FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS

KELUARGA BERENCANA

Nama Mahasiswa :
NIM :
Tempat / ruang praktek :
Tanggal praktek :
Jam Pengkajian :

Sumber data :
Metode pengumpulan data :

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS / BIODATA
Nama : Nama suami :
Umur : Umur :
Suku bangsa : Suku bangsa :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat :
No. Register :
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Alasan kunjungan saat ini : ( kunjungan pertama, ulang, rutin, dll )
1) keluhan-keluhan

2. Riwayat perkawinan
a) Kawin I umur :............ Suami umur : ..................... Umur perkawinan :...........
b) Kawin II umur :........... Suami umur : ..................... Umur perkawinan

3. Riwayat menstruasi
a. Haid pertama umur : ................th
b. Siklus : ...........hari, teratur / tidak
c. Lama menstruasi :............hari
d. Banyaknya : .........cc (mulai hari pertama haid sampai selesai), (disminore/tidak),
karakter perdarahan : ...............(dijelaskan mulai hari pertama sampai selesai haid)
Hari I: ...cc, karakter perdarahan...keluhan...
Hari II: ...cc, karakter perdarahan...keluhan...
Dst sesuai lamanya haid
e. Perdarahan diluar menstruasi :........
f. Pre menore syndrom....

4. Riwayat keluarga berencana (dijelaskan secara lengkap ), meliputi :

No Macam Waktu pasang Pemasang oleh Waktu dilepas Pelepas oleh
kontrasepsi Tgl./Bln./Th Tgl./Bln./Th
1.
2.
5. Riwayat kehamilan
a. Usia pada saat pertama hamil : .........
b. Status ginekologi : P........A..........
c. Komplikasi kehamilan : ..........................

1
 6. Riwayat penyakit sistemik (dijelaskan secara lengkap penyakit sistemik yang
pernah diderita )

7. Riwayat penyakit yang lalu (dijelaskan secara lengkap )

8. Riwayat penyakit keluarga (Penyakit jantung; stroke, kanker, diabetes,

tekanan darah tinggi, gangguan jiwa,penyakit paru, hepatitis, dll

9. Riwayat operasi
C. POLA KEBIASAAN
1. Nutrisi ( pola makan sebelum dan setelah menggunakan alat kontrasepsi mengalami
perubahan: frekuensi, makanan pantangan, nafsu makan, keluhan, lama keluhan, diet
khusus)
2. Eliminasi BAB & BAK ( frekuensi, jumlah, konsistensi, konstipasi,keluhan,
perdarahan )
3. Aktifitas dan latihan (keluhan )
4. Istirahat tidur (Pola tidur & kualitas mengalami perubahan sebelum dan setelah
menggunakan alat kontrasepsi)
5. Pola reproduksi seksual/Seksualitas (efek penggunaan alat kontrasepsi, masalah yang
dialami pasangan, keluhan )
6. Aspek mental – intelektual – sosial – spiritual
a. Konsep diri
1) Identitas diri
2) Harga diri
3) Gambaran diri
4) Peran diri
5) Ideal diri
b. Intelektual
c. Hubungan interpersonal ( sebelum & selama sakit )
d. Mekanisme koping
e. Support system
f. Mental / emosional
g. Intelegensi
h. Sosial

D. PEMERIKSAAN FISIK
a. Kaji vital sign
b. Ukuran TB & BB : kg & cm
Antropometri : Status gizi :
c. Kulit ( flek kecoklatan diwajah,
timbulnya jerawat)

2
 d. Neurologi (kaji keluhan neurologi &
ketidaknyamanan selama menggunakan alat kontrasepsi)

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan laboratorium atau hasil pemeriksaan diagnostik lainnya

Tanggal & jenis Hasil pemeriksaan & nilai Interpretasi
pemeriksaan normal

F. TERAPI MEDIS YANG

DIBERIKAN

Tanggal Jenis terapi Rute terapi Dosis Indikasi terapi

II. ANALISA DATA

Tgl / jam Data Fokus Problem Etiologi

Do :
Ds :

