SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yanti Ferawati Sihite

Tempat/Tanggal Lahir : Pangebangan / 29 April 1998

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Kristen Protestan

Alamat : Jln. Pakkat, Desa Sihite I

Kec. Doloksanggul, Kab. Humbang Hasundutan

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa saya :

a. Berkelakuan baik dan tidak pernah di hukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan
pengadilan.
b. Tidak sedang kuliah dan tidak terikat kontrak kerja dengan instansi lainnya.
c. Bersedia sebagai Pegawai BLUD Non PNS RSUD Doloksanggul dan tidak menuntut
untuk diangkat sebagai CPNS/PNS.
d. Tidak sedang hamil
e. Bersedia dilakukan tes kesehatan dan pemeriksaan Narkoba di RSUD Doloksanggul
dengan biaya sendiri dan bersedia untuk menerima hasil dari Tes Kesehatan tersebut
apabila memang berdasarkan hasil tersebut tidak dapat diterima sebagai pegawai BLUD
Non PNS.

Demikian surat pernyataan ini saya perbuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk
digunakan semestinya.

Doloksanggul, 12 Juli 2018

Yang Membuat Pernyataan

Yanti Ferawati Sihite