LAPORAN KASUS BEDAH SARAF

SEORANG WANITA 23 TAHUN DENGAN PARAPARESE

INFERIOR ET CAUSA CURIGA SPONDILITIS TB

Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Senior Bagian Ilmu Bedah

Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh:

Siti Khopsoh 22010116210199

Gabriella C. Hutapea 22010116210088

Pembimbing:
dr. Happy Kurnia Brotoarianto,Sp.BS (K)

BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2017
 HALAMAN PENGESAHAN

Nama : Siti Khopsoh

Gabriella C. Hutapea
Judul Laporan : Seorang Wanita 23 tahun dengan paraparese inferior et causa curiga
spondylitis TB
Pembimbing : dr. Happy Kurnia Brotoarianto, Sp.BS (K)

Semarang, Maret 2017

\ Pembimbing,

dr. Happy Kurnia Brotoarianto, Sp.BS (K)

 LAPORAN KASUS BEDAH SARAF

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Ny. DH
Umur : 23 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Grobogan, Jawa Tengah
MRS : 07-03-2017
No. CM : C624572

II. DAFTAR MASALAH

No. Masalah Aktif Tanggal No. Masalah Pasif Tanggal
1. Nyeri pinggang 07-03-2017

2 Lemah anggota gerak bawah 07-03-207

3 Kebas pada anggota gerak 07-03-2017

bawah

III. DATA SUBYEKTIF

Autoanamnesis pada tanggal 21 Maret 2017 pukul 13.00 WIB di Bangsal Rajawali lantai 3A
RSUP dr Kariadi
Keluhan utama: Lemah anggota gerak bawah
Riwayat Penyakit Sekarang:
± 6 bulan SMRS pasien mengeluh nyeri punggung bawah, nyeri seperti terikat yang
hilang timbul, nyeri muncul saat bergeser dan duduk, nyeri berkurang dengan istirahat.
Keluhan lain demam (-), keringat dingin di malam hari (+), mual muntah (-), BAB dan BAK
dalam batas normal. Oleh keluarga pasien dibawa ke Puskesmas dan diberikan obat minum,
keluhan nyeri berkurang namun nyeri timbul lagi. Kemudian, keluarga membawa pasien ke
pengobatan alternatif, namun keluhan tidak berkurang.
± 4 bulan SMRS pasien mengeluh demam (+) hilang timbul, demam turun dengan obat
penurun panas. Keluhan lain nyeri kepala (+) berdenyut yang hilang timbul, nyeri kepala
berkurang dengan istirahat. Mual muntah (+) setiap makan, isi apa yang dimakan, lendir (-),
darah (-). Lemas (+). BAB dan BAK dalam batas normal. Oleh keluarga pasien dibawa ke
klinik 24 jam dan diberi obat, keluhan berkurang namun hilang timbul.
 ± 2 bulan SMRS, pasien mengeluh nyeri di punggung menjalar ke kedua tungkai yang
hilang timbul. Nyeri dirasakan semakin bertambah ketika pasien duduk dan berjalan,
berkurang saat pasien berbaring. Keluhan lain kedua tungkai dirasakan lemah (+) yang
semakin lama semakin berat sehingga sulit untuk berjalan, kebas (+), kesemutan (+), demam
tinggi (+) hilang timbul, demam turun dengan obat penurun panas. Nyeri kepala (+)
berdenyut yang hilang timbul, nyeri kepala berkurang dengan istirahat. Mual muntah (+)
setiap makan, isi apa yang dimakan, lendir (-), darah (-). Lemas (+). BAB dan BAK dalam
batas normal. Oleh keluarga pasien dibawa ke klinik berbeda. Pasien diperiksa dan langsung
dirujuk ke RSDK tanpa memberikan obat. Kemudian oleh keluarga pasien dibawa ke IGD
RSDK dan dirawat inap di Rajawali RSDK selama 3 minggu lalu pasien pulang.
1 hari setelah pulang dari RSDK, demam tinggi (+) hilang timbul, demam turun dengan
obat penurun panas. Nyeri kepala (+) berdenyut yang hilang timbul, nyeri kepala berkurang
dengan istirahat. Mual muntah (-). Pasien mengeluh nyeri pada kedua lutut dan kedua
pergelangan kaki. Nyeri seperti tertusuk yang hilang timbul. Nyeri semakin berat saat tidak
digerakkan, dan nyeri berkurang dengan gerakan. BAB dan BAK dalam batas normal. Oleh
keluarga pasien dibawa ke IGD RSDK.