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

SESUAI PRIORITAS
1.
2.
Dst

IV. ASUHAN KEPERAWATAN

Tgl Jam Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional Ttd

keperawatan
NOC NIC

CATATAN PERKEMBANGAN

No No.dx Tgl Implementasi Evaluasi Ttd

Jam

3
 FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS
PERIODE POSTNATAL / NIFAS

Nama Mahasiswa :
NIM :
Tempat / ruang praktek :
Hari /Tanggal :
Jam Pengkajian :

Sumber data :
Metode pengumpulan data :

II. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS / BIODATA
Nama :
Umur :
Suku bangsa :
Agama :
Status : lajang / menikah / janda
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
No. Register :
Tgl masuk RS :
Diagnosa medis :

Nama penanggung jawab :

Umur :
Suku bangsa :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Hubungan dengan pasien :

B. RIWAYAT KESEHATAN

4
1. Riwayat kesehatan pasien
a. Keluhan saat ini :
b. Alasan datang ke rumah sakit :
c. Riwayat kesehatan /penyakit dahulu :
d. Riwayat perkawinan :
1) Kawin I umur :............ Suami
umur : .....................
Umur perkawinan :...........
2) Kawin II umur :........... Suami
umur : .....................
Umur perkawinan:......

e. Riwayat menstruasi :
1) Menstruasi: ..........................................................
..
2) Haid pertama umur : ................th,
3) Lama siklus : ...........hari, teratur / tidak,
4) Perdarahan diluar
menstruasi :..............................................................................
5) Lama menstruasi :............hari
6) Banyaknya : .....cc(mulai hari pertama haid
sampai selesai), (disminore/tidak ), karakter perdarahan : (dijelaskan mulai
hari pertama sampai selesai
haid)......................................................................................................................
Hari I: ...cc, karakter perdarahan...keluhan...
Hari II: ...cc, karakter perdarahan...keluhan...
Dst sesuai lamanya haid
7) Premenorhea
syndrom :.........................................................................................
8) Pengobatan yang
digunakan : ...............................................................................
9) Jika menopause, adakah perdarahan lain atau
tanda-tanda lain ...........................
...............................................................................................................................
f. Riwayat kehamilan :
1) Usia pada saat pertama hamil : .........
2) Status ginekologi : P........A..........
3) Keluhan selama hamil (Trimester I,II dan III beserta cara mengatasinya,
apakah keluhan masih ada sampai menjelang melahirkan)

5
 4) Komplikasi kehamilan : .............................................................................
...............................................................................................................................
g. Riwayat kontrasepsi / Keluarga berencana :
1) Kontrasepsi yang sedang digunakan saat
ini :.......................................................
2) Kontrasepsi lain yang pernah digunakan : ...........................................................
3) Kontrasepsi yang ingin digunakan setelah melahirkan sekarang ini :................
4) Keluhan dan masalah dengan metode kontrasepsi yang digunakan ; Seksualitas
(efek penggunaan alat kontrasepsi, masalah yang dialami pasangan, keluhan ):

2. Riwayat kesehatan keluarga

a. Genogram :

b. Riwayat penyakit yang diderita keluarga : Penyakit jantung;

stroke, kanker, diabetes, tekanan darah tinggi, gangguan jiwa,penyakit paru,
Hepatitis dll
.....................................................................................................................................
3. Profil Keluarga
a. Pendukung keluarga
: .........................................................................................
b. Jumlah anak
: .........................................................................................
c. Tipe rumah &
komunitas : .........................................................................................
d. Tingkat sosial ekonomi
: ........................................................................................

4. Riwayat persalinan & Kelahiran saat ini

a. Tempat melahirkan :........................................... ditolong
oleh : ...............................
b. Posisi
fetus : ...............................................................................................................
c. Tipe/jenis persalinan (spontan, lain-
lain) : ................................................................

6
 d. Penggunaan analgesik &
anestesi ; ............................................................................
e. Masalah / komplikasi selama
persalinan : ................................................................
f. Plasenta (ukuran, berat, panjang tali pusat,
kelainan ) : .............................................
g. Perineum : ..............................................................................
....................................
h. Perdarahan (Kala I, II, III, IV, selama
operasi) : .......................................................
i. Tindakan lain (infus,
tranfusi) : .................................................................................
j. Catatan waktu
 Kala I, II, III,
IV
: ......................
...................................................................
 Ketuban pecah
: ......................
...................................................................
 Banyaknya
: .................
........................................................................

