PENGISIAN KUESIONER
Pengisian jawaban dilakukan dengan menuliskan jawaban pada tempat yang telah
disediakan
1. Nama ibu
2. Usia Th
3. Pendidikan [ ] tamat SD [ ] tamat SMP [ ] tamat SMA [ ] S1
106
LAMPIRAN 02
1. Nama ……………………………………
2. Usia ……………………………..bulan
3. Jenis Kelamin [ ] laki [ ] perempuan
4. Berat badan lahir ………………………gram
5. Berat badan sekarang ………………………kg/gram
6. Tinggi/ panjang badan sekarang ………………………cm
7. Lama PMT pemulihan yang sudah
diberikan ………………………… hari
8. Diberikan ASI eksklusif [ ]ya [ ]tidak
9. Gejala dan tanda gizi buruk [ ] sangat kurus, tulang iga kelihatan
[ ] wajah seperti orang tua
[ ] bengkak seluruh tubuh
[ ] rambut kemerahan, mudah rontok
[ ] rambut kemerahan, mudah rontok
[ ] rewel
[ ] apatis
[ ] kulit bercak merah muda,
kecoklatan/ menghitam, mengelupas.
107
LAMPIRAN 02
108
LAMPIRAN 02
109
LAMPIRAN 02
110
LAMPIRAN 02
111
LAMPIRAN 02
DATA ANTROPOMETRI
Kode : An
Nama anak :………………………… No ID: …………………………
Nama ibu :…………………………
Alamat :…………………………………….
Status gizi
(Z score WHO-NCHS)
Pewawancara/ petugas
pemantau
112