Aplikasi Sa TGL 30 Sep 17

BAB.IV.
UKM Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)

Puskesmas
Kab./Kota MENU
Tanggal
Surveior
Standar:
4.1. Kebutuhan akan Upaya Kesehatan Masyarakat dianalisis.
Penanggung jawab UKM Puskesmas mengidentifikasi kegiatan-kegiatan upaya tersebut sesuai dengan kebutuhanan harapan masyarakat.
Kriteria:
4.1.1. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas menetapkan jenis-jenis kegiatan UKM Puskesmas yang disusun berdasarkan analisis kebutuhan serta harapan masyarakat yang
dituangkan dalam rencana kegiatan program.
Pokok pikiran:
SKOR
1. kegiatan-kegiatan dalam setiap UKM puskesmas disusun oleh kepala puskesmas dan penanggung jawab UKM puskesmas tidak hanya mengacu pada pedoman atau acuan yang sudah ditetapkan
Maksima
KRITERIA 4.1.1. SKOR l FAKTA/ANALISIS
EP 1 : Di lakukan idetifikasi kebutuhan dan blm ada sop, identifikasi kebutuhan dasar masyarakat/sasaran
harapan masyarakat, kelompok masyarakat dan
individu yang merupakan sasaran kegiatan 10 10
EP 2 : Identifikasi kebutuhan dan harapan belum ada kerangka acuan,metode,instrumen analisi kebutuhan
masyarakat , kelompok masyarakat dan kegiatan UKM
individu yang merupakan sasaran kegiatan di
lengkapi dengan kerangka acuan , metode dan
instrumen, cara analisis yang di susun oleh
penanggung bjawab UKM Puskesmas 10 10
belum ada catatan hasil analisi dan identifikasi kebutuhan kegiatan

EP 3 : Hasil identifikasi di catat dan di analisis UKM
sebagai masukan untuk penyusunan kegiatan 5 10
EP 4 : Kegiatan-kegiatan tersebut di tetapkan
oleh Kepala Puskesmas bersama dengan Rencana kegiatan UKM yang ditetapkan oleh kepala
penanggung jawab UKM Puskesmas dengan Puskesmas,pedoman dari Menkes
mengacu pada pedoman dan hasil analisis
kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok
masyarakat dan individu sebagai sasaran
kegiatan UKM 10 10
EP 5 : Kegiatan-kegiatan tersebut di belum ada Bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan kepada

komunikasikan kepada masyarakat, kelompok masyarakat, kelompok masyarakat dan sasaran
masyarakat maupun indivoidu sebagai sasaran
kegiatan UKM 5 10
(sudah ada SOP), blm ada bukti koordinasi dan komuniksi lintas
EP 6 : Kegiatan-kegiatan tersebut di program dan lintas sektor ( Lokmin), blm ada pedoman
komunikasikan dan di koordinasikan kepada penyelengaraan UKM dari kemenkes
lintas cprogram dan lintas sektor terkait sesuai
dengan pedoman pelaksanaan kegiatan UKM 5 10
Belum ada Rencana kegiatan UKM yang ditetapkan oleh Kepala
EP 7 : Kegiatan-kegiatan tersebut di susun dal 5 10 Puskesmas
Jumlah 50 70 71.43%
SKOR
Maksima
KRITERIA 4.1.2. SKOR l
EP 1: Kepala Puskesmas bersama penaggung Blm ada Kerangka Acuan Kegiatan untuk memperoleh umpan balik
jawab UKM Puskesmas menyusun kerangka ( asupan pelaksanaan program keg,UKM)
acuan untuk memperoleh umpan balin dari
masyarakat dan sasaran program tentang
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas 5 10
Dokumentasi hasil identifikasi umpan balik analisis dan TL trhdp
hasil identifikasi umpan balik
EP 2 : Hasil identifikasi umpan balik di
dokumentasikan dan di analisis 0 10
EP 3 : Di lakukan pembahasan terhadap umpan SOP/SPO pembahasan umpan balik,dokumentasi pelaksanaan

balik dari masyarakat maupun sasaran oleh pembahasan,TL pembahasaan
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, pelaksana, lintas program, dan jika
di perlukan dengan lintas sektor terkait 5 10
EP 4 : Hasil identifikasi di gunakan untuk blm ada bukti perbaikan rencana pelaksanaan program kegiataan
perbaikan rencana dan atau pelaksanaan UKM
kegiatan 0 10
EP 5 : Di lakukan tindak lanjut dan evaluasi

terhadap perbaikan rencana maupun blm ada tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan yg dilakukan
pelaksanaan kegiatan 0 10
Jumlah 10 50 20.00%
SKOR
Maksima
EP 1: Kepala Puskesmas, penanggung jawab

UKM puskesmas dan pelaksana
mengidentifikasi permasalahan dalam blm ada hasil identifikasi masalah,perubahan regulasi
pelaksanaan kegiatan penyelenggaraan UKM
Puskesmas, perubahan regulasi ,
pengembangan teknologi, perubahan
pedoman / acuan 5 10
EP 2 : Kepala Puskesmas, penaggung jawab
UKM dan pelaksana melakukan identifikasi blm ada hasil identifikasi peluang perbaikan inovatif
peluang-peluang inovatif untuk perbaikan
pelaksanaan keg untuk mengatasi
permasalahan tsb maupun untuk
menyesuaikan dengan perkembangan
teknologi, regulasi, maupun pedoman / acuan 0 10
EP 3 : Peluang inovatif untuk perbaikan di

bahas melalui forum-forum komunikasi atau blm ada bukti pembahsan melalui forum komunikasi dgn
pertemuan pembahasan dengan masyarakat, masyarakat,sasaran keg,UKM,lintas prog dan lintas sektor
sasaran keg, lintas program dan lintas sektor
terkait 5 10
EP 4 : Inovasi dalam pelaksanaan keg UKM blm ada hasil rencana perbaikan inovatif,evaluasi,dan TL thdp hasil
Puskesmas di rencanakan, di laksanakan dan di evaluasi
evaluasi 0 10
EP 5 : hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap blm ada bukti sosialisasi keg inovatif
inovasi keg di komunikasikan kepada lintas
program. Lintas sektor terkait dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota 0 10
S Jumlah 10 50 20.00%
SKOR
Maksima
EP 1 : Jadwal pelaksanaan kegiatan di tetapkan blm ada jadwal kegiatan , sudah rencana kegiatan
sesuai dengan rancana 10 10
EP 2 : Pelaksanaan keg di lakukan oleh
pelaksana yang kompeten 10 10 Belum lengkap data kepegawaian pelaksana UKM puskesmas
belum ada bukti pelaksanaan sosialisai informasi tentang jadwal

EP 3 : Jadwal dan pelaksanaan keg di keg UKM PKM
informasikan kepada sasaran 10 10
EP 4 : Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan Sudah ada bukti pelaksanaan kegiatan UKM baru bidang promkes
jadwal yang di tetapkan 10 10 yg lain masih didinas
EP 5 ; Di lakukan evaluasi, dan TL terhadap belum ada bukti evaluasi dan tindak lanjut
Jumlah 40 50 80.00%
SKOR
Maksima
belum ada bukti penyampaian info kepada masyarakat, kelompok

EP 1 : Informasi tentang kegiatan di sampaikan masyarakat dan sasaran UKM
kepada masyarakat, kelompokn masyarakat,
individu yang menjadi sasaran 10 10
EP 2 : Informasi tentang kegiatan di sampaikan belum ada bukti penyampaian info kepada lintas program tentang
kepada lintas program terkait 10 10 keg prog UKM
EP 3 : Informasi tentang kegiatan di sampaikan belum ada bukti penyampaian info kepada lintas sektoral tentang
kepada lintas sektor terkait 10 10 keg prog UKM
belum ada bukti Evaluasi tentang pemberian Informasi kepada

EP 4 : Di lakukan evaluasi terhadap kejelasan sasaran program ,sektoral
informasi yang di sampaikan kepada sasaran,
lintas program dan lintas sektor terkait 0 10
EP 5 : Di lakukan TL terhadap evaluasi belum ada RTL dan TL hasil evaluasi

penyampaian informasi 0 10
Jumlah 30 50 60.00%
SKOR
Maksima
EP 1 : Penanggung jawab dan pelaksana keg sudah ada jadwal pelaksanaan UKM ,tapiberkas masih ada di dinas
UKM Puskesmas memastikan waktu dan lagi proses pemeriksaan BPKP
tempat pelaksanaan keg yang mudah di akses
oleh masyarakat 10 10
EP 2 : Pelaksanaan kegiatan di lakukan dengan sudah ada rencana kegiatan UKM ,tapi berkas masih ada di dinas
metode dan teknologi yang din kenal oleh lagi proses pemeriksaan BPKP yang belum ada hasil evaluasi
masyarakat atau sasaran 10 10 metode dan tehnologi dalm prog dan RTLdan TL
EP 3 : Alur atau tahapan kegiatan di Blm di buat jadwal sosialisasi , dartar hadir, notulen, dlm
komunikasikan dengan jelas kepada mengkomunikasikan program keg UKM dg masy
masyarakat 10 10
EP 4 : Di lakukan evaluasi terhadap akses belum ada hasil evaluasi terhadap akses
masyarakat dan atau sasaran terhadap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas 10 10
EP 5 ; Di lakukan TL terhadap evaluasi akses Belum ada bukti TL

masyarakat dan atau sasaran terhadap keg
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas 10 10
EP 6 : Informasi tentang vwaktu dan tempat sudah ada SOP/SPO pengaturan jika terjadi perubahan waktu dan
pelaksanaan keg UKM termasuk jika terjadin tempat pelaksanaan keg, dokumentasi perubahan jadwal, jadwal
perubahan di berikan dengan jelas dan mudah blm ada
di akses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan
UKM 10 10
60 60 100.00%
SKOR
Maksima
EP 1 : Kepala Puskesmas menetapkan cara Sudah ada SOP/SPO ttg penyusunan jadwal dan tempat pelaksanaan
untuk menyepakati waktu dan tempat keg yg mencerminkan kesepakatan bersama dg sasaran keg UKM
pelaksanaan keg dgn masyarakar dan atau dan atau masyarakat, belum di lakukan pertemuan dg masy ttg
sasaran 10 10 kesepakatan jadwal
pelaksanaan keg dengan lintas program dan pada lintas program dan lintas sektor belum di lakukan pertemuan
lintas sektor terkait 10 10 dg linsek dan linprog ttg penyusunan jadwal
EP 3 : Penaggung jawab UKM Puskesmas
memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu, sudah ada SOP/SPO monitoring, blm ada hasil monitoring
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang
di rencanakan 10 10
EP 4 : Penaggung jawab UKM Puskesmas Sudah ada SOP /SPO evaluasi, hasil evaluasi blm ada
melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu,
ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan 10 10
EP 5 : Penaggung jawab UKM Puskesmas dan belum ada bukti tindak lanjut hasil evaluasi
Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi 10 10
Jumlah 50 50 100.00%
SKOR
Maksima
EP 1 : Kepala Puskesmas, Penaggung jawab belum ada hasil identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan keg
UKM dan Pelaksana mengidentifikasi UKM
permasalahan dan hambatan dalam
EP 2: Kepala Puskesmas, Penaggung bjawab belum ada bukti pelaksanaan analisis maslah dan hambatan
UKM Puskesmas dan Pelaksana melakukan rencana TL
analisis terhadap permasalahan dan hambatan
dalam pelaksanaan 10 10
EP 3 : Penaggung jawab UKM Puskesmas dan

Pelaksana merencanakan TL untuk mengatasi belum ada rencana tindak lanjut
masalah dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan 10 10
EP 4 : Penaggung jawab UKM Puskesmas dan belum ada bukti pelaksanaan Tinjut
Pelaksana melaksanakan Tindak Lanjut 0 10
EP 5 : Penaggung bjawab UKM Puskesmas dan belum di evaluasi terhadap tinjut maslah dan hambatan
Pelaksana mengevaluasi keberhasilan Tindak
Lanjut yang di lakukan 0 10
Jumlah 30 50 60.00%
SKOR
Maksima
KRITERIA 4.2.6 SKOR l
EP 1 ; Kepala puskesmas menetapkan media sudah ada SK UPT tentang indikator dan targetb pencapaian kinerja
komunikasi untuk menangkap keluhan UKM
masyarkat / sasaran 10 10
EP 2 : Kepala Puskesmas menetapkan media sudah ada sk media komunikasi yg di gunakan untuk umpan balik
komunikasi untuk memberikan umpan balik terhadapa kluhan masyr atau sasaran kegiatan,belum ada bagan
terhadap keluhan yang di sampaikan 10 10 ketentuan indikator,target,capaian,masalah,hambatan.
EP 3 : Kepala Puskesmas, Penanggung jawab belum ada bukti analisis keluhan

UKM Puskesmas dan Pelaksana melakukan
analisis terhadap keluhan 0 10
EP 4 : Kepala Puskesmas, Penanggung bjawab

UKM Puskesmas dan Pelaksana melakukan TL belum ada bukti pelaksanaan tinjut
terhadap keluhan 0 10
EP 5 : Kepala Puskesmas, Penanggung jawab belum ada bukti penyampaian informasi tentang umpan balik dan
UKM Puskesmas dan pelaksana memberikan tinjut terhadap keluhan
informasi umpan balik kepada masyarakat atau
sasaran tentang TL yg telah di lakukan untuk
menanggapi keluhan 0 10
Jumlah 20 50 40.00%
SKOR
Maksima
EP 1 : kepala Puskesmas menetapkan indikator belum ada SK kepala PKM tentang indikator dan target pencapaian
dan target pencapaian berdasarkan pedoman / kinerja UKM
acuan 10 10
EP 2 : Penanggung jawab UKM Puskesmas dan belum ada hasil pengumpulan data berdasarkan indikator yg sudah
pelaksana mengumpulkan data berdasarkan di tetapkan UPT
indikator vyang di tetapkan 10 10
EP 3 : Kepala Puskesmas, Penaggung jawab

UKM Puskesmas dan Pelaksana melakukan belum ada hasil analisis pencapaian indikator kegiatan UKM
analisis tehadap capaian indikator yang telah di
tetapkan 10 10
EP 4 : Kepala Puskesmas, Penaggungb jawab

UKM Puskesmas dan Pelaksana Belum ada bukti pelaksanaan TL
menindaklanjuti hasil analisis dalam bentuk
upaya-upaya perbaikan 0 10
EP 5 : hasil analisis dan Tindak lanjut di Belum ada dokumentasi hasil analisis dan TL
dokumentasikan 0 10
Jumlah 30 50 60.00%
Total Skor 330

Total EP 530
CAPAIAN 62.26%
MBS)
MENU
berdasarkan analisis kebutuhan serta harapan masyarakat yang
pada pedoman atau acuan yang sudah ditetapkan

APA YANG HARUS DIKERJAKAN
buat sop, identifikasi kebutuhan dasar masyarakat/sasaran
buat kerangka acuan,merode,instrumen analisi kebutuhan kegiatan