5. Data bayi saat ini

a. Lahir :.................................................. Pukul : .............................
b. BB :................................................. PB : ...............................
c. Nilai APGAR : .......................................................................................................
d. Cacat Bawaan : ......................................................................................................
e. Bayi sudah rawat gabung atau terpisah.............(masalah pada bayi).....................

C. POLA KEBIASAAN
1. Aspek fisik – biologi
a. Pola nutrisi ( sebelum & selama sakit )
b. Pola eliminasi ( sebelum & selama sakit )
c. Pola aktivitas - istirahat – tidur (sebelum & selama
sakit )
1) Keadaan
aktifitas, keadaan pernapasan, Keadaan kardiovaskuler

7
 2) Kebutuhan
tidur
3) Kebutuhan
istirahat
d. Pola kebersihan diri ( selama sakit )
1) Mandi / kebersihan kulit
2) Mencuci rambut
3) Memotong kuku
4) Membersihkan mata, hidung, telinga
5) Membersihkan mulut / gosok gigi
6) Membersihkan genetalia
e. Pola reproduksi seksual ( sebelum sakit )
2. Aspek mental – intelektual – sosial – spiritual
a. Konsep diri
1) identitas diri
2) harga diri
3) gambaran diri
4) peran diri
5) ideal diri
b. Intelektual
b. Hubungan interpersonal ( sebelum & selama sakit )
c. Mekanisme koping
d. Support system
e. Mental / emosional
f. Intelegensi
g. Sosial
h. Spiritual
i. Reva Rubin

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
a. Kesadaran : .........................................................................................
........................
b. Status
gizi : ..................................................................................................................
c. TB & BB;
Antropometri : ...........................................................................................
d. Tanda-tanda vital : Suhu : ....................................
Nadi : .......................

8
 Tekanan darah : ......................Pernapasan : ..............

2. Pemeriksaan cepalo caudal

a. Kepala : bentuk dan kulit kepala, rambut, kesan wajah, mata, telinga, hidung, mulut
& tenggorokan :
b. Leher : .................................................................................................................
c. Tengkuk : .................................................................................................................
d. Sirkulasi : .................................................................................................................
e. Dada
Jantung
1) Ispeksi
: .................................................................
....................................
2) Palapsi
: .................................................................
....................................
3) Perkusi
: .................................................................
....................................
4) Auskultasi
: .................................................................
....................................
Paru-paru
1) Ispeksi
: ...............................................................................................
......
2) Palapsi
: ...............................................................................................
......
3) Perkusi
: ...............................................................................................
......
4) Auskultasi
: ...............................................................................................
......
f. Payudara
1) Inspeksi : .....................................................................................................

9
 Kebrsihan puting, kesimetrisan, hiperpigmentasi, bentuk papila,
pembengkakan, kolostrum
2) Palpasi : .....................................................................................................
Nyeri tekan, ASI/kolostrum sudah keluar/belum, keluhan
g. Punggung : ....................................................................................................
h. Abdomen
1) Inspeksi : .....................................................................................................
Bentuk, striae, hiperpigmentasi, linea nigra
2) Auskultasi : .....................................................................................................
3) Perkusi : .....................................................................................................
4) Palpasi : .....................................................................................................
a) TFU berapa cm
b) Kontraksi uterus
c) VU penuh/kosong, nyeri tekan
d) Adanya massa
i. Panggul : .....................................................................................................
j. Anus & rektum (hemoroid) :
k. Genetalia:
Vagina: (jenis lochea, jumlah, konsistensi)
Perineum : utuh/episiotomi/ruptur, tanda REEDA, jumlah jahitan
Ruptur : derajad I, II, III
Episiotomi: type (lateral, mediolateral, central)
l. Ekstremitas
1) Atas : .....................................................................................................
2) Bawah : .....................................................................................................
3) Edema
4) Varices
5) Terpasang infus: ada/tidak, sejak kapan, kondisi
6) Tanda Homan/Homan Sign/ throbophlebitis

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium atau hasil pemeriksaan diagnostik lainnya
Tanggal & jenis Hasil pemeriksaan & nilai Interpretasi
pemeriksaan normal

