PERSENTASE RUMAH TANGGA BERPERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEH

TAHUN 2017

NAMA PUSKESMAS : PERAWATAN BERINGIN RAYA

NAMA KOTA : BENGKULU
NAMA PROVINSI : BENGKULU
BULAN : APRIL
TAHUN : 2017

YANG DIPANTAU BULAN INI

RUMAH TANGGA
NO
NAMA KECAMATAN NAMA KELURAHAN JUMLAH RUMAH JUMLAH YANG
TANGGA DIPANTAU
1 2 3 4 5

JUMLAH

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS PERAWATAN BERINGIN RAYA

ACUB ZAINAL,SKM
NIP. 197302151994021002

KETERANGAN: JUMLAH RUMAH TANGGA YG BER-PHBS ADALAH JMLH RUMAH TANGGA YG MEMENUHI SELURUH INDIKATO
 HIDUP BERSIH DAN SEHAT (BER-PHBS)
017

INI
RUMAH TANGGA
KETERANGAN
% DIPANTAU JUMLAH YANG % YANG
BER -PHBS BER-PHBS
6 7 8 9

Bengkulu, 4 MEI 2017

YANG MEMBUAT LAPORAN

HENNY FITRIANINGSIH.IZ,SKM
NIP. 198006032007012023

MENUHI SELURUH INDIKATOR RUMAH TANGGA BER-PHBS

 KELURAHAN SIAGA
TAHUN 2017

NAMA PUSKESMAS : PERAWATAN BDERINGIN RAYA

NAMA KOTA : BENGKULU
NAMA PROVINSI : BENGKULU
BULAN : APRIL
TAHUN : 2017

NO NAMA NAMA STRATA KELURAHAN SIAGA

KECAMATAN KELURAHAN PRATAMA MADYA PURNAMA

1 2 3 4 5 6
1 MUARA BANGKAHULU BERINGIN RAYA V
2 MUARA BANGKAHULU RAWA MAKMUR V
3 MUARA BANGKAHULU RAWA MAKMUR PERMAI V
4 MUARA BANGKAHULU KANDANG LIMUN V

JUMLAH

MENGETAHUI:
KEPALA PUSKESMAS PERAWATAN BERINGIN RAYA

ACUB ZAINAL,SKM
NIP. 197302151994021002

KETERANGAN: KOLOM STRATA DI ISI TANDA v SESUAI JENIS STRATA

N SIAGA
2017

LURAHAN SIAGA JUMLAH DESA/

MANDIRI JUMLAH KELURAHAN SIAGA KETERANGAN
DENGAN FORUM
MASYARAKAT
7 8 9 10
1 Tidak Aktif
1 Tidak aktif
1 Tidak Aktif
1 Tidak Aktif

Bengkulu, 4 MEI 2017

YANG MEMBUAT LAPORAN

HENNY FITRIANINGSIH.IZ,SKM
NIP. 198006032007012023
 KEBIJAKAN PHBS
TAHUN 2017

NAMA PUSKESMAS : PERAWATAN BERINGIN RAYA

NAMA KOTA : BENGKULU
NAMA PROVINSI : BENGKULU
BULAN : APRIL
TAHUN : 2017

YANG DIPANTAU BULAN INI

NO NAMA NAMA NAMA
KECAMATAN KELURAHAN KEBIJAKAN
1 2 3 4

MENGETAHUI:
KEPALA PUSKESMAS PERAWATAN BERINGIN RAYA

ACUB ZAINAL,SKM
NIP. 197302151994021002
KAN PHBS
UN 2017

AN INI
BENTUK NOMOR, TANGGAL KETERANGAN
KEBIJAKAN DAN TAHUN KEBIJAKAN
5 6 7

Bengkulu, 4 MEI 2017

YANG MEMBUAT LAPORAN

HENNY FITRIANINGSIH.IZ,SKM
NIP. 198006032007012023
 DUNIA USAHA YANG BEKERJASAMA DENGAN
TAHUN 2017

NAMA PUSKESMAS : PUSKESMAS PERAWATAN BERINGIN RAYA

NAMA KOTA : BENGKULU
NAMA PROVINSI : BENGKULU
BULAN : APRIL
TAHUN : 2017

YANG DIPANTAU BULAN INI

NAMA ALAMAT NOMOR, TANGGAL
NO
DUNIA USAHA DAN TAHUN KERJASAMA (PKS)

