. kerja UPT. Agustus,
(PUS) ca.cerviks Melakukan rujukan ke Puskesmas Puskesmas September
sedini yang terpilih untuk tndakan Singkawang 3 org x 5 lokasi x 4 kl x Rp 30,000.00 = Rp 1,800,000.00 JKN
mungkin Kriotherapy Utara I

Pelaksanaan Kelas Ibu Ibu Hamil Meningkatn 4 Kali 1. Memberikan materi ttg Semua Bidan Maret, Juni,
Hamil ya setahun kesehatan ibu hamil, bersalin, Kelurahan di Puskesmas, Agustus,
pengetahua nifas, IMD, Asi Ekslusif, dan Singkawang Bidan September
n ibu hamil perawatan BBL. 2. Melakukan Utara Kelurahan
ttg proses senam hamil. 3. Simulasi tentang
kehamilan, perawatan BBL
persalinan
nifas, 2 org x 4 kl x 10 kls x Rp 50,000.00 = Rp 4,000,000.00 BOK
perawatan
BBL

Memberikan Bayi/Balita 90% 4 Kali Memberikan Pelayanan SDIDTK Posyandu Pj.MTBS Maret, Juni,
Pelayanan SDIDTK ( 29 hr - 59 setahun (Stmulasi Deteksi & Intervensi Dini September,
pada Bayi/Balita (29 bln) Tumbuh Kembang) padaBayi/Balita Desember
hari - 59 bulan) di (29 hari - 59 bulan) 2 org x 4 kl x 15 posy x Rp 50,000.00 = Rp 6,000,000.00 BOK
Posyandu

Memberikan Anak usia 90% 2 Kali Memberikan Pelayanan SDIDTK TK dan PAUD Pj.MTBS Juni dan
Pelayanan SDIDTK sekolah (36- setahun (Stmulasi Deteksi & Intervensi Dini di wilayah Desember
pada anak usia 72 bln) Tumbuh Kembang) anak usia kerja
sekolah (36-72 bln) sekolah 36-72 bln Puskesmas
Kec.SKW 2 org x 2 kl x 4 T4 x Rp 50,000.00 = Rp 800,000.00 BOK
Utara

Kemitraan Bidan dan Bidan dan Adanya 1 kali 1. Melakukan koordinasi lanjutan Puskesmas Bidan dan
dukun bayi dukun bayi kesepakatan setahun antara bidan dan dukun bayi Singkawang dukun bayi
wilayah kerja bahwa tentang pertolongan persalinan. 2. Utara wilayah kerja
Puskesmas semua Membuat kesepakatan tertulis Puskesmas
Kec.SKW pertolongan bahwa pertolongan persalinan Kec.Singkawan
Utara persalinan harus dilakukan oleh tenaga g Utara
hrs kesehatan (nakes) yang dibantu
dilakukan oleh dukun bayi.
oleh nakes Maret 15 org x 1 kl x 1 hr x Rp 35,000.00 = Rp 525,000.00 DAU
dibantu oleh
dukun bayi

Konsumsi 20 org x 1 kl x 1 hr x Rp 10,000.00 = Rp 200,000.00 DAU

Page 4 of 29
 Pembahasan Hasil Bidan Terjadi 2 kali Melakukan pertemuan dengan Puskesmas Bidan Juli dan
supervisi fasilitatf Kelurahan peningkatan setahun membahas hasil supervisi fasilitatf Singkawang koordinator Nopember
pelayanan kesehatan pengetahua pelayanan KIA Utara
ibu dan anak n ttg standar
pelayanan
KIA 15 org x 2 kl x 2 keg x Rp 10,000.00 = Rp 600,000.00 DAU

Melakukan supervisi Bidan Terjadi 2 kali 1. Melakukan pemantauan wilayah Puskesmas Bidan Juli dan
fasilitatf kesehatan Kelurahan peningkatan setahun setempat. 2. Memonitoring Singkawang koordinator Nopember
ibu dan anak pengetahua capaian program KIA. 3. Membina Utara
n ttg standar petugas dalam pencatatan dan
pelayanan pelaporan
KIA 2 org x 2 kl x 5 t4 x Rp 50,000.00 = Rp 1,000,000.00 BOK

Pertemuan orientasi Bidan Bidan 2 kali Memberikan juknis pengisian Puskesmas Bidan Induk
pemanfaatan kohort Kelurahan Kelurahan setahun kohort dan memantau pengisian Singkawang dan Bidan
tngkat puskesmas Singkawang melakukan kohort Utara Kelurahan
Utara pencatatan
dan
pelaporan
menggunaka
n kohort ibu, April dan 15 org x 2 kl x 2 Keg x Rp 10,000.00 = Rp 600,000.00 DAU
persalinan, Agustus
bayi, dan
balita

Sosialisasi Kesehatan Kader 100% 1 kali 1. Mensosialisasikan defini Puskesmas Bidan

Anak Balita Bagi Posyandu setahun SDIDTK. 2. Mensosialisasikan Singkawang
Kader Posyandu manfaat SDIDTK Utara I April 30 org x 1 kl x 1 hr x Rp 10,000.00 = Rp 300,000.00 DAU

Pertemuan Bidan Jadwal 2 kali 1. Pendataan ibu hamil sesuai Puskesmas Bidan
pemanfaatan kantong Kelurahan taksiran setahun wilayah binaan. 2. menyusun Singkawang
persalinan persalinan jadwal taksiran persalinan ibu Utara I April dan
bumil hamil Agustus 15 org x 2 kl x 2 hr x Rp 10,000.00 = Rp 600,000.00 DAU
terpantau

Jumlah Rp 16,625,000.00 Rp 12,000,000.00 BOK

2 Imunisasi Imunisasi Rutn (HB0, Batta dan 80% 1 bulan 1. Pemeriksaan klasifikasi bayi dan Posyandu Jurim Januari-
BCG, Polio, DPT/HB, WUS usia 15- sekali WUS sehat. 2. Mengamat lokasi yg Desember
Pentavalen, Campak, 39 tahun akan disuntk. 3. Melakukan
dan TT) penyuluhan ttg efek vaksin yg 2 org x 15 Posy x 11 kl x Rp 35,000.00 = Rp 11,550,000.00 DAU
disuntkkan pd tubuh. 4.
Pencatatan dan Pelaporan

Imunisasi Rutn (HB0, Batta dan 80% 1 bulan 1. Pemeriksaan klasifikasi bayi dan Posyandu Jurim Januari-
BCG, Polio, DPT/HB, WUS usia 15- sekali WUS sehat. 2. Mengamat lokasi yg Desember
Pentavalen, Campak, 39 tahun akan disuntk. 3. Melakukan
dan TT) penyuluhan ttg efek vaksin yg 1 org x 1 Posy x 12 kl x Rp 50,000.00 = Rp 600,000.00 BOK
disuntkkan pd tubuh. 4.
Pencatatan dan Pelaporan

Back Lock Fightng Batta 100% 4 Kali Memberikan imunisasi dasar Posyandu Jurim Maret, Juli,
setahun kepada batta yang belum lengkap Oktober, dan
imunisasinya kecuali BCG Desember 1 org x 15 Posy x 4 kl x Rp 50,000.00 = Rp 3,000,000.00 BOK

Page 5 of 29
 DOFU (Drop Out Bayi yang 100% 4 Kali Memberikan imunisasi dasar Posyandu Jurim April, Juni,
Follow UP) tdak datang setahun kepada batta yang tdak datang ke September,
imunisasi ke posyandu dan belum lengkap Oktober
posyandu 3 imunisasinya.
bulan 2 org x 7 Posy x 4 kl x Rp 35,000.00 = Rp 1,960,000.00 DAU
berturut-
turut

Sweeping Imunisasi Batta dan 80% 10 kali 1. Memberikan imunisasi melaui Rumah bayi Jurim Juni-Nopember
bayi HB0, BCG, Polio, WUS usia 15- setahun door to door. 2.Meberikan dan WUS
DPT/HB, Campak, dan 39 tahun yang penjelasan kepada orang tua ttg yang
TT imunisasinya pentngnya imunisasi lengkap pada imunisasinya
belum bayi dan imunisasi TT kepada belum
lengkap dan WUS. 3. Pencatatan dan pelaporan lengkap
belum 1 org x 10 kl x 1 hr x Rp 50,000.00 = Rp 500,000.00 BOK
mencapai
target

Kader Juni -
Nopember 1 org x 10 kl x 1 hr x Rp 50,000.00 = Rp 500,000.00 BOK
Imunisasi anak Anak Sekolah 100% 2 Kali Melakukan imunisasi anak sekolah SD dan Jurim Agustus dan
sekolah dasar (BIAS) Dasar Kelas 1, setahun dasar (BIAS) campak, DT, dan TT setngkat di Nopember
Campak, DT, dan Td 2, dan 3 sesuai prosedur yg telah wilayah kerja
ditetapkan. Puskesmas
Kec.Singkaw
ang Utara 2 org x 8 sekolah x 2 kl x Rp 35,000.00 = Rp 1,120,000.00 DAU

Pemantauan kasus Batta, anak 100% Per 1. Melakukan anamnesa. 2. Rumah Jurim Januari-
kejadian ikutan pasca sekolah kegiatan Pemeriksaan fisik. 3. Melakukan batta, anak Desember
imunisasi (KIPI) berat Dasar, wus yg per kasus kolaborasi dengan dokter jika sekolah
terkena KIPI diperlukan. 4. Melakukan rujukan dasar, wus
berat ke puskesmas/RS jika perlu yang terkena
KIPI berat 2 org x 2 kasus x 3 hr x Rp 50,000.00 = Rp 600,000.00 BOK

Pengambilan Vaksin Vaksin 100% 12 kali Mengambil Vaksin ke Dinas Dinas Jurim Januari-
ke Dinas Kesehatan setahun Kesehatan Kota Singkawang Kesehatan Desember 1 org x 12 kl x 1 hr x Rp 50,000.00 = Rp 600,000.00 BOK
Kota SKW
Sosialisasi Seluruh staf 100% 2 Kali 1. Memberikan surat undangan Upt. Jurim Pebruari
pelaksanaan pkm, toma, setahun kepada staf puskesmas, toma, Puskesmas
kampanye PIN Polio toga, aparatur toga, aparatur pemerintah. 2. Singkawang
Tk. Kecamatan dan pemerintah Menyampaikan informasi melalui Utara I
Puskesmas (Lurah dan forum komunikasi antara staf
Camat), serta puskesmas dan toma, toga, serta
masyarakat aparatur pemerintah. 30 org x 2 kl x 2 hr x Rp 10,000.00 = Rp 1,200,000.00 DAU

Pelathan kader posko Kader 100% 1 kali Memberikan informasi yang tepat Aula Jurim Pebruari
PIN Polio setahun kepada kader pos PIN Polio Puskesmas
tentang pelaksanaan kegiatan 68 org x 1 kl x 1 hr x Rp 30,000.00 = Rp 2,040,000.00 DAU
kampanye PIN Polio

Pemasangan spanduk Masyarakat & 100% 1 kali Memasang spanduk dan poster Kelurahan Jurim Pebruari
dan poster tempat setahun tentang pelaksanaan kegiatan PIN
pelaksanaan strategis Polio di tempat strategis 1 org x 22 lokasi x 1 hr x Rp 50,000.00 = Rp 1,100,000.00 BOK
kampanye PIN Polio

Pelaksanaan PIN Polio Kelurahan 100% 1 kali 17 Melakukan penetesan polio Kelurahan Petugas PIN Maret
posko pin kepada sasaran 3 org x 17 Pos Pin x 1 hr x Rp 35,000.00 = Rp 1,785,000.00 DAU
polio
Kader Maret 68 org x 1 kl x 1 hr x Rp 35,000.00 = Rp 2,380,000.00 DAU

Page 6 of 29
 Sweeping PIN Polio Balita 0-59 100% 1 kali 1. Memberikan imunisasi melaui Rumah Jurim Maret
bln setahun door to door. 2.Meberikan balita 0-59
penjelasan kepada orang tua ttg bln
pentngnya imunisasi polio pada
balita 0-59 bln. 3. Pencatatan dan 2 org x 8 Pos Pin x 1 hr x Rp 35,000.00 = Rp 560,000.00 DAU
pelaporan