F. TINDAKAN OPERATIF, DLL

10
 1. Tanggal dilakukan
tindakan : ...........................................................................................
2. Jenis
anestesi : ..................................................................................................................
3. Diagnosa pre & post
operatif : .........................................................................................
4. Hasil
PA :..........................................................................................................................
5. Laporan operasi (jika melahirkan dengan Sectio Caesarea) :
6. Dll

G. TERAPI MEDIS YANG DIBERIKAN

Tanggal Jenis terapi Rute terapi Dosis Indikasi terapi
- pre / post op

III. ANALISA DATA

Tgl / jam Data Fokus Problem Etiologi
Do :
Ds :

IV. DIAGNOSA KEPERAWATAN SESUAI PRIORITAS

1.
2.
Dst

V. RENCANA KEPERAWATAN
Tgl/ Diagnosa RENCANA Tanda tangan &
Tujuan & kriteria hasil Intervensi Rasional
jam keperawatan nama
NOC NIC

11
 CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN
No No.dx Tgl Implementasi Evaluasi Ttd
Jam

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS

PERIODE ANTENATAL / KEHAMILAN

Nama Mahasiswa :
NIM :
Tempat / ruang praktek :
Hari /Tanggal :
Jam Pengkajian :

Sumber data :
Metode pengumpulan data :

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS / BIODATA
Nama :
Umur :
Suku bangsa :

12
 Agama :
Status : lajang / menikah / janda
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
No. Register :
Diagnosa medis/Kehamilan trimester I,II,III :

Nama penanggung jawab :

Umur :
Suku bangsa :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Hubungan dengan pasien :

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat kesehatan pasien
a. Alasan kunjungan saat ini : (kunjungan pertama, rutin, ulang, dll)
Keluhan- keluhan :
b. Riwayat perkawinan :
1) Kawin I umur :............ Suami umur : .....................
2) Umur perkawinan :...........
3) Kawin II umur :........... Suami umur : .....................
Umur perkawinan

c. Riwayat menstruasi :
1) Menstruasi / menopause : ............................................................
2) Haid pertama umur : ................th,
3) Lama siklus : ...........hari, teratur / tidak,
4) Perdarahan diluar menstruasi
5) Lama menstruasi :............hari
6) Banyaknya : .....cc(mulai hari pertama haid sampai selesai), (disminore/tidak ),
karakter perdarahan : (dijelaskan mulai hari pertama sampai selesai
haid)......................................................................................................................
Hari I: ...cc, karakter perdarahan...keluhan...
Hari II: ...cc, karakter perdarahan...keluhan...
Dst sesuai lamanya haid
7) Premenorhea syndrom :

13
 8) Pengobatan yang digunakan :
d. Riwayat keluarga berencana (dijelaskan secara lengkap ), meliputi :

No Macam Waktu pasang Pemasang Waktu dilepas Pelepas

kontrasepsi Tgl./Bln./Th oleh Tgl./Bln./Th oleh
1.
2.

e. Riwayat penyakit sistemik (dijelaskan secara lengkap penyakit sistemik yang

pernah diderita )
f. Riwayat penyakit yang lalu (dijelaskan secara lengkap )
g. Riwayat penyakit keluarga (Penyakit jantung; stroke, kanker, diabetes, tekanan
darah tinggi, gangguan jiwa,penyakit paru, hepatitis, dll
h. Riwayat operasi
i. Riwayat keturunan kembar
j. Riwayat kehamilan saat ini:
1) Usia pada saat pertama hamil : .........
2) Status ginekologi : G......P........A..........
3) Direncanakan/tidak direncanakan :....
4) Diterima/tidak diterima :....
5) Perasaan tentang kehamilan saat ini :..
6) HPHT : HPL :
7) Keluhan semala hamil (Trimester I,II dan III beserta cara mengatasinya,
apakah keluhan masih ada sampai sekarang)
8) Komplikasi kehamilan : .............................................................................
9) Pergerakan janin pertama kali dirasakan pada umur kehamilan: minggu
(keluhan)
10) Imunisasi: sudah/belum, bila sudah berapa kali:
11) Perilaku kesehatan: periksa kehamilan berapa kali, dimana (dokter,
bidan,perawat0
k. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu :
No Tahun Tipe Lama Tempat BBL Kondisi Kondisi Komplikasi/
lahir persalinan /proses /penolong saat bayi,masalah masalah yg terjadi
persalinan persalinan lahir nifas & selama kehamilan
laktasi TM TM TM
I II III