UKM,buat bukti pertemuan penyusunan KAK
catatan hasil analisi dan identifikasi kebutuhan kegiatan UKM, dibuat

tabel identifikasi,dibuat RTL,dibuat evaluasi
Rencana kegiatan UKM yang ditetapkan oleh kepala
Puskesmas,pedoman dari Menkes,dibuat RTL,TL,monitoring
Bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan kepada masyarakat, kelompok

masyarakat dan sasaran. RTL, (Undangan, daftar
hadir,notulen,foto,susunan acara,materi), evaluasi
Dibuat bukti koordinasi dan komuniksi lintas program dan lintas sektor
( Lokmin), blm ada pedoman penyelengaraan UKM dari Kemenkes
(undangan,susunan acara,daftar hadir,notulen,foto,materi,RTL,,evaluasi)
Dibuat RUK dan RKA
dibuat KAK,petemuan untuk penyusunan KAK,(undangan,susunan

acara,daftar hadir,notulen,foto, materi,RTL,Evaluasi)
di buat hasil identifikasi umpan balik,analisis dan tindak lanjut trhdp
hasil indentifikasi umpan balik,bukti analisis identifikasi masalah,RTL
(Undangan, daftar hadir,notulen,foto,susunan acara,materi), evaluasi
blm ada bukti pertemuan pembahasaan RTL (Undangan, daftar

di buat bukti pertemuan bukti perbaikan rencana pelaksanaan program

kegiataan UKM, RTL (Undangan, daftar hadir,notulen,foto,susunan
acara,materi), evaluasi
di buat bukti pertemuan dan evaluasi untuk perbaikan kerja ( bukti

pelaksanaan evaluasi perbaikan kinerja dibuat Bagan )
kegiatan,indikator,target,capaian,masalah,hambatan,RTL
dibuat regulasi perubahan contoh: imunisasi polio dari tetes menjadi

suntik, dll min 3 regulasi
di buat bukti pertemuan tentang hasil identifikasi peluang perbaikan
inovatif. RTL (Undangan, daftar hadir,notulen,foto,susunan
acara,materi), evaluas
di buat bukti pertemuanpembahsan melalui forum komunikasi dgn

masyarakat,sasaran keg,UKM,lintas prog dan lintas sektor. RTL
(Undangan, daftar hadir,notulen,foto,susunan acara,materi), evaluas
di buat pertemuan untuk menyusun rencana perbaikan dalm bentuk

RTL,TL,dan evaluasi pakai bagan ( masalah
keg,indikator,target,cakupan,RTL,TL,dan evaluasi)
dilaksanakan sosialisasi membahas inovatif dgn bukti (Undangan, daftar

hadir,notulen,foto,susunan acara,materi), evaluas
dilaksanakan jadwal rencana keg program di buat rencana kegiatan

berbentuk matrik Dari masing-masing program
Dbuatkan SK kep, PKM untuk setiap pelaksana program
laksanakan pertemuan sosialisasi informasi tentang jadwal keg UKM

Lengkapi semua bukti kegiatan UKM ( jadwal kegiatan dan hasil kegiatan
) gkapi
harus dibuat RTL dan TL berbentuk bagan
Dilaksanakan pertemuan penyampaian Informasi keg UKM pada

masyarakat (Undangan, daftar hadir,notulen,foto,susunan acara,materi),
evaluas
Laksanakan pertemuan lintas prog (Undangan, daftar

hadir,notulen,foto,susunan acara,materi), RTL
Laksanakan pertemuan lintas Sektoral (Undangan, daftar
Laksanakan pertemuan sasaran lintas program, lintas Sektoral

(Undangan, daftar hadir,notulen,foto,susunan acara,materi), RTL
Dbuat RTL , Dan TL hasil Evaluasi dalam bentuk bagan

(no,kegiatan,indikator,target,cakupan,masalah,hambatan RTL,dan TL )
Poto copy dan didokumenkan

Copy berkas , dilak pertemuan dgn pelaksana prog hasil evaluasi
tentang metode dan tehnologi dlm pelaksanaan program dan TL
Di buat jadwal dan dilaksanakan sosialisasi , dartar hadir, notulen, dlm

mengkomunikasikan program keg UKM dg masy
di buat hasil evaluasi terhadap akses ( nama keg, target, cakupan,

masalah, hambatan, RTL )
Di buat TL dalam bentuk bagan ( nama keg, sasran, target dan hasil
jadwal di lampirkan, baik ada atau tidak ada perubahan dari masing-
masing program
Laksanakan pertemuan dg masy untuk kesepakatan jadwal ((Undangan,

daftar hadir,notulen,foto,susunan acara,materi), RTL

Di buat jadwal dan hasil monitoring ( dlm bentuk bagan), sesuai atau
tidak, sepakat atau tidak
Di buat evaluasi ( di buat dlm bentuk bagan : nama keg, hasil, sesuai
atau tidak, tepat/ tidak
dilaksanakan dibuat jadwal,di buat rtl,laksanakan pertemuan dgn

pelaksana UKM((Undangan, daftar hadir,notulen,foto,susunan
acara,materi), RTL
di buat bagan,kegiatan,waktu,tempat,sasaran sesuai atau

tidak,masalahnya apa hambatannya apa.RTL
di laksanakan pertemuan menganalisa masalah dan hambatan dan RTL
di buat jadwal rencana tindak lanjut
di buat jadwal tinjut

di buat tinjut
di buat rcn kegiatan program indikator,target,cakupan dalam bentuk

bagan. di lampirkan
Di buat rcn kegiatan program,indikator,target,cakupan dalam bentuk

bagan. di lampirkan
Di buat bagan bukti analisis keluhan,nama

kegiatan,target,capaian,masalah,hambatan,RTL dalam bentuk
bagan,dilaksanakan pertemuan analisis keluhan(Undangan, daftar
hadir,notulen,foto,susunan acara,materi), RTL.
dilaksanakan tinjut dari RTL
di laksanakan pertemuan penyampaian informasi tentang umpan balik

dan tinjut terhadap keluhan (Undangan, daftar
hadir,notulen,foto,susunan acara,materi),RTL.
Di buat SK kepala PKM tentang indikator dan target pencapaian kinerja
UKM
Di buat hasil pengumpulan data berdasarkan indikator yg sudah di

tetapkan UPT
Di laksanakan pertemuan analisis pencapaian untuk tiap indikator yg

ditetapkan ((Undangan, daftar hadir,notulen,foto,susunan
acara,materi),RTL
Di laksanakan TL (jadwal,pelaksanaan,monitoring,evaluasi).
Di buat dokumentasikan hasil TL

PEMETAAN DOKUMEN AKREDITASI POKJA UKM
PUSKESMAS PANIMBANG
BAB IV BAB V BAB VI
SOP SOP SOP

SA UKM
SK SK
SK
KAK KAK KAK
PERT PERTEMUA
PERTEMUA EMUAN N
N
RENCANA RENCANA
RENCANA KEGIATAN KEGIATAN
KEGIATAN
SA UKM
BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)
Puskesmas Cadasari
Kab./Kota Pandeglang
Tanggal 02 Mei 2016
Surveior
Kriteria.1.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

EP 1. 5 10 sudah tersedia brosur jenis pelayanan tetapi sk kapusnya blm ada
EP 2 10 10 sudah tersedia brosur pelayanan yg ada dan jadual pelayanan klinis
EP 3 5 10 sudah ada komunikasi dengan masyarakat di 4 desa dari 20 desa
EP 4 5 10 sudah ada komunikasi dengan masyarakat di 4 desa dari 20 desa
EP 5 0 10 RUK belum pernah disusun
Ep 6 0 10 tidak ada visi&misi Puskesmas
Jumlah 25 60 41.67%
Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1. 10 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 10 30 33.33%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%
Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%
1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Ep 5 10
Ep 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
EP 10 10
EP 11 10
Jumlah 0 110 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%
Total Skor 35
Total EP 590
CAPAIAN 5.93%
esmas (PPP)

BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP
Puskesmas
Kabuaten/Kota
Tanggal
Surveior
FAKTA/ANALISIS
KRITERIA 2.1.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10 Berdiri sebelum Tahun 2014
EP 2 0 10 tidak ada
EP 3 10 10 Berdiri sebelum Tahun 2014
EP 4 10
Jumlah 20 40 50.00%

EP 1 10 10 bangunan puskesmas merupakan banguna yang permanen
EP 2 10 10 bangunan puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja lain
EP 3 10 10 PKM memiliki SPAL pembuangan Sampah
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 0 10 Belum ada pertemuan pengaturan penataan ruangan dan belum ada denah ruangan
EP 2 0 10 Belum ada denah puskesmas
EP 3 5 10 Sudah ada ruangan untuk penderita disbilitas tapi blm ada label ruanagn
Jumlah 5 30 16.67%

EP 1 5 10 sudah ada daftar inventarisir barang tetapi blm ada hasil evaluasi
EP 2 0 10 Belum dilakukan kalibrasi secara terjadwal
EP 3 10 10 Dilakukan tapi tidak intens
EP 4 10 10 Bukti monitoring dan fungsi ada
EP 5 0 10 Belum ada tindak lanjut
Jumlah 25 50 50.00%

EP 1 5 10 daftar inventarisir ada tapi tidak ada bukti evaluasi dan tindaklanjut
EP 2 5 10 Dilakukan tapi Tidak Terjadwal
EP 3 5 10 Dilakukan monitoring tapi tdk ada dokumen monitoring
EP 4 0 10 monitoring Fungsi peralatan medis dan non medis belum dilakukan
EP 5 0 10 tidak ada tindak lanjut monitoring
EP 6 0 10 kalibrasi belum dilakukan
EP 7 10 10 tidak ada barang yang memerlukan perizinan
Jumlah 25 70 35.71%

EP 1 0 10 tidak ada profil kepala puskesmas
EP 2 10 10 ada kejelasan persyaratak Ka.PKM dibuktikan dengan adanya PMK 75 thn 2014
EP 3 0 10 tidak ada uraian tugas kepala puskesmas
EP 4 0 10 tidak ada profil kepegawaian kepala Puskesmas sementara pmk 75 ada
Jumlah 10 40 25.00%

EP 1 0 10 belum pernah dilakukan perhitungan kebutuhan tenaga dipuskesmas
EP 2 0 10 belum dilakukan upaya pemenuhan kebutuhan tenaga sesuai dgn yg dipersyaratkan
EP 3 0 10
EP 4 10 10 dibuktikan dengan adanya kejelasan tugas,tanggung jawab & uraian jabatan
EP 5 5 10 Sudah memiliki tapi hanya sebagian karyawan
Jumlah 15 50 30.00%

EP 1 5 10 Sudah ada tapi belum dievaluasi kesesuaian dengan penetapan dinkes
EP 2 0 10 Belum ada SK PKM tentang PJ UKM & UKP
EP 3 0 10 Belum ada
Jumlah 5 30 16.67%

Belum adaUraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program dan pelaksana
EP 1 0 10 kegiatan
Belum dilaksanakan sosialisasi uraian tugas, bukti pelaksanaan penjelasan uraian tugas
EP 2 0 10 kepada karyawan baru
EP 3 0 10 Belum ada Evaluasi pelaksanaan uraian tugas
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 0 10 Belum dilakukan kajian terhadap struktur organisasi Puskesmas
EP 2 0 10 Belum dilakukan tindak lanjut hasil kajian struktur organisasi
Jumlah 0 20 0.00%

Belum ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi sebagai Pimpinan Puskesmas,
EP 1 0 10 Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan.
Sudah ada Pola ketenagaan, namun Belum ada pemetaan kompetensi dan rencana
EP 2 0 10 pengembangan kompetensi
EP 3 5 10 Ada pola ketenagaan tapi belum ada pemetaan kompetensi
EP 4 10 10 ada Kelengkapan file kepegawaian untuk semua pegawai di Puskesmas yang update
EP 5 10 10 ada Bukti pelaksanaan rencana pengembangan kompetensi (STTPL, sertifikat pelatihan, dsb)
EP 6 0 10 Belum ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap penerapan hasil pelatihan
Jumlah 25 60 41.67%

Belum ada SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti program orientasi bagi Kepala
EP 1 0 10 Puskesmas, Penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan yang baru.
EP 2 0 10 Blm ada Kerangka acuan program orientasi,
EP 3 5 10 Belum ada SK/SOP untuk mengikuti seminar, pendidikan dan pelatihan.
Jumlah 5 30 16.67%

EP 1 0 10 Belum dilakukan lokakarya pembahasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai
EP 2 0 10 Belum dilakukan sosialisasi visi, misi, tujuan, dan tata nilai
Belum dilakukan peninjauan ulang tata nilai dan tujuan penyelenggaraan program dan
EP 3 0 10 pelayanan
EP 4 0 10 Belum dilakukan penilaian kinerja
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 5 10 pelaksanaan pengarahan Dilakukan tapi belum tercatat.
EP 2 0 10 belum ada Kebijakan dan SOP penilaian kinerja
belum ada Struktur organisasi pada tiap-tiap UKM dan unbit-unit pelayanan UKP, dan bukti
EP 3 0 10 penilaian efektivitas struktur yang ada
EP 4 0 10 belum ada SOP pencatatan dan pelaporan.
Jumlah 5 40 12.50%
KRITERIA 2..3.8 SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10 Mmd dilaksanakan tapi belum ada bukti dokumen notulen, Daftar Hadir , Foto Dokumentasi
EP 2 0 10 Blm Ada SOP pemberdayaan masyarakat. SOP SMD< MMD

Belum ada Kebijakan/SOP komunikasi dengan sasaran program dan masyarakat tentang
EP 3 0 10 penyelenggaraan program dan kegiatan Puskesmas
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 0 10 Beluma ada SOP, KA dan Instrumrn tentang penilaian kinerja
EP 2 0 10 Belum ada SOP SK Kepala Puskesmas Tentang Pendelegasian Wewenwng.
EP 3 0 10 belum ada SK dan SOP tentang penyampaian Umpan Balik
Jumlah 0 30 0.00%
EP 1 0 10 belum ada Notulensi hasil lokakarya mini lintas program dan lintas sektor
EP 2 0 10 belum ada bukti Identifikasi
EP 3 0 10 belum ada SK ka.PKM dan SOP tentang Pembinaan Komunikasi dan kordinasi
EP 4 0 10 belum ada SOP Evaluasi Peran Pihak terkait dan Hasil evaluasi
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 0 10 belum ada Modul2 pkm,Krangka acuan,
EP 2 0 10 belum ada Buku Pedoman dan Panduan kerja
EP 3 0 10 belum ada SOP Seluruh Kegiatan di Puskesmas
EP 4 0 10 belum ada Kebijakan, Pedoman, dan SOP pengendalian dokumen
belum ada Panduan penyusunan pedoman, panduan, kerangka acuan, dan SOP
EP 5 0 10 (panduan/pedoman tata naskah)
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 0 10 belum ada Sk Ka.PKM ttg Komunikasi Internal
EP 2 0 10 belum ada SOP Komunikasi Internal
EP 3 10 10 dibuktikan dengan adanya notulensi
EP 4 0 10 Foto-Foto Pelaksanaan
EP 5 0 10 belum ada Bukti Rencana Tindak Lanjut,
Jumlah 10 50 20.00%
EP 1 0 10 belum ada Hasil kajian dampak kegiatan puskesmas terhadap lingkungan dan tindak lanjutnya
belum ada hasil pelaksanaan manajemen risiko: identifikasi risiko, analisis risiko pencegahan
EP 2 0 10 risiko.
Dan SK Ka PKM tentang penerapan Pengelolaan resiko terhadap penyelenggaraan upaya PKM
belum ada asil kajian dan tindak lanjut terhadap ganggung/dampak negatif thd lingkungan
EP 3 0 10 dan pencegahannya.
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 0 10 belum ada Daftar jejaring dan jaringan Puskesmas
EP 2 0 10 belum Ada bukti penyusunan jadwal serta penangung jawab kegiatan
EP 3 0 10 belum ada Bukti pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan dan jejaring
belum ada Rekam kegiatan evaluasi danbukti tindaklanjut kegiatan pembinaan jejaring dan
EP 4 0 10 jaringan
EP 5 10 belum ada Rekam pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring dan pelaporannya
Jumlah 0 50 0.00%

belum ada Bukti pelaksanaan minilokakarya perencanaan untuk penyusunan program dan
anggaran
EP 1 0 10 belum ada Bukti keterlibatan penanggung jawab UKM dan UKP dalam monitoring dan
evaluasi capaian kinerja dan penggunaan anggaran
EP 2 5 10 sudah ada SK, namun belum ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan
EP 3 0 10 belum ada Buku Pedoman/Juknis
sudah ada Buku Keuangan.
EP 4 10 10 BOK,JKN dan rutin
EP 5 0 10 belum ada Sop Audi Penilaian Kinerja Pengelola Keuangan
EP 6 0 10 belum ada Bukti Audit Ka.Puskesmas
Jumlah 15 60 25.00%

EP 1 10 10 sudah ada SK penetapan dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan.
EP 2 10 10 sudah ada SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan.
sudah ada Bukti pengelolaan keuangan
EP 3 10 10 Bukti pemeriksaan/audit keuangan yang dilakukan oleh Kepala Puskesmas (yang juga
menyatakan kesesuaian/ketidak sesuaian thd panduan/standar)
Buku Pedoman dari Dinkes Kab.Kota-
EP 4 5 10
Dokumen Laporan & Pertanggungjawaban keuangan sudah ada namun belum lengkap
EP 5 0 10 belum ada Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit keuangan.

