Kelompok 5
Vianti Nandeswari (04021281621020)
Shyndi Anggraeni (04021281621028)
Rosalia Kusuma Sari (04021381621031)
Mariza (04021381621033)
Okta Maulisa (04021381621041)
Muhammad Ismail (04021381621042)
Pembimbing
Karolin Adhisty,S.Kep.,Ns.,M.Kep
-mengembangkan balon
minimal.
- memperthankan pengembangan
/stopcock threeway.
-cek tekanan balon sesegera
pada selang ET
jika diperlukan
2. Resiko aspirasi Outcome status pernapasan Pencegahan aspirasi S: pasien bernapas dengan
Domain 11: Skala target outcome
-Monitor tingkat kesadaran, mudah dan tidak sesak lagi
keamanan/perlindu
Indicator Dipertahan Ditingkatk -Skrining adakah disfagia, dengan O: RR 22x per menit, nafas
ngan, kelas 2:
kan pada an ke
cidera fisik, kode tepat vesikuler, irama nafas
00039 Frekuensi 1 5 -Pertahankan [kepatenan] jalan A: masalah teratasi
Faktor resiko : pernapasan
nafas P: lanjutkan tindakan
Adanya Irama 1 5
selang oral / pernapasan -Monitor status pernafasan
nasal (misal Suara auskultasi 2 5 -Monitor kebutuhan perawatan
: napas
terhadap saluran cerna
trakea,selan Kepatenan jalan 1 5
g makan) napas -Posisikan [kepala pasien] tegak
Pengosonga lurus sama dengan atau lebih tinggi
n lambung Outcome pencegahan aspirasi
dari 30 sampai 90 derajat
yang lambat Skala target outcome
(pemberian makan dengan NGT]
Peningkatan
Indikator Dipertaha Ditingkat
tekanan atau sejauh mungkin
nkan pada kan ke
intragastrik -Jaga kepala tempat tidur
Mengidentifikasi 1 5
ditinggikan 30 sampai 45 menit
faktor-faktor
resiko setelah pemberian makan
Menghindari 1 5 -Jaga peralaan suksion tetap
faktor-faktor
tersedia
resiko
-Pantau [cara] makan atau bantu
jika diperlukan:
makan
makan
sesuai
Monitor pernafasan
ketidaksimestrisan penggunaan
interkosta
pola ataxic)
paru
parasoksikal
jangka panjang
4. Kelebihan Volume Outcome keseimbangan cairan Manajemen Asam Basah S : Pasien mengatakan telah
Cairan Skala target outcome mengontrol kebutuhan cairan
-Pertahankan kepatenan jalan nafas O : pasien telah
Domain 2: nutrisi,
Indicator Dipertahank Ditingkatkan ke -Posisikan klien untuk mendapatkan menyeimbangkan kebutuhan
kelas 5: hidrasi, cairan
an pada
kode 00026 ventilasi yang adekuat A : Maslah kelebihan
Tekanan 1 5 volume cairan teratasi
Batasan Karakteristik -Pertahankan kepatenan akses P : Intervensi di lanjutkan
Edema darah
Perubahan berat Denyut nadi 1 5 selang IV
jenis urine
Perubahan radial
-Pertahankan pemeriksaan berkala
tekanan arteri Denyut 1 5
pulmonal terhadap ph arteri dan plasma
Penambahan perifer
berat badan Keseimbang 3 5 elektrolit untuk membuat
dalam waktu
sangat singkat. an intake perencanaan perawatan yang akurat
dan output
-Monitor gas darah arteri,
diperlukan
sebelum memberikanperawatan
mengelola ketidakseimbangannya
membutuhkan perawatan
pendukung
asidosis)
cepat
kateterisasi
genitalia
katete
memanipulasi kateter
terlentang
lembaga
kemih
sesuai
pingsan
normal
-Monitor TTV
konsistensi
keperawatan
perawatan
lingkungan pasien
kebutuhan
terjadinya kejang
5. Nyeri Akut Outcome : Kontrol nyeri Pemberian Analgesik : S : pasien mengatakan nyeri
Domain 12 : Skala target out come - tentukan lokasi, yang dialami sudah mulai
kenyamanan, Kelas Indikator Dipertahan Ditingkat karakteristik, kualitas, dan berkurang