Kader Maret 6 org x 1 kel x 1 hr x Rp 35,000.00 = Rp 210,000.00 DAU

Sweeping PIN Polio Balita 0-59 100% 1 kali 1. Memberikan imunisasi melaui Rumah Jurim Maret
bln setahun door to door. 2.Meberikan balita 0-59
penjelasan kepada orang tua ttg bln
pentngnya imunisasi polio pada
balita 0-59 bln. 3. Pencatatan dan 1 org x 17 Pos Pin x 1 hr x Rp 50,000.00 = Rp 850,000.00 BOK
pelaporan

Kader Maret 1 org x 17 Pos Pin x 1 hr x Rp 50,000.00 = Rp 850,000.00 BOK

Distribusi Vaksin ke Pos PIN 100% 1 kali Mendistribusikan vaksin Polio ke Pos PIN Jurim Maret
Pos PIN setahun Pos PIN 2 org x 15 Pos Pin x 1 hr x Rp 50,000.00 = Rp 1,500,000.00 BOK

Jumlah Rp 32,905,000.00 Rp 10,100,000.00 BOK

3 Perbaikan Gizi Pemantauan Balita 100% 1 kali Melakukan Pemantauan 15 Posyandu Gizi Januari-Juni
Masyarakat Pertumbuhan Balita sebulan pertumbuhan Balita di Posyandu
di Posyandu 1 org x 15 Posy x 6 kl x Rp 50,000.00 = Rp 4,500,000.00 BOK

PMT Penyuluhan di Ibu Balita 6- 100% 10 kali Mengolah Bahan-bahan makanan 14 Posyandu Gizi Februari-
Posyandu 69 bln setahun menjadi PMT yang bergizi, Nopember
memberi penyuluhan manfaat 1 pkt x 14 Posy x 10 bln x Rp 50,000.00 = Rp 7,000,000.00 DAU
PMT

Distribusi PMT Balita Balita 100% Per Menyiapkan data, berkoordinasi Wilayah Gizi dan Kader Juli - September
Gizi Kurang kegiatan dengan kader, memberikan kerja UPT. Posyandu
per kasus konseling, memberikan PMT, Puskesmas
Penacatatan dan Pelaporan Singkawang 1 org x 8 hr x 3 kl x Rp 35,000.00 = Rp 840,000.00 DAU
Utara I

Distribusi PMT ibu Bumil KEK 100% Per Menyiapkan data, berkoordinasi Wilayah Gizi dan Kader Juli - September
hamil KEK / Anemia dan atau kegiatan dengan kader, memberikan kerja UPT. Posyandu
Anemia per kasus konseling, memberikan PMT, Puskesmas
Penacatatan dan Pelaporan Singkawang 1 org x 5 hr x 3 kl x Rp 35,000.00 = Rp 525,000.00 DAU
Utara I

Sweeping Vitamin A Anak 90% 2 Kali Menyiapkan data jumlah sasaran, Wilayah Gizi dan Kader Maret dan
berumur 6-59 setahun menyesuaikan kebutuhan kapsul kerja UPT. Posyandu September
bln vit.A dengan sasaran, Puskesmas
mendistribusikan vit A secara door Singkawang
to door kepada sasaran, Utara I 2 org x 13 Posy x 1 kl x Rp 35,000.00 = Rp 910,000.00 DAU
pencatatan dan pelaporan.

Pertemuan Pihak Ketga 100% 1 kali Diskusi kegiatan PSG balita Aula Nustrisonist Agustus
pendampingan PSG di setahun Puskesmas 20 org x 1 pkt x 1 hr x Rp 10,000.00 = Rp 200,000.00 DAU
Puskesmas

Diseminasi Hasil PSG Lintas Sektor 100% 1 kali Melakukan evaluasi dan Aula Kasie Gizi Nopember
Tingkat Kecamatan setahun pembahasan hasil PSG yang telah Kecamatan Dinkes
dilakukan Singkawang
Utara 20 org x 1 pkt x 1 hr x Rp 35,000.00 = Rp 700,000.00 DAU

Page 7 of 29
Pemantauan Status Balita 100% 1 kali Menyiapkan peralatan kegiatan, Wilayah Pihak Kedua September
Gizi Balita setahun melakukan pengukuran kerja UPT. yang ditunjuk
antropometri, menentukan status Puskesmas dari
gizi berdasarkan WHO antro Singkawang Puskesmas
(BB/TB), pencatatan dan Utara I 410 sam x 1 kl x 1 hr x Rp 4,000.00 = Rp 1,640,000.00 DAU
pelaporan. pel

Respon cepat Balita 100% Per Melakukan pelacakan kasus gizi Wilayah Dokter, Januari-
penanganan gizi kegiatan buruk kerja UPT. perawat, dan Desember
buruk per kasus Puskesmas Gizi
Singkawang 3 org x 5 kasus x 1 kl x Rp 50,000.00 = Rp 750,000.00 BOK
Utara I

Pemantauan Kasus Balita Gizi 100% Per Melakukan pengukuran Wilayah Dokter, Januari-
Gizi buruk pasca Buruk pasca kegiatan antropometri, menentukan status kerja UPT. perawat, dan Desember
perawatan perawatan per kasus gizi berdasarkan WHO antro, Puskesmas Gizi
melakukan pemeriksaan kesehatan Singkawang
anak, memberikan konseling Utara I
kesehatan, melanjutkan therapy
nutrisi sesuai kondisi anak, 3 org x 5 kasus x 2 kl x Rp 50,000.00 = Rp 1,500,000.00 BOK
pencatatan dan pelaporan.

Pemantauan status Ibu Hamil 100% 3 kali Melakukan pengukuran Wilayah Gizi dan analis Agustus
gizi ibu hamil setahun antropometri, pemeriksaan HB, kerja UPT. kesehatan
pencatatan dan pelaporan. Puskesmas
Singkawang 2 org x 3 kl x 3 kel x Rp 50,000.00 = Rp 900,000.00 BOK
Utara I

Distribus Fe pada Remaja Putri 15% 4 Kali Mendistribusikan Fe pada remaja SMP dan Gizi Pebruari - Juni
remaja putri (rematri) di SMP dan setahun putri dan memberikan penyuluhan SMA yang
SMA tentang manfaat pemberian Fe ada di
pada remaja putri wilayah kerja
UPT.PKM 2 org x 2 sklh x 4 kl x Rp 50,000.00 = Rp 800,000.00 BOK
Utara I

Pamantauan Siswa/i SD 100% 1 kali Berkoordinasi dengan pihak SD terpilih Gizi Juni
penggunaan garam setahun sekolah, menyiapkan iodina test, yang
beryodium melakukan pengetesan garam, mewakili
memberikan penyuluhan, setap
pencatatan dan pelaporan. kelurahan di
wilayah UPT. 2 org x 3 SD x 2 hr x Rp 50,000.00 = Rp 600,000.00 BOK
PKM Utara I

Sweeping Timbang Balita yg tdk 100% 1 Kali Menyiapkan data, berkoordinasi 10 posyandu Gizi dan Kader Mei
datang ke setahun dengan kader, menyiapkan terpilih Posyandu
posyandu peralatan antropometri, dengan
menimbang balita secara door to cakupan D/S
door, memberikan motvasi rendah
kepada ibu balita, Penacatatan dan 2 org x 10 lokasi x 1 hr x Rp 50,000.00 = Rp 1,000,000.00 BOK
Pelaporan

Page 8 of 29
 Peyuluhan Gizi WUS 100% 1 kali Melakukan penyuluhan berkaitan Wilayah Gizi Pebruari
setahun dengan permasalahan gizi kerja UPT.
Puskesmas
Singkawang
Utara I
2 org x 3 kel x 1 hr x Rp 30,000.00 = Rp 180,000.00 JKN

Jumlah Rp 22,045,000.00 Rp 10,050,000.00 BOK

4 Promosi Kesehatan Penjaringan Siswa/I kelas 100% Sekali 1. Pendataan siswa/I kelas 1. 2. SD/SMP/SM Promkes, Oktober
Kesehatan anak 1 setahun Pemeriksaan fisik dan mental. 3. A dan Dokter gigi,
sekolah kelas 1 SD/SMP/SMA Pengisian format hasil setngkat di perawat gigi,
SD/SMP/SMA dan dan setngkat pemneriksaan. 4. Merekap hasil wilayah kerja Gizi, perawat,
setngkat kegiatan. 5. Melakukan rujukan ke Puskesmas kespro, analis
puskesmas atau RS jika diperlukan. Singkawang kesehatan 5 org x 11 sekolah x 1 hr x Rp 50,000.00 = Rp 2,750,000.00 BOK
Utara

Penyuluhan Siswa/I SMP Terjadi 1 kali Memberikan informasi dan SMP dan Pj.Promkes Juli, Oktober,
IMS/HIV/AIDS, dan dan SMA peningkatan setahun pengetahuan tentang penyakit SMA di dan Kespro dan Nopember
KRR pengetahua IMS/HIV/AIDS dan kesehatan wilayah kerja
n siswa/I reproduksi remaja (KRR) atau Puskesmas
SMP dan materi yang diinginkan pihak Kec.Singkaw
SMA ttg sekolah. ang Utara
IMS/HIV/AID 3 org x 3 sklh x 1 hr x Rp 50,000.00 = Rp 450,000.00 BOK
S, dan KRR

Penyuluhan Kelompok Semakin 1 kali Memberikan informasi dan Posyandu Pj.Promkes September
IMS/HIV/AIDS, dan Masyarakat banyak setahun pengetahuan tentang penyakit dan TIM
KRR yang berisiko kelompok IMS/HIV/AIDS kepada masyarakat IMS/HIV/AIDS
terinfeksi masyarakat yang berisiko (terutama ibu hamil)
IMS/HIV yang agar bersedia untuk melakukan
terpapar pengecekan TPHA dan HIV.
dan
memahami 3 org x 9 lokasi x 1 kl x Rp 30,000.00 = Rp 810,000.00 JKN
tentang
IMS/HIV/AID
S

Penyuluhan Anggota Terjadi 20 kali Memberikan informasi dan Ormas yang Pj. Promkes Agustus -
Kelompok di Ormas peningkatan setahun pengetahuan kepada masyarakat ada di SKW dan Tim Desember
organisasi pengetahua melalui organisasi kemasyarakatan Utara
kemasyarakatan n masy ttg (ormas) tentang penyakit menular,
penyakit PTM, KIA, KB, Gizi, Imunisasi, dan
menular, materi yang diinginkan ormas
PTM, KIA, melalui metode ceramah dan
KB, Gizi, dan tanya jawab
Imunisasi 2 org x 20 klp x 1 hr x Rp 50,000.00 = Rp 2,000,000.00 BOK

Page 9 of 29
Penyuluhan pada ibu Bumil anemia Terjadi 10 kali Memberikan informasi dan Posyandu Pj. Promkes Maret -
hamil tentang anemia peningkatan setahun pengetahuan kepada ibu hamil dan Tim Desember
pengetahua tentang anemia pada ibu hamil
n bumil melalui metode ceramah dan
terutama tanya jawab
tentang
anemia 2 org x 3 posy x 10 kl x Rp 30,000.00 = Rp 1,800,000.00 JKN
pada ibu
hamil

Penyuluhan pada Lansia Terjadi 10 kali Memberikan informasi dan Posyandu Pj. Promkes Januari dan
lansia tentang peningkatan setahun pengetahuan kepada lansia Lansia dan Tim Desember
penyakit tdak pengetahua tentang penyakit tdak menular
menular n lansia melalui metode ceramah dan
tentang tanya jawab
penyakit 2 org x 7 posy x 10 kl x Rp 30,000.00 = Rp 4,200,000.00 JKN
tdak
menular

Rapat Persiapan Kader 100% 1 kali Melakukan rapat dan pemilihan Aula Tim Promkes Juni
Jambore Kader Posyandu setahun peserta untuk mengikut kegiatan Puskesmas
jambore kader tngkat kota
100 org x 1 kl x 1 pkt x Rp 10,000.00 = Rp 1,000,000.00 BOK

Rapat Anggota Peserta 100% 4 kali Melakukan rapat dan koordinasi Aula Tim Promkes Juli
Jambore Kader Jambore setahun persiapan mengikut kegiatan Puskesmas
Kader jambore kader
20 org x 4 kl x 1 pkt x Rp 10,000.00 = Rp 800,000.00 BOK