Jumlah 35 50 70.00%

belum ada SK Kepala Puskesmas tentang jenis data dan informasi yang perlu disediakan di
EP 1 0 10 Puskesmas.
Belum ada SK pengelola informasi dengan uraian tugas dan tanggung jawab
EP 2 0 10 belum ada SOP pengumpulan, penyimpanan, dan retrieving (pencarian kembali) data.
EP 3 0 10 belum ada SOP analisis data.

EP 4 0 10 belum ada SOP pelaporan dan distribusi informasi
EP 5 0 10 belum ada Bukti evaluasi dan tindak lanjut (kinerja) pengelolaann data dan informasi.
Jumlah 0 50 0.00%

belum ada Sk Ka PKM Puskesmas tentang hak dan kewajiban sasaran program dan pasien
EP 1 0 10 pengguna pelayanan Puskesmas. Brosur, leaflet, poster ttg hak dan kewajiban sasaran
program dan pasien/pengguna jasa Puskesmas
EP 2 10 10 sudah ada Bukti pelaksanaan sosialisasi dan pemahaman karyawan akan hak dan kewajiban
pengguna
belum ada Sk Ka.PKM tentang kewajiban karyawan puskesmas untuk memberikan pelayanan
EP 3 0 10 dengan memperhatikan hak dan kewajiban masyarakat/pengguna SOP Pelayanan
Jumlah 10 30 33.33%

EP 1 0 10 belum ada SK Kepala Puskesmas dan kesepakatan tentang peraturan internal
EP 2 0 10 belum ada Pertemuan penyusunan peraturan internal
Jumlah 0 20 0.00%
belum ada SK Kepala Puskesmas tentang penyelenggaraan kontrak/perjanjian kerja sama
EP 1 0 10 dengan pihak ketiga, SK Penetapan Pengelola Kontrak Kerja
EP 2 0 10 belum ada Dokumen kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga.
EP 3 0 10 belum ada Dokumen kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga.
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 0 10 belum ada Kejelasan indikator dan standar kinerja pada dokumen kontrak.
EP 2 0 10 belum ada SOP Monitoring & Bukti Pelaksanaan Monitoring Kinerja
EP 3 0 10 belum ada tindak lanjut hasil monitoring
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 5 10 SK sudah ada namun uraian tugas dan tanggung jawab pengelola barang belumada.
EP 2 10 10 Daftar inventaris ada
EP 3 0 10 belum ada Jadwal Pemeliharaan ,Hasil Bukti Pemeliharaan & Program Kerja.
EP 4 0 10 belum ada Evaluasi Bukti pelaksanaan program pemeliharaan
EP 5 5 10 tempat penyimpanan ada namun belum memenuhi persyaratan penyimpanan
sudah ada SK penanggung jawab kebersihan lingkungan Puskesmas. Namun belum ada
EP 6 5 10 Program kerja kebersihan lingkungan.
Bukti pelaksanaan kegiatan pemeliharaan kebersihan lingkungan puskesmas namun belum
EP 7 5 10 ada bukti tertulis
sudah ada SK Penanggung jawab kendaraan, namun belum ada Program kerja perawatan
EP 8 5 10 kendaraan.
EP 9 5 10 pemeliharaan kendaraan dilakukan, namun belum ada rencana kerja pemeliharaan kendaraan
EP 10 10 10 sudah ada Dokumen pencatatan dan pelaporan barang inventaris.

Jumlah 50 100 50.00%
Total Skor 290

Total EP 1210
CAPAIAN 23.97%
najemen Puskesmas.(KMP).
Apa yang harus dikerjakan
buat denah puskesmas
Lakukan pertemuan pengaturan penataan ruangan dan belum ada denah ruangan
buat denah puskesmas
buat label ruangan disabilitas
membuat evaluasi barang sesuai kebutuhan dan membuat rencana tindaklanjutnya

membuat jadwal pemeliharaan barang
membuat jadwal monitoring pemeliharaan barang
melaksanakan monitoring pemeliharaan barang
melaksanakan tindak lanjut hasil monitoring barang
dilakukan evaluasi dan membuat tindak lanjut inventarisir alat medis & non medos
dibuat jadwal pemeliharaan
membuat jadwal monitoring pemeliharaan medis & non medis peralatan dan membuat hasil monitoring tersebut
membuat jadwal monitoring fungsi medis & non medis peralatan dan membuat hasil monitoring tersebut
melakukan tindak lanjut hasil monitoring
membuat jadwal kalibrasi , melaksanakan kalibrasi dan mencatat hasil kalibrasi
-25
melengkapi Profil kepala Puskesmas dibuktikan dengan DRH
membuat kejelasan uraian tugas ka.Puskesmas sesuai peraturan yang berlaku

melengkapi profil kepegawaian kepala Puskesmas
membuat analisis kebutuhan tenaga sesuai dengan kebutuhan dan pelayanan

membuat usulan kebutuhan tenaga ke dinkes kab/kota berdasarkan analisis kebutuhan tenaga
lengkapi surat izin
Buat SK Ka PKM tentang PJ UKM & UKP

Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada posisi-posisi yang ada pada struktur
Buat Uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan
laksanakan sosialisasi uraian tugas, bukti pelaksanaan penjelasan uraian tugas kepada karyawan baru
Lakukan Evaluasi pelaksanaan uraian tugas
lakukan kajian terhadap struktur organisasi Puskesmas

lakukan tindak lanjut hasil kajian struktur organisasi
tentukan persyaratan/standar kompetensi sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan Pelaksana
Kegiatan.
buat pemetaan kompetensi dan rencana pengembangan kompetensi
Ada pola ketenagaan tapi belum ada pemetaan kompetensi
lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap penerapan hasil pelatihan
buat SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti program orientasi bagi Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program
dan pelaksana kegiatan yang baru.
buat Kerangka acuan program orientasi,
buat SK/SOP untuk mengikuti seminar, pendidikan dan pelatihan.
lakukan lokakarya pembahasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai
lakukan sosialisasi visi, misi, tujuan, dan tata nilai
lakukan peninjauan ulang tata nilai dan tujuan penyelenggaraan program dan pelayanan
lakukan penilaian kinerja
lengkapi pencatatan pelaksanaan pengarahan

belum ada Kebijakan dan SOP penilaian kinerja
buat Struktur organisasi pada tiap-tiap UKM dan unbit-unit pelayanan UKP, dan bukti penilaian efektivitas struktur yang ada
buat SOP pencatatan dan pelaporan.
lengkapi bukti dokumen notulen, Daftar Hadir , Foto Dokumentasi pelaksanaan MMD
Blm Ada SOP pemberdayaan masyarakat. SOP SMD< MMD

susun Kebijakan/SOP komunikasi dengan sasaran program dan masyarakat tentang penyelenggaraan program dan kegiatan
Puskesmas
buat SOP, KA dan Instrumrn tentang penilaian kinerja

buat SOP SK Kepala Puskesmas Tentang Pendelegasian Wewenwng.
buat SK dan SOP tentang penyampaian Umpan Balik
lengkapi Notulensi hasil lokakarya mini lintas program dan lintas sektor
lengkapi bukti Identifikasi
buat SK ka.PKM dan SOP tentang Pembinaan Komunikasi dan kordinasi
buat SOP Evaluasi Peran Pihak terkait dan Hasil evaluasi
buat Modul2 pkm,Krangka acuan,

buat Buku Pedoman dan Panduan kerja
buat SOP Seluruh Kegiatan di Puskesmas
susun Kebijakan, Pedoman, dan SOP pengendalian dokumen
buat Panduan penyusunan pedoman, panduan, kerangka acuan, dan SOP (panduan/pedoman tata naskah)
buat Sk Ka.PKM ttg Komunikasi Internal

buat SOP Komunikasi Internal
lengkapi Foto-Foto Pelaksanaan

buat Rencana Tindak Lanjut,
buat kajian dampak kegiatan puskesmas terhadap lingkungan dan tindak lanjutnya
laksanakan manajemen risiko: identifikasi risiko, analisis risiko pencegahan risiko.

Dan SK Ka PKM tentang penerapan Pengelolaan resiko terhadap penyelenggaraan upaya PKM
kaji dan tindak lanjuti ganggung/dampak negatif thd lingkungan dan pencegahannya.
buatDaftar jejaring dan jaringan Puskesmas

susun jadwal serta penangung jawab kegiatan
lengkapi bukti pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan dan jejaring
lengkapi Rekam kegiatan evaluasi danbukti tindaklanjut kegiatan pembinaan jejaring dan jaringan
lengkapi Rekam pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring dan pelaporannya
laksanakan minilokakarya perencanaan untuk penyusunan program dan anggaran

sebagai Bukti keterlibatan penanggung jawab UKM dan UKP dalam monitoring dan evaluasi capaian kinerja dan penggunaan
anggaran
buat uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan

Buku Pedoman/Juknis
buat Sop Audi Penilaian Kinerja Pengelola Keuangan

lakukan Audit Ka.Puskesmas
lengkapi Buku Pedoman dari Dinkes Kab.Kota-
Dokumen Laporan & Pertanggungjawaban keuanagn
lakukan pelaksanaan dan tindak lanjut audit keuangan.
buat SK Kepala Puskesmas tentang jenis data dan informasi yang perlu disediakan di Puskesmas.
Buat SK pengelola informasi dengan uraian tugas dan tanggung jawab
buat SOP pengumpulan, penyimpanan, dan retrieving (pencarian kembali) data.
buat SOP analisis data.

buat SOP pelaporan dan distribusi informasi
lakukan evaluasi dan tindak lanjut (kinerja) pengelolaann data dan informasi.
buat Sk Ka PKM Puskesmas tentang hak dan kewajiban sasaran program dan pasien pengguna pelayanan Puskesmas. Brosur,
leaflet, poster ttg hak dan kewajiban sasaran program dan pasien/pengguna jasa Puskesmas
buat Sk Ka.PKM tentang kewajiban karyawan puskesmas untuk memberikan pelayanan dengan memperhatikan hak dan
kewajiban masyarakat/pengguna SOP Pelayanan
buat SK Kepala Puskesmas dan kesepakatan tentang peraturan internal

lakukan Pertemuan penyusunan peraturan internal
buat SK Kepala Puskesmas tentang penyelenggaraan kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga, SK Penetapan
Pengelola Kontrak Kerja
buat Dokumen kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga.
buat Dokumen kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga.
cantumkan Kejelasan indikator dan standar kinerja pada dokumen kontrak.

buat SOP Monitoring & Bukti Pelaksanaan Monitoring Kinerja
lakukan tindak lanjut hasil monitoring
buat uraian tugas dan tanggung jawab pengelola barang.
buat Jadwal Pemeliharaan ,Hasil Bukti Pemeliharaan & Program Kerja.

lakukan Evaluasi Bukti pelaksanaan program pemeliharaan
penuhi persyaratan penyimpanan
buat Program kerja kebersihan lingkungan.
buat Bukti tertulis pelaksanaan kegiatan pemeliharaan kebersihan lingkungan puskesmas
buat program kerja pemeliharaan kendaraan
buat program kerja pemeliharaan kendaraan

BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Puskesmas
Kab/ Kota
Tanggal
Surveior
KRITERIA 3.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

EP 1 10 SK penanggung jawab manajemen mutu
Uraian tugas,wewenang dan tanggung jawab penanggung jawab manajemen
EP 2 10 mutu.
Bukti pelaksanaan lokakarya untuk penyusunan kebijakan mutu, pedoman
EP 3 10 mutu, tata nilai, dan penggalangan komitmen bersama
EP 4 10 SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan mutu.
Sda &
Bukti yang menunjukkan adanya Komitmen bersama seluruh jajaran
EP 5 10 puskesmas untuk meningkatkan mutu dan kinerja (pernyataan tertulis, foto
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10 Rencana tahunan perbaikan mutu dan kinerja puskesmas
Bukti-bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja, notulen tinjauan
EP 2 10 manajemen
EP 3 10 Pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen
bukti dan hasil pelaksanaan tindak lanjut terhadap rekomendasi hasil
EP 4 10 peremuan tinjauan manajemen
Jumlah 0 40 0.00%

Bukti sosialisasi kebijakan, program mutu, dan peran karyawan dalam
EP 1 10 peningkatan mutu puskesmas dan keselamatan pasien
EP 2 10 Identifikasi pihak-pihak terkait dan peran masing-masing.
Bukti-bukti penjaringan ide baik melalui lokakarya lintas sektor dan

masyarakat, loka karya lintas program, pertemuan—ertuemuan di tiap unit
EP 3 10 pelayanan, dan tindak lanjutnya
Jumlah 0 30 0.00%
EP 1 10 Bukti pelaksanaan pengumpulan data kinerja, analisis, dan tindak lanjut

EP 2 10 Bukti pelaksanaan audit internal
EP 3 10 Laporan hasil audit internal
Bukti pelaksanaan rekomendasi terhadap hasil temuan dan rekomendasi

audit internal.
EP 4 10 Laporan tindak lanjut temuan audit internal
Bukti rujukan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota jika maslah tidak dapat
EP 5 10 diselesaikan sendiri oleh puskesmas
Jumlah 0 50 0.00%

Bukti pelaksanaan lokakarya untuk memperolah masukan pengguna dan
EP 1 10 lintas sektor tentang kinerja Puskesmas
Bukti pelaksanaan survei atau kegiatan forum-forum pemberdayaan
EP 2 10 masyarakat
Bukti pelaksanaan analisis dan tindak lanjut terhadap asupan dari lintas
EP 3 10 sektor, masyarakat, dan pengguna
Jumlah 0 30 0.00%

Bukti pelaksanaan pengumpulan data indikator mutu/kinerja puskesmas baik
EP 1 10 manajerial, ukm, dan ukp
EP 2 10 Bukti pelaksanaan upaya perbaikan mutu/kinerja
EP 3 10 SOP tindakan korektif.
EP 4 10 SOP tindakan preventif.
Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil yang tidak sesuai.

Bukti dilaksanakannya upaya preventif untuk mencegah timbulnya masalah
EP 5 10 yang diantisipasi
Jumlah 0 50 0.00%
EP 1 10 Kebijakan, rencana dan SOP kajibanding (kerangka acuan kaji banding).