2. Riwayat kesehatan keluarga

a. Genogram :

14
 b. Riwayat penyakit yang diderita keluarga : Penyakit jantung;
stroke, kanker, diabetes, tekanan darah tinggi, gangguan jiwa,penyakit paru,
Hepatitis dll
3. Profil Keluarga
a. Pendukung keluarga
: .........................................................................................
b. Jumlah anak
: .........................................................................................
c. Tipe rumah &
komunitas : .........................................................................................
d. Tingkat sosial ekonomi
: ........................................................................................

C. POLA KEBIASAAN
1. Aspek fisik – biologi
a. Pola nutrisi ( sebelum & selama hamil )
Apakah mengalami perubahan selama hamil, masalah pemenuhan nutrisi ?
keluhan; nafsu makan, dll...........................................................................................
b. Pola eliminasi ( sebelum & selama hamil )
Frekuensi, jumlah, konsistensi, konstipasi, keluhan BAB dan BAK
c. Pola aktivitas - istirahat – tidur (sebelum & selama
hamil )
1) Keadaan aktifitas, keadaan pernapasan, Keadaan kardiovaskuler
2) Kebutuhan tidur
3) Kebutuhan istirahat
d. Pola kebersihan diri ( selama hamil )
4) Mandi / kebersihan kulit
5) Mencuci rambut
6) Memotong kuku
7) Membersihkan mata, hidung, telinga
8) Membersihkan mulut / gosok gigi
9) Membersihkan genetalia
e. Pola reproduksi seksual ( sebelum dan selama hamil),
keluhan, masalah yang dialami pasangan
3. Aspek mental – intelektual – sosial – spiritual
a. Konsep diri
10) identitas diri
11) harga diri

15
 12) gambaran diri
13) peran diri
14) ideal diri
b. Intelektual
j. Hubungan interpersonal ( sebelum & selama hamil)
k. Mekanisme koping
l. Support system
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
m. Mental / emosional
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
n. Intelegensi
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
o. Sosial
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
p. Spiritual
.....................................................................................................................................

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
a. Kesadaran : .........................................................................................
........................
b. Status
gizi : ..................................................................................................................
c. TB & BB;
Antropometri : ...........................................................................................
d. LILA :..................................................................................................
.......................
e. Tanda-tanda vital : Suhu : ....................................
Nadi : .......................
Tekanan darah : ......................Pernapasan : ..............

2. Pemeriksaan cepalo caudal

a. Kepala : bentuk dan kulit kepala, rambut, kesan wajah, mata,
telinga, hidung, mulut & tenggorokan :
.....................................................................................................................................

16
 .....................................................................................................................................
b. Leher
: ...........................................................................................................
......
c. Tengkuk
: ...........................................................................................................
......
d. Sirkulasi
: ...........................................................................................................
......
e. Dada (Jantung dan Paru-paru)
a. Ispeksi
: ...........................................................
..........................................
b. Palapsi
: ...........................................................
..........................................
c. Perkusi
: ...........................................................
..........................................
d. Auskultasi
: ...........................................................
..........................................
f. Payudara
3) Inspeksi : .....................................................................................................
.....................................................................................................
4) Palpasi : .....................................................................................................
g. Punggung : ............................................................................
........................
h. Abdomen
5) Inspeksi : .....................................................................................................
6) Auskultasi : .....................................................................................................
7) Perkusi : .....................................................................................................
8) Palpasi : .....................................................................................................
Pemeriksaan LEOPOLD I-IV
- Leopold I, TFU....cm :
- Leopold II :
- Leopold III :

17
 - Leopold IV :
TBJ :........gram
i. Panggul
: .....................................................................................................
j. Anus & rektum
(hemoroid) : .................................................................................................................
....................
k. Genetalia, ada tidaknya
iritasi : ..........................................................................................................................
...........
l. Ekstremitas
7) Atas : .....................................................................................................
8) Bawah : .....................................................................................................
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium atau hasil pemeriksaan diagnostik lainnya
Tanggal & jenis Hasil pemeriksaan & nilai Interpretasi
pemeriksaan normal