Rapat Evaluasi Kader Kader 100% 3 kali Melakukan rapat dan koordinasi Aula Tim Promkes Juli
Posyandu setahun serta evaluasi hasil cakupan Puskesmas
posyandu 100 org x 3 kl x 1 pkt x Rp 10,000.00 = Rp 3,000,000.00 BOK

Pembinaan PIK Konselor Konselor 1 Kali Melakukan diskusi tentang SMP dan Pj. Promkes, Juli
Remaja di sekolah Teman Teman setahun permasalahan remaja yang ada di SMA yang Pj.KRR dan Tim
Sebaya Sebaya sekolah dan menyusun rencana sudah
mengert kegiatan selanjutnya membentuk 2 org x 3 sklh x 1 kl x Rp 50,000.00 = Rp 300,000.00 BOK
tentang PIK remaja
tupoksinya

Rapat Persiapan Kader PHBS 100% 1 Kali Melakukan rapat dan koordinasi Aula Tim Promkes, Juni
survey PHBS setahun untuk persiapan pelaksanaan Puskesmas Kader PHBS
kegiatan survey PHBS
18 org x 1 kl x 1 pkt x Rp 10,000.00 = Rp 180,000.00 BOK

Survey PHBS Kader PHBS 100% 1 Kali Melakukan rapat dan evaluasi hasil Aula Tim Promkes, Juni dan
setahun kegiatan survey PHBS Puskesmas Kader PHBS Nopember

2 org x 3 Kel x 5 hr x Rp 50,000.00 = Rp 1,500,000.00 BOK

Kader 4 org x 3 Kel x 5 hr x Rp 50,000.00 = Rp 3,000,000.00 BOK

Rapat Evaluasi survey Kader PHBS 100% 1 Kali Melakukan rapat dan koordinasi Aula Tim Promkes, Desember
PHBS setahun untuk persiapan pelaksanaan Puskesmas Kader PHBS
kegiatan survey PHBS
18 org x 1 kl x 1 pkt x Rp 10,000.00 = Rp 180,000.00 BOK

Page 10 of 29
Pembentukan Kelurahan Terbentukny 1 kali Melakukan pertemuan antara Kelurahan Pj.Promkes Agustus
Kelurahan Siaga Aktf Setapuk Besar a Kelurahan setahun petugas kelurahan, toma, toga, Setapuk dan Tim
Siaga Aktf kader kesehatan, PKK, warga serta Besar
petugas puskesmas dan
jaringannya untuk membuat 4 ptg x 1 Kel x 1 hr x Rp 50,000.00 = Rp 200,000.00 BOK
komitmen tentang Pelaksanaan
Kelurahan Siaga Aktf

Konsumsi 30 org x 1 Kel x 1 hr x Rp 25,000.00 Rp 750,000.00 BOK

Survei Mawas Diri Kelurahan Terlaksanany 1 kali Melakukan pertemuan antara Rumah Pj.Promkes Juli
(SMD) Siaga Aktf a SMD di setahun petugas kelurahan, toma, toga, Warga dan Tim
Kelurahan kader kesehatan, PKK, warga serta
Siaga Aktf petugas puskesmas dan
jaringannya untuk melakukan
identfikasi masalah kesehatan,
merumuskan prioritas masalah
dan menysun prioritas masalah 4 ptg x 1 Kel x 1 hr x Rp 50,000.00 = Rp 200,000.00 BOK
kesehatan yang dihadapi
kelurahan

Konsumsi 30 org x 1 Kel x 1 hr x Rp 25,000.00 Rp 750,000.00 BOK

Musyawarah Kelurahan Terlaksanany 1 kali Melakukan pertemuan setelah Kantor Lurah Pj.Promkes Agustus
Masyarakat Desa Siaga Aktf a MMD di setahun SMD yg dihadiri petugas dan Tim
(MMD) Kelurahan kelurahan, toma, toga, kader
Siaga Aktf kesehatan, PKK, warga serta
petugas puskesmas dan
jaringannya untuk membahas 4 ptg x 1 Kel x 1 hr x Rp 50,000.00 = Rp 200,000.00 BOK
langkah-langkah pemecahan
masalah kesehatan serta rencana
tndak lanjutnya.

Peserta 26 org x 1 Kel x 1 hr x Rp 50,000.00 = Rp 1,300,000.00 BOK

Konsumsi 30 org x 1 Kel x 1 hr x Rp 25,000.00 Rp 750,000.00 BOK
Pembinaan sekolah Sekolah di 100% 1 kali Melakukan pembinaan ke sekolah Sekolah Pj.Promkes Desember
sehat Wilayah Kerja setahun tentang kriteria sekolah sehat. dan TIM
UPT.
Puskesmas 3 org x 1 sklh x 1 hr x Rp 50,000.00 = Rp 150,000.00 BOK
Singkawang
Utara I

Pelathan Dokter Kecil Sekolah di 100% 1 kali Melath siswa/i untuk menjadi Sekolah Pj.Promkes Desember
dan Guru UKS Wilayah Kerja setahun dokter kecil dengan menjelaskan dan TIM
UPT. tugas pokok dan fungsi dari dokter
Puskesmas kecil serta melath Guru UKS 2 org x 8 sklh x 2 hr x Rp 50,000.00 = Rp 1,600,000.00 BOK
Singkawang tentang tugas pokok dan fungsi
Utara I guru UKS.

Konsumsi 2 org x 8 sklh x 2 hr x Rp 25,000.00 Rp 800,000.00 BOK

Pendampingan acara Petugas 100% 1 kali Melakukan pendampingan Ditentukan Pj.Promkes Juli
jambore kader setahun terhadap kader posyandu dalam Dinkes dan TIM
rangka jambore kader posyandu
3 org x 1 kl x 3 hr x Rp 50,000.00 = Rp 450,000.00 BOK

Rp 22,310,000.00 BOK
Jumlah Rp 29,120,000.00

Page 11 of 29
5 Kesehatan Pengawasan sanitasi Insttusi yang 100% 21 insttusi Melakukan pemeriksaan terhadap Insttusi yg Sanitarian Pebruari-
Lingkungan dasar insttusi yang sudah dibina setahun aspek2 fisik bangunan, lingkungan, telah Desember
dibina dan lainnya dengan menggunakan dilakukan
form pemeriksaan insttusi pembinaan
di wil kerja
Puskesmas 1 org x 15 Insttusi x 1 hr x Rp 50,000.00 = Rp 750,000.00 BOK
SKW Utara

Pengawasan TTU/TPM 100% 26 kali Melakukan pemeriksaan terhadap TTU/TPM yg Sanitarian Pebruari-
TTU/TPM setahun aspek2 fisik bangunan, lingkungan, telah Desember
dan lainnya dengan menggunakan dilakukan
form pemeriksaan insttusi pembinaan
di wil kerja
Puskesmas 1 org x 15 TTU/TPM x 1 hr x Rp 50,000.00 = Rp 750,000.00 BOK
SKW Utara

Pemeriksaan Tempat Rumah/ 95% 4 Kali Melakukan kunjungan Semua Sanitarian Maret, Juni,
Perindukan vektor Bangunan setahun rumah/bangunan untuk dilakukan Kelurahan di September,
pemeriksaan sekaligius Singkawang Desember
penyuluhan, kemudian melakukan Utara I
pencatatan di dalam form 2 org x 4 kl x 1 hr x Rp 50,000.00 = Rp 400,000.00 BOK
pemeriksaan jentk

Kader 3 org x 4 kl x 1 hr x Rp 200,000.00 = Rp 2,400,000.00 DAU

Tindak lanjut hasil Rumah/ 95% 4 Kali Melakukan tndak lanjut hasil Semua Sanitarian April, Juli,
Pemeriksaan Tempat Bangunan setahun kunjungan rumah/bangunan yang Kelurahan di Oktober,
Perindukan vektor pertama sekaligus melakukan Singkawang Desember
pemeriksaan jentk ulang dan Utara I
mencatatnya ke dalam form hasil 2 org x 4 kl x 1 hr x Rp 50,000.00 = Rp 400,000.00 BOK
pemeriksaan jentk

Kader 3 org x 4 kl x 1 hr x Rp 50,000.00 = Rp 600,000.00 BOK

Pemantauan Rumah Rumah 65% 1 kali Melakukan pemeriksaan terhadap Semua Sanitarian Agustus
Tangga Sehat Tangga setahun aspek2 fisik bangunan, lingkungan, Kelurahan di
dan lainnya dengan menggunakan Singkawang
form pemeriksaan rumah sehat Utara 1 org x 3 kel x 5 hr x Rp 50,000.00 = Rp 750,000.00 BOK

Kader 4 org x 3 kel x 5 hr x Rp 50,000.00 = Rp 3,000,000.00 BOK

Fogging Focus Rumah 100% Per Kunjungan langsung ke rumah Lokasi yang Sanitarian Januari -
Penduduk kegiatan penduduk dengan melakukan terjadinya Desember
per kasus penyemprotan ke rumah warga kasus
sekitar penderita yang berjarak 1 pkt x 11 focus x 1 kl x Rp 1,000,000.00 = Rp 11,000,000.00 DAU
100-200 meter

Petugas
Supervisor 1 org x 11 focus x 2 hr x Rp 50,000.00 = Rp 1,100,000.00 BOK

Pengkajian Sarana Air 100% 1 kali Melakukan kunjungan ke sarana Sarana air Sanitarian Mei
Pengembangan Bersih dan Air setahun air bersih dan air minum dengan bersih dan
Lingkungan Sehat Minum melakukan pengambilan sampel air minum
(Pengambilan sampel kimia dan bakteriologi yang ada di
air, kimia, dan wilayah kerja
bakteriologis) UPT. 2 org x 4 Sarana x 1 hr x Rp 9,700.00 = Rp 77,600.00 DAU
Puskesmas
Singkawang
Utara I

Page 12 of 29
 Penyuluhan Hygiene TPM dan IRT 100% 1 kali Melakukan pertemuan dengan Aula Sanitarian Juli
Sanitasi pangan setahun pengusaha makanan dan Puskesmas
minuman dengan melakukan
pendekatan dan penyuluhan 20 org x 1 kl x 1 hr x Rp 35,000.00 = Rp 700,000.00 DAU
tantang hygiene sanitasi pangan

Konsumsi 20 org x 1 kl x 1 hr x Rp 50,000.00 = Rp 1,000,000.00 DAU

Jumlah Rp 22,927,600.00 Rp 7,750,000.00 BOK
6 Pengendalian Penyelidikan Kelurahan yg 100% Per Pengumpulan data, penyajian dan Kelurahan yg Pj.Surveilans Januari-
Penyakit Epidemiologi dan mempunyai kegiatan analisis data, diseminasi, mempunyai Epidemiologi Desember
Penanggulangan KLB Kasus per kasus pencegahan dan pengendalian kasus dan TIM 2 org x 20 kasus x 1 hr x Rp 50,000.00 = Rp 2,000,000.00 Bok
KLB, monev, Pelathan

Penjaringan Keluarga dan 70% Per Melakukan kunjungan rumah, Tempat Pj.Program dan Januari-
tersangka penderita msyarakat Penderita Mengidentfikasi suspect Tinggal Petugas Desember
(Contact Tracing) TB sekitar yang ygditemukan, Mengambil sputum Penderita Laboratorium
Paru tempat ditemukan suspect yg dicurigai, Melakukan
tnggal BTA (+) penmeriksaan sptutum di 2 org x 10 kasus x 2 hr x Rp 50,000.00 = Rp 2,000,000.00 BOK
penderita Puskesmas

Pembinaan Pengawas Pengawas PMO dapat Per Melakukan kunjungan rumah, Tempat Pj.Program dan Januari-
Menelan Obat (PMO) Menelan melaksanak Penderita menanyakan cara minum obat Tinggal Petugas Desember
Obat (PMO) an tugasnya yang penderita, menjelaskan tugas PMO Penderita Farmasi
dengan baik ditemukan 2 org x 10 kasus x 1 hr x Rp 50,000.00 = Rp 1,000,000.00 BOK
BTA (+)