1 2 3 4

MENGETAHUI:
KEPALA PUSKESMAS PERAWATAN BERINGIN RAYA

ACUB ZAINAL,SKM
NIP. 197302151994021002
BEKERJASAMA DENGAN PUSKESMAS
TAHUN 2017

NTAU BULAN INI

JANGKA BIDANG/KEGIATAN NILAI (RP) CSR KETERANGAN
WAKTU KERJASAMA (PKS) KERJASAMA YANG DIALOKASIKAN
OLEH DUNIA USAHA
5 6 7 8

Bengkulu, 4 MEI 2017

YANG MEMBUAT LAPORAN

HENNY FITRIANINGSIH.IZ,SKM
NIP. 198006032007012023
 ORGANISASI KEMASYARAKATAN YANG MEMANFAATKAN SUMBERDAYAN
TAHUN 2017

NAMA PUSKESMAS : PERAWATAN BERINGIN RAYA

NAMA KOTA : BENGKULU
NAMA PROVINSI : BENGKULU
BULAN : APRIL
TAHUN : 2017

YANG DIPANTAU BULAN INI

NO NAMA ORMAS ALAMAT ORMAS NOMOR DAN TAHUN
YANG BEKERJASAMA YANG BEKERJASAMA MOU/ PKS
1 2 3 4

MENGETAHUI:
KEPALA PUSKESMAS PERAWATAN BERINGIN RAYA

ACUB ZAINAL,SKM
NIP. 197302151994021002
NFAATKAN SUMBERDAYANYA UNTUK KESEHATAN
UN 2017

IPANTAU BULAN INI

BIDANG/KEGIATAN JANGKA WAKTU KETERANGAN
KERJASAMA KERJASAMA
5 6 7

Bengkulu, 4 MEI 2017

YANG MEMBUAT LAPORAN

HENNY FITRIANINGSIH.IZ,SKM
NIP. 198006072007012023
 KELURAHAN YANG MEMANFAATKAN DANA KELURAHAN UNTUK UPAYA KESEHATAN BERSUMB
TAHUN 2017

