PETUNJUK:

- Isi kolom di bawah ini dengan sebenar-benarnya

- Ketik dan simpan (save) formulir tanpa mengubah nama filenya. Upload ke situs www.prakarsarecruit.com

FORMULIR LAMARAN
Nama lengkap NO. KTP/SIM
RANI MAULIDI 11082010920001
Kota Kelahiran Tanggal Lahir (HH/BB/TTTT) Jenis Kelamin (beri tanda X)
PAYA BAKONG [ X ] Laki-laki [ ] Perempuan
10 OKTOBER 1992
Agama Tinggi Badan (Cm) Berat Badan (Kg) Email:
ISLAM 168 85 Rani_maulidi@yahoo.com
Alamat Sesuai KTP Alamat Sekarang No. Tlp. Rumah (jika ada)

DESA LAMBRO DEYAH DESA LAMBRO DEYAH

KEC. KUTABARO KEC. KUTABARO No. HP
KAB. ACEH BESAR KAB. ACEH BESAR 085361911836

Status Perkawinan (beri tanda X) Jumlah Anak:

[ X ] Belum menikah [ ] Menikah [ ] Cerai

Tuliskan susunan keluarga anda (orang tua & saudara kandung termasuk diri anda). Jika sudah meninggal dunia,
sebutkan pendidikan & pekerjaan semasa hidupnya

NAMA L/P Usia Pendidikan Pekerjaan

Ayah ALM. RASYID L
Ibu MARYANI P
Anak 1 M. NASIR L
Anak 2 ELYANI P
Anak 3 MARYANA P
Anak 4 RANI MAULIDI L 25 UNIVERSIT EX.
AS MAHASISWA
Anak 5 NURUL FAHMI P
Anak 6 M. FARHAN L
MEMBACA MENULIS BERBICARA MENGERTI
KEMAMPUAN BAHASA
ASING/DAERAH Lanc
Mudah Sulit Mudah Sulit Sulit Mudah Sulit
ar
BAHASA INGGRIS [ X ] [ ] [X ] [ ] [ ] [ X ] [ ] [ X]
[ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
[ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
PENDIDIKAN (mulai dari SMA atau yang sederajat)

JENJANG/ TAHUN IPK/ NILAI

NAMA & TEMPAT
STRATA KELULUSAN
MASUK LULUS
STRATA1 UNIVERSITAS ABULYATAMA 2012 2017 3.51

KEGIATAN ORGANISASI
TAHUN
NAMA ORGANISASI JABATAN URAIAN TUGAS
Masuk Keluar
SECURITY 2010 SEKARANG DANRU MELAYANI DAN
MENGAMANKAN

Halaman - 1/3
PETUNJUK:
- Isi kolom di bawah ini dengan sebenar-benarnya
- Ketik dan simpan (save) formulir tanpa mengubah nama filenya. Upload ke situs www.prakarsarecruit.com
RIWAYAT BEKERJA: Mulailah dari pekerjaan anda yang sekarang/terakhir, lalu tuliskan pekerjaan anda sebelumnya dalam
urutan mundur. Tuliskan setiap pekerjaan dalam kolom yang tersedia. Tuliskan pula penghasilan anda (gross / nett) pada
pekerjaan sekarang dan yang lalu.
Bekerja Sejak Sampai Gaji dan tunjangan
Posisi/jabatan
Bulan/tahun Bulan/tahun yang diterima:
2010 SEKARANG 1.550.000 KEAMANAN

Nama & alamat perusahaan: Jenis Usaha:

UNIVERSITAS ABULYATAMA
Alasan berhenti / akan berhenti:

Bekerja Sejak Sampai Gaji dan tunjangan

Posisi/jabatan
Bulan/tahun Bulan/tahun yang diterima:

Nama & alamat perusahaan: Jenis Usaha:

Alasan berhenti / akan berhenti:

Bekerja Sejak Sampai Gaji dan tunjangan

Posisi/jabatan
Bulan/tahun Bulan/tahun yang diterima:

Nama & alamat perusahaan: Jenis Usaha:

Alasan berhenti / akan berhenti:

Bekerja Sejak Sampai Gaji dan tunjangan

Posisi/jabatan
Bulan/tahun Bulan/tahun yang diterima:

Nama & alamat perusahaan: Jenis Usaha:

Alasan berhenti / akan berhenti:

REFERENSI: Sebutkan Nama Orang Yang Dapat Dihubungi Sebagai Referensi

Nama No. Tlp/HP Jabatan Hubungan

FAUZAN 081360003009 KOMANDAN SATPAM REKAN KERJA

REFERENSI: Sebutkan Nama Orang Yang Dapat Dihubungi Dalam Keadaan darurat
Nama No. Tlp/HP Jabatan Hubungan

Halaman - 2/3
PETUNJUK:
- Isi kolom di bawah ini dengan sebenar-benarnya
- Ketik dan simpan (save) formulir tanpa mengubah nama filenya. Upload ke situs www.prakarsarecruit.com

No PERTANYAAN YA TIDAK PENJELASAN

1 Apakah anda pernah melamar di perusahaan ini sebelumnya. X

Kapan & sebagai apa?
2 Apakah saat ini anda melamar di perusahaan lain? Sebagai X CR
posisi apa?
3 Apakah anda terikat kontrak dengan perusahaan tempat bekerja X TIDAK ADA IKATAN
anda saat ini? KONTRAK
4 Apakah anda memiliki pekerjaan part time? Dimana dan sebagai X SECURITY
apa?
5 Apakah anda keberatan bila kami meminta referensi pada X TIDAK KEBERATAN SAMA
perusahaan anda sebelumnya? SEKALI
6 Apakah anda memiliki teman atau saudara yang bekerja di X
group / perusahaan ini? Sebutkan nama dan hubungan dengan
anda
7 Apakah anda pernah mengalami sakit keras atau menjalani X
perawatan yang intensif? Bila ya, kapan dan sebutkan
penyakitnya
8 Apakah anda pernah mengalamai kecelakaan? Bila ya kapan dan X
apa akibat yang anda rasakan sekarang?
9 Apakah anda pernah menjalani pemeriksaan Psikologis? X
Bilamana, dimana dan untuk tujuan apa?
10 Apakah anda pernah berurusan dengan polisi karena tindakan
tertentu?
11 Bila diterima bersediakah anda bertugas ke luar kota? X MASIH MUDA BUTUH
TANTANGAN
12 Bila diterima apakah anda bersedia ditempatkan di seluruh X MASIH HAUS AKAN
daerah di Indonesia? TANTANGAN DAN
PENGALAMAN

Siapkan seluruh dokumen dan data yang tercantum di bawah ini untuk Anda tunjukan/berikan kepada
panitia seleksi di tahap selanjutnya. Berikan pada tanda “X” pada kolom ADA

NO KELENGKAPAN ADA
1 Ijazah dan Transkrip Nilai (asli dan photocopy terlegalisir)

2 KTP/ SIM Asli dan Photocopy X

3 Akte Kelahiran (Asli dan Photocopy terlegalisir)

4 Kartu Keluarga (Asli dan Photocopy terlegalisir) X

5 SKCK (Surat Keterangan Catatan Kepolisian) Asli X

6 Surat Belum Pernah Menikah dari Kepala Desa Mengetahui KUA setempat (untuk wanita) X

7 Akreditasi Universitas dan Fakultas (terlegalisir) X

Pasphoto terbaru berwarna 3 (tiga) lembar dan Photo postcard (seluruh badan) berwarna 1 (satu)
8 X
lembar; menggunakan Latar Merah, Baju Putih, Jilbab Putih bagi wanita

9 Surat Bebas Narkoba dari Rumah Sakit Umum/BNN X

10 Surat pengalaman bekerja (Bila Ada) X

11 Surat Pernyataan bersedia ditempatkan pada seluruh Wilayah Kerja Provinsi Aceh dan Sumut X

12 Print out FORMULIR LAMARAN ini di kertas A4 X

Halaman - 3/3