Pelacakan Penderita Penderita TB 100% Per Melakukan pelacakan penderita Tempat Pj.Program dan Januari-
TB mangkir Penderita mangkir mengambil obat dan Tinggal Petugas Desember
yang menanyakan penyebab serta Penderita Farmasi
ditemukan memberikan solusi dari masalah 2 org x 3 kasus x 1 hr x Rp 50,000.00 = Rp 300,000.00 BOK
BTA (+) yang disampaikan penderita

Deteksi dini penyakit Siswa/I SMP Pelajar yang 2 kali Melakukan kunjungan ke sekolah, SMP dan Tim Juli dan
HIV melalui VCT dan SMA berisiko setahun melakukan pemeriksaan darah SMA di IMS/HIV/AIDS Desember
Mobile yang beresiko IMS/HIV TPHA dan HIV, menyampaikan wilayah kerja
terinfeksi dapat hasil, jika terdapat hasil yang Puskesmas
IMS/HIV terjaring reaktf akan dirujuk ke puskesmas Kec.Singkaw
untuk dilakukan konseling ang Utara I 3 org x 3 lokasi x 2 kl x Rp 50,000.00 = Rp 900,000.00 BOK

Deteksi dini penyakit Kelompok Masyarakat 1 kali Melakukan kunjungan ke posyandu Salon dan Tim Oktober -
HIV melalui VCT Masyarakat berisiko setahun dan salon melakukan pemeriksaan Posyandu IMS/HIV/AIDS Nopember
Mobile yang beresiko IMS/HIV darah TPHA dan HIV,
terinfeksi dapat menyampaikan hasil, jika terdapat
IMS/HIV terjaring hasil yang reaktf akan dirujuk ke 5 org x 10 lokasi x 1 hr x Rp 30,000.00 = Rp 1,500,000.00 JKN
puskesmas untuk dilakukan
konseling

Contact Survey Pasien Keluarga dan 100% Per Melakukan pemeriksaan darah Kelurahan yg Pj. Program Januari-
Malaria tetangga di kegiatan kepada keluarga / tetangga / orang mempunyai dan Petugas Desember
lingkungan per kasus sekitar lingkungan penderita kasus Lab
sekitar pasien malaria positf malaria
malaria positf
positf 2 org x 3 kasus x 1 hr x Rp 50,000.00 = Rp 300,000.00 BOK

Page 13 of 29
 Follow up pada semua 100% kegiatan Melakukan anamnesa lanjut dan Rumah Pj.Program Januari-
penderita malaria penderita perkasus Asuhan Keperawatan pada penderita malaria dan Desember
positf malaria individu yang menderita malaria malaria petugas Lab.
positf positf dan melakukan cek darah positf 2 org x 3 kasus x 2 kl x Rp 50,000.00 = Rp 600,000.00 BOK
ulang pada pasien

Jumlah Rp 8,600,000.00 Rp 7,100,000.00 BOK

7 Kegiatan Pelayanan Kesehatan Pra Lansia 45- 100% sebulan 1. Melakukan anamnesa dan Posyandu Pj.Prog Lansia Januari -
Penunjang Upaya di Posyandu Lansia 59 tahun dan sekali pemeriksaan fisik lansia. 2. Lansia Desember
Kesehatan Lansia ˃ 60 Memberikan pengobatan
tahun sederhana sesuai keluhan. 3.
Melakukan kolaborasi dengan
dokter jika diperlukan. 4. 2 org x 7 Posy x 12 kl x Rp 30,000.00 = Rp 5,040,000.00 JKN
Melakukan rujukan lintas program
sesuai keluhan

Kunjungan Rumah Lansia yang 100% Per 1. Melakukan anamnesa dan Rumah Pj. Program Januari -
Lansia dengan risiko berisiko kegiatan pemeriksaan fisik lansia. 2. lansia Lansia, dokter, Desember
per kasus Memberikan pengobatan berisiko Perawat, dan
sederhana sesuai keluhan. 3. tenaga
Melakukan kolaborasi dengan kesehatan
dokter jika diperlukan. 4. terkait 2 org x 10 kss x 1 hr x Rp 30,000.00 = Rp 600,000.00 JKN
Melakukan rujukan lintas program
sesuai keluhan

Melakukan Pos UKK Pos UKK 3 Kali 1. Melakukan pengamatan Pos UKK Pj.Program April, Juni,
Pembinaan Pos UKK dapat setahun terhadap kondisi kesehatan wilayah kerja UKK Oktober
berfungsi pekerja dan lingkungan pekerja. 2. Puskesmas
dgn baik Melakukan pengobatan Kec.Singkaw
sederhana. 3. Melakukan ang Utara
kolaborasi dgn dokter jika 2 org x 5 Pos x 3 kl x Rp 50,000.00 = Rp 1,500,000.00 BOK
diperlukan. 4. Melakukan rujukan
terhadap kasus PAK dan KAK jika
diperlukan

Pelayanan Pos Binaan Masyarakat 100% 10 kali Memberikan pelayanan kesehatan Posbindu Pj.Program dan Maret -
Terpadu (Posbindu) Singkawang setahun dasar melalui pemeriksaan kader Desember
Utara tekanan darah, menimbang berat
badan, mengukur tnggi badan dan
lingkar perut, serta memberikan
pengobatan sederhana bila perlu 5 kdr x 1 pos x 10 kl x Rp 35,000.00 = Rp 1,750,000.00 DAU

Pelayanan Pos Binaan Masyarakat 100% 7 kali Memberikan pelayanan kesehatan Posbindu Pj.Program dan Mei -
Terpadu (Posbindu) Singkawang setahun dasar melalui pemeriksaan kader Nopember
Utara tekanan darah, menimbang berat
badan, mengukur tnggi badan dan
lingkar perut, serta memberikan
pengobatan sederhana bila perlu 1 org x 2 pos x 7 kl x Rp 50,000.00 = Rp 700,000.00 BOK

Kader 2 org x 2 pos x 7 kl x Rp 50,000.00 = Rp 1,400,000.00 BOK

Melakukan Pasien yg 100% Per 1. Melakukan anamnesa. 2. Rumah Pj. Perkesmas Januari-
Kunjungan rumah memerlukan kegiatan melakukan pemeriksaan fisik. 3. Penderita dan TIM Desember
pada keluarga tndak lanjut per kasus Melakukan asuhan keperawatan.
(penderita TB Paru, perawatan 4. Melakukan kolaborasi dengan
Malaria, dokter jika diperlukan. 5.
ISPA/Pneumonia, Melakukan rujukan ke 3 org x 8 kasus x 2 hr x Rp 50,000.00 = Rp 2,400,000.00 BOK
PTM, IMS) Puskesmas/RS jika perlu

Page 14 of 29
 Melakukan Pasien yg 100% Per 1. Melakukan anamnesa. 2. Rumah Pj. Perkesmas Oktober -
Kunjungan rumah memerlukan kegiatan melakukan pemeriksaan fisik. 3. Penderita dan TIM IMS Desember
pada keluarga tndak lanjut per kasus Melakukan asuhan keperawatan.
penderita IMS perawatan 4. Melakukan kolaborasi dengan
dokter jika diperlukan. 5.
Melakukan rujukan ke 3 org x 5 kasus x 1 hr x Rp 30,000.00 = Rp 450,000.00 JKN
Puskesmas/RS jika perlu

Jumlah = Rp 13,390,000.00 Rp 6,000,000.00 BOK

8 Administrasi Bok Pembelian ATK dan ATK (Kertas, Tersedianya 1 bulan Membeli alat tulis kantor (ATK), Toko Buku Pengelola BOK Januari-
foto copy pen, catridge, ATK dan foto sekali sepert : Kertas, pen, catridge, tnta Desember
tnta printer, copy printer, map, dll) dan foto copy
map, dll) dan
foto copy 1 Pkt x - - x - - x Rp 7,934,000.00 = Rp 7,934,000.00 BOK

Jumlah = Rp 7,934,000.00 Rp 7,934,000.00 BOK

9 Belanja Barang dan Belanja Bahan Habis ATK (Kertas, Tersedianya 1 bulan Membeli alat tulis kantor (ATK), CV.ANUGER Pengelola JKN Januari-
Jasa Pakai (ATK) pen, catridge, ATK dan foto sekali sepert : Kertas, pen, catridge, tnta AH Desember
tnta printer, copy printer, map, dll) dan foto copy
map, dll) dan
foto copy
1 Pkt x - - x - - x Rp 36,000,000.00 = Rp 36,000,000.00 JKN

Jumlah = Rp 36,000,000.00
10 Belanja Bahan / Belanja Suku Cadang Kendaraan Tersedianya 1 kali Membeli suku cadang perlatan / CV. Abadi Pengelola JKN Januari-
Material Peralatan / Mesin dinas roda suku cadang setahun mesin Motor Desember
empat dan 1 Pkt x - - x - - x Rp 1,788,000.00 = Rp 1,788,000.00 JKN
roda dua

Jumlah = Rp 1,788,000.00
11 Belanja Jasa Kantor Belanja Internet Tersedianya 1 bulan Membayar tagihan internet (wifi) UPT. Pengelola JKN Januari-
Kawat/faksimile/ (Wifi) jaringan sekali setap bulan Rp. 410.000,- Puskesmas Desember
internet/TV Kabel internet Singkawang 1 Pkt x - - x - - x Rp 4,920,000.00 = Rp 4,920,000.00 JKN
(wifi) Utara I

Jumlah = Rp 4,920,000.00
12 Belanja Perawatan Belanja bahan bakar Kendaraan 100% 1 bulan Membeli bahan bakar minyak / gas SPBU Ratu Pengelola JKN Januari-
Kendaraan minyak / gas dan dinas roda sekali dan pelumas kendaraan untuk Sepudak, Desember
Bermotor pelumas kendaraan empat dan memfasilitasi kegiatan di lapangan C.V. Abadi 1 Pkt x - - x - - x Rp 1,788,000.00 = Rp 1,788,000.00 JKN
roda dua Motor

Oli Pelumas Kendaraan 100% 1 bulan Membeli oli pelumas kendaraan C.V. Abadi Pengelola JKN Januari-
dinas roda sekali untuk memfasilitasi kegiatan di Motor Desember
empat dan lapangan 1 Pkt x - - x - - x Rp 894,000.00 = Rp 894,000.00 JKN
roda dua

Jumlah = Rp 2,682,000.00
13 Belanja Cetak dan Belanja Cetak Cetak Kartu Tersedianya 1 kali Mencetak kartu rujukan, family CV. Pengelola JKN April
Penggandaan Rujukan, dll kartu setahun folder, blangko resep, blangko Anugerah
rujukan, dll etket, cetak leaflet 1 Pkt x - - x - - x Rp 3,660,000.00 = Rp 3,660,000.00 JKN

Belanja Penggandaan Form JKN Tersedianya 1 kali Menggandakan form JKN CV. Pengelola JKN Mei
Puskesmas form JKN setahun Puskesmas Anugerah
Puskesmas 17850 lbr x - - x - - x Rp 200.00 = Rp 3,570,000.00 JKN

Jumlah = Rp 7,230,000.00

Page 15 of 29
14 Belanja Belanja Pemeliharaan Komputer, Terpeliharan 3 kali Melakukan pemeliharaan CV. SERVO Pengelola JKN Jan, April, dan
Pemeliharaan sarana dan prasarana printer, dll ya sarana setahun komputer, printer, dll Juli
komunikasi / sistem dan
informasi prasarana
komunikasi / 1 Pkt x - - x - - x Rp 1,788,000.00 = Rp 1,788,000.00 JKN
sistem
informasi

Jumlah Rp 1,788,000.00
15 Manajemen Lokakarya Mini Seluruh Staf 100% Setap Membuat dan menyusun POA Aula Pengelola JKN Januari-
Puskesmas Bulanan Puskesmas, bulan bulanan puskesmas, Membahas Puskesmas Desember
Puskesmas capaian program/kegiatan bulan
Kelurahan, sebelumnya yang dianalisis
dan bidan menggunakan PWS dan 47 org x 12 kl x 1 pkt x Rp 10,000.00 = Rp 5,640,000.00 JKN
kelurahan merencanakan kegiatan bulan
berikutnya

Lokakarya Mini Camat, Lurah, 100% 3 Kali Membuat dan menyusun POA Aula Ka.TU, Pebruari,
Tribulanan Kader, sektor setahun Tahunan Puskesmas, Monitoring Puskesmas Koordinator Agustus, dan
lain dan Evaluasi hasil capaian UKM dan Tim Nopember
program/kegiatan selama setahun 62 org x 3 kl x 1 hr x Rp 50,000.00 = Rp 9,300,000.00 BOK

