RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LAHAT

Hari, Tanggal/Jam : / No. Mesin

REKAM Nama Pasien : (L/P) Hemodialisis ke -
MEDIS Tanggal Lahir : Tipe Dialiser ke-
HEMODIALISIS No. RM : Riw. Alergi Obat
Dx. Medis : e.c Cara Bayar

PENGKAJIAN TERPADU
1. KELUHAN UTAMA :
€ Sesak napas
€ Mual, Muntah
€ Gatal
€ Lain-lain : ...............................
€ Nyeri
€ Tidak
€ Ya Lokasi : ...................................... Durasi : ............................................
2. PEMERIKSAAN FISIK
▪ Keadaan Umum € Baik € Sedang € Buruk Lain-lain ..............
▪ Tekanan Darah mmHg MAP
▪ Nadi € Reguler € Ireguler Frek............................... (x/mnt)
▪ Respirasi € Edema Paru/Ronchi € Kusmaul € Dispnea €
▪ Konjungtiva € Tidak anemia € Anemis € Lain-lain ...................................
▪ Ekstrimitas € Tidak edema/tidak dehidrasi € Dehidrasi € Oedema €
▪ Berat Badan Pre HD : ................... Kg BB Kering :...................kg BB HD y.l : ..........
▪ Akses Vaskular € AV-fistula HD kateter : € subclavia €
▪ Resiko Jatuh : berikan = Ö (CHECKLIST) pada kotak skor
1 Riwayat jatuh yang baru atau dalam bulan terakhir Tidak
Ya
2 Diagnosis medis sekunder > 1 Tidak
Ya
3 Alat bantu jalan Bed rest
Penopang, tongka
Furnitur
4 Memakai terapi heaparin lock/ iv Tidak
Ya
5 Cara berjalan/ berpindah Normal/bedrest/im
Lemah
Terganggu
6 Status mental Orientasi sesuai k
Lupa keterbatasan
Kesimpulan : € 0-24 (tidak beresiko)€ 25-50 (resiko rendah) € > 51 (resiko tinggi)

3 Pemeriksaan Penunjang (Lab, Rontgen, lain-lain) : .............................................................................................................

4 GIZI )dikaji tiap 3-6 bulan sekali atau diulangi jika dianggap terjadi perburukan asupan gizi)
- Tanggal ............................................................... € MIS, Score total : ............................
- Kesimpulan : € Tanpa malnutrisi (<6), € Malnutrisi (>6)
 5 Riwayat Psikososial : (Dikaji saat kunjungan pertama atau kunjungan terakhir > 1 tahun)
- Adakah keyakinan/ tradisi/ budaya yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan yang akan diberikan
- Kendala komunikasi € Tidak Ada € Ada, jelaskan ..................................................
- Yang merawat dirumah € Tidak Ada € Ada, jelaskan ..................................................
- Kondisi saat ini € Tenang € Gelisah € Takut terhadap tindak
€ DIAGNOSIS MEDIS :
€ DIAGNOSISKEPERAWATAN :
€ DIAGNOSIS GIZI/PSIKOLOGI :

INTERVENSI (rekapitulasi pre-intra dan post-HD) :

€ Monitor berat badan, intake out put € Posisikan supinasi dengan eleva
€ Atur posisi pasien agar ventilasi adekuat elevasi khaki
€ Berikan terapi oksigen sesuai kebutuhan € PENKES : diit, AV-Shunt,
€ Observasi pasien (monitor vital sign) dan mesin € Monitor Tanda dan gejala infek
€ Bila pasien mulai hipotensi, (mual, muntah, keringat € Ganti balutan luka sesuai denga
dingin, pusing), kram, hipoglikemi berikan cairan sesuai SPO) € Monitor tanda dan gejala hipog
€ Hentikan HD sesuai indikasi € Lakukan teknik distraksi, relaksa
€ Kaji kemampuan pasien mendapatkan nutrisi yang dibutuh €
kan intervensi Kolaborasi
€ Program HD € Transfusi darah € Kolaborasi diit € Pemberian Ca Gluconas
€ Pemberian preparat besi € Pemberian Erytropoetin € Obat-obat emergensi
DAERAH LAHAT

:
:
: /
: Tidak Ya............
: A / G / U / K / Pekerjaan

Ringan 0 - 3
Sedang 4 - 6
Berat 7 - 10
€ Akut € Kronik

....................................................