EP 2 10 Instrumen kaji banding.
EP 3 10 Bukti pelaksanaan kajibanding kinerja
EP 4 10 Bukti analisis hasil kaji banding.
EP 5 10 Rencana tindak lanjut kaji banding.
EP 6 10 Bukti tindak lanjut kaji banding
EP 7 10 Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kegiatan kaji banding
Jumlah 0 70 0.00%
Total Skor 0
Total EP 320
CAPAIAN 0.00%
)

BAB.IV. UKM Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)
Puskesmas
Kab./Kota MENU
Tanggal
Surveior
Standar:
4.1. Kebutuhan akan Upaya Kesehatan Masyarakat dianalisis.
Penanggung jawab UKM Puskesmas mengidentifikasi kegiatan-kegiatan upaya tersebut sesuai dengan kebutuhanan harapan masyarakat.
Kriteria:
4.1.1. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas menetapkan jenis-jenis kegiatan UKM Puskesmas yang disusun berdasarkan analisis kebutuhan serta harapan masyarakat yang
dituangkan dalam rencana kegiatan program.
Pokok pikiran:
SKOR
1. kegiatan-kegiatan dalam setiap UKM puskesmas disusun oleh kepala puskesmas dan penanggung jawab UKM puskesmas tidak hanya mengacu pada pedoman atau acuan yang sudah ditetapkan
Maksima
KRITERIA 4.1.1. SKOR l FAKTA/ANALISIS
EP 1 : Di lakukan idetifikasi kebutuhan dan blm ada sop, identifikasi kebutuhan dasar masyarakat/sasaran
harapan masyarakat, kelompok masyarakat dan
individu yang merupakan sasaran kegiatan 10 10
EP 2 : Identifikasi kebutuhan dan harapan belum ada kerangka acuan,metode,instrumen analisi kebutuhan
masyarakat , kelompok masyarakat dan kegiatan UKM
individu yang merupakan sasaran kegiatan di
lengkapi dengan kerangka acuan , metode dan
instrumen, cara analisis yang di susun oleh
penanggung bjawab UKM Puskesmas 10 10
belum ada catatan hasil analisi dan identifikasi kebutuhan kegiatan

EP 3 : Hasil identifikasi di catat dan di analisis UKM
sebagai masukan untuk penyusunan kegiatan 10 10
EP 4 : Kegiatan-kegiatan tersebut di tetapkan
oleh Kepala Puskesmas bersama dengan Rencana kegiatan UKM yang ditetapkan oleh kepala
penanggung jawab UKM Puskesmas dengan Puskesmas,pedoman dari Menkes
mengacu pada pedoman dan hasil analisis
kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok
masyarakat dan individu sebagai sasaran
kegiatan UKM 5 10
EP 5 : Kegiatan-kegiatan tersebut di belum ada Bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan kepada

komunikasikan kepada masyarakat, kelompok masyarakat, kelompok masyarakat dan sasaran
masyarakat maupun indivoidu sebagai sasaran
kegiatan UKM 0 10
(sudah ada SOP), blm ada bukti koordinasi dan komuniksi lintas
EP 6 : Kegiatan-kegiatan tersebut di program dan lintas sektor ( Lokmin), blm ada pedoman
komunikasikan dan di koordinasikan kepada penyelengaraan UKM dari kemenkes
lintas cprogram dan lintas sektor terkait sesuai
dengan pedoman pelaksanaan kegiatan UKM 5 10
Belum ada Rencana kegiatan UKM yang ditetapkan oleh Kepala
EP 7 : Kegiatan-kegiatan tersebut di susun dal 0 10 Puskesmas
Jumlah 40 70 57.14%
SKOR
Maksima
EP 1: Kepala Puskesmas bersama penaggung Blm ada Kerangka Acuan Kegiatan untuk memperoleh umpan balik
jawab UKM Puskesmas menyusun kerangka ( asupan pelaksanaan program keg,UKM)
acuan untuk memperoleh umpan balin dari
masyarakat dan sasaran program tentang
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas 0 10
Dokumentasi hasil identifikasi umpan balik analisis dan TL trhdp
hasil identifikasi umpan balik
EP 2 : Hasil identifikasi umpan balik di
dokumentasikan dan di analisis 0 10
EP 3 : Di lakukan pembahasan terhadap umpan SOP/SPO pembahasan umpan balik,dokumentasi pelaksanaan

balik dari masyarakat maupun sasaran oleh pembahasan,TL pembahasaan
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, pelaksana, lintas program, dan jika
di perlukan dengan lintas sektor terkait 5 10
EP 4 : Hasil identifikasi di gunakan untuk blm ada bukti perbaikan rencana pelaksanaan program kegiataan
perbaikan rencana dan atau pelaksanaan UKM
kegiatan 0 10
EP 5 : Di lakukan tindak lanjut dan evaluasi

terhadap perbaikan rencana maupun blm ada tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan yg dilakukan
Jumlah 5 50 10.00%
SKOR
Maksima
EP 1: Kepala Puskesmas, penanggung jawab

UKM puskesmas dan pelaksana
mengidentifikasi permasalahan dalam blm ada hasil identifikasi masalah,perubahan regulasi
pelaksanaan kegiatan penyelenggaraan UKM
Puskesmas, perubahan regulasi ,
pengembangan teknologi, perubahan
pedoman / acuan 0 10
EP 2 : Kepala Puskesmas, penaggung jawab
UKM dan pelaksana melakukan identifikasi blm ada hasil identifikasi peluang perbaikan inovatif
peluang-peluang inovatif untuk perbaikan
pelaksanaan keg untuk mengatasi
permasalahan tsb maupun untuk
menyesuaikan dengan perkembangan
teknologi, regulasi, maupun pedoman / acuan 0 10
EP 3 : Peluang inovatif untuk perbaikan di

bahas melalui forum-forum komunikasi atau blm ada bukti pembahsan melalui forum komunikasi dgn
pertemuan pembahasan dengan masyarakat, masyarakat,sasaran keg,UKM,lintas prog dan lintas sektor
sasaran keg, lintas program dan lintas sektor
terkait 0 10
EP 4 : Inovasi dalam pelaksanaan keg UKM blm ada hasi rencana perbaikan inovatif,evaluasi,dan TL thdp hasil
Puskesmas di rencanakan, di laksanakan dan di evaluasi
evaluasi 0 10
EP 5 : hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap blm ada bukti sosialisasi keg inovatif
inovasi keg di komunikasikan kepada lintas
program. Lintas sektor terkait dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota 0 10
S Jumlah 0 50 0.00%
SKOR
Maksima
EP 1 : Jadwal pelaksanaan kegiatan di tetapkan blm ada jadwal kegiatan , sudah rencana kegiatan
sesuai dengan rancana 10 10
EP 2 : Pelaksanaan keg di lakukan oleh
pelaksana yang kompeten 10 10 Belum lengkap data kepegawaian pelaksana UKM puskesmas
belum ada bukti pelaksanaan sosialisai informasi tentang jadwal

EP 3 : Jadwal dan pelaksanaan keg di keg UKM PKM
informasikan kepada sasaran 0 10
EP 4 : Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan Sudah ada bukti pelaksanaan kegiatan UKM baru bidang promkes
jadwal yang di tetapkan 5 10 yg lain masih didinas
EP 5 ; Di lakukan evaluasi, dan TL terhadap belum ada bukti evaluasi dan tindak lanjut
Jumlah 25 50 50.00%
SKOR
Maksima
belum ada bukti penyampaian info kepada masyarakat, kelompok

EP 1 : Informasi tentang kegiatan di sampaikan masyarakat dan sasaran UKM
kepada masyarakat, kelompokn masyarakat,
individu yang menjadi sasaran 0 10
EP 2 : Informasi tentang kegiatan di sampaikan belum ada bukti penyampaian info kepada lintas program tentang
kepada lintas program terkait 0 10 keg prog UKM
EP 3 : Informasi tentang kegiatan di sampaikan belum ada bukti penyampaian info kepada lintas sektoral tentang
kepada lintas sektor terkait 0 10 keg prog UKM
belum ada bukti Evaluasi tentang pemberian Informasi kepada

EP 4 : Di lakukan evaluasi terhadap kejelasan sasaran program ,sektoral
informasi yang di sampaikan kepada sasaran,
EP 5 : Di lakukan TL terhadap evaluasi belum ada RTL dan TL hasil evaluasi

penyampaian informasi 0 10
Jumlah 0 50 0.00%
SKOR
Maksima
EP 1 : Penanggung jawab dan pelaksana keg sudah ada jadwal pelaksanaan UKM ,tapiberkas masih ada di dinas
UKM Puskesmas memastikan waktu dan lagi proses pemeriksaan BPKP
tempat pelaksanaan keg yang mudah di akses
oleh masyarakat 5 10
EP 2 : Pelaksanaan kegiatan di lakukan dengan sudah ada rencana kegiatan UKM ,tapi berkas masih ada di dinas
metode dan teknologi yang din kenal oleh lagi proses pemeriksaan BPKP yang belum ada hasil evaluasi
masyarakat atau sasaran 5 10 metode dan tehnologi dalm prog dan RTLdan TL
EP 3 : Alur ataub tahapan kegiatan di Blm di buat jadwal sosialisasi , dartar hadir, notulen, dlm
komunikasikan dengan jelas kepada mengkomunikasikan program keg UKM dg masy
masyarakat 0 10
EP 4 : Di lakukan evaluasi terhadap akses belum ada hasil evaluasi terhadap akses
masyarakat dan atau sasaran terhadap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas 0 10
EP 5 ; Di lakukan TL terhadap evaluasi akses Belum ada bukti TL

masyarakat dan atau sasaran terhadap keg
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas 0 10
EP 6 : Informasi tentang vwaktu dan tempat sudah ada SOP/SPO pengaturan jika terjadi perubahan waktu dan
pelaksanaan keg UKM termasuk jika terjadin tempat pelaksanaan keg, dokumentasi perubahan jadwal, jadwal
perubahan di berikan dengan jelas dan mudah blm ada
di akses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan
UKM 5 10
15 60 25.00%
SKOR
Maksima
pelaksanaan keg dgn masyarakar dan atau dan atau masyarakat, belum di lakukan pertemuan dg masy ttg
sasaran 5 10 kesepakatan jadwal
pelaksanaan keg dengan lintas program dan pada lintas program dan lintas sektor belum di lakukan pertemuan
lintas sektor terkait 5 10 dg linsek dan linprog ttg penyusunan jadwal
memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu, sudah ada SOP/SPO monitoring, blm ada hasil monitoring
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang
di rencanakan 5 10
EP 4 : Penaggung jawab UKM Puskesmas Sudah ada SOP /SPO evaluasi, hasil evaluasi blm ada
melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu,
ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan 5 10
EP 5 : Penaggung jawab UKM Puskesmas dan belum ada bukti tindak lanjut hasil evaluasi
Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi 0 10
Jumlah 20 50 40.00%
SKOR
Maksima
EP 1 : Kepala Puskesmas, Penaggung jawab belum ada hasil identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan keg
UKM dan Pelaksana mengidentifikasi UKM
permasalahan dan hambatan dalam
EP 2: Kepala Puskesmas, Penaggung bjawab belum ada bukti pelaksanaan analisis maslah dan hambatan
UKM Puskesmas dan Pelaksana melakukan rencana TL
analisis terhadap permasalahan dan hambatan
dalam pelaksanaan 0 10

Pelaksana merencanakan TL untuk mengatasi belum ada rencana tindak lanjut
masalah dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan 0 10
EP 4 : Penaggung jawab UKM Puskesmas dan belum ada bukti pelaksanaan Tinjut
Pelaksana melaksanakan Tindak Lanjut 0 10
EP 5 : Penaggung bjawab UKM Puskesmas dan belum di evaluasi terhadap tinjut maslah dan hambatan
Pelaksana mengevaluasi keberhasilan Tindak
Lanjut yang di lakukan 0 10
Jumlah 0 50 0.00%
SKOR
Maksima
KRITERIA 4.2.6 SKOR l
EP 1 ; Kepala puskesmas menetapkan media sudah ada SK UPT tentang indikator dan targetb pencapaian kinerja
komunikasi untuk menangkap keluhan UKM
masyarkat / sasaran 5 10
EP 2 : Kepala Puskesmas menetapkan media sudah ada sk media komunikasi yg di gunakan untuk umpan balik
komunikasi untuk memberikan umpan balik terhadapa kluhan masyr atau sasaran kegiatan,belum ada bagan
terhadap keluhan yang di sampaikan 5 10 ketentuan indikator,target,capaian,masalah,hambatan.
EP 3 : Kepala Puskesmas, Penanggung jawab belum ada bukti analisis keluhan

UKM Puskesmas dan Pelaksana melakukan
analisis terhadap keluhan 0 10
EP 4 : Kepala Puskesmas, Penanggung bjawab

UKM Puskesmas dan Pelaksana melakukan TL belum ada bukti pelaksanaan tinjut
terhadap keluhan 0 10
EP 5 : Kepala Puskesmas, Penanggung jawab belum ada bukti penyampaian informasi tentang umpan balik dan
UKM Puskesmas dan pelaksana memberikan tinjut terhadap keluhan
informasi umpan balik kepada masyarakat atau
sasaran tentang TL yg telah di lakukan untuk
menanggapi keluhan 0 10
Jumlah 10 50 20.00%
SKOR
Maksima
EP 1 : kepala Puskesmas menetapkan indikator belum ada SK kepala PKM tentang indikator dan target pencapaian
dan target pencapaian berdasarkan pedoman / kinerja UKM
acuan 10 10
EP 2 : Penanggung jawab UKM Puskesmas dan belum ada hasil pengumpulan data berdasarkan indikator yg sudah
pelaksana mengumpulkan data berdasarkan di tetapkan UPT
indikator vyang di tetapkan 0 10
EP 3 : Kepala Puskesmas, Penaggung jawab

UKM Puskesmas dan Pelaksana melakukan belum ada hasil analisis pencapaian indikator kegiatan UKM
analisis tehadap capaian indikator yang telah di
tetapkan 0 10
EP 4 : Kepala Puskesmas, Penaggungb jawab

UKM Puskesmas dan Pelaksana Belum ada bukti pelaksanaan TL
menindaklanjuti hasil analisis dalam bentuk
upaya-upaya perbaikan 0 10
EP 5 : hasil analisis dan Tindak lanjut di Belum ada dokumentasi hasil analisis dan TL
dokumentasikan 0 10
Jumlah 10 50 20.00%
Total Skor 125

Total EP 530
CAPAIAN 23.58%
MBS)
MENU
berdasarkan analisis kebutuhan serta harapan masyarakat yang
pada pedoman atau acuan yang sudah ditetapkan

buat sop, identifikasi kebutuhan dasar masyarakat/sasaran
buat kerangka acuan,merode,instrumen analisi kebutuhan kegiatan

UKM,buat bukti pertemuan penyusunan KAK
catatan hasil analisi dan identifikasi kebutuhan kegiatan UKM, dibuat

tabel identifikasi,dibuat RTL,dibuat evaluasi
Rencana kegiatan UKM yang ditetapkan oleh kepala
Puskesmas,pedoman dari Menkes,dibuat RTL,TL,monitoring
Bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan kepada masyarakat, kelompok

masyarakat dan sasaran. RTL, (Undangan, daftar
Dibuat bukti koordinasi dan komuniksi lintas program dan lintas sektor
( Lokmin), blm ada pedoman penyelengaraan UKM dari Kemenkes
(undangan,susunan acara,daftar hadir,notulen,foto,materi,RTL,,evaluasi)
Dibuat RUK dan RKA
dibuat KAK,petemuan untuk penyusunan KAK,(undangan,susunan

acara,daftar hadir,notulen,foto, materi,RTL,Evaluasi)
di buat hasil identifikasi umpan balik,analisis dan tindak lanjut trhdp
hasil indentifikasi umpan balik,bukti analisis identifikasi masalah,RTL
(Undangan, daftar hadir,notulen,foto,susunan acara,materi), evaluasi
blm ada bukti pertemuan pembahasaan RTL (Undangan, daftar

di buat bukti pertemuan bukti perbaikan rencana pelaksanaan program

kegiataan UKM, RTL (Undangan, daftar hadir,notulen,foto,susunan
acara,materi), evaluasi
di buat bukti pertemuan dan evaluasi untuk perbaikan kerja ( bukti

pelaksanaan evaluasi perbaikan kinerja dibuat Bagan )
kegiatan,indikator,target,capaian,masalah,hambatan,RTL
dibuat regulasi perubahan contoh: imunisasi polio dari tetes menjadi

suntik, dll min 3 regulasi
di buat bukti pertemuan tentang hasil identifikasi peluang perbaikan
inovatif. RTL (Undangan, daftar hadir,notulen,foto,susunan
acara,materi), evaluas
di buat bukti pertemuanpembahsan melalui forum komunikasi dgn

masyarakat,sasaran keg,UKM,lintas prog dan lintas sektor. RTL
di buat pertemuan untuk menyusun rencana perbaikan dalm bentuk