Konsumsi 62 org x 3 kl x 1 hr x Rp 35,000.00 = Rp 6,510,000.00 BOK

Monitoring dan Puskel, Terlaksanany 4 Kali Memantau jalannya seluruh Puskel dan Ka.Pusk, Ka.Tu, April, Juli,
evaluasi Program poskesdes a monev setahun kegiatan program di Puskel dan Poskeskel Koord UKM, Agustus,
program polindes UKP, Nopember
Puskesmas Pemegang 5 org x 3 Kali x 4 Kel x Rp 50,000.00 = Rp 3,000,000.00 BOK
Program

Monitoring dan Pustu dan Terlaksanany 12 Kali Memantau jalannya seluruh Puskel dan Ka.Pusk, Ka.Tu, Januari-
evaluasi Program JKN poskesdes a monev setahun kegiatan program JKN di Pustu dan Poskeskel Koord UKM, Desember
program JKN poskesdes UKP,
Puskesmas Pemegang 4 org x 6 t4 x 12 kl x Rp 30,000.00 = Rp 8,640,000.00 JKN
Program

Jumlah = Rp 33,090,000.00
Rincian :
1 KIA/KB/MTBS = Rp 16,625,000.00
2 Imunisasi = Rp 32,905,000.00
3 Gizi = Rp 22,045,000.00
4 Promkes = Rp 29,120,000.00
5 Kesling = Rp 22,927,600.00
6 Pengendalian Penyakit = Rp 8,600,000.00
7 Kegiatan Penunjang Upaya Kesehatan = Rp 13,390,000.00
8 Administrasi Bok = Rp 7,934,000.00
9 Belanja Barang dan Jasa = Rp 36,000,000.00
10 Belanja Bahan / Material = Rp 1,788,000.00
11 Belanja Jasa Kantor = Rp 4,920,000.00
12 Belanja Perawatan Kendaraan Bermotor = Rp 2,682,000.00
13 Belanja Cetak dan Penggandaan = Rp 7,230,000.00
14 Belanja Pemeliharaan = Rp 1,788,000.00
15 Manajemen Puskesmas = Rp 33,090,000.00
Jumlah = Rp 241,044,600.00

A. BOK = Rp 100,194,000.00
B. JKN = Rp 91,788,000.00
C. DAU = Rp 49,062,600.00
Jumlah = Rp 241,044,600.00

Singkawang, April 2016

Disetujui oleh : Dikoreksi Oleh : Mengetahui : Kasubbag Tata Usaha
Kepala Dinas Kesehatan PLT. Kepala Bidang Promosi & Informasi Kesehatan Kepala UPT. Puskesmas UPT. Puskesmas Singkawang Utara I
Kota Singkawang Dinas Kesehatan Kota Singkawang

Page 16 of 29
Drs. AKHMAD KISMED, M.Kes HIDAYAT, SKM SRI SUMIATI, SKM, M.Kes BARKAT, SKM
NIP. 19591207 198803 1 006 NIP. 19760110 200012 1 001 NIP. 19670330 198603 2 001 NIP. 19780615 200502 1 005

Page 17 of 29
 RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK) / PLAN OF ACTION (POA)
UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)
TAHUN 2018

Target Volume Rincian Lokasi Tenaga Rincian Biaya Sumber

No Upaya Kesehatan Kegiatan Sasaran Jadwal
pencapaian Kegiatan Kegiatan Kegiatan Pelaksana Pelaksanaan Dana
1 Kesehatan Ibu dan Kunjungan rumah Bumil Rest 100% Per Memantau dan memonitoring Rumah Bidan Januari-
Anak termasuk bumil rest kegiatan kondisi kesehatan bumil rest agar Bumil Rest Puskesmas, Desember
Keluarga per kasus tdak terjadi kematan Bidan
Berencana Kelurahan 2 org x 2 kasus x 1 hr x Rp 50,000.00 = Rp 200,000.00 BOK

Pemeriksaan IVA Pasangan Ditemukann 4 Kali 1. Melakukan anamnesa. 2. Wilayah Bidan, Dokter Pebruari, April,
Usia Subur ya kasus setahun Melakukan pemeriksaan IVA. 3. kerja UPT. Agustus,
(PUS) ca.cerviks Melakukan rujukan ke Puskesmas Puskesmas September
sedini yang terpilih untuk tndakan Singkawang 3 org x 5 lokasi x 4 kl x Rp 30,000.00 = Rp 1,800,000.00 JKN
mungkin Kriotherapy Utara I

Pelaksanaan Kelas Ibu Ibu Hamil Meningkatn 4 Kali 1. Memberikan materi ttg Semua Bidan Maret, Juni,
Hamil ya setahun kesehatan ibu hamil, bersalin, Kelurahan di Puskesmas, Agustus,
pengetahua nifas, IMD, Asi Ekslusif, dan Singkawang Bidan September
n ibu hamil perawatan BBL. 2. Melakukan Utara Kelurahan
ttg proses senam hamil. 3. Simulasi tentang
kehamilan, perawatan BBL
persalinan
nifas, 2 org x 4 kl x 10 kls x Rp 50,000.00 = Rp 4,000,000.00 BOK
perawatan
BBL

Memberikan Bayi/Balita 90% 4 Kali Memberikan Pelayanan SDIDTK Posyandu Pj.MTBS Maret, Juni,
Pelayanan SDIDTK ( 29 hr - 59 setahun (Stmulasi Deteksi & Intervensi Dini September,
pada Bayi/Balita (29 bln) Tumbuh Kembang) padaBayi/Balita Desember
hari - 59 bulan) di (29 hari - 59 bulan) 2 org x 4 kl x 15 posy x Rp 50,000.00 = Rp 6,000,000.00 BOK
Posyandu

Memberikan Anak usia 90% 2 Kali Memberikan Pelayanan SDIDTK TK dan PAUD Pj.MTBS Juni dan
Pelayanan SDIDTK sekolah (36- setahun (Stmulasi Deteksi & Intervensi Dini di wilayah Desember
pada anak usia 72 bln) Tumbuh Kembang) anak usia kerja
sekolah (36-72 bln) sekolah 36-72 bln Puskesmas
Kec.SKW 2 org x 2 kl x 4 T4 x Rp 50,000.00 = Rp 800,000.00 BOK
Utara

Kemitraan Bidan dan Bidan dan Adanya 1 kali 1. Melakukan koordinasi lanjutan Puskesmas Bidan dan
dukun bayi dukun bayi kesepakatan setahun antara bidan dan dukun bayi Singkawang dukun bayi
wilayah kerja bahwa tentang pertolongan persalinan. 2. Utara wilayah kerja
Puskesmas semua Membuat kesepakatan tertulis Puskesmas
Kec.SKW pertolongan bahwa pertolongan persalinan Kec.Singkawan
Utara persalinan harus dilakukan oleh tenaga g Utara
hrs kesehatan (nakes) yang dibantu
dilakukan oleh dukun bayi.
oleh nakes Maret 15 org x 1 kl x 1 hr x Rp 35,000.00 = Rp 525,000.00 DAU
dibantu oleh
dukun bayi

Konsumsi 20 org x 1 kl x 1 hr x Rp 10,000.00 = Rp 200,000.00 DAU

Page 18 of 29
 Pembahasan Hasil Bidan Terjadi 2 kali Melakukan pertemuan dengan Puskesmas Bidan Juli dan
supervisi fasilitatf Kelurahan peningkatan setahun membahas hasil supervisi fasilitatf Singkawang koordinator Nopember
pelayanan kesehatan pengetahua pelayanan KIA Utara
ibu dan anak n ttg standar
pelayanan
KIA 15 org x 2 kl x 2 keg x Rp 10,000.00 = Rp 600,000.00 DAU

Melakukan supervisi Bidan Terjadi 2 kali 1. Melakukan pemantauan wilayah Puskesmas Bidan Juli dan
fasilitatf kesehatan Kelurahan peningkatan setahun setempat. 2. Memonitoring Singkawang koordinator Nopember
ibu dan anak pengetahua capaian program KIA. 3. Membina Utara
n ttg standar petugas dalam pencatatan dan
pelayanan pelaporan
KIA 2 org x 2 kl x 5 t4 x Rp 50,000.00 = Rp 1,000,000.00 BOK

Pertemuan orientasi Bidan Bidan 2 kali Memberikan juknis pengisian Puskesmas Bidan Induk
pemanfaatan kohort Kelurahan Kelurahan setahun kohort dan memantau pengisian Singkawang dan Bidan
tngkat puskesmas Singkawang melakukan kohort Utara Kelurahan
Utara pencatatan
dan
pelaporan
menggunaka
n kohort ibu, April dan 15 org x 2 kl x 2 Keg x Rp 10,000.00 = Rp 600,000.00 DAU
persalinan, Agustus
bayi, dan
balita

Sosialisasi Kesehatan Kader 100% 1 kali 1. Mensosialisasikan defini Puskesmas Bidan

Anak Balita Bagi Posyandu setahun SDIDTK. 2. Mensosialisasikan Singkawang
Kader Posyandu manfaat SDIDTK Utara I April 30 org x 1 kl x 1 hr x Rp 10,000.00 = Rp 300,000.00 DAU

Pertemuan Bidan Jadwal 2 kali 1. Pendataan ibu hamil sesuai Puskesmas Bidan
pemanfaatan kantong Kelurahan taksiran setahun wilayah binaan. 2. menyusun Singkawang
persalinan persalinan jadwal taksiran persalinan ibu Utara I April dan
bumil hamil Agustus 15 org x 2 kl x 2 hr x Rp 10,000.00 = Rp 600,000.00 DAU
terpantau

Jumlah Rp 16,625,000.00 Rp 12,000,000.00 BOK

2 Imunisasi Imunisasi Rutn (HB0, Batta dan 80% 1 bulan 1. Pemeriksaan klasifikasi bayi dan Posyandu Jurim Januari-
BCG, Polio, DPT/HB, WUS usia 15- sekali WUS sehat. 2. Mengamat lokasi yg Desember
Pentavalen, Campak, 39 tahun akan disuntk. 3. Melakukan
dan TT) penyuluhan ttg efek vaksin yg 2 org x 15 Posy x 11 kl x Rp 35,000.00 = Rp 11,550,000.00 DAU
disuntkkan pd tubuh. 4.
Pencatatan dan Pelaporan

Imunisasi Rutn (HB0, Batta dan 80% 1 bulan 1. Pemeriksaan klasifikasi bayi dan Posyandu Jurim Januari-
BCG, Polio, DPT/HB, WUS usia 15- sekali WUS sehat. 2. Mengamat lokasi yg Desember
Pentavalen, Campak, 39 tahun akan disuntk. 3. Melakukan
dan TT) penyuluhan ttg efek vaksin yg 1 org x 1 Posy x 12 kl x Rp 50,000.00 = Rp 600,000.00 BOK
disuntkkan pd tubuh. 4.
Pencatatan dan Pelaporan

Back Lock Fightng Batta 100% 4 Kali Memberikan imunisasi dasar Posyandu Jurim Maret, Juli,
setahun kepada batta yang belum lengkap Oktober, dan
imunisasinya kecuali BCG Desember 1 org x 15 Posy x 4 kl x Rp 50,000.00 = Rp 3,000,000.00 BOK

Page 19 of 29
 DOFU (Drop Out Bayi yang 100% 4 Kali Memberikan imunisasi dasar Posyandu Jurim April, Juni,
Follow UP) tdak datang setahun kepada batta yang tdak datang ke September,
imunisasi ke posyandu dan belum lengkap Oktober
posyandu 3 imunisasinya.
bulan 2 org x 7 Posy x 4 kl x Rp 35,000.00 = Rp 1,960,000.00 DAU
berturut-
turut

Sweeping Imunisasi Batta dan 80% 10 kali 1. Memberikan imunisasi melaui Rumah bayi Jurim Juni-Nopember
bayi HB0, BCG, Polio, WUS usia 15- setahun door to door. 2.Meberikan dan WUS
DPT/HB, Campak, dan 39 tahun yang penjelasan kepada orang tua ttg yang
TT imunisasinya pentngnya imunisasi lengkap pada imunisasinya
belum bayi dan imunisasi TT kepada belum
lengkap dan WUS. 3. Pencatatan dan pelaporan lengkap
belum 1 org x 10 kl x 1 hr x Rp 50,000.00 = Rp 500,000.00 BOK
mencapai
target