F. TERAPI MEDIS YANG DIBERIKAN

Tanggal Jenis terapi Rute terapi Dosis Indikasi terapi
- pre / post op

II. ANALISA DATA

Tgl / jam Data Fokus Problem Etiologi
Do :
Ds :

18
 III. DIAGNOSA KEPERAWATAN SESUAI PRIORITAS
1.
2.
Dst

IV. RENCANA KEPERAWATAN

Tgl Jam Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional Implementasi Evaluasi
keperawatan

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS

PERIODE INTRANATAL/PERSALINAN

Nama Mahasiswa :
NIM :
Tempat / ruang praktek :
Hari /Tanggal :
Jam Pengkajian :

Sumber data :
Metode pengumpulan data :

a. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS / BIODATA
Nama :
Umur :
Suku bangsa :
Agama :
Status : lajang / menikah / janda
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
No. Register :
Diagnosa medis/Kehamilan trimester I,II,III :

Nama penanggung jawab :

Umur :
Suku bangsa :

19
 Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Hubungan dengan pasien :

II. DATA UMUM KESEHATAN

1. TB/BB : …………………………. cm/kg
2. BB sebelum hamil : …………………………………………………………… kg
3. Masalah kesehatan khusus : ……………………………………………………….
4. Obat-obatan : ……………………………………………………………………...
5. Alergi (obat/makanan/bahan tertentu) : …………………………………………...
6. Diet khusus : ………………………………………………………………………
7. Alat Bantu yang digunakan :
gigi tiruan/kacamata/lensakontak/alat dengar)*
1. Lain-lain, sebutkan : ………………………………………………………………
2. Frekuensi BAK, Masalah : ………………………………………………………..
3. Frekuensi BAB, Masalah : ………………………………………………………..
4. Kebiasaan waktu tidur : …………………………………………………………

III. DATA UMUM KEBIDANAN

1. Kehamilan sekarang direncanakan (ya/tidak) :
2. Status Obstretik : G………….P…………..A…………..H………….. minggu
3. HPHT : ………………………… Taksiran partus : ………………………
4. Jumlah anak dirumah : …………………………………
Jenis
No. Cara lahir BB Lahir Keadaan Umur
Kelamin
1
2
3
4
5
6
5. Mengikuti kelas prenatal : (ya/tidak) ……………………………………….
6. Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini : ………………………………
7. Masalah kehamilan yang lalu : ……………………………………………...
8. Masalah kehamilan sekarang : ………………………………………………
9. Rencana KB : ……………………………………………………………….
10. Makanan bayi sebelumnya : ASI/PASI/lainnya : …………………………..
11. Pembelajaran yang diinginkan saat ini : (lingkari)
Relaksasi/pernafasan/manfaat ASI/cara memberi minum botol/senam nifas/metoda
KB/perawatan perineum/perawatan payudara, lain-lain, jelaskan
………………………………………………………………………………………
12. Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu :
Suami/teman/orang tua)*
13. Masalah dalam persalinan yang lalu : ……………………………………………...

IV. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

1. Mulai persalinan (kontraksi/pengeluaran pervaginaan) :
Tgl/jam : …………………………………
2. Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 menit, lamanya, kekuatan) ………………
3. Frekuensi, kualitas, dan keteraturan denyut jantung janin ………………………..
4. Pemeriksaan fisik :
Kenaikan BB selama kehamilan ……………………………………kg
Tanda vital : TD………….mmHg, Nadi………..x/menit, Suhu………..C,
P…………..x/menit

20
 Kepala dan leher
(normal/tidak)……………………………………………………………………..
Jantung ……………………………………………………………………………
Paru-paru …………………………………………………………………………
Payudara ………………………………………………………………………….
Abdomen (secara umum dan pemeriksaan obstetrk) ……………………………..
Kontraksi : …………………………. DJJ : ……………………………………...
Ekstremitas :
(edeme/tidak) …………………………………………………………………….
Refleks …………………………………………………………………………...
5. Pemeriksaan dalam pertama :
Jam…………………oleh……………………….
Hasil : ……………………………………………………………………………
6. Ketuban (utuh/pecah), jika sudah pecah
Tgl/jam……………………………..warna……………………………………..
7. Laboratorium : ………………………………………………………………….