RTL,TL,dan evaluasi pakai bagan ( masalah
keg,indikator,target,cakupan,RTL,TL,dan evaluasi)
dilaksanakan sosialisasi membahas inovatif dgn bukti (Undangan, daftar

hadir,notulen,foto,susunan acara,materi), evaluas
dilaksanakan jadwal rencana keg program di buat rencana kegiatan

berbentuk matrik Dari masing-masing program
Dbuatkan SK kep, PKM untuk setiap pelaksana program
laksanakan pertemuan sosialisasi informasi tentang jadwal keg UKM

Lengkapi semua bukti kegiatan UKM ( jadwal kegiatan dan hasil kegiatan
) gkapi
harus dibuat RTL dan TL berbentuk bagan
Dilaksanakan pertemuan penyampaian Informasi keg UKM pada

masyarakat (Undangan, daftar hadir,notulen,foto,susunan acara,materi),
evaluas
Laksanakan pertemuan lintas prog (Undangan, daftar

Laksanakan pertemuan lintas Sektoral (Undangan, daftar
Laksanakan pertemuan sasaran lintas program, lintas Sektoral

(Undangan, daftar hadir,notulen,foto,susunan acara,materi), RTL
Dbuat RTL , Dan TL hasil Evaluasi dalam bentuk bagan

(no,kegiatan,indikator,target,cakupan,masalah,hambatan RTL,dan TL )
Poto copy dan didokumenkan

Copy berkas , dilak pertemuan dgn pelaksana prog hasil evaluasi
tentang metode dan tehnologi dlm pelaksanaan program dan TL
Di buat jadwal dan dilaksanakan sosialisasi , dartar hadir, notulen, dlm

mengkomunikasikan program keg UKM dg masy
di buat hasil evaluasi terhadap akses ( nama keg, target, cakupan,

masalah, hambatan, RTL )
Di buat TL dalam bentuk bagan ( nama keg, sasran, target dan hasil
jadwal di lampirkan, baik ada atau tidak ada perubahan dari masing-
masing program


Di buat jadwal dan hasil monitoring ( dlm bentuk bagan), sesuai atau
tidak, sepakat atau tidak
Di buat evaluasi ( di buat dlm bentuk bagan : nama keg, hasil, sesuai
atau tidak, tepat/ tidak
dilaksanakan dibuat jadwal,di buat rtl,laksanakan pertemuan dgn

pelaksana UKM((Undangan, daftar hadir,notulen,foto,susunan
acara,materi), RTL
di buat bagan,kegiatan,waktu,tempat,sasaran sesuai atau

tidak,masalahnya apa hambatannya apa.RTL
di laksanakan pertemuan menganalisa masalah dan hambatan dan RTL
di buat jadwal rencana tindak lanjut
di buat jadwal tinjut

di buat tinjut
di buat rcn kegiatan program indikator,target,cakupan dalam bentuk

bagan. di lampirkan
Di buat rcn kegiatan program,indikator,target,cakupan dalam bentuk

bagan. di lampirkan
Di buat bagan bukti analisis keluhan,nama

kegiatan,target,capaian,masalah,hambatan,RTL dalam bentuk
bagan,dilaksanakan pertemuan analisis keluhan(Undangan, daftar
hadir,notulen,foto,susunan acara,materi), RTL.
dilaksanakan tinjut dari RTL
di laksanakan pertemuan penyampaian informasi tentang umpan balik

dan tinjut terhadap keluhan (Undangan, daftar
hadir,notulen,foto,susunan acara,materi),RTL.
Di buat SK kepala PKM tentang indikator dan target pencapaian kinerja
UKM
Di buat hasil pengumpulan data berdasarkan indikator yg sudah di

tetapkan UPT
Di laksanakan pertemuan analisis pencapaian untuk tiap indikator yg

ditetapkan ((Undangan, daftar hadir,notulen,foto,susunan
acara,materi),RTL
Di laksanakan TL (jadwal,pelaksanaan,monitoring,evaluasi).
Di buat dokumentasikan hasil TL

BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat (KM
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior
KRITERIA 5.1.1. SKORSKOR Maksimal
EP 1 : Kepala Puskesmas menetapkan

persyaratan kompetensi penanggung jawab 10
UKM Puskesmas sesuai dengan pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas
10

Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
dengan persyaratan kompetensi 10 10
EP 3 : Kepala Puskesmas melakukan analisis
kompetensi terhadap penanggung jawab UKM
Puskesmas 10 10
EP 4 : Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil
analisis kompetensi tersebut untuk
peningkatan kompetensi Penanggung jawab
UKM Puskesmas
10 10
Jumlah 40 40 100.00%
EP 1 : Kepala Puskesmas mewajibkan

Penanggung bjawab UKM Puskesmas maupun
pelaksana yang baru di tugaskan untuk
mengikuti kegiatan orientasi 10 10
EP 2 : Kepala Puskesmas menetapkan kerangka
acuan kegiatan orientasi untuk penanggung
jawab maupun pelaksana yang baru di
tugaskan 10 10
EP 3 : Kegiatan orientasi untukPenanggung

jawab dan pelaksana yang baru di tugaskan di
laksanakan sesuai dengan KA
10 10
EP 4 : Kepala Puskesmas melakukan evaluasi

terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana yang baru di tugaskan
10
Jumlah 30 40 75.00%

EP 1 : Ada kejelasan tujuan, sasaran dan tata
nilai daritiap-tiap UKM Puskesmas yang din
tetapkan oleh Kepala puskesmas 0 10
EP 2 : Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut di

komunikasikan kepada pelaksana, sasaran,
lintas program dan lintas sektor terkait
0 10
EP 3 : Di lakukan evalusi terhadap

penyampaian informasi yang di berikan kepada
sasaran, pelaksana lintas program dan lintas
sektor terkait untuk memastikan informasi
tersebut di pahami dengan baik
0 10
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA 5.1.4 SKORSKOR Maksimal
EP 1 : Penanggung jawab UKM Puskesmas

melakukan pembinaan kepada pelaksana
dalam melaksanakan kegiatan 5 10
EP 2 : Pembinaan meliputi penjelasan tentang
tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan
pedoman yang berlaku 5 10
EP 3 : Pembinaan di lakukan secara periodik

sesuai dengan jadwal yang di sepakati dan
pada waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan 0 10

mengkomunikasikan tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada

melakukan koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait 0 10
EP 6 : ada kejelasan peran lintas program dan

lintas sektor terkait yang di sepakati bersama
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas 5 10

melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas
program dan lintas sektor 0 10
Jumlah 20 70 28.57%
KRITERIA 5.1.5 SKORSKOR Maksimal
EP 1 ; Penanggung jawab UKM Puskesmas

melakukan identifikasi kemungkinan terjadinya
resiko terhadap lingkungan dan masyarakat
dalam pelaksanaan kegiatan
10
EP 2 : Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
pelaksana melakukan analisis resiko 10
pelaksana merencanakan upaya pencegahan
dan minimalisasi risiko 10
Pelaksana melakukan upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko 10
melakukan evaluasi terhadap upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko 10
EP 6 : Jika terjadi kejadian yang tidak di

harapkanakibat risiko dalam pelaksanaan
kegiatan, di lakukan minimalisasi akibat risisko
dan kejadian tersebut di laporkan oleh kepala
Puskesmas kepada Dikes kabupaten/ Kota
10
Jumlah 0 60 0.00%

kebijakan yang mewajibkan penanggung jawab
dan pelaksana UKM Puskesmas untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat dan
sasaran dalam SMD, perencanaan ,
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi
pelaksanaan UKM Puskesmas
10 10
menyusun rencana, kerangka acuan dan
prosedur pemberdayaan masyarakat 5 10
EP 3 : ada keterlibatan masyarakat dalam SMD,

perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan
evalusi pelaksanaan UKM Puskesmas
5 10
melakukan komunikasi dengan masyarakat dan
sasaran melaluin media komunikasi yang di
tetapkan
10 10
EP 5 : adanya kegiatan dalam pelaksanaan

UKM Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi swasta
10
Jumlah 30 50 60.00%

EP 1 : Rencana untuk tahun mendatang
terintegrasi dalam RUK Puskesmas 10
EP 2 : Rencana untuk tahun berjalan
terintegrasi dalam RPK Puskesmas 10
EP 3 : Ada kejelasan sumber pembiayaan baik

pada RUK maupun RPK yang bersumber dari
APBD, swasta, dan swadaya masyarakat 10
EP 4 : Kerangka acuan tiap UKM Puskesmas di

susun oleh penanggung jawab UKM
Puskesmas 10
EP 5 : Jadwal kegiatan di sususn oleh

penanggung jawab UKM Puskesmas dan
pelaksana 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 : Kajian kebutuhan masyarakat
( community health analysis ) di lakukan 10
EP 2 : Kajian kebutuhan dan harapan sasaran
di lakukan 10
EP 3 : Kepala Puskesmas, penanggung jawab
UKM Puskesmas membahas hasil nkajian
kebutuhan dan harapan sasaran dalam
penyusunan RUK 10
EP 4 : Kepala Puskesmas, Penanggung jawab

UKM Puskesmas membahas hasil kajian
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran dalam
penyusunan RPK 10
EP 5 : Jadwal pelaksanaan kegiatan di

laksanakan dengan memperhatikan usulan
masyarakat atau sasaran 10
Jumlah 0 50 0.00%

melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan 10
EP 2 : Pelaksaan monitoring di lakukan dengan
prosedur yang jelas 10 10
EP 3 : Di lakukan pembahasan terhadap hasil

monitoring oleh Kepala Puskesmas ,
Pelaksana 10 10
EP 4 ; Di lakukan penyesuaian rencana kegiatan

oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring,
dan jika ada perubahan yang perlu di lakukan
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran. 10
EP 5 : Pembahasan untuk perubahan rencana

kegiatan di lakukan berdasarkan prosedur yang
jelas 10 10
EP 6 : Keseluruhan proses dan hasil monitoring
di dokumentasikan 10
EP 7 : Keseluruhan proses dan hasil

pembahasan perubahan rencana kegiatan di
dokumentasikan 10
Jumlah 30 70 42.86%
EP 1 : Ada uraian tugas Penanggung jawab

UKM Puskesmas yang di tetapkan oleh kepala
Puskesmas 10
EP 2 : Ada uraian tugas Pelaksana yang di
tetapkan oleh Kepala Puskesmas 10
EP 3 : Uraian tugas berisi tugas, tanggung
jawab dan kewenangan 10
EP 4 : Uraian tugas meliputitugas pokok dan
tugas integrasi 10
EP 5 : Uraian tugas di sosialisasikan kepada
pengemban tugas 10
EP 6 ; Dokumen uraian tugas didistribusikan
kepada pengemban tugas 10
EP 7 ; Uraian tugas di sosialisasikan kepada
lintas program terkait 10
Jumlah 0 70 0.00%
EP 1 : Kepala Puskesmas melakukan

monitoring terhadap Penaggung jawab UKM
Puskesmas dalam melaksanakan tugas
berdasarkan uraian tugasnya 10
melakukan monitoring terhadap pelaksana
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas
10
EP 3 : Jikia terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh Penaggung
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas
melakukan Tindak Lanjut terhadap hasil
monitoring 10
EP 4 : Jika terjadi penyimpangan terhadap

pelaksanaan uraian tugas oleh Pelaksana,
penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan tindak lanjut terrhadap hasil
monitoring 10
Jumlah 0 40 0.00%
EP 1 : Periode untuk melakukan kajian ulang

terhadap uraian tugas di tetapkan oleh Kepala
Puskesmas 10 10
EP 2 : Di laksanakan kajian ulang terhadap

uraian sesuai dengan waktu yang di tetapkan
oleh Penanggung jawab dan Pelaksana 10
EP 3 : Jika berdasarkan hasil kajian perlu di

lakukan perubahan terhadap uraian tugas,
maka di lakukan revisi terhadap uraian tugas 10
EP 4 : Perubahan uraian tugas di tetapkan oleh

Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
hasil kajian 10
Jumlah 10 40 25.00%

EP 1 : Kepala Puskesmas bersama Penaggung
jawab UKM Puskesmas mengidentifikasi pihak-
pihak terkait baik lintas program maupun lintas
sektor untuk berperan serta aktif dalam
pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas 10

bersama dengan lintas program
mengidentifikasi peran masing-masing lintas
program terkait 10

bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi
peran masing-masing lintas sektor terkait 10
EP 4 : Peran lintas program dan lintas sektor di

dokumentasikan dalam kerangka acuan 10
EP 5 : Komunikasi lintas program dan lintas

sektor di lakukan melalui pertemuan lintas
program dan pertemuan lintas sektor 10
Jumlah 0 50 0.00%

kebijakan dan prosedur komunikasi dan
koordinasi program 10 10

melakukan komunikasi kepada pelaksana,
lintas program dan lintas sektor terkait 10
pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
kepada lintas program terkait, lintas sektor
terkait dan sasaran 10

melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan 10
Jumlah 10 40 25.00%
EP 1 : Kepala puskesmas menetapkan

peraturan, kebijakan dan prosedur yang
menjadi acuan pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas 10 10
EP 2 : Peraturan, Kebijakan, prosedur dan

format-format dokumen yang di gunakan di
kendalikan 10 10
EP 3 : Peraturan perundangan dan pedoman-

pedoman yang menjadi acuan di kendalikan
sebagai dokumen eksternal 10 10
EP 4 : Catatan atau rekaman yang merupakan

hasil pelaksanaan kegiatan di simpan dan di
kendalikan 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

kebijakan monitoring kesesuaian pengelolaan
dan pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana
kegiatan dan prosedur pelaksanaan kegiatan 10 10
EP 2 : Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
monitoring 10 10

memahami kebijakan dan prosedur monitoring 10

melakukan monitoring sesuai ketentuan yang
berlaku 10
EP 5 : Kebijakan dan prosedur monitoring di
evaluasi setiap tahun 10
Jumlah 20 50 40.00%
EP 1 : Kepala puskesmas menetapkan

kebijakan evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas 10 10
EP 2 : Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
evaluasi kinerja 10 10

memahami kebijakan dan prosedur evaluasi
kinerja 10
EP 4 ; Penanggung jawab UKM Puskesmas

melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik
sesuai ketentuan yang berlaku 10 10
EP 5 : Kebijakan dan prosedur evaluasi

terhadapUKM Puskesmas tersebut di evaluasi
tiap tahun 10
Jumlah 30 50 60.00%
EP 1 : Kepala Puskesmas dan Penanggung

jawab UKM Puskesmas melakukan monitoring
sesuai dengan prosedur yang di tetapkan 10 10
EP 2 ; Hasil monitoring di tindaklanjuti untuk
perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan 10
EP 3 : hasil monitoring dan Tindak Lanjut
perbaikan di dokumentasikan 10
Jumlah 10 30 33.33%

memberikan arahan kepada pelaksana untuk
pelaksanaan kegiatan 10

melakukan kajian secara periodik terhadap
pencapaian kinerja 10
:EP 3 Penanggung jawab UKM Puskesmas

bersama Pelaksana melakukan Tindak lanjut
terhadap hasil penilaian kinerja 10
EP 4 : Hasil kajian dan tindak Lanjut di

dokumentasikan dan di laporkan kepada
kepala Puskesmas 10
EP 5 : Di lakukan pertemuan untuk membahas

hasil penilaian kinerja bersama dengan Kepala
Puskesmas 10
Jumlah 0 50 0.00%
EP 1 : Kepala Puskesmas dan Penanggung

jawab UKM Puskesmas melakukan penilaian
kinerja sesuai dengan kebijakan dan prosedur
penilaian kinerja 10
EP 2 ; Di laksanakan pertemuan penilaian
kinerja paling sedikit dua nkali setahun 10
EP 3 : Hasil penilaian kinerja di tindaklanjuti, di

dokumentasikan dan di laporkan 10
Jumlah 0 30 0.00%
EP 1 ; Kepala Puskesmas menetapkan hak dan

kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka
acuan 10 10
EP 2 : Hak dan kewajiban sasaran di

komunikasikan kepada sasaran, pelaksana
Jumlah 20 20 100.00%
EP 1 : Kepala Puskesmas menetukan aturan,

tata nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang di sepakati bersama dengan
Pelaksana 10 10