Riwayat Penyakit Dahulu:

• Tidak memiliki riwayat darah tinggi
• Tidak memiliki riwayat kencing manis
• Riwayat trauma tulang belakang (-)
• Riwayat tumor tulang belakang (-)
• Riwayat TB Paru sebelumnya (-)

Riwayat Penyakit Keluarga:

• Nenek pasien memiliki riwayat penyakit TB paru
• Tidak ada keluarga yang memiliki riwayat penyakit tumor
• Tidak terdapat keluarga yang memiliki darah tinggi
• Tidak ada keluarga yang memiliki riwayat kencing manis

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien seorang ibu rumah tangga buruh, belum memiliki anak. Suami pasien bekerja
serabutan dengan penghasilan perbulan ± 1.000.000. Pembiayaan pengobatan
menggunakan JKN Non PBI.
 Kesan: sosial ekonomi kurang

IV. DATA OBYEKTIF

Pemeriksaan fisik tanggal 21 Maret 2017 pukul 13.00 WIB di Bangsal Rajawali Lantai
3A RSUP Dr Kariadi

Status Praesens
Keadaan umum : Tampak sakit
Tanda-tanda Vital :
Tekanan darah : 105/70 mmHg
Frekuensi Napas : 16x/menit
Frekuensi Nadi : 88x/menit reguler, isi, dan tegangan cukup
Suhu : 37 oC aksiler
Kesadaran : GCS : E4M6V5 = 15
Nyeri : VAS 3

Status Gizi :
BB : 50 kg
TB : 155 cm
BMI : 20,8 kg/m2
Kesan : Normoweight

Status Internus
• Kepala : Mesosefal
• Mata : konjungtiva palpebra tidak pucat, sklera tidak ikterik
• Telinga : tidak ada discharge, tidak ada nyeri tekan
• Hidung : tidak ada discharge, tidak ada nafas cuping hidung
• Mulut : tidak ada sianosis, tidak ada mukosa kering
• Leher : Simetris, tidak ada pembesaran kelenjar, pergerakan bebas, tidak ada
kaku kuduk
• Thorax
Cor
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC V Linea Mid Clavicularis Sinistra
 Perkusi : Konfigurasi jantung dalam batas normal
Auskultasi : Suara jantung I-II murni, reguler, tidak ada bising, tidak ada
gallop
Pulmo
Inspeksi : Pergerakan simetris, statis, dinamis kanan dan kiri
Palpasi : Stem fremitus kanan sama dengan kiri
Perkusi : sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler, tidak ada suara tambahan
 Abdomen
Inspeksi : datar, tidak ada benjolan, tidak ada venektasi
Auskultasi : terdapat bising usus normal
Perkusi : timpani, terdapat pekak sisi normal, tidak ada pekak alih
Palpasi : supel, tidak ada nyeri tekan, tidak ada defans muskuler, hepar
dan lien tidak teraba, tidak teraba benjolan
Ekstremitas:
Superior Inferior

Sianosis -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

Edema -/- -/-

Cap Refill <2”/<2” <2”/<2”

Pergerakan bebas/ bebas Terbatas

nyeri/terbatas nyeri
Kekuatan 555/555 333/333

Tonus Normotonus Normotonus

Trofi Eutrofi Eutrofi

Status Psikikus
Cara berpikir : kesan realistis
Perasaan hati : kesan eutimik
Ingatan : kesan baik
Kecerdasan : kesan cukup
Pemeriksaan Neurologis
Pemeriksaan nervi cranialis
N I (Olfaktorius) Kanan Kiri
• Subjektif Normal Normal
• Objektif dengan bahan tidak dilakukan

N II (Optikus)
Kanan Kiri
• Tajam penglihatan >3/60 >3/60
• Lapangan penglihatan Normal Normal
• Melihat warna Normal Normal
• Fundus okuli tidak dilakukan

N III (Okulomotor)
Kanan Kiri
Sela mata 1,5 cm 1,5cm
Pergerakan mata bebas bebas
Strabismus negatif negatif
Eksoftalmus negatif negatif
Nistagmus negatif negatif
Pupil
-diameter 3mm 3mm
-bentuk bulat(isokor) bulat (isokor)
Reflek terhadap sinar positif positif
Reflek konsensual positif positif
Konvergensi positif positif
Melihat kembar negatif negatif

N IV (Trochlearis)
Kanan Kiri
• Pergerakan mata bebas bebas
• Sikap bulbus sentral sentral
• Diplopia negatif negatif

N V (Trigeminus)
Kanan Kiri
• Membuka mulut positif positif
• Mengunyah positif positif
• Menggigit positif positif
• Reflek kornea positif positif
• Sensibilitas muka normal normal

N VI (Abdusens)
Kanan Kiri
• Pergerakan mata ke lateral bebas bebas
• Sikap bulbus sentral sentral
• Diplopia negatif negatif

N VII (Fasialis)
kanan Kiri
• Mengerutkan dahi positif positif
• Menutup mata positif positif
• Memperlihatkan gigi positif positif
• Bersiul positif positif
• Perasaan lidah 2/3 depan tidak dilakukan

N VIII (Vestibulokoklearis)
Kanan Kiri
• Detik arloji normal normal
• Suara berbisik normal normal
• Test rinne tidak dilakukan tidak dilakukan
• Test weber tidak dilakukan tidak dilakukan
• Test swabach tidak dilakukan tidak dilakukan

