No.

:______________________
P E RHATIKAN 7 BE N AR !!!
1. Benar P asien 3. Benar Obat 5. Benar Cara Pemberian 7. Benar Dokumentasi
2. Benar Indikasi 4. Benar Dosis 6. Benar Waktu Pemberian

Identitas Pasien Identitas Dokter

Permintaan Obat Nama Pasien : Ruang : Nama DPJP :
Tanggal Lahir : Kamar : No. SIP :
Pasien Rawat Inap No. RM : Riwayat Alergi : Spesialis :
Jenis Kelamin : Diagnosa : Tanda Tangan :
Tanggal / Bulan
ATURAN CARA
OBAT ORAL DOSIS JUMLAH JAM JAM JAM JAM JAM JAM JAM JAM
PAKAI PEMBERIAN
R/

R/

R/

R/
R/
R/
R/

R/
PARENTERAL
R/

R/
R/

R/

R/
R/

R/

R/
R/

R/
R/

R/
SUPOSITORIA / INHALASI / VAGINA / dll.
R/

R/

R/
R/

R/
ALKES
R/

R/

R/

R/
R/
R/
R/
R/
R/

R/

R/

Tanda Tangan Dokter

Tanda Tangan Farmasi

Tanda Tangan Perawat Penerima Obat

Tanda Tangan PJ Shift/KaRu

Tanda Tangan Perawat Pemberi Obat

Tanda Tangan Pasien