KASUS TVD (TROMBOSIS VENA DALAM)

A. Identitas Pasien
1. Nama : Tn. R
2. Umur : 62 tahun
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Alamat : Jln. Gunung Rinjani, no. 08, Medan
6. Agama : Islam
7. Pendidikan : SMP
8. Pekerjaan : Pedagang
9. Status : Menikah
10. Tanggal MRS : 13 Juni 2018
11. No reg : 0410798
12. Dx medis : Trombosis Vena Dalam

B. Anamnesa
1. Keluhan utama
Nyeri, bengkak

2. Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang dalam keadaan sadar ke UGD RS Sari Mutiara yang diantar oleh
keluarganya pada tanggal 13 juni 2018. Pasien mengatakan bengkak pada
pergelangan kaki hingga betis kiri. Pasien mengatakan keluhan yang dirasakannya
sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit. Keluhan tersebut disertai dengan rasa
panas, bewarna merah disekitaran kaki yang bengkak, disertai nyeri serta adanya
rasa terbakar. Pasien mengatakan setelah ia mengalami keluhan tersebut, pasien
mengalami penurunan nafsu makan, serta lemas dan demam. Pasien mengatakan
sering berkemih sebelum masuk rumah sakit. Keluarga pasien mengatakan
terkadang aktivitas pasien dibantu oleh keluarga.
 3. Riwayat penyakit sebelumnya
Sebelum dibawa ke RS Sari Mutiara, pasien sempat dibawa ke puskesmas terdekat
dikarenakan keluhan yang dirasakanya tidak berkurang. Pasien juga mengatakan
jika ia mengidap hipertensi sejak 2 tahun yang lalu.

4. Riwayat keluarga
Keluarga pasien tidak memiliki riwayat penyakit Hipertensi, DM, Gagal ginjal, dll

5. Riwayat sosial
Pasien bekerja sebagai pedagang semabako di toko milik pribadi. Namun 2
minggu terakhir ini pasien tidak membuka toko dikarenakan keluhan yang ia
rasakan. Setelah dikaji, pasien memiliki riwayat merokok berat sejak pasien
berusia 15 tahun. Dan pasien mempunyai kebiasaan minum kopi sebanyak 1-3
gelas per hari.

C. Pemeriksaan Fisik
1. Kondisi Umum
a. Kesadaran : Compos mentis
b. BB awal : 75 kg
c. BB sekarang : 72 kg
d. Tinggi badan : 157 cm

2. TTV
a. TD : 150/90 mmHg
b. Nadi : 80 kali/mnt
c. RR : 18 kali/mnt
d. Suhu : 38,50C
e. Nyeri :7

3. Pemeriksaan fisik head to toe

No. Bagian Tubuh Pemeriksaan Fisik

1. Rambut Keadaan kepala klien baik: distibusi rambut
merata, warna rambut normal (hitam), rambut
tidak bercabang, rambut bersih. pada saat di
 palpasi keadaan rambut klien lembut,tidak
berminyak, rambut halus.
2. Mata Bentuk mata tidak simetris, keadaan
pengelihatan mata klien kabur, konjungtivitis.,
mata klien berair
3. Hidung Normal, simetris tidak ada pembengkakan,
tidak ada secret, hidung bersih
4. Telinga Normal, telinga simetris kiri dan kanan, bentuk
daun teling normal, tidak terdapat serumenm,
kebersihan telinga baik.
6. Mulut Mukosa bibir kering, keadaan dalam mulut
bersih (lidah,gigi,gusi).
7. Leher Inspeksi : leher simetris,tidak ada penonjolan
JVP, terlihat pulsasi

Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,

tidak ada pembesaran nodus limfa
7. Thoraks Inspeksi : dada simetris kiri dan kanan,
pergerakan dada sama, pernapasan cepat dan
 Paru dangkal, tidak ada penonjolan rusuk.

Palpasi : normal.tulang rusuk lengkap, tidak

ada nyeri tekan dan nyeri lepas serta edema
atau massa.tractil fremitus positif kiri dan
kanan.

Perkusi : suara dullness pada daerah payudara,

dan suara resonan pada intercosta.

Auskultasi : normal, tidak terdengar suara

tambah pada pernapasan (ronchi,whezing)
 Jantung Normal, yaitu tidak ada terjadi ganguan pada
jantung klien. Teraba pulsasi pada daerah
jantung klien pada intercosta 2 dan pada
intercosta 3-5 tidak teraba, pada garis mid
klavikula teraba vibrasi lembut ketukan
jantung. Suara jantung S1 dan s2 terdengar dan
seimbang pada intercosta ke 3 dan pada
intercosta ke 5 bunyi s1 lebih dominan dari
pada s2.
8. Abdomen Inspeksi : perut rata, tidak ada pembesaran
hepar yang di tandai dengan perut buncit, tidak
ada pembuluh darah yang menonjol pada
abdomen, tidak ada selulit.

Palpasi : ada nyeri tekan pada abdomen bagian

 bawah akibat penekanan oleh infeksi

Perkusi : bunyi yang di hasilkan timpani

Auskultasi : bising usus terdengar

9. Ekstermitas Edema (+), nyeri tekan, teraba panas,
kemerahan

10. Genitalia Inspeksi : kemerahan, tidak terdapat lesi

Palpasi : terdapat nyeri tekan pada daerah

suprapubik dan pada alat genetalia teraba
panas.