Pelaksana memahami aturan tersebut 10

pelaksana melaksanakan aturan tersebut 10

melakukan Tindak Lanjut jika pelaksana
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan
aturan tersebut 10
Jumlah 10 40 25.00%
Total Skor 300

Total EP 1010
CAPAIAN 29.70%
BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat (KMUKM).
MENU
FAKTA/ANALISIS
Sudah ada SK persyaratan kompetensi penanggung jawab UKM Puskesmas
Sudah ada SK penetapan penanggungjawab UKM, syarat-syarat belum di lampirkan
sudah ada hasil analisis kompetensi terhadap penanggungjawab UKM PKM oleh ka PKM
sudah ada rencana peningkatan kompetensi
Sudah ada SK Ka PKM tentang kewajiban mengikuti program orientasi

Sudah ada KAK program orientasi yg di tetapkan oleh ka PKM
Sudah Ada SOP/SPO dan bukti pelaksanaan orientasi ( laporan pelaksanaan orientasi )
Belum Ada bukti hasil evaluasi dan TL terhadap pelaksanaan orientasi, blm ada foto keg
orientasi
Belum ada tujuan, sasaran, tata nilai UKM Puskesmas yang di tuangkan dalam kerangka acuan
program keg UKM
Blm ada komunikasi mengenai tujuan, sasaran dan tata nilai kepada pelaksana, sasaran, lintas
pro dan lintas sektor
Blm ada hasil evaluasi dn TL thdp sosialisasi dan tujuan, sasaran dan tata nilai
sudah ada SOP/SPO pembinaan,belum ada bukti pelaksanaan pembinaan

sudah ada Kerangka acuan pembinaan, belum ada bukti pembinaan
Belum ada Bukti pelaksanaan pembinaan dan jadwal pelaksanaan pembinaan
Belum ada Kerangka acuan , tahapan, jadwal keg UKM dan bukti sosialisasi
Bukti pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas sektor
Kerangka acuan program memuat peran lintas sektor dan litas program
Belum ada Bukti hsl evaluasi dan TL pelaksanaan komunikasi dan koordinasinlintas program dan
lintas sektor
Belum ada hasil idetifikasi risiko thd lingkungan dan masyarakat akibat pelaksanaan kegiatan
UKM
Belum ada Hasil analisis risiko
Belum ada Rencana pencegahan dan minimalisasi risiko
Belum ada Rcn upaya p'cegahan risiko dan meminimalisis risiko dg bukti pelksnaan
Blm ada hasi evaluasi thdp upaya pecegahan dan minimalisasi risiko
Belum ada Bukti pelaporan dan TL
Sudah ada Sk ka PKM ttg kewajiban penanggungjawab UKM PKM dan pelaksana untuk
memfasilitasi Peran Serta masyarakat
Belum ada Rencana, Kerangka acuan,pemberdayaan masyarakat,SOP/SPO sudah ada
Sudah ada SOP/SPO pelaksanaan SMD, belum ada Dokumentasi pelaksanaan SMD dan hasil
SMD
Sudah ada SOP/SPO komunikasi dg masyarakat dan sasaran UKM Puskesmas
Belum ada Bukti perencanaan dan pelaksanaan UKM PKM yg bersumber dari swadaya masy /
swasta
Belum ada RUK PKM dg kejelasan kegiatan tiap UKM
Blm ada RPK PKM dg kejelasan kegiatan tiap UKM
sdh ada RUK dan RPK dg sumber pembiayaan yg jelas
Blm adanya kerangka Acuan tiap kegiatan UKM
Belum ada Jadwal keg tiap UKM sdh tersususn
Blm Adanya hasil kajian kebutuhan masy
Blm Adanya hasil kajian kebutuhan dan harapan masy dan sasaran
Blm ada hasil analisis kajian kebutuhan dan harapan masy dan sasaran
Belum ada RPK Puskesmas
Belum ada Jadwal pelaksanaan keg apakahsesuai dg usulanmasy/sasaran
Blm ada hasil monitoring
sudah ada SOP/SPO monitoring, jadwal dan pelaksanaan monitoring
sudah ada SOP/SPO pembahasan hasil, bukti pembahasan, rekomendasi hasil pembahasan
Belum ada hasil penyesuaian nrencana
sudah ada SOP/SPO perubahan rencana kegiatan

Belum ada Dokumentasi hasil monitoring
Belum ada Dokumentasi proses dan hasil pembahasan
Belum ada Dokumen uraian tugas penanggungjawab
Belum ada Dokumen uraian tugas pelaksana
Belum ada isi dokumen uraian tugas
Belum ada isi dokumen uraian tugas
Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas
Belum ada Bukti pendistribusian uraian tugas
Belum ada Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas pada lintas program
Belum ada Hasil monitoring pelaksanaan uraian tugas
belum ada Hasil monitoring

Belum ada Bukti TL
belum ada Bukti TL
sudah ada SK ka PKM ttg kajian ulang uraian tugas, sudah ada SOP/SPO kajian ulang uraian
tugas
Belum ada Bukti pelaksanaan kajian ulang dan hasil tinjauan ulang
Belum ada Uraian tugas yg di revisi
Blm ada Ketetapan hasil revisi uraian tugas

Blm ada Hasil identifikasi pihak terkait dan peran masing-masing
Blm ada Uraian peran lintas program untuk tiap program PKM
Blm ada Uraian peran lintas sektor untuk tiap program PKM
Blm ada Kerangka acuan program memuat peran lintas program dan lintas sektor
Blm ada Bukti pelaksanaan pertemuan lintas program dan lintas sektor
sudah ada SK Ka PKM ttg mekanisme komunikasi dan koordinasi program sudah ada SOP/SPO
ttg mekanisme komunikasi dan koordinasi
Belum ada Bukti pelaksanaan komunikasi lintas program dan lintas sektor
Belum ada bukti pelaksanaan koordinasi
Belum ada hasil evaluasi, RTL, dan TL terhadap pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas
sektor
sudah ada SK Ka PKM dan SOP/SPO pengelolaan dan pelaksanaan UKM PKM
Sudah ada Panduan pengendalian dokumen kebijakan dan SOP/SPO
sudah ada SOP/SPO pengendalian dokumen eksternal dan pelaksanaan pengendalian dokumen
eksternal
sudah ada SOP/SPO dan bukti penyimpanan dan pengendalian arsip perencanaan dan
penyelenggaraan UKM PKM
sudah ada Sk ka PKM ttg monitoring pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas, Hasil
monitoring pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas
sudah ada SOP/SPO monitoring, blm ada jadwal pelaksanaan monitoring
Blm ada Pemahaman terhadap kebijakan dan prosedur monitoring
Belum ada Hasil monitoring
Belum ada hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur monitoring
sudah ada SK evaluasi kinerja UKM
sudah ada SOP/SPO evaluasi kinerja
Belum ada pemahaman thdp kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja
Belum ada SOP/SPO Evaluasi kinerja, hasil evaluasi
Belum ada Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur evaluasi UKM Puskesmas
Belum ada SOP/SPO monitoring kesesuaian proses pelaksanaan program kegiatan UKM. Bukti
pelaksanaan monitoring
Belum ada Hasil monitoring, RTL dan bukti TL hasil monitoring
Belum ada Dokumentasi hasil monitoring dan tindak lanjut
Bukti pelaksanaan pengarahan kepada pelaksana
Belum ada Bukti pelaksanaan kajian
Belum ada Bukti pelaksanaan tindak lanjut
Belum ada dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan tindak lanjut
Belum ada Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja
Belum ada hasil penilaian kinerja

belum adanya Kerangka acuan,SOP/SPO pertemuan penilaian kinerja,bukti pelaksanaan
pertemuan
belum ada Bukti TL, laporan ke Dinkes Kabupaten/Kota

Belum ada SK hak dan kewajiban sasaran
sudah ada SOP/SPO sosialisasi hak dan kewajiban sasaran
sudah ada SK aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
Blm dipahaminya aturan, tata nilai dan budaya dlm penyelenggaraan UKM PKM
Blm ada Pelaks aturan,tata nilai dan budaya dlm penyelenggaraan UKM PKM
Belum ada Bukti Tindak Lanjut

akat (KMUKM).
MENU
dibuat syarat-syarat belum di lampirkan
Di buat SK Ka PKM tentang kewajiban mengikuti program orientasi

Di buat KAK program orientasi yg di tetapkan oleh ka PKM,
SOP/SPO dan bukti pelaksanaan orientasi (laporan pelaksanaan orientasi )
di lampikan foto kegiatan
Di buat tujuan, sasaran, tata nilai UKM Puskesmas yang di tuangkan dalam kerangka
acuan program keg UKM
melakukan i komunikasi mengenai tujuan, sasaran dan tata nilai kepada pelaksana,
sasaran, lintas pro dan lintas sektor
Di buat hasil evaluasi dn TL thdp sosialisasi dan tujuan, sasaran dan tata nilai
dibuat bukti pelaksanaan pembinaan

Di buat bukti pembinaan
Di buat Bukti pelaksanaan pembinaan dan jadwal pelaks pembinaan
Di buat Kerangka acuan , tahapan, jadwal keg UKM dan bukti sosialisasi
Bukti pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas sektor
Kerangka acuan program memuat peran lintas sektor dan litas program
Di buat Bukti hsl evaluasi dan TL pelaksanaan komunikasi dan koordinasinlintas

program dan lintas sektor
Di buat hasil idetifikasi risiko thd lingkungan dan masyarakat akibat pelaksanaan
kegiatan UKM
Di buatHasil analisis risiko
Di buat Rencana pencegahan dan minimalisasi risiko
Di buat Rcn upaya pencegahan risiko dan meminimalisis risiko dg bukti pelaksanaan
Di buat hasi evaluasi thdp upaya pecegahan dan minimalisasi risiko
Di buat Bukti pelaporan dan TL
Di buat Rencana, Kerangka acuan, pemberdayaan masyarakat
dibuat Dokumentasi pelaksanaan SMD dan hasil SMD

Di buat Bukti perencanaan dan pelaksanaan UKM PKM yg bersumber dari swadaya
masy / swasta
Di buat RUK PKM dg kejelasan kegiatan tiap UKM
Di buat RPK PKM dg kejelasan kegtiap UKM
sdh ada RUK dan RPK dg sumber pembiayaan yg jelas
Blm adanya kerangka Acuan tiap kegiatan UKM
Jadwal keg tiap UKM sdh tersususn
Di buat hasil kajian kebutuhan masy
Di buat hasil kajian kebutuhan dan harapan masy dan sasaran

Di buat hasil analisis kajian kebutuhan dan harapan masy dan sasaran
Di buat RPK Puskesmas
Di buat Jadwal pelaksanaan keg apakahsesuai dg usulanmasy/sasaran
Di buat Blm ada hasil monitoring
Di buat hasil penyesuaian nrencana

Di buat Dokumentasi hasil monitoring
Di buat Dokumentasi proses dan hasil pembahasan
Di buat Dokumen uraian tugas penanggungjawab
Di buat Dokumen uraian tugas pelaksana
Di buat isi dokumen uraian tugas
Di buat isi dokumen uraian tugas
Di buat Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas
Di buat Bukti pendistribusian uraian tugas
Di buat Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas pada lintas program
Di buat Hasil monitoring pelaksanaan uraian tugas
Di buat Hasil monitoring

Di buat Bukti TL
di buat Bukti TL
Di buat Bukti pelaksanaan kajian ulang dan hasil tinjauan ulang
Di buat Uraian tugas yg di revisi
Di buatKetetapan hasil revisi uraian tugas

Di buat Hasil identifikasi pihak terkait dan peran masing-masing
Di buat Uraian peran lintas program untuk tiap program PKM
Di buat Uraian peran lintas sektor untuk tiap program PKM
Di buat Kerangka acuan program memuat peran lintas program dan lintas sektor
Di buat Bukti pelaksanaan pertemuan lintas program dan lintas sektor
Di buatBukti pelaksanaan komunikasi lintas program dan lintas sektor

Di buatbukti pelaksanaan koordinasi
Belum ada hasil evaluasi, RTL, dan TL terhadap pelaksanaan koordinasi lintas program
dan lintas sektor
dibuat lampiran jadwal dan pelaksanaan monitoring,notulen monitoring,rencana
kegiata program
ada Pemahaman terhadap kebijakan dan prosedur monitoring
Di buat hasil monitoring
Di buat hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur monitoring
adanya pemahaman thdp kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja
Di buat SOP/SPO Evaluasi kinerja, hasil evaluasi
Di buat Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur evaluasi UKM Puskesmas
Di buat Hasil monitoring, RTL dan bukti TL hasil monitoring
Di buat Dokumentasi hasil monitoring dan tindak lanjut
Di buat Bukti pelaksanaan pengarahan kepada pelaksana
Bukti pelaksanaan kajian
Di buatBukti pelaksanaan tindak lanjut
Di buat Dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan tindak lanjut
Di buat Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja
Di buat hasil penilaian kinerja

dibuat Kerangka acuan,SOP/SPO pertemuan penilaian kinerja,bukti pelaksanaan
pertemuan
Di buatBukti TL, laporan ke Dinkes Kabupaten/Kota

Di buat SK hak dan kewajiban sasaran
Dipahaminya aturan, tata nilai dan budaya dlm penyelenggaraan UKM PKM
DibuatPelaks aturan,tata nilai dan budaya dlm penyelenggaraan UKM PKM
Di buatBukti Tindak Lanjut

\
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
MENU
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior
\
EP 1. Ada komitmen Ka PKM, Sudah ada Bukti adanya komitmen bersama untuk
penaggungjawab UKM meningkatkan kinerja ( bukti-bukti proses pertemuan dan
Puskesmas dan pelksana untuk dokumen lain yg membuktikan adanya kegiatan
meningkatkan kinerja penggalangan komitmen)
pengelolaan dan pelaksanaan
keg UKM Puskesmas secara
berkesinambungan 10 10
EP 2 : Kepala Puskesmas Sudah ada SK Ka PKM ttg peningkatan kinerja

menetapkan kebijakan
peningkatan kinerja dalam
UKM Puskesmas 10 10
EP 3 :giatan Kepala Puskesmas Belum ada SK ka PKM ttg tata nilai dalam pengelolaan dan
menetapkan tata nilai dalam pelaksanaan kegiatan
ke 10 10
EP 4 : Penanggung jawab UKM
Puskesmas dan pelaksana
memahami upaya perbaikan
kinerja dan tata nilai yang
berlaku dalam pelaksanaan Sudah ada pemahaman terhadap kebijakan dan tata nilai
kegiatan UKM Puskesmas 10 10 ( bukti Visi Missi, Tata Nilai, Komitmen, target yg di capai )

Puskesmas menyusun rencana Sedang proses rencana perbaikan kinerja dan Tindak Lanjut
perbaikan kinerja yang
merupakan bagian terintegrasi
dri perencanaan mutu
Puskesmas 5 10
EP 6 : Penaggung bjawab UKM Sedang proses bukti-bukti inovasi program kegiatan UKM
Puskesmas memberikan atas masukan pelaksana, lintas program dan lintas sektor
peluang inovasi kepada
pelaksana, lintas program dan
lintas sektor terkait untuk
perbaikan kinerja pengelolaan
dan pelaksanaan UKM
Puskesmas 5 10
Jumlah 50 60 83.33%