1. Kenyamanan fisik. kan pada kan ke keparahan nyeri sebelum O : pasien tampak tidak
Kode : 00132 Menggunakan 1 5 mengobati pasien meringis kesakitan lagi, TD
tindakan - cek perintah pengobatan 130/90
Batasan pengurangan meliputi obat, dosis, dan A : masalah teratasi sebagian
karakterisitik : (nyeri) tanpa frekuensi obat P : lanjutkan intervensi
- Perubahan analgesic analgesikyang diresepkan
parameter Mengenali kapan 1 5 - Monitor tanda-tanda vita
fisiologis nyeri terjadi sebelum dan setelah
(tekanna memberikan analgesic
darah) Outcome : Tingkat nyeri - Berikan kebutuhan
- Butki nyeri Skala target out come kenyamanan dan aktivitas
dengan Indikator Dipertahankan Ditingkatkan lain yang dapat membantu
menggunakan pada ke relaksasi untk memfasilitasi
standar daftar Nyeri yang 1 5 penurunan nyeri
periksa nyeri dilaporkan Manajemen nyeri :
untuk pasien Ekspresi 1 5 - Lakukan pengkajian nyeri
yang tidak wajah komprehensif yang meliputi
dapat Berkeringat 1 5 lokasi, karakteristik, onset/
mengungkap berlebihan durasi , frekuensi, kualitas,
kannya Ketegangan 1 5 intensitas, atau beratnya
- dilatasi pupil otot nyeri atau factor pencetus
- ekspresi - Ajarkan penggunaan teknik
wajah nyeri non farmakologik (seperti
relaksasi, terapi music)
- Gunakan tindakan
pengontrol nyeri sebelum
nyeri bertambah
Manajemen energy :
- manitor intake/asupan
nutrisi untuk mengetahui
sumber energy yang adekuat
- pilih intervensi untuk
mengurangi kelelahan baik
secara farmakologis maupun
non-farmakologis
6. Ketidakseimbangan Terapi nutrisi S : Pasien mengatakan telah
nutrisi: kurang dari Skala target outcome memenuhi kebutuhan nutrisi
-Lengkapi pengkajian nutrisi sesuai O : pasien telah memenuhi
kebutuhan tubuh
Indikator Dipertahan Ditingkat kebutuhan kebutuhan nutrisi
Doamin 2: nutrisi, A : masalah teratasi
kan pada kan
kelas 1. makan, -Monitor intake makanan dan P : Lanjutkan intervensi
ke
kode: 00002 hitung masukan kalori perhari
Meningkatkan 2 4
sesuai kebutuhan
tekanan vena
Batasan Karakteristik
sentral -Tentukan jumlah kalori dan tipe
:
Kram abdomen Meningkatnya 1 5
nutrisi yang diperlukan untuk
Nyeri abdomen laju jantung
memenuhi kebutuhan nutrisi
Meningkatnya 2 5
dnegan berkolaborasi dengan ahli
laju napas gizi, sesuai kebutuhan
Distensi vena 2 5 -Pilih suplemen nutrisi sesuai
dileher
kebutuhan
Cemas 3 5
Menejemen berat badan
Penurunan 1 5
tingkat -Diskusikan resiko yang mungkin
ideal pasien
mengkonsumsi
tabung enternal
prosedur
tepat
8 jam
dibawah
Persiapan melahirkan
menghadapi persalinan
bersama ibu
mengalami vaginitis
-Informasikan ibu mengenai pilihan
selama persalinan
memposisikan [ibu])
kesimetrisan)
(misalnya, Cheyne-Stokes
kelembaban
bentuk) clubbing
-Identifikasi kemungkinan
vital
8. Risiko gangguan Outcome : Status janin : Intrapartum Manajemen kejang : S : pasien mengatakan sudah
hubungan ibu-janin Skala target out come - pertahankan jalan nafas lebih membaik
Domain 8 : Indikator Dipertahan Ditingkatkan - balikkan badan klien ke satu sisi O : DJJ janin 120-160, ibu
Seksualitas, Kelas 3 kan pada ke -Pandu gerakan klien untuk tidak menunjukkan tanda
Reproduksi Kode : Dasar denyut 3 5 mencegah terjadinya cedera kejang, TD ibu : 130/90