4. Pemeriksaan Penunjang
Hematolgi Darah Lengkap
No Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan
1 RBC 3,78 (L) M/(L) 4,2-5,4
2 Hb 11,7 (L) g/dL 12-16
3 Hematoktrit 32,5 (L) % 37-47
4 MCV 86,0 fL 80-100
5 MCH 31,0 Pg 27-32
6 MCHC 36,0 % 31-36
7 RDW-CV 16,9 (H) % 11,5-14,5
8 Trombosit 232 K/UL 150-400
9 MPV 9,8 fL 7,8-11
10 Leukosit 19,44 (H) K/UL 4-10,2
11 Diff
12 Eosinofil % 1,2 % 0-5
13 Basofil % 0,2 % 0-2
14 Neutrofil % 69,7 % 47-80
15 Limfosit % 20,2 % 13-40
16 Monosit% 8,7 (H) % 2-8

D. Analisa Data
1. Nama : Tn. R
2. Umur : 62 Tahun
3. No. Reg : 0410798
 DATA PROBLEM ETIOLOGI

DS : Pasien mengatakan Nyeri Akut Adanya sumbatan pada

nyeri di bagian kaki yang pembuluh darah
bengkak

DO : Skala nyeri 7

DS : Pasien mengatakan Resiko Infeksi Merokok (lifestyle)

bengkak pada
pergelangan kaki hingga
betis kiri, seperti terasa
terbakar, panas dan Infeksi
bewarna kemerahan

DO : Pergelangan kaki
pasien tampak bengkak
hingga ke betis kiri,
tampak bewarna merah,
teraba panas
DS : Pasien mengatakan Hipertermi Proses perjalanan penyakit
demam (infeksi)

DO : Suhu pasien:38,50C

DS : Pasien mengatakan Defisit nutrisi Faktor psikologis

tidak nafsu makan
setelah mengalami
keluhan

DO : BB awal 75 kg
BB skrg 72 kg

DS : Pasien mengatakan Gangguan mobilitas (Penurunan kekuatan otot)

lemas, dan terkadang fisik Terbatasnya gerakan
aktivitas pasien dibantu diakibatkan kaki
keluarganya membengkak

DO : pasien tampak
lemas, pergelangan kaki
pasien tampak bengkak
E. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut b/d adanya sumbatan pada pembuluh darah
2. Resiko infeksi (infeksi) b/d merokok (lifestyle)
3. Hipertermi b/d proses perjalanan penyakit (infeksi)
4. Defisit nutrisi b/d faktor psikologis
5. Gangguan mobilitas fisik b/d penurunan kekuatan otot (Terbatasnya gerakan
diakibatkan kaki membengkak)
 Tujuan kretria hasil Intervensi implementasi evaluasi
keperawatan
Noc:kepuasan klien Nic :
manajemen nyeri Kaji tingkat nyeri
Tingkat kenyamanan Yang komprehensif
Pengendalian nyeri meliputi lokasi
Pengendalian nyeri ,karakteristik,durasi
Tingkat nyeri intensitas ,dan faktor
Kretria hasil:memperlihatkan presipitasinya
pengendalian nyeri yang di Bantu klien untuk
buktikan oleh indikator sebagai mengidentifikasi
berikut (1-5) tindakan kenyamanan
Mengenali faktor penyebab yang efektif di masa
nyeri lalu,seperti
Menggunakan tindakan distraksi,relaksasi,atau
meredahkan nyeri dengan kompres
analgesik secara tepat hangat/dingin.
Melaporkan kesejahteraan
fisik dan psikologis

Noc: pengendalian resiko Nic: pantau tanda dan

infeksius gejala infeksi ( mis
Status imun suhu tubuh ,ciri-ciri
Kretria :faktor resiko infeksi infeksi seperti tubor
akan hilang dibuktikan oleh dolor color
pengendalian komunitas :status fungsiolesa.
imun ,pengendalian proses Kaji faktor yang
infeksius . meningkatkan
kerentanan terhadap
infeksi mis imun,usia
dan nutrisi ,amati
penampilan hygiene
Noc: pasien akan menunjukan Nic:kaji temperatur
termogulasi yang dibuktian pasien
oleh indikator 37,5 .gg ekstrem Pantau hidrasi (turgor
,berat,sedang,ringan,tidak ada kulit,kelembabpan
gangguan membran mukosa).
Kaji ketepatan jenis
Kretria: suhu berkurang dari pakaian yang
sebelumnya dengan kretria digunakan, sesuai
normal dengan suhu
lingkungan
Gunakan waslap
dingin dan di tekuk di
axila,lipatan paha,dan
dikening.
Colaborasi
 farmakologi anti
piretik
Noc: beratbadan Nic:
Prilaku menaikan berat badan bantuan menaikan
Kretria : berat badan dengan
Mempertahankan berat badan dengan cara Ketahui
ideal sesuai dengan index masa makanan kesukaan
tubuh pasien
Melaporkan tingkat energi Pantau kandungan
yang adekuat nutrisi, tentukan
motivasi pasien untuk
mengubah kebiasaan
makan
Manajemen berat
badan ,timbang pasien
dengan interval yang
tepat

Pemantauan nutrisi
Manajemen nutrisi
Membuat jadwal
makan pasien .
Noc: ambulasi kemampuan Nic: kaji kekuatan
untuk berjalan dari satu tempat otot
ketempat lain tanpa alat bantu Promosi latihan fisik
Mobilitas : kemampuan untuk latihan kekuatan
bergerak secara bertujuan ,memfasilitasi
dalam lingkungan sendiri pelatihan otot resistif
secara mandiri dengan atau secara rutin ,untuk
tanpa alat bantu meningkatkan kn
Kretria: memperlihatkan kekuatan otot
mobilitas yang dibuktikan oleh Ajarkan pasien untuk
indikator ringan sedang atau menggunakan alat
tidak memiliki gangguan bantu gerak mis
dengan kretrian bergerak wallker,kursi roda dll
dengan mudah
,berjalan,koordinasi,pergerakan
sendi dan otot.