Kader Juni -
Nopember 1 org x 10 kl x 1 hr x Rp 50,000.00 = Rp 500,000.00 BOK
Imunisasi anak Anak Sekolah 100% 2 Kali Melakukan imunisasi anak sekolah SD dan Jurim Agustus dan
sekolah dasar (BIAS) Dasar Kelas 1, setahun dasar (BIAS) campak, DT, dan TT setngkat di Nopember
Campak, DT, dan Td 2, dan 3 sesuai prosedur yg telah wilayah kerja
ditetapkan. Puskesmas
Kec.Singkaw
ang Utara 2 org x 8 sekolah x 2 kl x Rp 35,000.00 = Rp 1,120,000.00 DAU

Pemantauan kasus Batta, anak 100% Per 1. Melakukan anamnesa. 2. Rumah Jurim Januari-
kejadian ikutan pasca sekolah kegiatan Pemeriksaan fisik. 3. Melakukan batta, anak Desember
imunisasi (KIPI) berat Dasar, wus yg per kasus kolaborasi dengan dokter jika sekolah
terkena KIPI diperlukan. 4. Melakukan rujukan dasar, wus
berat ke puskesmas/RS jika perlu yang terkena
KIPI berat 2 org x 2 kasus x 3 hr x Rp 50,000.00 = Rp 600,000.00 BOK

Pengambilan Vaksin Vaksin 100% 12 kali Mengambil Vaksin ke Dinas Dinas Jurim Januari-
ke Dinas Kesehatan setahun Kesehatan Kota Singkawang Kesehatan Desember 1 org x 12 kl x 1 hr x Rp 50,000.00 = Rp 600,000.00 BOK
Kota SKW
Sosialisasi Seluruh staf 100% 2 Kali 1. Memberikan surat undangan Upt. Jurim Pebruari
pelaksanaan pkm, toma, setahun kepada staf puskesmas, toma, Puskesmas
kampanye PIN Polio toga, aparatur toga, aparatur pemerintah. 2. Singkawang
Tk. Kecamatan dan pemerintah Menyampaikan informasi melalui Utara I
Puskesmas (Lurah dan forum komunikasi antara staf
Camat), serta puskesmas dan toma, toga, serta
masyarakat aparatur pemerintah. 30 org x 2 kl x 2 hr x Rp 10,000.00 = Rp 1,200,000.00 DAU

Pelathan kader posko Kader 100% 1 kali Memberikan informasi yang tepat Aula Jurim Pebruari
PIN Polio setahun kepada kader pos PIN Polio Puskesmas
tentang pelaksanaan kegiatan 68 org x 1 kl x 1 hr x Rp 30,000.00 = Rp 2,040,000.00 DAU
kampanye PIN Polio

Pemasangan spanduk Masyarakat & 100% 1 kali Memasang spanduk dan poster Kelurahan Jurim Pebruari
dan poster tempat setahun tentang pelaksanaan kegiatan PIN
pelaksanaan strategis Polio di tempat strategis 1 org x 22 lokasi x 1 hr x Rp 50,000.00 = Rp 1,100,000.00 BOK
kampanye PIN Polio

Pelaksanaan PIN Polio Kelurahan 100% 1 kali 17 Melakukan penetesan polio Kelurahan Petugas PIN Maret
posko pin kepada sasaran 3 org x 17 Pos Pin x 1 hr x Rp 35,000.00 = Rp 1,785,000.00 DAU
polio
Kader Maret 68 org x 1 kl x 1 hr x Rp 35,000.00 = Rp 2,380,000.00 DAU

Page 20 of 29
 Sweeping PIN Polio Balita 0-59 100% 1 kali 1. Memberikan imunisasi melaui Rumah Jurim Maret
bln setahun door to door. 2.Meberikan balita 0-59
penjelasan kepada orang tua ttg bln
pentngnya imunisasi polio pada
balita 0-59 bln. 3. Pencatatan dan 2 org x 8 Pos Pin x 1 hr x Rp 35,000.00 = Rp 560,000.00 DAU
pelaporan

Kader Maret 6 org x 1 kel x 1 hr x Rp 35,000.00 = Rp 210,000.00 DAU

Sweeping PIN Polio Balita 0-59 100% 1 kali 1. Memberikan imunisasi melaui Rumah Jurim Maret
bln setahun door to door. 2.Meberikan balita 0-59
penjelasan kepada orang tua ttg bln
pentngnya imunisasi polio pada
balita 0-59 bln. 3. Pencatatan dan 1 org x 17 Pos Pin x 1 hr x Rp 50,000.00 = Rp 850,000.00 BOK
pelaporan

Kader Maret 1 org x 17 Pos Pin x 1 hr x Rp 50,000.00 = Rp 850,000.00 BOK

Distribusi Vaksin ke Pos PIN 100% 1 kali Mendistribusikan vaksin Polio ke Pos PIN Jurim Maret
Pos PIN setahun Pos PIN 2 org x 15 Pos Pin x 1 hr x Rp 50,000.00 = Rp 1,500,000.00 BOK

Jumlah Rp 32,905,000.00 Rp 10,100,000.00 BOK

3 Perbaikan Gizi Pemantauan Balita 100% 1 kali Melakukan Pemantauan 15 Posyandu Gizi Januari-Juni
Masyarakat Pertumbuhan Balita sebulan pertumbuhan Balita di Posyandu
di Posyandu 1 org x 15 Posy x 6 kl x Rp 50,000.00 = Rp 4,500,000.00 BOK

PMT Penyuluhan di Ibu Balita 6- 100% 10 kali Mengolah Bahan-bahan makanan 14 Posyandu Gizi Februari-
Posyandu 69 bln setahun menjadi PMT yang bergizi, Nopember
memberi penyuluhan manfaat 1 pkt x 14 Posy x 10 bln x Rp 50,000.00 = Rp 7,000,000.00 DAU
PMT

Distribusi PMT Balita Balita 100% Per Menyiapkan data, berkoordinasi Wilayah Gizi dan Kader Juli - September
Gizi Kurang kegiatan dengan kader, memberikan kerja UPT. Posyandu
per kasus konseling, memberikan PMT, Puskesmas
Penacatatan dan Pelaporan Singkawang 1 org x 8 hr x 3 kl x Rp 35,000.00 = Rp 840,000.00 DAU
Utara I

Distribusi PMT ibu Bumil KEK 100% Per Menyiapkan data, berkoordinasi Wilayah Gizi dan Kader Juli - September
hamil KEK / Anemia dan atau kegiatan dengan kader, memberikan kerja UPT. Posyandu
Anemia per kasus konseling, memberikan PMT, Puskesmas
Penacatatan dan Pelaporan Singkawang 1 org x 5 hr x 3 kl x Rp 35,000.00 = Rp 525,000.00 DAU
Utara I

Sweeping Vitamin A Anak 90% 2 Kali Menyiapkan data jumlah sasaran, Wilayah Gizi dan Kader Maret dan
berumur 6-59 setahun menyesuaikan kebutuhan kapsul kerja UPT. Posyandu September
bln vit.A dengan sasaran, Puskesmas
mendistribusikan vit A secara door Singkawang
to door kepada sasaran, Utara I 2 org x 13 Posy x 1 kl x Rp 35,000.00 = Rp 910,000.00 DAU
pencatatan dan pelaporan.

Pertemuan Pihak Ketga 100% 1 kali Diskusi kegiatan PSG balita Aula Nustrisonist Agustus
pendampingan PSG di setahun Puskesmas 20 org x 1 pkt x 1 hr x Rp 10,000.00 = Rp 200,000.00 DAU
Puskesmas

Diseminasi Hasil PSG Lintas Sektor 100% 1 kali Melakukan evaluasi dan Aula Kasie Gizi Nopember
Tingkat Kecamatan setahun pembahasan hasil PSG yang telah Kecamatan Dinkes
dilakukan Singkawang
Utara 20 org x 1 pkt x 1 hr x Rp 35,000.00 = Rp 700,000.00 DAU

Page 21 of 29
Pemantauan Status Balita 100% 1 kali Menyiapkan peralatan kegiatan, Wilayah Pihak Kedua September
Gizi Balita setahun melakukan pengukuran kerja UPT. yang ditunjuk
antropometri, menentukan status Puskesmas dari
gizi berdasarkan WHO antro Singkawang Puskesmas
(BB/TB), pencatatan dan Utara I 410 sam x 1 kl x 1 hr x Rp 4,000.00 = Rp 1,640,000.00 DAU
pelaporan. pel

Respon cepat Balita 100% Per Melakukan pelacakan kasus gizi Wilayah Dokter, Januari-
penanganan gizi kegiatan buruk kerja UPT. perawat, dan Desember
buruk per kasus Puskesmas Gizi
Singkawang 3 org x 5 kasus x 1 kl x Rp 50,000.00 = Rp 750,000.00 BOK
Utara I

Pemantauan Kasus Balita Gizi 100% Per Melakukan pengukuran Wilayah Dokter, Januari-
Gizi buruk pasca Buruk pasca kegiatan antropometri, menentukan status kerja UPT. perawat, dan Desember
perawatan perawatan per kasus gizi berdasarkan WHO antro, Puskesmas Gizi
melakukan pemeriksaan kesehatan Singkawang
anak, memberikan konseling Utara I
kesehatan, melanjutkan therapy
nutrisi sesuai kondisi anak, 3 org x 5 kasus x 2 kl x Rp 50,000.00 = Rp 1,500,000.00 BOK
pencatatan dan pelaporan.

Pemantauan status Ibu Hamil 100% 3 kali Melakukan pengukuran Wilayah Gizi dan analis Agustus
gizi ibu hamil setahun antropometri, pemeriksaan HB, kerja UPT. kesehatan
pencatatan dan pelaporan. Puskesmas
Singkawang 2 org x 3 kl x 3 kel x Rp 50,000.00 = Rp 900,000.00 BOK
Utara I

Distribus Fe pada Remaja Putri 15% 4 Kali Mendistribusikan Fe pada remaja SMP dan Gizi Pebruari - Juni
remaja putri (rematri) di SMP dan setahun putri dan memberikan penyuluhan SMA yang
SMA tentang manfaat pemberian Fe ada di
pada remaja putri wilayah kerja
UPT.PKM 2 org x 2 sklh x 4 kl x Rp 50,000.00 = Rp 800,000.00 BOK
Utara I

Pamantauan Siswa/i SD 100% 1 kali Berkoordinasi dengan pihak SD terpilih Gizi Juni
penggunaan garam setahun sekolah, menyiapkan iodina test, yang
beryodium melakukan pengetesan garam, mewakili
memberikan penyuluhan, setap
pencatatan dan pelaporan. kelurahan di
wilayah UPT. 2 org x 3 SD x 2 hr x Rp 50,000.00 = Rp 600,000.00 BOK
PKM Utara I

Sweeping Timbang Balita yg tdk 100% 1 Kali Menyiapkan data, berkoordinasi 10 posyandu Gizi dan Kader Mei
datang ke setahun dengan kader, menyiapkan terpilih Posyandu
posyandu peralatan antropometri, dengan
menimbang balita secara door to cakupan D/S
door, memberikan motvasi rendah
kepada ibu balita, Penacatatan dan 2 org x 10 lokasi x 1 hr x Rp 50,000.00 = Rp 1,000,000.00 BOK
Pelaporan

Page 22 of 29
 Peyuluhan Gizi WUS 100% 1 kali Melakukan penyuluhan berkaitan Wilayah Gizi Pebruari
setahun dengan permasalahan gizi kerja UPT.
Puskesmas
Singkawang
Utara I
2 org x 3 kel x 1 hr x Rp 30,000.00 = Rp 180,000.00 JKN