00209 jantung - Monitor arah kepala dan mata mmhg
janin(120- selama kejang A : masalah teratasi sebagian
Faktor Risiko : 160) - Longgarkan pakaian P : lanjutkan intervensi
Gangguan transport - tetap disisi klien selama klien
oksigen (karena mengalami kejang
kejang) - pasang IV line dengan benar
- Berikan oksigen dengan benar
- Monitor status neurologis
- Monitor tanda-tandavital
- Orientasikan kembali pasien
setelah kejang
- catatlama kejang
- Catat karakteristik kejang
- Dokumentasi informasi mengenai
kejang
- Berikan obat-obat dengan benar
- berikan obat anti kejang dengan
benar
-Monitor durasi periode
ketidaksadaran dan
karakteristiknya.
Pencegahan kejang
- sediakan tempat tidur yang rendah
dengan tepat
- gunakan penghalang tempat tidur
yang lunak
- instruksikan pasien mengenai
potensial dan factor risiko
- Instruksikan pasien untuk
memanggil jika dirasa tanda akan
terjadinya kejang
- instruksikan keluarga atau SO
mengenai pertolongan pertama pada
kejang
9. Intoleransi aktivitas Outcome : Toleransi terhadap aktivitas Terapi aktivitas : S : pasien mengatakan sudah
Doamain 4 : Skala target out come - pertimbangan kemampuan dapat melakukan aktivitas
Aktivitas/Istirahat Indikator Dipertahankan Ditingkatkan klien dalam berpartisipasi sendiri
Kelas : 4. Respons pada ke melalui aktivitas spesifik O : pasien tampak
Kardiovaskular/ Kemudahan 1 5 - berkolaborasi dengan [ahli] bersemangat, dapat
pulmonal Kode : bernapas terapi fisik, okupasi dan melakukan aktivitas sendiri
00092 ketika terapis rekreasional dalam A : masalah teratasi
beraktivitas perencanaan dan P : lanjutkan intervensi
Batasan karakteristik Saturasi 1 5 pemantauan program
: oksigen aktivitas jika diperlukan
- Keletihan ketika - dorong aktivitas kreatif yang
- Respons tekanan beraktivitas tepat
darah terhadap Kemudahan 1 5 - bantu klien dan keluarga
untuk mengidentifikasi
aktivitas dalam kelemahan dalam level
melakukan aktivitas tertentu
aktivitas - Bantu klien dan keluarga
hidup harian untuk beradaptasi dengan
lingkungan pada saat
mengakomodasi aktivitas
yang dinginkan
- bantu dengan aktivitas fisik
secara tearatur (missal
ambulansi,
transfer/berpindah, berputar
dan kebersihan diri) sesuai
dengan kebutuhan
Bantuan Perawatn diri
- Monitor kemampuan
perawtan diri secara mandiri
- berikan bantuan sampai
pasien mampu melakukan
perawatan diri mandiri
- Dorong pasien unutk
melakukan aktivitas normal
sehari-hari sampai batas
kemampuan
- Ajarkan orang tua/ keluarga
untuk mendukung
kemandirian dengan
membantu hanya
ketikapasien tak mampu
melakukan [perawatan diri]
10. Risiko Jatuh Outcome : Kejadian jatuh; Keparahan Cedera Manajemen Nyeri S: pasien mengatakan bahwa
Domain11; fisik -lakukan pengkajian nyeri dia tidak terlalu merasa nyeri
Keamanan/perlindun komprehensif yang meliputi lokasi, lagi
gan; kelas 2; cedera Indicator Dipertahan Ditingkatkan karakteristik, onset/durasi, O: TTD 130/90, Nadi : 95x
fisik kan pada ke frekuensi, kualitas, intensitas atau permenit, suhu 37oC, RR
beratnya nyeri dan faktor pencetus. 20x permenit, pola
Jatuh dari 1 5
Faktor risiko : -pastikan perawatan analgesik bagi pernafasan vesikuler, pasien
tempat tidur
Gangguan pasien dilakukan dengan tidak tampak meringis.