NAMA PUSKESMAS : PERAWATAN BERINGIN RAYA

NAMA KOTA : BENGKULU
NAMA PROVINSI : BENGKULU
BULAN : APRIL
TAHUN : 2017

NO YANG DIPANTAU TRIWULAN INI

NAMA NAMA JUMLAH
KECAMATAN KELURAHAN DANA KELURAHAN
1 2 3 4

MENGETAHUI:
KEPALA PUSKESMAS PERAWATAN BERINGIN RAYA

ACUB ZAINAL,SKM
NIP. 197302151994021002
N UNTUK UPAYA KESEHATAN BERSUMBER DAYA MASYARAKAT (UKBM)
TAHUN 2017

AU TRIWULAN INI
JUMLAH DANA KELURAHAN % DANA KELURAHAN KETERANGAN
UNTUK UKBM UNTUK UKBM
5 6 7

Bengkulu, 4 MEI 2017

YANG MEMBUAT LAPORAN

HENNY FITRIANINGSIH.IZ,SKM
NIP. 198006032007012023
 PUSKESMAS YANG MEMPROMOSIKAN KESEHATAN
TAHUN 2017

NAMA PUSKESMAS : PERAWATAN BERINGIN RAYA

NAMA KOTA : BENGKULU
NAMA PROVINSI : BENGKULU
BULAN : APRIL
TAHUN : 2017

JUMLAH KEGIATAN DALAM MEMPROMOSIKAN KESEHATAN BULAN INI

NO ADVOKSI KEMITRAAN PEMBERDAYAAN
MASYARAKAT
1 2 3 4
1 POSYANDU ,POSBINDU

MENGETAHUI:
KEPALA PUSKESMAS PERAWATAN BERINGIN RAYA

ACUB ZAINAL,SKM
NIP. 197302151994021002
ROMOSIKAN KESEHATAN
2017

ESEHATAN BULAN INI KETERANGAN

KIE

5 6
PENYULUHAN DI POSYANDU,POSBINDU

Bengkulu, 4 MEI 2017

YANG MEMBUAT LAPORAN

HENNY FITRIANINGSIH.IZ,SKM
NIP. 198006032007012023
 KELOMPOK KERJA OPERASIONAL (POKJANAL) UKBM
TAHUN 2017

NAMA PUSKESMAS : PUSKESMAS PERAWATAN BERINGIN RAYA

NAMA KOTA : BENGKULU
NAMA PROVINSI : BENGKULU
BULAN : APRIL
TAHUN : 2017

NO NAMA NAMA POKJANAL UKBM

KECAMATAN KELURAHAN NOMOR DAN
TANGGAL SK
1 2 3 4
1 MUARA BANGKAHULU BERINGIN RAYA
RAWA MAKMUR NO: 07 TAHUN 2014
TANGGAL SK 04-03-2014

RAWA MAKMUR PERMAI NO : 5 Tahun 2016

TANGGAL SK 29 -01-2016
NO : 23 Tahun 2014
TANGGAL SK 11-06-2014

KANDANG LIMUN NO:29 Tahun 2014

TANGGAL SK 01-11-2014

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS PERWATAN BERINGIN RAYA

ACUB ZAINAL,SKM
NIP.197302151994021002
ONAL (POKJANAL) UKBM
2017

POKJANAL UKBM KETERANGAN

NAMA
POKJANAL
5 6
ANGGREK
TERATAI 4
TERATAI 5
TERATAI 6
TERATAI SIAGA
MELATI

TERATAI I

LATULIPE

MAWAR 1
MAWAR 2
MAWAR 3

Bengkulu, 4 MEI 2017

YANG MEMBUAT LAPORAN

HENNY FITRIANINGSIH.IZ,SKM
NIP.198006032007012023
 POSYANDU MENURUT STRATA
TAHUN 2017

NAMA PUSKESMAS : PERAWATAN BERINGIN RAYA

NAMA KOTA : BENGKULU
NAMA PROVINSI : BENGKULU
BULAN : APRIL
TAHUN : 2017

NO NAMA NAMA NAMA STRA

KECAMATAN KELURAHAN POSYANDU PRATAMA
1 2 3 4 5
1 MUARA BANGKAHULU BERINGIN RAYA ANGGREK
2 MUARA BANGKAHULU RAWA MAKMUR TERATAI SIAGA V
TERATAI V
TERATAI VI
TERATAI I
3 MUARA BANGKAHULU RAWA MAKMUR PERMAI MELATI V
LATULIP
TERATAI IV
4 MUARA BANGKAHULU KANDANG LIMUN MAWAR I
MAWAR II
MAWAR III