Jumlah Rp 22,045,000.00 Rp 10,050,000.00 BOK

4 Promosi Kesehatan Penjaringan Siswa/I kelas 100% Sekali 1. Pendataan siswa/I kelas 1. 2. SD/SMP/SM Promkes, Oktober
Kesehatan anak 1 setahun Pemeriksaan fisik dan mental. 3. A dan Dokter gigi,
sekolah kelas 1 SD/SMP/SMA Pengisian format hasil setngkat di perawat gigi,
SD/SMP/SMA dan dan setngkat pemneriksaan. 4. Merekap hasil wilayah kerja Gizi, perawat,
setngkat kegiatan. 5. Melakukan rujukan ke Puskesmas kespro, analis
puskesmas atau RS jika diperlukan. Singkawang kesehatan 5 org x 11 sekolah x 1 hr x Rp 50,000.00 = Rp 2,750,000.00 BOK
Utara

Penyuluhan Siswa/I SMP Terjadi 1 kali Memberikan informasi dan SMP dan Pj.Promkes Juli, Oktober,
IMS/HIV/AIDS, dan dan SMA peningkatan setahun pengetahuan tentang penyakit SMA di dan Kespro dan Nopember
KRR pengetahua IMS/HIV/AIDS dan kesehatan wilayah kerja
n siswa/I reproduksi remaja (KRR) atau Puskesmas
SMP dan materi yang diinginkan pihak Kec.Singkaw
SMA ttg sekolah. ang Utara
IMS/HIV/AID 3 org x 3 sklh x 1 hr x Rp 50,000.00 = Rp 450,000.00 BOK
S, dan KRR

Penyuluhan Kelompok Semakin 1 kali Memberikan informasi dan Posyandu Pj.Promkes September
IMS/HIV/AIDS, dan Masyarakat banyak setahun pengetahuan tentang penyakit dan TIM
KRR yang berisiko kelompok IMS/HIV/AIDS kepada masyarakat IMS/HIV/AIDS
terinfeksi masyarakat yang berisiko (terutama ibu hamil)
IMS/HIV yang agar bersedia untuk melakukan
terpapar pengecekan TPHA dan HIV.
dan
memahami 3 org x 9 lokasi x 1 kl x Rp 30,000.00 = Rp 810,000.00 JKN
tentang
IMS/HIV/AID
S

Penyuluhan Anggota Terjadi 20 kali Memberikan informasi dan Ormas yang Pj. Promkes Agustus -
Kelompok di Ormas peningkatan setahun pengetahuan kepada masyarakat ada di SKW dan Tim Desember
organisasi pengetahua melalui organisasi kemasyarakatan Utara
kemasyarakatan n masy ttg (ormas) tentang penyakit menular,
penyakit PTM, KIA, KB, Gizi, Imunisasi, dan
menular, materi yang diinginkan ormas
PTM, KIA, melalui metode ceramah dan
KB, Gizi, dan tanya jawab
Imunisasi 2 org x 20 klp x 1 hr x Rp 50,000.00 = Rp 2,000,000.00 BOK

Page 23 of 29
Penyuluhan pada ibu Bumil anemia Terjadi 10 kali Memberikan informasi dan Posyandu Pj. Promkes Maret -
hamil tentang anemia peningkatan setahun pengetahuan kepada ibu hamil dan Tim Desember
pengetahua tentang anemia pada ibu hamil
n bumil melalui metode ceramah dan
terutama tanya jawab
tentang
anemia 2 org x 3 posy x 10 kl x Rp 30,000.00 = Rp 1,800,000.00 JKN
pada ibu
hamil

Penyuluhan pada Lansia Terjadi 10 kali Memberikan informasi dan Posyandu Pj. Promkes Januari dan
lansia tentang peningkatan setahun pengetahuan kepada lansia Lansia dan Tim Desember
penyakit tdak pengetahua tentang penyakit tdak menular
menular n lansia melalui metode ceramah dan
tentang tanya jawab
penyakit 2 org x 7 posy x 10 kl x Rp 30,000.00 = Rp 4,200,000.00 JKN
tdak
menular

Rapat Persiapan Kader 100% 1 kali Melakukan rapat dan pemilihan Aula Tim Promkes Juni
Jambore Kader Posyandu setahun peserta untuk mengikut kegiatan Puskesmas
jambore kader tngkat kota
100 org x 1 kl x 1 pkt x Rp 10,000.00 = Rp 1,000,000.00 BOK

Rapat Anggota Peserta 100% 4 kali Melakukan rapat dan koordinasi Aula Tim Promkes Juli
Jambore Kader Jambore setahun persiapan mengikut kegiatan Puskesmas
Kader jambore kader
20 org x 4 kl x 1 pkt x Rp 10,000.00 = Rp 800,000.00 BOK

Rapat Evaluasi Kader Kader 100% 3 kali Melakukan rapat dan koordinasi Aula Tim Promkes Juli
Posyandu setahun serta evaluasi hasil cakupan Puskesmas
posyandu 100 org x 3 kl x 1 pkt x Rp 10,000.00 = Rp 3,000,000.00 BOK

Pembinaan PIK Konselor Konselor 1 Kali Melakukan diskusi tentang SMP dan Pj. Promkes, Juli
Remaja di sekolah Teman Teman setahun permasalahan remaja yang ada di SMA yang Pj.KRR dan Tim
Sebaya Sebaya sekolah dan menyusun rencana sudah
mengert kegiatan selanjutnya membentuk 2 org x 3 sklh x 1 kl x Rp 50,000.00 = Rp 300,000.00 BOK
tentang PIK remaja
tupoksinya

Rapat Persiapan Kader PHBS 100% 1 Kali Melakukan rapat dan koordinasi Aula Tim Promkes, Juni
survey PHBS setahun untuk persiapan pelaksanaan Puskesmas Kader PHBS
kegiatan survey PHBS
18 org x 1 kl x 1 pkt x Rp 10,000.00 = Rp 180,000.00 BOK

Survey PHBS Kader PHBS 100% 1 Kali Melakukan rapat dan evaluasi hasil Aula Tim Promkes, Juni dan
setahun kegiatan survey PHBS Puskesmas Kader PHBS Nopember

2 org x 3 Kel x 5 hr x Rp 50,000.00 = Rp 1,500,000.00 BOK

Kader 4 org x 3 Kel x 5 hr x Rp 50,000.00 = Rp 3,000,000.00 BOK

Rapat Evaluasi survey Kader PHBS 100% 1 Kali Melakukan rapat dan koordinasi Aula Tim Promkes, Desember
PHBS setahun untuk persiapan pelaksanaan Puskesmas Kader PHBS
kegiatan survey PHBS
18 org x 1 kl x 1 pkt x Rp 10,000.00 = Rp 180,000.00 BOK

Page 24 of 29
Pembentukan Kelurahan Terbentukny 1 kali Melakukan pertemuan antara Kelurahan Pj.Promkes Agustus
Kelurahan Siaga Aktf Setapuk Besar a Kelurahan setahun petugas kelurahan, toma, toga, Setapuk dan Tim
Siaga Aktf kader kesehatan, PKK, warga serta Besar
petugas puskesmas dan
jaringannya untuk membuat 4 ptg x 1 Kel x 1 hr x Rp 50,000.00 = Rp 200,000.00 BOK
komitmen tentang Pelaksanaan
Kelurahan Siaga Aktf

Konsumsi 30 org x 1 Kel x 1 hr x Rp 25,000.00 Rp 750,000.00 BOK

Survei Mawas Diri Kelurahan Terlaksanany 1 kali Melakukan pertemuan antara Rumah Pj.Promkes Juli
(SMD) Siaga Aktf a SMD di setahun petugas kelurahan, toma, toga, Warga dan Tim
Kelurahan kader kesehatan, PKK, warga serta
Siaga Aktf petugas puskesmas dan
jaringannya untuk melakukan
identfikasi masalah kesehatan,
merumuskan prioritas masalah
dan menysun prioritas masalah 4 ptg x 1 Kel x 1 hr x Rp 50,000.00 = Rp 200,000.00 BOK
kesehatan yang dihadapi
kelurahan

Konsumsi 30 org x 1 Kel x 1 hr x Rp 25,000.00 Rp 750,000.00 BOK

Musyawarah Kelurahan Terlaksanany 1 kali Melakukan pertemuan setelah Kantor Lurah Pj.Promkes Agustus
Masyarakat Desa Siaga Aktf a MMD di setahun SMD yg dihadiri petugas dan Tim
(MMD) Kelurahan kelurahan, toma, toga, kader
Siaga Aktf kesehatan, PKK, warga serta
petugas puskesmas dan
jaringannya untuk membahas 4 ptg x 1 Kel x 1 hr x Rp 50,000.00 = Rp 200,000.00 BOK
langkah-langkah pemecahan
masalah kesehatan serta rencana
tndak lanjutnya.

Peserta 26 org x 1 Kel x 1 hr x Rp 50,000.00 = Rp 1,300,000.00 BOK

Konsumsi 30 org x 1 Kel x 1 hr x Rp 25,000.00 Rp 750,000.00 BOK
Pembinaan sekolah Sekolah di 100% 1 kali Melakukan pembinaan ke sekolah Sekolah Pj.Promkes Desember
sehat Wilayah Kerja setahun tentang kriteria sekolah sehat. dan TIM
UPT.
Puskesmas 3 org x 1 sklh x 1 hr x Rp 50,000.00 = Rp 150,000.00 BOK
Singkawang
Utara I

Pelathan Dokter Kecil Sekolah di 100% 1 kali Melath siswa/i untuk menjadi Sekolah Pj.Promkes Desember
dan Guru UKS Wilayah Kerja setahun dokter kecil dengan menjelaskan dan TIM
UPT. tugas pokok dan fungsi dari dokter
Puskesmas kecil serta melath Guru UKS 2 org x 8 sklh x 2 hr x Rp 50,000.00 = Rp 1,600,000.00 BOK
Singkawang tentang tugas pokok dan fungsi
Utara I guru UKS.

Konsumsi 2 org x 8 sklh x 2 hr x Rp 25,000.00 Rp 800,000.00 BOK

Pendampingan acara Petugas 100% 1 kali Melakukan pendampingan Ditentukan Pj.Promkes Juli
jambore kader setahun terhadap kader posyandu dalam Dinkes dan TIM
rangka jambore kader posyandu
3 org x 1 kl x 3 hr x Rp 50,000.00 = Rp 450,000.00 BOK

Rp 22,310,000.00 BOK
Jumlah Rp 29,120,000.00

Page 25 of 29
5 Kesehatan Pengawasan sanitasi Insttusi yang 100% 21 insttusi Melakukan pemeriksaan terhadap Insttusi yg Sanitarian Pebruari-
Lingkungan dasar insttusi yang sudah dibina setahun aspek2 fisik bangunan, lingkungan, telah Desember
dibina dan lainnya dengan menggunakan dilakukan
form pemeriksaan insttusi pembinaan
di wil kerja
Puskesmas 1 org x 15 Insttusi x 1 hr x Rp 50,000.00 = Rp 750,000.00 BOK
SKW Utara

Pengawasan TTU/TPM 100% 26 kali Melakukan pemeriksaan terhadap TTU/TPM yg Sanitarian Pebruari-
TTU/TPM setahun aspek2 fisik bangunan, lingkungan, telah Desember
dan lainnya dengan menggunakan dilakukan
form pemeriksaan insttusi pembinaan
di wil kerja
Puskesmas 1 org x 15 TTU/TPM x 1 hr x Rp 50,000.00 = Rp 750,000.00 BOK
SKW Utara

Pemeriksaan Tempat Rumah/ 95% 4 Kali Melakukan kunjungan Semua Sanitarian Maret, Juni,
Perindukan vektor Bangunan setahun rumah/bangunan untuk dilakukan Kelurahan di September,
pemeriksaan sekaligius Singkawang Desember
penyuluhan, kemudian melakukan Utara I
pencatatan di dalam form 2 org x 4 kl x 1 hr x Rp 50,000.00 = Rp 400,000.00 BOK
pemeriksaan jentk

Kader 3 org x 4 kl x 1 hr x Rp 200,000.00 = Rp 2,400,000.00 DAU

Tindak lanjut hasil Rumah/ 95% 4 Kali Melakukan tndak lanjut hasil Semua Sanitarian April, Juli,
Pemeriksaan Tempat Bangunan setahun kunjungan rumah/bangunan yang Kelurahan di Oktober,
Perindukan vektor pertama sekaligus melakukan Singkawang Desember
pemeriksaan jentk ulang dan Utara I
mencatatnya ke dalam form hasil 2 org x 4 kl x 1 hr x Rp 50,000.00 = Rp 400,000.00 BOK
pemeriksaan jentk

