Anda di halaman 1dari 7

LAMPIRAN 02

PENGISIAN KUESIONER

Pengisian jawaban dilakukan dengan menuliskan jawaban pada tempat yang telah
disediakan

A. Identitas sampel (ibu balita)

1. Nama ibu

2. Usia Th
3. Pendidikan [ ] tamat SD [ ] tamat SMP [ ] tamat SMA [ ] S1

4. Pekerjaan [ ] Tidak bekerja/ ibu RT [ ] Karyawan


swasta/PNS

5. Alamat rumah ………………….. RT


RT/RW ……………………………….RW
6. Desa
7. Kecamatan

106
LAMPIRAN 02

II. IDENTITAS KELUARGA DAN ANAK

B. Identitas anak balita

1. Nama ……………………………………
2. Usia ……………………………..bulan
3. Jenis Kelamin [ ] laki [ ] perempuan
4. Berat badan lahir ………………………gram
5. Berat badan sekarang ………………………kg/gram
6. Tinggi/ panjang badan sekarang ………………………cm
7. Lama PMT pemulihan yang sudah
diberikan ………………………… hari
8. Diberikan ASI eksklusif [ ]ya [ ]tidak
9. Gejala dan tanda gizi buruk [ ] sangat kurus, tulang iga kelihatan
[ ] wajah seperti orang tua
[ ] bengkak seluruh tubuh
[ ] rambut kemerahan, mudah rontok
[ ] rambut kemerahan, mudah rontok
[ ] rewel
[ ] apatis
[ ] kulit bercak merah muda,
kecoklatan/ menghitam, mengelupas.

107
LAMPIRAN 02

III. KUESIONER PENGETAHUAN IBU TENTANG PERBAIKAN


STATUS GIZI ANAK BALITA
Untuk pengetahuan beri tanda (X) pada jawaban B bila benar, dan S bila salah

No ITEM Benar Salah Skor


1. ASI eksklusif adalah pemberian hanya ASI saja B S
pada bayi, tanpa susu /makanan yang lain
2. ASI eksklusif diberikan sampai 6 bulan B S
3. ASI yang pertama kali keluar dinamakan B S
kolostrum
4. Pada anak diatas 12 bulan, ASI tidak perlu lagi B S
diberikan
5. Yang dimaksud gizi seimbang adalah makanan B S
yang mengandung zat tenaga, pembangun dan
pengatur
6. Anak balita perlu diberikan makanan yang B S
beraneka ragam sesuai pedoman gizi seimbang
agar tercukupi kebutuhan gizinya
7. Disamping makan tiga kali sehari anak balita B S
diatas 9 bulan perlu diberi makanan selingan.
8. Manfaat KMS adalah untuk mengetahui B S
pertumbuhan anak balita
9. Cara memperbaiki nafsu makan anak adalah B S
dengan mengganti- ganti hidangan anak.
10. Tujuan pemberian makanan pada anak balita gizi B S
buruk agar kenyang dan dapat tidur nyenyak.
11. Bila anak balita diberi makan telur akan B S
menyebabkan bisul

108
LAMPIRAN 02

12. Telur dan tempe merupakan makanan sumber zat B S


pembangun
13. Buah-buahan tidak baik untuk anak balita karena B S
dapat menyebabkan diare
14. Dalam pengelolahan makanan anak balita perlu B S
memakai garam beryodium
15. Cara memasak sayur yang baik adalah merebus B S
makanan anak balita sampai lembek
16. Buah- buahan dapat juga diberikan pada anak B S
balita sebagai makanan selingan
17. Makanan yang bervariasi baik untuk pertumbuhan B S
anak Balita
18. Balita gizi buruk bila berat badannya pada KMS B S
dibawah garis merah.
19. Sebaiknya anak balita ditimbang sebulan sekali di B S
posyandu untuk mengetahui pertumbuhannya
20. Bila berat badan anak berada di bawah garis B S
merah artinya anak balita gizinya baik
21. Jika berat badan anak balita bulan ini naik B S
dibandingkan bulan lalu berarti pertumbuhan anak
balita baik
22. Pertumbuhan anak balita yang terlambat karena B S
faktor keturunan
23. Penyebab anak balita kekurangan gizi adalah B S
karena kurang minum susu formula/susu buatan

109
LAMPIRAN 02

IV. KUESIONER SIKAP IBU TENTANG PERBAIKAN STATUS


GIZI ANAK BALITA

Untuk sikap beri tanda ( √ ) pada jawaban yang paling sesuai


SS bila sangat setuju
S bila setuju
R bila ragu-ragu
TS bila tidak setuju
STS bila sangat tidak setuju
N ITEM JAWABAN
o. SS S R TS STS
1. Saya akan memberikan Asi saja pada anak
saya sejak baru lahir sampai umur 6 bulan
2. Saya perlu mengetahui jenis sumber makanan
yang diperlukan anak balita
3. Seorang ibu berkewajiban mengetahui
kebutuhan makanan anak sesuai umur dan
perkembangannya
4. Menurut pendapat saya anak balita perlu
diberi aneka ragam makanan agar gizinya
tercukupi
5. Sebelum menyuapi anak balita saya akan
selalu mencuci tangan dengan sabun

110
LAMPIRAN 02

6. Saya akan selalu mengontrol makanan anak


balita walaupun yang memberikan orang
lain/pengasuh
7. Menurut saya, dalam memberikan makanan
kepada anak balita yang penting anak
kenyang
8. Saya harus menimbangkan anak balita ke
posyandu setiap bulan agar bisa mengetahui
pertumbuhannya.
9. Saya akan konsultasi kepada petugas
kesehatan jika berat badan anak balita turun
dibandingkan bulan lalu dan berada pada pita
merah

111
LAMPIRAN 02

LAMPIRAN 03 CATATAN LAPANGAN

DATA ANTROPOMETRI

Kode : An
Nama anak :………………………… No ID: …………………………
Nama ibu :…………………………
Alamat :…………………………………….

Hasil pemantauan Tanggal

Berat badan (kg)

Tinggi/ panjang badan (cm)

Status gizi

(Z score WHO-NCHS)

Pewawancara/ petugas
pemantau

112