Sedang proses bukti pertemuan pembahasan kinerja dan
EP 1 : Penanggung jawab UKM upaya perbaikan
Puskesmas bersama pelaksana
mengadakan pertemuan
membahas kinerja dan upaya
perbaikan yang perlu di lakukan 5 10
EP 2 : Penilaian kinerja di
lakukan berdasarkan indikator- Belum ada indikator penilaian kinerja dan hasil-hasilnya
indikator kinerja yang di
tetapkan untuk masing-masing
UKM Puskesmas, mengacu
pada Standar Pelayanan
Minimal Kabupaten/Kota dan
kebijakan Dinas Kesehatnan
Kabupaten/ kota 5 10
EP 3 : Penanggung jawab UKM Sudah ada bukti komitmen untuk meningkatkan kinerja
Puskesmas dan pelaksana secara berkesinambungan
menunjukan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara
EP 4 : Penanggung jawab UKM Belum ada rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil
Puskesmas bersama dengan monitoring
pelaksana menyusun rencana
perbaikan kinerja berdasarkan
hasil monitoring bdan penilaian
kinerja 0 10
EP 5 : Penaggung jawab UKM Belum ada bukti pelaksanaan perbaikan kinerja
Puskesmas bersama dengan
pelaksana melakukan
perbaikan kinerja secara
Jumlah 20 50 40.00%
Belum ada bukti pelaksanaan pertemuan monitoring dan

EP 1 : Keterlibatan lintas evaluasi kinerja yang melibatkan lintas program dan lintas
program dan lintas sektor sektor terkait
terkait dalam pertemuan
monitoring dan evaluasi kinerja 0 10
EP 2 : Lintas program dan lintas Belum ada bukti-bukti saran inovatif dari lintas vprogram dan
sektor terkait memberikan lintas sektor
saran-saran inovatif untuk
perbaikan kinerja 0 10
EP 3 : Lintas program dan lintas

sektorv terkait berperan aktif
dalam penyusunan rencana sedang proses bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana
perbaikan kinerja 5 10 perbaikan kinerja
EP 4 : Lintas program dan lintas Sedang Proses bukti-bukti keterlibatan dalam pelaksanaan
sektor terkait berperan aktif perbaikan kinerja
dalam pelaksanaan perbaikan
kinerja 5 10
Jumlah 10 40 25.00%

EP 1: Di lakukan survei untuk
memperoleh masukan dari
tokoh masyarakat, LSN dan Sudah ada panduan dan instrumen survei, bukti pelaksanaan
atau sasaran dalam upaya survey, untuk memperoleh masukan dari tokoh masyarakat,
untuk perbaikan kinerja 10 10 LSM dan atau sasaran
EP 2 : lakukan pertemuan
bersama dg TOMA, LSM, dan
atau sasaran untuk Belum ada bukti pelaksanaan pertemuan dengan tokoh
memberikan masukan masyarakat, LSM, sasaran kegiatan UKM untuk memperoleh
perbaikan kinerja 0 10 masukan
EP 3 : Ada keterlibatan tokoh

masyarakat, LSM, dan atau Sedang Proses bukti keterlibatan dalam penyusunan
sasaran dalam perencanaan rencana perbaikan kinerja, rencana Plan of Action) perbaikan
perbaikan kinerja 5 10 program kegiatan UKM
EP 4 : ada keterlibatan Sedang Proses bukti keterlibatan dalam pelaksanaan

TOMA,LSM dan atau sasaran perbaikan kinerja
dalam pelaksanaan kegiatan
Jumlah 20 40 50.00%
EP 1 : Kepala puskesmas Sudah ada SK Ka PKM, sudah ada SOP/SPO

menetapkan kebijakan dn pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja
prosedur pendokumentasian
EP 2 : Kegiatan perbaikan
kinerja di dokumentasikan Sudah ada dokumentasi kegiatan perbaikan kinerja
sesuai prosedur yang di
tetapkan 10 10
EP 3 : Kegiatan perbaikan Belum ada bukti sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja ke
kinerja di sosialisasikan kepada lintas program dan lintas sektor
pelaksana, lintas program dan
lintas sektor terkait 0 10
Jumlah 20 30 66.67%
EP 1 : Kepala Puskesmas Belum ada rencana kaji banding pelaksanaan UKM

bersama penanggung jawab Puskesmas
UKM Puskesmas menyususn
rencana kaji banding 0 10
EP 2 : Kepala Puskesmas
bersama penanggungjawab Belum di buat instrumen kaji banding
UKM Puskesmas dan
pelaksana menyusun instrumen
kaji banding 0 10
EP 3 : Penanggung jawab UKM Belum di buat laporan pelaksanaa kaji banding

pelaksana melakukan kegiatan
kaji banding 0 10

Puskesmas bersama Pelaksana Belum ada rencana perbaikan pelaksanaan program kegiatan
mengidentifikasi UKM berdasar hasil kaji banding
peluangperbaikan berdasarkan
hasil kaji bandingyang
dituangkan dalam rencana
EP 5 : Penaggung jawab UKM Belum ada laporan pelaksanaan perbaikan
pelaksana melakukan
EP 6 : Penanggung jawab UKM belum ada hasil evaluasi kegiatan kaji banding
Puskesmas melakukan evaluasi
nkegiatan kaji banding 0 10
EP 7 : Penaggung jawab UKM Belum ada hasil evaluasi perbaikan kinerja sesudah kegiatan
Puskesmas melakukan evaluasi kaji banding
terhadap perbaikan kinerja
setelah di lakukan kaji banding 0 10
Jumlah 0 70 0.00%
Total Skor 120

Total EP 290
CAPAIAN 21.82%
MENU
Surat undangan, notulen, foto dan video, daftar hadir, susunan acara,
materi,
Di buat SK ka PKM ttg tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan

kegiatan
Sudah ada pemahaman terhadap kebijakan dan tata nilai ( bukti Visi
Missi, Tata Nilai, Komitmen, target yg di capai )
Di buat rencana perbaikan kinerja dan Tindak Lanjut
Di buat bukti-bukti inovasi program kegiatan UKM atas masukan

pelaksana, lintas program dan lintas sektor
Di laksanakan pertemuan pembahasan kinerja dan upaya perbaikan
Di buat indikator penilaian kinerja dan hasil-hasilnya
Di buat bukti komitmen untuk meningkatkan kinerja secara

berkesinambungan
Di buat rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring

Di buat bukti pelaksanaan perbaikan kinerja
Di buat bukti pelaksanaan pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja

yang melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait
Belum ada bukti-bukti saran inovatif dari lintas vprogram dan lintas
sektor
Di buat bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja
Di buat bukti-bukti keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan kinerja

Di buat panduan dan instrumen survei, bukti pelaksanaan survey, untuk
memperoleh masukan dari tokoh masyarakat, LSM dan atau sasaran
Di buat bukti pelaksanaan pertemuan dengan tokoh masyarakat, LSM,

sasaran kegiatan UKM untuk memperoleh masukan
Di buat bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana perbaikan

kinerja, rencana Plan of Action) perbaikan program kegiatan UKM
Di buat bukti keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan kinerja
Di buat Sk kepala Puskesmas ttg pendokumentasian kegiatan perbaikan

kinerja
Di buat dokumentasi kegiatan perbaikan kinerja

Di buat bukti sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja ke lintas program
dan lintas sektor
Di buat rencana kaji banding pelaksanaan UKM Puskesmas
di buat instrumen kaji banding
di buat laporan pelaksanaa kaji banding
membuat rencana perbaikan pelaksanaan program kegiatan UKM

berdasar hasil kaji banding
di buat laporan pelaksanaan perbaikan
belum ada hasil evaluasi kegiatan kaji banding
di buat hasil evaluasi perbaikan kinerja sesudah kegiatan kaji banding

BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
Jumlah 0 80 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
Jumlah 0 80 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%
EP 1 0 10
EP 2 0 10
Jumlah 0 20 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA 7.9.2 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%
Total Skor 0
Total EP 1510
CAPAIAN 0.00%
I. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).

BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
EP 10 10
EP 11 10
Jumlah 0 110 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
Jumlah 0 80 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
Jumlah 0 90 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
Jumlah 0 80 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%
Total Skor 0
Total EP 1720
CAPAIAN 0.00%
B.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselam
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
EP 10 10
Jumlah 0 100 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
Jumlah 0 80 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%
Total Skor 0
Total EP 580
CAPAIAN 0.00%
tu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
1 Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas 35 590

2 Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas 290 1210
3 Peningkatan Mutu Puskesmas 0 320
4 Upaya Kesehatan Masyarakat yang Berorientasi sasaran 125 530
5 Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kes Masyarakat 300 1010
6 Sasaran Kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat 120 290
7 Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien 0 1510
8 Manajemen Penunjang Layanan Klinis 0 1720
9 Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 0 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 870 7760
CAPAIAN Puskesmas
Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Surveio :
1
2
3
4
5
6
7
BAB MENU
ncul otomatis.
CAPAIAN
5.93%
23.97%
0.00%
23.58%
29.70%
21.82%
0.00%
0.00%
0.00%
11.21%
PEMETAAN SOP POKJA UKM
MENU
YANG HARUS DIBUAT
KETERANGAN
NO KRITERIA EP JENIS SOP YANG HARUS DIBUAT
SUDAH DIBUAT DALAM PROSES
Kriteria 4.1.1
EP 1 SOP Identifikasi ketentuan dan
harapan masyarakat terhadap
1. kegiatan UKM
EP 2
SOP Koordinasi dan komunikasi
lintas program dan lintas sector
Kriteria 4.1.2
EP 3 SOP Pertemuan untuk membahas
hasil survey oleh tim perencana untuk
mengidentifikasi dan menganalisis
umpan balik masyaPembahasan
2. umpan balik, dokumentasi
pelaksanaan, hasil pembahasan,
tujuan bahasanrakat serta tindak
lanjutnya
Kriteria 4.2.3
EP 6 SOP
3. Pengaturan jika terjadi perubahan
waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan.
Kriteria 4.2.4
SOP Tentang peyusunan jadwal

dan tempat pelaksanaan kegiatan
EP 1
yang mencerminkan kesepakatan
bersama dengan program kegiatan
UKM/masyarakat dan dibuat juga
dalam bentuk matrik
4.
SOP Tentang penyusunan jadwal
dan tempat pelaksanaan yang
EP 2 mencerminkan kesepakatan
bersama dengan lintas program
dan litas sector.
SOP Monitoring dan hasil

EP 3 monitoring
EP 4 SOP Edukasi dan hasil edukasi.
Kriteria 5.1.2
5.
5. SOP dan bukti pelaksanaan
EP 3 orientasi
Kriteria 5.1.4
4. SOP dan bukti pelaksanaan
EP 1 pembinaan
Kriteria 5.1.6
EP 2 SOP Pemberdayaan masyarakat
5. SOP Pelaksanaan SMD,

EP 3 dokumentasi
SOP Komunikasi dengan
EP 4 masyarakat dan sasaran UKM
Kriteria 5.2.3
SOP Monitoring, jadwal, dan
EP 2 pelaksanaan monitoring
6. SOP Pembahasan hasil monitoring,

EP 3 bukti pembahasan, rekomendasi
hasil pembahasan.
EP 5 SOP Perubahan rencana kegiatan
Kriteria 5.3.3
7.
EP 1 SOP Kajian ulang uraian tugas
Kriteria 5.4.2
8. SOP tentang mekanisme
EP 1 komunikasi dan koordinasi
program
Kriteria 5.5.1
SOP Pengelolaan dan pelaksanaan
EP 1 UKM puskesmas
SOP Panduan pengendalian
EP 2 dokumen
SOP Kebijakan pengendalian

9. dokumen eksternal dan
pelaksanaan pengendalian
EP 3 dokumen esternal
SOP dan bukti penyimpanan dan

pengendalian arsip perencanaan
dan penyelenggaraan UKM
EP 4 Puskesmas
Kriteria 5.5.2
10. SOP monitoring, jadwal, dan
EP 2 pelaksanaan monitoring
Kriteria 5.5.3
11. EP 2 SOP Evaluasi kinerja
EP 4 SOP Evaluasi kerja dan hasil evaluasi
Kriteria 5.6.1
12. SOP monitoring kesesuaian proses

pelaksanaan program kegiatan
UKM, bukti pelaksanaan monitorig
EP 1
Kriteria 5.6.3
13. SOP Penilaian Kinerja, bukti
EP 3 pelaksanaan pertemuan
Kriteria 5.7.1
14. SOP Sosialisasi hak dan kewajiban
EP 2 sasaran
Kriteria 6.1.5
15. SOP Pendokumentasian kegiatan
EP 1 perbaikan kinerja
MENU
RANGAN
BELUM DIBUAT
PEMETAAN SK POKJA UKM
YANG HARUS DIBUAT
JENIS SK YANG HARUS DIBUAT KETERANGAN

NO KRITERIA EP
SUDAH DIBUAT
Kriteria 4.2.6
SK Tentang media komunikasi yg
digunakan untuk menangkap keluhan
EP 1.
masyarakat atau sasaran kegiatan
UKM
1.
digunakan untuk umpan balik
terhadap keluhan masyarakat atau
EP 2
sasaran kegiatan
Kriteria 4.3.1
SK Kepala PKM tentang ndicator dan
2.
EP 1 target pencapaian kinerja UKM
Kriteria 5.1.1
SK persyaratan kompetensi
EP 1 penanggung jawab UKM PKM
3.
SK Penetapan penanggungjawab
EP 2 UKM
Kriteria 5.1.2
4. SK Kapus PKM tentang kewajiban
EP 1 program kegiatan orientasi
Kriteria 5.1.6
SK Kapus tentang kewajiban PJ UKM
5. PKM dan pelaksanan untuk
EP 1 memfasilitasi peran serta masyarakat.
Kriteria 5.3.3
SK Kapus tentang kajian ulang uraian
EP 1 tugas, SOP kajian ulang uraian tugas.
6.
SK Ketetapan hasil revisi uraian tugas

EP 4
Kriteria 5.4.2
7.
SK Kapus tentang mekanisme
7.
EP 1 komunikasi dan koordinasi program
Kriteria 5.5.1
8. SK Kapus tentang pengelolaan dan
EP 1 pelaksanaan UKM PKM
Kriteria 5.5.2
SK Kapus tentang monitoring
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
9. PKM, hasil monitoring pengelolaan
EP 1
dan pelaksanaan UKM PKM
Kriteria 5.5.3
10.
EP 1 SK Evaluasi kinerja UKM
Kriteria 5.7.1
EP 2 SK hak dan kewajiban sasaran
11. Kriteria 5.7.2
SK Aturan, tata nilai, budaya dalam
Kriteria 6.1.1
SK Kapus tentang peningkatan
EP 2 kinerja
12.
SK Kapus tentang tata nilai dlm
EP 3 pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan
MENU
KETERANGAN
DALAM PROSES BELUM DIBUAT
PEMETAAN KAK POKJA UKM
YANG HARUS DIBUAT
KETERANGAN
NO KRITERIA EP JENIS KAK YANG HARUS DIBUAT
SUDAH DIBUAT
Kriteria 4.1.1
1. KAK metode, nstrument analisis
EP 2 kebutuhan masyarakat/sasaran
kegiatan UKM
Kriteria 4.1.2
2. KAK Untuk memperoleh umpan balik
EP 1
pelaksanaan program kegiatan UKM
Kriteria 4.2.3
3. KAK program orientasi yang ditetapkan
EP 2
oleh kepala puskesmas
Kriteria 5.1.4
KAK Pembinaan dan bukti
EP 2
pembinanaan
4. KAK tahapan jadwal kegiatan UKM, dan
EP 4
bakti sosialisasi
KAK Program memuat peran lintas
EP 6
Kriteria 5.2.1
5.
EP 4 KAK kegiatan tiap UKM
Kriteria 5.4.1
6. KAK program memuat peran lintas
EP 4
Kriteria 5.6.3
7. KAK pertemuan penilaian kinerja, bukti
EP 2
pelaksanaan pertemuan
MENU
KETERANGAN
PEMETAAN PERTEMUAN INTERNAL POKJA UKM
YANG HARUS DILAKSANAKAN MENU
JENIS PERTEMUAN YANG HARUS RENCANA TANGGAL PELAKSANAAN

NO KRITERIA EP DILAKSANAKAN PERTEMUAN 1 PERTEMUAN 2
Kriteria 4.1.1
1. Pertemuan pelaksanaan sosialisasi

EP 5 kegiatan kepada masyarakat dan
kelompok masyarakat
Kriteria 4.1.2
Pertemuan, berbaikan rencana
EP 4 pelaksana program kegiatan UKM
(staf)
2.
Pertemuan tindak lanjut dan evaluasi

EP 5 terhadap perbaikan yg dilakukan
(staf)
Kriteria 4.1.3
Pertemuan pembahasan melalui

EP 3
forum2 komunikasi dengan (lokmin)
masyarakat, sasaran kegiatan, lintas
3. program dan lintas sektor
Pertemuan sosialisasi pelaksanaan

EP 5 kegiatan inovatif
Kriteria 4.2.1
EP 3
jadwal kegiatan UKM (staf)
Kriteria 4.2.2
Pertemuan penyampaian informasi

EP 1
kepada masyarakat, kelompok
(pertemuan di masyarakat), dan
sasaran kegiatan UKM

EP 2 kepada lintas program (pertemuan di
staf) terkait kegiatan UKM
5.
5.
EP 3 kepada lintas sektoral (lokmin)
kegiatan UKM.
Pertemuan evaluasi tentang

pemberian informasi kepada sasaran
EP 4 (lokmin), lintas program dan lintas
sektoral terkait
EP 5
Pertemuan pelaksanaan evaluasi dan
tidak lanjut (pertemuan dengan staf)
Kriteria 4.2.3
Pertemuan tindak lanjut evaluasi
6. terhadap kegiatan UKM, kepada
EP 5
sasaran (pertemuan di masyarakat)
dan tokoh masyarakat
Kriteria 4.2.5
Pertemuan menganalisis masalah

EP 2 dan hambatan rencana tindak lanjut
dengan pelaksana di PKM (staf)
EP3
Pertemuan menganalisis keluhan
masyarakat terhadap kegiatan UKM
7.