Kader 3 org x 4 kl x 1 hr x Rp 50,000.00 = Rp 600,000.00 BOK

Pemantauan Rumah Rumah 65% 1 kali Melakukan pemeriksaan terhadap Semua Sanitarian Agustus
Tangga Sehat Tangga setahun aspek2 fisik bangunan, lingkungan, Kelurahan di
dan lainnya dengan menggunakan Singkawang
form pemeriksaan rumah sehat Utara 1 org x 3 kel x 5 hr x Rp 50,000.00 = Rp 750,000.00 BOK

Kader 4 org x 3 kel x 5 hr x Rp 50,000.00 = Rp 3,000,000.00 BOK

Fogging Focus Rumah 100% Per Kunjungan langsung ke rumah Lokasi yang Sanitarian Januari -
Penduduk kegiatan penduduk dengan melakukan terjadinya Desember
per kasus penyemprotan ke rumah warga kasus
sekitar penderita yang berjarak 1 pkt x 11 focus x 1 kl x Rp 1,000,000.00 = Rp 11,000,000.00 DAU
100-200 meter

Petugas
Supervisor 1 org x 11 focus x 2 hr x Rp 50,000.00 = Rp 1,100,000.00 BOK

Pengkajian Sarana Air 100% 1 kali Melakukan kunjungan ke sarana Sarana air Sanitarian Mei
Pengembangan Bersih dan Air setahun air bersih dan air minum dengan bersih dan
Lingkungan Sehat Minum melakukan pengambilan sampel air minum
(Pengambilan sampel kimia dan bakteriologi yang ada di
air, kimia, dan wilayah kerja
bakteriologis) UPT. 2 org x 4 Sarana x 1 hr x Rp 9,700.00 = Rp 77,600.00 DAU
Puskesmas
Singkawang
Utara I

Page 26 of 29
 Penyuluhan Hygiene TPM dan IRT 100% 1 kali Melakukan pertemuan dengan Aula Sanitarian Juli
Sanitasi pangan setahun pengusaha makanan dan Puskesmas
minuman dengan melakukan
pendekatan dan penyuluhan 20 org x 1 kl x 1 hr x Rp 35,000.00 = Rp 700,000.00 DAU
tantang hygiene sanitasi pangan

Konsumsi 20 org x 1 kl x 1 hr x Rp 50,000.00 = Rp 1,000,000.00 DAU

Jumlah Rp 22,927,600.00 Rp 7,750,000.00 BOK
6 Pengendalian Penyelidikan Kelurahan yg 100% Per Pengumpulan data, penyajian dan Kelurahan yg Pj.Surveilans Januari-
Penyakit Epidemiologi dan mempunyai kegiatan analisis data, diseminasi, mempunyai Epidemiologi Desember
Penanggulangan KLB Kasus per kasus pencegahan dan pengendalian kasus dan TIM 2 org x 20 kasus x 1 hr x Rp 50,000.00 = Rp 2,000,000.00 Bok
KLB, monev, Pelathan

Penjaringan Keluarga dan 70% Per Melakukan kunjungan rumah, Tempat Pj.Program dan Januari-
tersangka penderita msyarakat Penderita Mengidentfikasi suspect Tinggal Petugas Desember
(Contact Tracing) TB sekitar yang ygditemukan, Mengambil sputum Penderita Laboratorium
Paru tempat ditemukan suspect yg dicurigai, Melakukan
tnggal BTA (+) penmeriksaan sptutum di 2 org x 10 kasus x 2 hr x Rp 50,000.00 = Rp 2,000,000.00 BOK
penderita Puskesmas

Pembinaan Pengawas Pengawas PMO dapat Per Melakukan kunjungan rumah, Tempat Pj.Program dan Januari-
Menelan Obat (PMO) Menelan melaksanak Penderita menanyakan cara minum obat Tinggal Petugas Desember
Obat (PMO) an tugasnya yang penderita, menjelaskan tugas PMO Penderita Farmasi
dengan baik ditemukan 2 org x 10 kasus x 1 hr x Rp 50,000.00 = Rp 1,000,000.00 BOK
BTA (+)

Pelacakan Penderita Penderita TB 100% Per Melakukan pelacakan penderita Tempat Pj.Program dan Januari-
TB mangkir Penderita mangkir mengambil obat dan Tinggal Petugas Desember
yang menanyakan penyebab serta Penderita Farmasi
ditemukan memberikan solusi dari masalah 2 org x 3 kasus x 1 hr x Rp 50,000.00 = Rp 300,000.00 BOK
BTA (+) yang disampaikan penderita

Deteksi dini penyakit Siswa/I SMP Pelajar yang 2 kali Melakukan kunjungan ke sekolah, SMP dan Tim Juli dan
HIV melalui VCT dan SMA berisiko setahun melakukan pemeriksaan darah SMA di IMS/HIV/AIDS Desember
Mobile yang beresiko IMS/HIV TPHA dan HIV, menyampaikan wilayah kerja
terinfeksi dapat hasil, jika terdapat hasil yang Puskesmas
IMS/HIV terjaring reaktf akan dirujuk ke puskesmas Kec.Singkaw
untuk dilakukan konseling ang Utara I 3 org x 3 lokasi x 2 kl x Rp 50,000.00 = Rp 900,000.00 BOK

Deteksi dini penyakit Kelompok Masyarakat 1 kali Melakukan kunjungan ke posyandu Salon dan Tim Oktober -
HIV melalui VCT Masyarakat berisiko setahun dan salon melakukan pemeriksaan Posyandu IMS/HIV/AIDS Nopember
Mobile yang beresiko IMS/HIV darah TPHA dan HIV,
terinfeksi dapat menyampaikan hasil, jika terdapat
IMS/HIV terjaring hasil yang reaktf akan dirujuk ke 5 org x 10 lokasi x 1 hr x Rp 30,000.00 = Rp 1,500,000.00 JKN
puskesmas untuk dilakukan
konseling

Contact Survey Pasien Keluarga dan 100% Per Melakukan pemeriksaan darah Kelurahan yg Pj. Program Januari-
Malaria tetangga di kegiatan kepada keluarga / tetangga / orang mempunyai dan Petugas Desember
lingkungan per kasus sekitar lingkungan penderita kasus Lab
sekitar pasien malaria positf malaria
malaria positf
positf 2 org x 3 kasus x 1 hr x Rp 50,000.00 = Rp 300,000.00 BOK

Page 27 of 29
 Follow up pada semua 100% kegiatan Melakukan anamnesa lanjut dan Rumah Pj.Program Januari-
penderita malaria penderita perkasus Asuhan Keperawatan pada penderita malaria dan Desember
positf malaria individu yang menderita malaria malaria petugas Lab.
positf positf dan melakukan cek darah positf 2 org x 3 kasus x 2 kl x Rp 50,000.00 = Rp 600,000.00 BOK
ulang pada pasien

Jumlah Rp 8,600,000.00 Rp 7,100,000.00 BOK

7 Kegiatan Pelayanan Kesehatan Pra Lansia 45- 100% sebulan 1. Melakukan anamnesa dan Posyandu Pj.Prog Lansia Januari -
Penunjang Upaya di Posyandu Lansia 59 tahun dan sekali pemeriksaan fisik lansia. 2. Lansia Desember
Kesehatan Lansia ˃ 60 Memberikan pengobatan
tahun sederhana sesuai keluhan. 3.
Melakukan kolaborasi dengan
dokter jika diperlukan. 4. 2 org x 7 Posy x 12 kl x Rp 30,000.00 = Rp 5,040,000.00 JKN
Melakukan rujukan lintas program
sesuai keluhan

Kunjungan Rumah Lansia yang 100% Per 1. Melakukan anamnesa dan Rumah Pj. Program Januari -
Lansia dengan risiko berisiko kegiatan pemeriksaan fisik lansia. 2. lansia Lansia, dokter, Desember
per kasus Memberikan pengobatan berisiko Perawat, dan
sederhana sesuai keluhan. 3. tenaga
Melakukan kolaborasi dengan kesehatan
dokter jika diperlukan. 4. terkait 2 org x 10 kss x 1 hr x Rp 30,000.00 = Rp 600,000.00 JKN
Melakukan rujukan lintas program
sesuai keluhan

Melakukan Pos UKK Pos UKK 3 Kali 1. Melakukan pengamatan Pos UKK Pj.Program April, Juni,
Pembinaan Pos UKK dapat setahun terhadap kondisi kesehatan wilayah kerja UKK Oktober
berfungsi pekerja dan lingkungan pekerja. 2. Puskesmas
dgn baik Melakukan pengobatan Kec.Singkaw
sederhana. 3. Melakukan ang Utara
kolaborasi dgn dokter jika 2 org x 5 Pos x 3 kl x Rp 50,000.00 = Rp 1,500,000.00 BOK
diperlukan. 4. Melakukan rujukan
terhadap kasus PAK dan KAK jika
diperlukan

Pelayanan Pos Binaan Masyarakat 100% 10 kali Memberikan pelayanan kesehatan Posbindu Pj.Program dan Maret -
Terpadu (Posbindu) Singkawang setahun dasar melalui pemeriksaan kader Desember
Utara tekanan darah, menimbang berat
badan, mengukur tnggi badan dan
lingkar perut, serta memberikan
pengobatan sederhana bila perlu 5 kdr x 1 pos x 10 kl x Rp 35,000.00 = Rp 1,750,000.00 DAU

Pelayanan Pos Binaan Masyarakat 100% 7 kali Memberikan pelayanan kesehatan Posbindu Pj.Program dan Mei -
Terpadu (Posbindu) Singkawang setahun dasar melalui pemeriksaan kader Nopember
Utara tekanan darah, menimbang berat
badan, mengukur tnggi badan dan
lingkar perut, serta memberikan
pengobatan sederhana bila perlu 1 org x 2 pos x 7 kl x Rp 50,000.00 = Rp 700,000.00 BOK

Kader 2 org x 2 pos x 7 kl x Rp 50,000.00 = Rp 1,400,000.00 BOK

Melakukan Pasien yg 100% Per 1. Melakukan anamnesa. 2. Rumah Pj. Perkesmas Januari-
Kunjungan rumah memerlukan kegiatan melakukan pemeriksaan fisik. 3. Penderita dan TIM Desember
pada keluarga tndak lanjut per kasus Melakukan asuhan keperawatan.
(penderita TB Paru, perawatan 4. Melakukan kolaborasi dengan
Malaria, dokter jika diperlukan. 5.
ISPA/Pneumonia, Melakukan rujukan ke 3 org x 8 kasus x 2 hr x Rp 50,000.00 = Rp 2,400,000.00 BOK
PTM, IMS) Puskesmas/RS jika perlu

Page 28 of 29
 Melakukan Pasien yg 100% Per 1. Melakukan anamnesa. 2. Rumah Pj. Perkesmas Oktober -
Kunjungan rumah memerlukan kegiatan melakukan pemeriksaan fisik. 3. Penderita dan TIM IMS Desember
pada keluarga tndak lanjut per kasus Melakukan asuhan keperawatan.
penderita IMS perawatan 4. Melakukan kolaborasi dengan
dokter jika diperlukan. 5.
Melakukan rujukan ke 3 org x 5 kasus x 1 hr x Rp 30,000.00 = Rp 450,000.00 JKN
Puskesmas/RS jika perlu

Jumlah = Rp 13,390,000.00 Rp 6,000,000.00 BOK

Rincian :
1 KIA/KB/MTBS = Rp 16,625,000.00
2 Imunisasi = Rp 32,905,000.00
3 Gizi = Rp 22,045,000.00
4 Promkes = Rp 29,120,000.00
5 Kesling = Rp 22,927,600.00
6 Pengendalian Penyakit = Rp 8,600,000.00
7 Kegiatan Penunjang Upaya Kesehatan = Rp 13,390,000.00
Jumlah = Rp 145,612,600.00
Singkawang, April 2016
Mengetahui : Koordinator Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
Kepala Puskesmas UPT. Puskesmas Singkawang Utara I

SRI SUMIATI, SKM, M.Kes UCI PUJI LESTARI, S.ST

NIP. 19670330 198603 2 001 NIP. 19840817 200604 2 013

Page 29 of 29