FORMULIR PENDAFTARAN
MENTOR PPKK 2017
…………………………………. ………………………………….
NIM NIM
Catatan :
1. Formulir dapat diperbanyak
2. Menyerahkan surat keterangan bebas KP(Kerja Praktik)/cuti
CP : Bella Cika (082216868103), id Line : bellasabilac
Putri B. Milleni (083821171367), id Line : pebeem
3. Berkas dikumpulkan terakhir hari Jumat, 9 Juni 2017
FORMULIR PENDAFTARAN
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
KELUARGA MAHASISWA POLITEKNIK NEGERI BANDUNG
Sekretariat : Jl. Geger Kalong Hilir Ds. Ciwaruga Kotak Pos 1234 Bandung 40012
Telp. (022) 2013789 Fax. 2013889 Mobile Phone : 089698747248
e-mail : transformasi2016@gmail.com
…………………………………. ………………………………….
NIM NIM
Catatan :
1. Formulir dapat diperbanyak
2. Menyerahkan surat keterangan bebas KP(Kerja Praktik)/cuti
CP : Bella Cika Sabila (082216868103), id Line : bellasabilac
Putri B. Milleni (083821171367), id Line : pebeem
3. Berkas dikumpulkan terakhir hari Jumat, 9 Juni 2017
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
POLITEKNIK NEGERI BANDUNG
Sekretariat : Jl. Geger Kalong Hilir Ds. Ciwaruga Kotak Pos 1234 Bandung 40012
Telp. (022) 2013789 Fax. 2013889 Mobile Phone : 087785618671
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
POLITEKNIK NEGERI BANDUNG
Sekretariat : Jl. Geger Kalong Hilir Ds. Ciwaruga Kotak Pos 1234 Bandung 40012
Telp. (022) 2013789 Fax. 2013889 Mobile Phone : 087785618671
Nama :
Prodi :
Umur :
Jenis Kelamin :
Gol. Darah :
I. DATA MEDIS
1. Saat ini menderita suatu penyakit? Jika “Ya” sebutkan:
Kapan?
Kapan?