V. DATA PSIKOSOSIAL
1. Penghasilan keluarga setiap bulan : Rp. ………………………………………..
2. Perasaan klien terhadap kehamilan sekarang : …………………………………
3. Perasaan suami terhadap klien sekarang : ……………………………………...
4. Jelaskan respons sibling terhadap kehamilan sekarang …………………………

LAPORAN PERSALINAN

I. PENGKAJIAN AWAL
1. Tanggal : ………………………….. Jam ………………………………..
2. Tanda-tanda vital : TD…….mmHg, Nadi …….x/menit, Suhu………….C
P………………x/menit
3. Pemeriksaan palpasi
abdomen ……………………………………………………………………………….
4. Hasil pemeriksaan dalam : …………………………………………………………….
5. Pemerisaan perineum : …………………………………………………………………
6. Dilakukan klisma, (ya/tidak), jelaskan …………………………………………………
7. Pengeluaran Pervaginan ………………………………………………………………..
8. Pendarahan Pervaginam (ya/tidak), jelaskan…………………………………………...
9. Kontraksi uterus (frekuensi, lamanya, kekuatan)……………………………………….
10. Denyut jantung janin (frekuensi, kualitas) ……………………………………………..
11. Status janin (hidup/tidak, jumlah, presentasi)…………………………………………..

II. KALA PERSALINAN

* KALA I
1. Mulai persalinan : tanggal …………………………….. jam ……………………….
2. Tanda dan gejala : ……………………………………………………………………
3. Tanda-tanda vital : TD………mmHg, Nadi …………x/menit, Suhu……………C,
P …………………x/menit
4. Lama kala I ……………………..jam……………menit……………..detik
5. Keadaan
psikososial ……………………………………………………………………………
6. Kebutuhan khusus klien ………………………………………………………………
7. Tindakan : …………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
8. Pengobatan : ……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
9. Observai kemajuan persalinan :

21
 Tanggal/jam Kontraksi Uterus DJJ Ket.

* KALA II
1. Kala II dimulai :
Tanggal ……………………………………. Jam : …………………………………..
2. Tanda-tanda vital : TD……mmHg, Nadi …………x/menit, Suhu………………C
P …………………..x/menit
3. Lama kala II ……………..jam ………………menit ………………………detik
4. Tanda dan gejala ………………………………………………………………………
5. Jelaskan upaya meneran ………………………………………………………………..
6. Keadaan psikososial ……………………………………………………………………
7. Kebutuhan khusus ……………………………………………………………………...
8. Tindakan ……………………………………………………………………………….

 CATATAN KELAHIRAN
1. Bayi lahir jam : …………………………………………………………………………
2. Nilai APGAR menit I …………………………………menit V ………………………
3. Perineum (utuh/episiotomi/rupture), jika rupture, tingkat ……………………………..
4. Bonding ibu dan bayi …………………………………………………………………..
5. Tanda-tanda vital : TD…………mmHg, Nadi……..x/menit, Suhu………………C
P………………..x/menit
6. Pengobatan ……………………………………………………………………………..

 KALA III
1. Tanda dan gejala………………………………………………………………………..
2. Plasenta lahir jam ………………………………………………………………………
3. Cara lahir plasenta………………………………………………………………………
4. Karakteristik Plasenta : Ukuran ………cm x ………. Cm x ……………….. cm
5. Pendarahan : …………..ml, karakteristik ……………………………………………...
6. Keadaan
Psikososial………………………………………………………………………………
7. Kebutuhan
khusus …………………………………………………………………………………..
8. Tindakan ………………………………………………………………………………..
9. Pengobatan ……………………………………………………………………………..

 KALA IV
1. Bayi lahir tanggal / jam ………………………………………………………………...
2. Jenis Kelamin …………………………………………………………………………..
3. Kontraksi uterus ………………………………………………………………………..
4. BB/PB/lingkar kepala bayi ……..gram…………cm………………….cm
5. Perdarahan : ……….ml, karakteristik …………………………………………………
6. Bonding ibu dan bayi …………………………………………………………………..
7. Tindakan ………………………………………………………………………………..

