KUESIONER PENELITIAN

Tanggal Wawancara :
Nama :
Usia :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Pendidikan :

Pengetahuan
1. Apakah bapak / ibu mengetahui gejala – gejala infeksi saluran pernafasan yaitu
seperti batuk, pilek dan demam?
a. YA b. Tidak

2. Apakah bapak / ibu mengetahui bahwa penyebab infeksi saluran pernafasan

adalah bakteri dan virus?
a. YA b.Tidak

3. Apakah bapak/ibu mengetahui penyebab penyakit infeksi saluran pernafasan

selain bakteri dan virus ada penyebab lain seperti polusi udara yang mengandung
zat-zat berbahaya?
a. YA b. Tidak

4. Apakah bapak/ibu mengetahui bahwa debu , asap kendaraan dapat menyebabkan

infeksi saluran nafas?
a. YA b. Tidak

5. Apakah bapak/ibu mengetahui bahwa dengan memakai penutup pada hidung dan
mulut (masker) dapat menghindari penularan penyakit saluran pernafasan?
a. YA b. Tidak
 6. Apakah bapak/ibu mengetahui selain dengan memakai masker bapak/ibu dapat
memakai sapu tangan/serbet untuk melindungi hidung dan mulut?
a. YA b. Tidak

7. Apakah bapak/ibu mengetahui cara memakai penutup hidung dan mulut (masker)
dengan benar yaitu dengan menutupi bagian hidung sampai dagu?
a. YA b. Tidak

8. Apakah bapak/ibu mengetahui bahwa pola makan dengan gizi seimbang serta
imunisasi lengkap dapat menambah sistem kekebalan tubuh pada anak sehingga
tidak mudah terserang infeksi saluran pernafasan?
a. YA b. Tidak

9. Apakah bapak/ibu mengetahui bahwa salah satu upaya pencegahan penyakit

ISPA adalah tidak merokok dalam ruangan tertutup ?
a. YA b.Tidak

10. Apakah bapak/ibu mengetahui bahwa pengobatan penyakit saluran pernafasan

dapat dilakukan di puskesmas terdekat?
a. YA b. Tidak

Sikap
1. Setujukah bapak/ibu bahwa gejala-gejala infeksi saluran pernafasan yaitu batuk,
pilek dan demam?
a. YA b. Tidak

2. Setujukah bapak/ibu penyebab infeksi saluran pernafasan adalah bakteri dan virus?
a. YA b. Tidak

3. Setujukah bapak/ibu penyebab penyakit infeksi saluran pernafasan selain bakteri

dan virus ada penyebab lain seperti polusi udara yang mengandung zat-zat
berbahaya?
a. YA b. Tidak
4. Setujukah bapak/ibu bahwa debu/asap dapat menyebabkan infesksi saluran
pernafasan?
a. YA b. Tidak

5. Setujukah bapak/ibu dengan memakai penutup pada hidung dan mulut (masker)
dapat menghindari penularan penyakit saluran pernafasan?
a. YA b. Tidak

6. Setujukah bapak/ibu selain dengan memakai masker bapak/ibu dapat memakai

sapu tangan/serbet untuk melindungi hidung dan mulut?
a. YA b. Tidak

7. Setujukah bapak/ibu dengan cara memakai penutup hidung dan mulut (masker)
dengan menutupi dari bagian hidung sampai dagu?
a. YA b. Tidak

8. Setujukah bapak/ibu bahwa dengan pola makan gizi seimbang dan imunisasi
lengkap dapat menambah sistem kekebalan tubuh pada anak sehingga tidak mudah
terserang ISPA?
a. YA b. Tidak

9. Setujukah bapak/ibu bahwa salah satu upaya pencegahan penyakit ISPA adalah
dengan tidak merokok dalam ruangan tertutup?
a. YA b. Tidak

10. Setujukah bapak/ibu bahwa pengobatan penyakit saluran pernafasan dapat

dilakukan di Puskesmas terdekat?
a. YA b. Tidak
Tindakan
1. Pernahkah bapak/ibu mengalami gejala-gejala infeksi saluran pernafasan yaitu
seperti batuk, pilek dan demam?
a. YA b. Tidak

2. Pernahkah bapak/ibu mengalami infeksi saluran pernafasan yang disebabkan oleh

bakteri dan virus?
a. YA b. Tidak

3. Pernahkah bapak/ibu mengalami infeksi saluran pernafasan yang disebabakan oleh

penyebab lain seperti polusi udara yang mengandung zat-zat berbahaya selain
bakteri dan virus?
a. YA b. Tidak

4. Pernahkah bapak/ibu mengalami infeksi saluran nafas oleh karena debu/asap?

a. YA b. Tidak

5. Pernahkah bapak/ibu memakai penutup pada hidung dan mulut (masker) untuk
menghindari penularan penyakit saluran pernafasan?
a. YA b. Tidak

6. Pernahkah bapak/ibu memakai sapu tangan/serbet untuk melindungi hidung dan

mulut selain dengan memakai masker?
a. YA b. Tidak

7. Pernakah bapak/ibu memakai penutup hidung dan mulut (masker) dengan benar,
yaitu menutupi bagian hidung sampai dagu?
a. YA b. Tidak

8. Pernahkah bapak/ibu memberikan makanan bergizi dan imunisasi lengkap pada

anak agar tidak mudah terinksi pinyakit ISPA?
a. YA b. Tidak
9. Pernakah bapak/ibu tidak merokok selama berada di dalam ruang tertutup yang
merupakan salah satu upaya pencegahan ISPA?
a. YA b. Tidak

10. Pernahkah bapak/ibu mengobati penyakit saluran pernafasan di Puskesmas

terdekat?
a. YA b. Tidak