Jatuh saat 1 5
keseimbangan pemantauan yang ketat A: masalah teratasi
dipindahkan
Gangguan -observasi adanya petunjuk non P: Lanjutkan intervensi
Gangguan 1 5
mobilitas verbal mengenai ketidaknyamanan
immobilitas
Periode pemulihan terutama pada mereka yang tidak
Penurunan 1 5
pasca operasi dapat berkomunikasi secara efektif
tingkat
-bantu keluarga dalam mencari dan
kesadaran menyediakan dukungan
-pilih dan implementasikan
tindakan yang beragam (misalnya
farmakologi, non farmakologi,
interpersonal)
-kolaborasi dengan pasien, orang
terdekat, dan tim kesehatan lain
Monitor TTV
-monitor TD, nadi, suhu, dan status
pernapasan dengan tepat
-catat gaya dan fluktasi yang luas
pada tekanan darah
-monitor tekanan darah setiap
pasien berganti posisi
-monitor irama dan tekanan jantung
Monitor suara paru-paru
-monitor oksimetri nadi
-monitor pola pernapasan abnormal
-monitor terkait adanya tiga tanda
cushing reflex
-identifikasi kemungkinan
penyebab perubahan tanda-tanda
vital.
Peningkatan Latihan
-hargai keyakinan individu
-gali pengalaman individu sebelum
melakukan latihan
-dampingi individu pada saat
mengembangkan program latihan
untuk memenuhi kebutuhannya
-intruksi individu terkait dengan
tipe aktivitas fisik yang sesuai
dengan derajat kesehatannya,
kolaborasikan dengan dokter atau
ahli terapi fisik
11. Risiko Konstipasi Outcome : eliminasi usus Manajemen konstipasi S : pasien telah melakukan
Domain 3; Eliminasi Skala target outcome - monitor tanda dan gejala eliminasi
dan Pertukaran ; konstipasi O : bising usus normal
Indicator Dipertahan Ditingkatkan
kelas 2; Fungsi -monitor(hasil produksi) pergerakan (rerata 15x permenit), pasien
kan pada ke
Gastroinstesinal usus (feses), meliputi frekuensi, menjalankan terapi obat
konsistensi, bentuk, volume, dan yang didampingi tenaga
Pola eliminasi 1 5 warna,dengan cara yang tepat kesehatan, pasien telah
Faktor risiko: -monitor bising usus melakukan eliminasi 1x
Kontrol gerak 1 5
Agens -identifikasi faktor penyebab sehari dengan bentuk padat
usus
farmaseutikal (misalnya pengobatan, tirah baring, dan warna yang tepat.
Suara bising 1 5
Garam besi dan diet) yang menyebabkan atau A : Risiko Konstipasi
usus
Penyalahgunaan berkonstribusi pada terjadinya (masalah teratasi)
Kemudahan 1 5
laksatif konstipasi P : Lanjutkan intervensi
BAB
-evaluasi jenis pengobatan yang
memiliki efek samping pada
gastrointestinal
Manajemen Obat
-tentukan obat apa yang diperlukan,
dan kelola menurut resep dan/atau
protokol
-monitor efektivitas cara pemberian
obat yang sesuai
-monitor efek samping obat
-kaji ulang pasien dan keluarga
mengenai jenis dan jumlah obat
yang dikonsumsi.