I.

ANALISA DATA
NO TGL/HARI DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH
M. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. ..........................................................................................................................................................................................
2. ...........................................................................................................................................................................................
3. ............................................................................................................................................................................................
 N. SKORING
SKOR
SKOR
NO KRITERIA YANG DI BOBOT SKORING PEMBENARAN
TERTINGGI
PEROLEH
1 a. Sifat masalah

b. Kemungkinan
masalah dapat
di ubah

c. Potensial
masalah untuk
di cegah

d. Menonjolnya
masalah

Jumlah
 SKOR
SKOR
NO KRITERIA YANG DI BOBOT SKORING PEMBENARAN
TERTINGGI
PEROLEH
2 a. Sifat masalah

b. Kemungkinan
masalah dapat
di ubah

c. Potensial
masalah untuk
di cegah

d. Menonjolnya
masalah

Jumlah
SKOR
SKOR
NO KRITERIA YANG DI BOBOT SKORING PEMBENARAN
TERTINGGI
PEROLEH
3 a. Sifat masalah
 b. Kemungkinan
masalah dapat
di ubah

c. Potensial
masalah untuk
di cegah

d. Menonjolnya
masalah

Jumlah

O. PRIORITAS
1. ........................................................................................................................................................
2. ........................................................................................................................................................
3. .........................................................................................................................................................
 P. RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Kode Nic Rencana Tindakan Paraf
Umum Khusus
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Kode Nic Rencana Tindakan Paraf
Umum Khusus
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Kode Nic Rencana Tindakan Paraf
Umum Khusus
Q. CATATAN PERKEMBANGAN

No Dx Tanggal Implementasi Evaluasi formatif Paraf

R. EVALUASI SUMATIF

No Dx Evaluasi sumatif Paraf

S. RENCANA TINDAK LANJUT
Nama KK :
Alamat :
Nama Masalah Kesehatan Intervensi yang telah di lakukan RTL Paraf
Anggota KK