Lain-lain .................

...................... (x/mnt)
Normal € Frek ....... (x/mnt)
ain ................................................................
Edema anarsaka € Pucat & dingin
....kg BB HD y.l : ........... kg Post HD : .........kg
jugular € femolar Lainnya : ................
Skor
Tidak € 0
Ya € 25
Tidak € 0
Ya € 15
Bed rest € 0
Penopang, tongkat € 15
Furnitur € 30
Tidak € 0
Ya € 20
Normal/bedrest/imobilisasi € 0
Lemah € 15
Terganggu € 30
Orientasi sesuai kemampuan € 0
Lupa keterbatasan € 15
resiko tinggi) Skor total = 125

..................................................................................

€ SGA, Score total : ...............................................

 € Tidak € Ya
................................................................................................
................................................................................................
terhadap tindak€ Marah € Mudah tersinggung

kan supinasi dengan elevasi kepala 30° dan

ES : diit, AV-Shunt,
or Tanda dan gejala infeksi (lokal dan sistemik)
balutan luka sesuai dengan prosedur
or tanda dan gejala hipoglikemi
an teknik distraksi, relaksasi

n Ca Gluconas € Pemberian Antipiretik € Analgetik

obat emergensi € Pemberian Antibiotik
 Resep HD : € Inisiasi € Akut € Rutin € Pre-Op € SLED
TD : .......... Jam QB : ............ mi/mnt QD : ............. ml/mnt
Prog. Profiling : € Na : ............................ € UF : .............................. € Bicarbonat : ..............

Heparinisasi Catatan lain :

€ Dosis sirkulasi................iu
€ Dosis Awal : ................ iu
€ Dosis Maintenance :
€ Continue iu/jam
€ Intermitten iu/jam
€ LMWH : .......................
€ Tanpa Heparin, Penyebab : .....................
€ Program bilas NaCl 0,9% 100 cc/jam/1/2 jam

Intake (cc)
Observasi

Jam QB UF Tek. Drh Nadi Suhu Resp

(ml/mnt) Rate (mmhg) (x/mnt) (°C) (x/mnt) Nacl Dextrose Makan
(ml) 0.9% 40% /minum

PRE-HD

INTRA-HD

POST-HD

Jumlah :
Total UF : .................................

Penyulit selama HD :
€ Masalah akses Perdarahan First use syndrome Sakit Kepala Mual & muntah
€ Nyeri Dada € Aritmia € Gatal-gatal € Demam €
EVALUASI :

▪ Discharge Planing (gunakan form edukasi jika diperlukan) :

 Akses Vaskuler oleh : ...................

Evaluasi Terpadu
Obat Catatan Medis
 € ................ Dialisat : € Asetat € Bicarbonat
UF Goal : ......... ml € Condactivity ................
Bicarbonat : ................... € Temperatur .................

Catatan lain : TTD dan

Nama Dokter :

..........................................
TINDAKAN TERPADU
Out-
e (cc)
Put (cc) Kt/V Keterangan Lain Paraf &
Lain- UF Nama
Lain- volume Jelas

lah : Jumlah : Balance :

UF : ................................... Ml

Mual & muntah Kram Otot Hiperkalemia Hipotensi Hipertensi

Menggigil/dingin € Lain-lain .........

Nama & Ttd Perawat Yang bertugas

 .....................................................
Catatan Medis TTD & Nama Dokter
 0 2 4 6 8 10
Tidak sakit Sedikit sakit Agak Mengganggu Sangat Tak
mengganggu aktivitas menggangu tertahankan