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS PERAWATAN BERINGIN RAYA

ACUB ZAINAL,SKM
NIP. 197302151994021002

KETERANGAN: KOLOM STRATA DI ISI TANDA (V) SESUAI JENIS STRATA

STRATA

STRATA KETERANGAN
MADYA PURNAMA MANDIRI
6 7 8 9
V

V
V
V

V
V
V
V
V

Bengkulu, 4 MEI 2017

YANG MEMBUAT LAPORAN

HENNY FITRIANINGSIH.IZ,SKM
NIP. 198006032007012023
 KELUARGA SEHAT
TAHUN 2017

NAMA PUSKESMAS : PERAWATAN BERINGIN RAYA

NAMA KOTA : BENGKULU
NAMA PROVINSI : BENGKULU
BULAN : APRIL
TAHUN : 2017

YANG DIPANTAU BULAN INI

NO NAMA NAMA KEPALA KELUARGA
KECAMATAN KELURAHAN JUMLAH JUMLAH YANG
DIPANTAU BULAN INI
1 2 3 4 5

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS PERAWATAN BERINGIN RAYA

ACUB ZAINAL,SKM
NIP. 197302151994021002

KETERANGAN : KELUARGA SEHAT ADALAH KELUARGA YANG MEMENUHI SELURUH INDIKATOR

SEHAT
017

N INI
KEPALA KELUARGA
% DIPANTAU JUMLAH % KELUARGA KETERANGAN
BULAN INI KELUARGA SEHAT SEHAT
6 7 8 9

Bengkulu, 4 MEI 2017

YANG MEMBUAT LAPORAN

HENNY FITRIANINGSIH.IZ,SKM
NIP. 198006032007012023
 UPAYA KESEHATAN BERSUMBER DA
TAHUN 201

NAMA PUSKESMAS : PERAWATAN BERINGIN RAYA

NAMA KOTA : BENGKULU
NAMA PROVINSI : BENGKULU
BULAN : APRIL
TAHUN : 2017

NO YANG DIPANTAU BULAN INI

NAMA NAMA JUMLAH UPAYA KESEH
KECAMATAN KELURAHAN POSYANDU POSKESDES/POSKESLUR
1 2 3 4 5
1 MUARA BANGKAHULU BERINGIN RAYA 1
2 MUARA BANGKAHULU RAWA MAKMUR 4
3 MUARA BANGKAHULU RAWA MAKMUR PERMAI 3
4 MUARA BANGKAHULU KANDANG LIMUN 3

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS PERWATAN BERINGIN RAYA

ACUB ZAINAL,SKM
NIP. 197302151994021002
HATAN BERSUMBER DAYA MASYARAKAT (UKBM)
TAHUN 2017

YANG DIPANTAU BULAN INI

JUMLAH UPAYA KESEHATAN BERSUMBER DAYA MASYARAKAT (UKBM)
POLINDES POSBINDU POSLANSIA POS UKK POSMALDES POSKESTREN
6 7 8 9 10 11
2
4
1
3

Bengkulu, 4 MEI 2017

YANG MEMBUAT LAPORAN

HENNY FITRIANINGSIH.IZ,SKM
NIP. 18006032007012023
KETERANGAN

12
 KADER UPAYA KESEHATAN BERSUMBE
TAHUN 20

NAMA PUSKESMAS : PUSKESMAS PERAWATAN BERINGIN RAYA

NAMA KOTA : BENGKULU
NAMA PROVINSI : BENGKULU
BULAN :APRIL
TAHUN : 2017

NO NAMA YANG DIP

KELURAHAN PASYANDU POSKESDES POSKESTERN
JMLH KADER JMLH KADER JMLH KADER JMLH KADER JMLH KADER
YANG DILATIH YANG DILATIH
1 2 3 4 5 6 7
1 BERINGIN RAYA 5
2 RAWA MAKMUR 20
3 RAWA MAKMUR PERMAI 15
4 KANDANG LIMUN 15

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS PERWATAN BERINGIN RAYA

ACUB ZAINAL,SKM
NIP.197302151994021002
R UPAYA KESEHATAN BERSUMBER DAYA MASYARAKAT (UKBM)
TAHUN 2017

YANG DIPANTAU BULAN INI

POSKESTERN POSBINDU POSLANSIA POS UKK POSMALDES
JMLH KADER JMLH KADER JMLH KADER JMLH KADER JMLH KADER JMLH KADER JMLH KADER JMLH KADER
YANG DILATIH YANG DILATIH YANG DILATIH YANG DILATIH
8 9 10 11 12 13 14 15
5
3
2
5

Bengkulu, 04 MEI 2017

YANG MEMBUAT LAPORAN

HENNY FITRIANINGSIH.IZ,SKM
NIP. 198006032007012023
 KETERANGAN
POSMALDES
JMLH KADER
YANG DILATIH
16 17