 BAYI
1. Bayi lahir tanggal/jam ………………………………………………………………….
2. Jenis kelamin …………………………………………………………………………...
3. Nilai APGAR …………………………………………………………………………..
4. BB/PB/lingkar kepala bayi ……………gram……………….cm…………………..cm
5. Karakteristik khusus
bayi ……………………………………………………………………………………..
6. Kaput : suksedaneum/chepallhematom

22
7. Suhu : ………………C
8. Anus : berlubang/tertutup
9. Perawatan tali pusat ……………………………………………………………………
10. Perawatan mata ………………………………………………………………………...

V. ANALISA DATA
Tgl / jam Data Fokus Problem Etiologi
Do :
Ds :

VI. DIAGNOSA KEPERAWATAN SESUAI PRIORITAS

1.
2.
Dst

VII. RENCANA KEPERAWATAN

Tgl Jam Diagnosa keperawatan Tujuan Intervensi Ttd

NOC
NIC

CATATAN PERKEMBANGAN

No No.dx Tgl Implementasi Evaluasi Evaluasi Ttd

Jam Proses Hasil

23
Persalinan kala Satu
Lembar pantograph bagian belakang

CATATAN PERSALINAN

Tanggal - -

KALA I :
Pantograf melewati garis waspada
Ketuban : ………………………………………………………………………..
Lain-lain, sebutkan : …………………………………………………………………..
Penatalaksanaan yang dilakukan untuk masalah tersebut ………………………………...
Bagaimana hasilnya?............................................................................................................

KALA II
Lama Kala II : …………….menit. Episiotomi : tidak ya, indikasi :……………..
Pendamping pada saat persalinan : suami keluarga teman dukun tidak ada
Gawat janin : miringkan ibu ke sisi kiri minta ibu menarik napas Episiotomi
Distosia bahu : Manuver Mc Robert ibu merangkak Lainnya :
Lain-lain, sebutkan : ……………………………………………………………………..
Penatalaksana yang dilakukan untuk masalah tersebut : …………………………………
Bagaimana hasilya?................................................................................................................

KALA III
Lama Kala III : ……………….menit, jumlah pendarahan ……………………………ml.
a. Pemberian Oksitosin 10 U im < 2 menit? Ya tidak, alasan ………………….....
Pemberian ulang Oksitosin (2x) Ya, alasan……………………………………….
b. Penegangan tali pusat terkendali? Ya Tidak, alasan ………………………………
c. Mesase fundus uteri ? Ya Tidak, alasan……………………………….
Laserar Perineum, derajat………Tidakan : penjahitan dengan/tanpa (*) anestesi
Plasenta tidak lahir > 30 menit : mengeluarkan secara manual merujuk
Tindakan lain :
Atoni Uteri : kompresi bimanual interna. Matil ergometrin 0,2 mg im oksotosin drip
Lain-lain, sebutkan : ………………………………………………………………………
Penatalaksanaan yang dilakukan untuk masalah tersebut : ………………………………..
Bagaimana hasilnya ? ………………………………………………………………………

BAYI BARU LAHIR :

Berat Badan : ….gram, panjang ….cm, jenis kelamin : L/P(*). Nilai APGAR ……../…....
Pemberian ASI < 1 jam ya tidak, alasan …………………………………………….
Bayi lahir pucat/biru/lemas : mengeringkan menghangatkan bebaskan jalan napas
Stimulasi/rangsang taktil Lain-lain sebutkan…………
Cacat bawaan, sebutkan : ……………………… hipotermi

24
 Lain-lain sebutkan :
Penatalaksanaan yang dilakukan untuk masalah tersebut : ………………………………...
Bagaimana hasilnya? ……………………………………………………………………….

PEMANTAUAN PERSALINAN KALA IV

Tekanan Nadi Tinggi
Jam Suhu Kontraksi Kandung
Waktu darah per fundus Pendarahan
Ke C uterus Kemih
mm/hg menit uteri

Masalah Kala IV : ………………………………………………………………………….

Penatalaksanaan yang dilakukan untuk masalah tersebut : ………………………………...
Bagaimana hasilnya ? ………………………………………………………………………

(*) coret yang tidak perlu

25