N IX (Glossofaringius)
• Pengecapan lidah 1/3 belakang : tidak dilakukan
• Sensibilitas faring : tidak dilakukan

N X (Vagus)
• Arcus faring : simetris
• Bicara : tidak ada disfonia
• Nadi okulokardiak : dalam batas normal

N XI (Aksesorius)
Kanan Kiri
• Memalingkan wajah : positif positif
• Mengangkat bahu : positif positif

N XII (Hipoglossus)
• Pergerakan lidah : bebas
• Tremor : tidak terdapat tremor
• Artikulasi : tidak terdapat disartri
• Deviasi : tidak terdapat deviasi

b. Badan dan Anggota Gerak

ANGGOTA GERAK ATAS
Motorik Kanan Kiri
• Pergerakan : positif positif
• Kekuatan : 5/5/5 5/5/5
• Tonus : normotonus normotonus
• Trofi : Eutrofi Eutrofi

Refleks Kanan Kiri

• Refleks biceps : ++ ++
• Refleks triceps : ++ ++
• Refleks Hoffman : - -
• Refleks Tromner : - -
Sensibilitas Kanan Kiri
• Sensibilitas taktil : normal normal
• Perasaan nyeri : normal normal
• Perasaan suhu : normal normal
• Diskriminasi 2 titik : normal normal
• Perasaan lokalis : normal normal
• Perasaan posisi : normal normal

ANGGOTA GERAK BAWAH (TUNGKAI)

Motorik Kanan Kiri
• Pergerakan terbatas nyeri terbatas nyeri
• Kekuatan 2/2/2 2/2/2
• Tonus normotonus normotonus
• Trofi eutrofi eutrofi
• Klonus paha negatif negatif
• Klonus kaki negatif negatif

Sensibilitas
Kanan Kiri
• Sensibilitas taktil normal normal
• Perasaan nyeri normal normal
• Perasaan suhu tidak dilakukan tidak dilakukan
• Perasaan lokalis normal normal
• Perasaan getar tidak dilakukan tidak dilakukan
• Perasaan posisi normal normal

Refleks
kanan kiri
• Refleks Patella +++ +++
• Refleks Achiles +++ +++
• Refleks Babinski + +
• Refleks Chaddok - -
• Refleks Schaeffer - -
• Refleks Gordon - -
• Refleks Gonda - -
• Refleks Oppenheim - -
• Refleks Rossolimo - -
 • Lasegue test <70 <70

c. Koordinasi, Gait, Dan Keseimbangan

•Cara berjalan : tidak dilakukan
•Test Romberg : tidak dilakukan
•Ataksia : tidak dlakukan
•Disdiadokinesis : normal
•Rebound Phenomenon : normal
•Dismetri : normal

d.Alat Vegetatif
- Miksi : tidak ada kelainan
- Defekasi : tidak ada kelainan

Gambaran Klinis

V. Diagnosis Sementara
Diagnosis Klinis : Paraparese inferior, hipestesi dari kedua ujung kaki sampai dermatom L1-2
Diagnosis Topis : Medula spinalis segmen lumbal
Diagnosis etiologi : Curiga spondilitis TB

VI. Pemeriksaan Penunjang

VII. DIAGNOSIS KERJA

Diagnosis Klinis : Paraperese inferior, hipestesi dari kedua ujung kaki sampai dermatom L1-2
Diagnosis Topis : Medulla spinalis V L1-2
Diagnosis etiologi : Lesi transversal parsial segmen L1-2

VIII. Rencana Awal

IP Diagnosis : S : -
 O : Cek darah rutin, ureum, creatinin, GDS, elektrolit, Ca, Mg, MRI
Thorakolumbal dengan kontras

IP Terapi : Infus RL 20 tpm

Inj. Metilprednisolon 125 mg/8jam iv
Inj. Ranitidin 50 mg/12jam iv
Rifampicin 1000 mg/24 jam p.o
INH 300 mg/24 mg p.o
Pirazinamid 500 mg/24 jam p.o
Etambutol 500 mg/24 jam p.o
Inj. Streptomicin 1 g/24 jam i.v

IP Monitoring : Keadaan umum, tanda vital, nyeri, defisit neurologis.

IP Edukasi :
 Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penyakit pasien yaitu curiga infeksi
TB pada tulang belakang
 Menjelaskan pada pasien dan keluarga bahwa pasien memerlukan pemeriksaan
lanjutan untuk menegakkan diagnosis
 Menjelaskan pada pasien dan keluarga bahwa perlu pengobatan rutin jangka panjang
selama 6 bulan
 Menjelaskan pada pasien dan keluarga mengenai komplikasi yang dapat terjadi jika
tidak dilakukan penatalaksanaan lebih lanjut
 Menjelaskan pada pasien dan keluarga mengenai faktor risiko kejadian penyakit pada
pasien