EP 5
tentang umpan balik dan tindak
lanjut terhadap keluhan (pertemuan
di desa/kecamatan)
Kriteria 4.2.6
EP 3
Pertemuan analisis keluhan dari
masyarakat (staf)
8.
EP 5 tentang umpan balik dan tindak
lanjut terhadap keluhan (di desa)
Kriteria 4.3.1
9. Pertemuan tingkat puskesmas
EP 4 tentang tindak lanut terhadap
analisa pencapaian indicator.
Kriteria 5.1.3
10.
Pertemuan sosialisasi pelaksana
10. komunikasi tujuan, sasaran (lokmin),
EP 2 dan tata nilai kepada pelaksana,
sasaran, litas program dan lintas
sector.
Kriteria 5.1.4
Pertemuan dengan sta masing2
program oleh kapus (pembinaan)
EP 3 seara periodic (ada jeda) dalam
bentuk matrik)
11. Pertemuan koordinasi dengan litas

EP 5 program dan lintas sector tentang
pelaksana (lokmin) kegiatan UKM
Pertemuan hasil evaluasi dan tindak

EP 7 lanjut pelaksana (lokmin) lintas
program dan lintas sector
Kriteria 5.1.6
Pertemuan perenanaan dan
pelaksana UKM PKM yang
12. bersumber dari swadaya masyarakat
EP 5 (pertemuan di masyarakat)
Kriteria 5.3.1
Pertemuan sosialisasi pelaksanan

13. komunikasi tujuan, sasaran dan tata
EP 2 nilai kepada pelaksana, sasaran,
lintas program dan lintas sector
(kegiatan lokmin).
Kriteria 5.3.3
14. Pertemuan pelaksanaan kajian ulang
EP 2 dan hasil tinjauan (staf) berulang
Kriteria 5.4.1
15. Pertemuan tentang peran masing2

EP 1 pelaksana lintas program dan lintas
sector (kegiatan lokmin)
Kriteria 6.1.1
Pertemuan staf komitmen bersama
EP 1 untuk meningkatkan peningkatan
kinerja
16.
16.
Pertemuan membahas inovasi
EP 6 masukan dari pelaksana, lintas
program dan lintas sector (kegiatan
lokmin)
Kriteria 6.1.2
EP 1 Pertemuan dengan staf berkaitan

17. dengan peningkatan kinerja
EP 3 Pertemuan dengan staf membahas

kinerja UKM dan upaya perbaikan
Kriteria 6.1.3
Pertemuan pelaksanaan monitoring

EP 1 dan evaluasi kinerja dengan lintas
program dan lintas sektor.
Pertemuan pelaksanaan monitoring

EP 2 dan evaluasi kinerja dengan lintas
program dan lintas sector.
18.
Pertemuan dengan lintas program

dan lintas sector membahas
EP 3 penyusunan renana perbaikan
kinerja.
Pertemuan dengan lintas program

EP 4 dan lintas sector membahas
penyusunan renana perbaikan
kinerja.
Kriteria 6.1.4
Pertemuan dengan tokoh

EP 2 masyarakat, LSM untuk memperoleh
masukan sasaran kegiatan UKM.
19. Pertemuan dengan tokoh

EP 3 masyarakat, LSM untuk memperoleh
masukan sasaran kegiatan UKM.
Pertemuan dengan tokoh

masyarakat, LSM untuk memperoleh
EP 4 masukan sasaran kegiatan UKM.
Kriteria 6.1.5
20.
20. Pertemuan sosialisasi kegiatan
EP 3 perbaikan kinerja dengan lintas
program dan lintas sector.
MENU
GAL PELAKSANAAN
PERTEMUAN 3
PEMETAAN RENCANA KEGIATAN POKJA UKM
YANG HARUS DIBUAT
PERENCANAAN KEGIATAN YANG KETERANGAN

NO KRITERIA EP HARUS DILAKSANAKAN SUDAH DILAKSANAKAN
Kriteria 4.1.1
Rencana kegiatan UKM
EP 3
1. Rencana kegiatan UKM yg

EP 4 ditetapkan oleh Kapus
Rencana kegiatan UKM yg
Kriteria 4.1.2
2. Rencana pelaksanaan program
EP 4 kegiatan UKM
Kriteria 4.2.3
Rencana kegiatan program, hasil
3. EP 2 evaluasi, ttg metode, dan tindak
lanjutnya.
EP 5 RTL
Kriteria 5.1.1
Rencana pencegahan dan
4. EP 3 minimalisasi resiko.
Rencana upaya pencegahan resiko
EP 4 dan minimalisasi resiko
Kriteria 5.1.6
Rencana menyusun kerangka
5.
EP 2 acuan dan SOP pemberdayaan
masyarakat
Kriteria 6.1.1
6. Rencana perbaikan kinerja dan
EP 6 tindak lanjut.
Kriteria 6.1.2
7. Rencana perbaikan kinerja
EP 4 berdasarkan hasil monitoring
Kriteria 6.1.6
Rencana kaji banding pelaksanaan
EP 1 UKM PKM
8. Rencana perbaikan pelaksanaan

program kegiatan UKM
EP 4 berdasarkan hasil kaji banding.
POKJA UKM
MENU
KETERANGAN
DALAM PROSES BELUM DILAKSANAKAN
PEMETAAN SOP POKJA UKM BAB I
YANG HARUS DIBUAT
JENIS SOP YANG HARUS DIBUAT KETERANGAN

NO EP
SUDAH DIBUAT
Kriteria 4.1.1
EP 1 SOP Identifikasi ketentuan dan harapan
masyarakat terhadap √
1
kegiatan UKM
EP 2 SOP Koordinasi dan komunikasi lintas program
dan lintas sector v
Kriteria 4.1.2
EP 3 SOP Pertemuan untuk membahas hasil survey oleh
tim perencana untuk mengidentifikasi dan
2 menganalisis umpan balik masyaPembahasan
umpan balik, dokumentasi pelaksanaan, hasil
pembahasan, tujuan bahasanrakat serta tindak
lanjutnya
v
Kriteria 4.2.3
EP 6 SOP v
3
Pengaturan jika terjadi perubahan waktu dan
tempat pelaksanaan kegiatan.
Kriteria 4.2.4
EP 1 SOP Tentang peyusunan jadwal dan
tempat pelaksanaan kegiatan yang

mencerminkan kesepakatan bersama dengan
program kegiatan UKM/masyarakat dan dibuat
juga dalam bentuk matrik
4
v
EP 2 SOP Tentang penyusunan jadwal dan tempat
pelaksanaan yang mencerminkan kesepakatan
bersama dengan
lintas program dan litas sector. v
EP 3 SOP Monitoring dan hasil monitoring v
EP 4 SOP Edukasi dan hasil edukasi. v
AB I
MENU
KETERANGAN Target Selesai

PEMETAAN SOP POKJA UKM BAB V
YANG HARUS DIBUAT
Kriteria 5.1.2
1.
EP 3 SOP dan bukti pelaksanaan orientasi
Kriteria 5.1.4
2.
EP 1 SOP dan bukti pelaksanaan pembinaan
Kriteria 5.1.6
EP 2 SOP Pemberdayaan masyarakat
3. EP 3 SOP Pelaksanaan SMD, dokumentasi
SOP Komunikasi dengan masyarakat dan
EP 4 sasaran UKM
Kriteria 5.2.3
SOP Monitoring, jadwal, dan pelaksanaan
EP 2 monitoring
4.
SOP Pembahasan hasil monitoring, bukti
pembahasan, rekomendasi hasil pembahasan.
EP 3
EP 5 SOP Perubahan rencana kegiatan
Kriteria 5.3.3
5.
EP 1 SOP Kajian ulang uraian tugas
Kriteria 5.4.2
6. EP 1 SOP tentang mekanisme komunikasi dan
koordinasi program
Kriteria 5.5.1
SOP Pengelolaan dan pelaksanaan UKM
EP 1 puskesmas
EP 2 SOP Panduan pengendalian dokumen
SOP Kebijakan pengendalian dokumen eksternal
dan pelaksanaan pengendalian dokumen
7. EP 3 esternal
SOP dan bukti penyimpanan dan pengendalian

arsip perencanaan dan penyelenggaraan UKM
EP 4 Puskesmas
Kriteria 5.5.2
8. SOP monitoring, jadwal, dan pelaksanaan
EP 2 monitoring
Kriteria 5.5.3
9. EP 2 SOP Evaluasi kinerja
EP 4 SOP Evaluasi kerja dan hasil evaluasi
Kriteria 5.6.1
10.
10. SOP monitoring kesesuaian proses pelaksanaan
program kegiatan UKM, bukti pelaksanaan
EP 1 monitorig
Kriteria 5.6.3
11. SOP Penilaian Kinerja, bukti pelaksanaan
pertemuan
EP 3
Kriteria 5.7.1
12.
EP 2 SOP Sosialisasi hak dan kewajiban sasaran
OKJA UKM BAB V
MENU
S DIBUAT
KETERANGAN
TARGET SELESAI
SUDAH DIBUAT DALAM PROSES BELUM DIBUAT
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
KETERANGAN
blm ada bukti pelaksanaan
blm ada bukti pelaksanaan
dokumentasi belum dibuat
blm dibuat bukti pembahasan

rekomendasi hasil
pembahasan
blm dibuat bukti

penyimpanan dan
pengendalian arsip
perencanaan dan
penyelenggaraan UKM PKM
blm dibuat bukti pelaksanaan
monitoring
blm dibuat bukti pelaksanaan

pertemuan penilaian kinerja
PEMETAAN SOP POKJA UKM BAB VI
YANG HARUS DIBUAT
KETERANGAN
SUDAH DIBUAT
Kriteria 6.1.5
1. SOP Pendokumentasian kegiatan
EP 1 perbaikan kinerja V
B VI
MENU
KETERANGAN Target selesai

PEMETAAN SK POKJA UKM BAB IV
YANG HARUS DIBUAT
KETERANGAN
NO KRITERIA EP JENIS SK YANG HARUS DIBUAT
SUDAH DIBUAT
Kriteria 4.2.6
digunakan untuk menangkap
EP 1.
keluhan masyarakat atau sasaran
kegiatan UKM v
1.
digunakan untuk umpan balik
EP 2
terhadap keluhan masyarakat atau
sasaran kegiatan v
Kriteria 4.3.1
3. SK Kepala PKM tentang ndicator dan
EP 1
target pencapaian kinerja UKM
v
B IV
MENU
KETERANGAN Target selesai

PEMETAAN SK POKJA UKM BAB V
YANG HARUS DIBUAT
KETERANGAN
SUDAH DIBUAT
Kriteria 5.1.1
SK persyaratan kompetensi
EP 1
1. penanggungjawab UKM PKM v
EP 2 SK Penetapan penanggungjawab UKM

v
Kriteria 5.1.2
2. SK Kapus PKM tentang kewajiban
EP 1
program kegiatan orientasi v
Kriteria 5.1.6
3. SK Kapus tentang kewajiban PJ UKM
EP 1 PKM dan pelaksanan untuk memfasilitasi
peran serta masyarakat. v
Kriteria 5.3.3
4. EP 1 SK Kapus tentang kajian ulang uraian
tugas, SOP kajian ulang uraian tugas. v
EP 4 SK Ketetapan hasil revisi uraian tugas v
Kriteria 5.4.2
SK Kapus tentang mekanisme
5. komunikasi dan koordinasi program
EP 1
v
Kriteria 5.5.1
6. SK Kapus tentang pengelolaan dan
EP 1
pelaksanaan UKM PKM v
Kriteria 5.5.2
SK Kapus tentang monitoring
7. pengelolaan dan pelaksanaan UKM PKM,
EP 1
hasil monitoring pengelolaan dan
pelaksanaan UKM PKM v
Kriteria 5.5.3
8.
EP 1 SK Evaluasi kinerja UKM v
Kriteria 5.7.1
EP 2 SK hak dan kewajiban sasaran v
9.
Kriteria 5.7.2
SK Aturan, tata nilai, budaya dalam
EP 1
pelaksanaan UKM PKM
v
BV
MENU
KETERANGAN
Target Selesai
PEMETAAN SK POKJA UKM BAB VI
YANG HARUS DIBUAT
KETERANGAN
SUDAH DIBUAT
Kriteria 6.1.1
SK Kapus tentang peningkatan
EP 2
kinerja V
13.
SK Kapus tentang tata nilai dlm
EP 3 pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan V
AB VI
MENU

PEMETAAN PERTEMUAN INTERNAL POKJA UKM BAB IV
YANG HARUS DILAKSANAKAN
JENIS PERTEMUAN INTERNAL RENCANA TANGGAL PELAKSAN

NO KRITERIA EP YANG HARUS DILAKSANAKAN PERTEMUAN 1
Kriteria 4.1.1

EP 5 kegiatan kepada masyarakat dan
kelompok masyarakat
Kriteria 4.1.2
Pertemuan, berbaikan rencana
EP 4 pelaksana program kegiatan UKM
2. (staf)
v
Pertemuan tindak lanjut dan
EP 5 evaluasi terhadap perbaikan yg
dilakukan (staf)
Kriteria 4.1.3
Pertemuan pembahasan melalui

forum2 komunikasi dengan
EP 3 (lokmin) masyarakat, sasaran
3. kegiatan, lintas program dan lintas
sektor
Pertemuan sosialisasi pelaksanaan

EP 5 kegiatan inovatif
Kriteria 4.2.1
EP 3
jadwal kegiatan UKM (staf)
Kriteria 4.2.2

EP 1
kepada masyarakat, kelompok
(pertemuan di masyarakat), dan
sasaran kegiatan UKM

EP 2 kepada lintas program (pertemuan
di staf) terkait kegiatan UKM
5.
5.
EP 3 kepada lintas sektoral (lokmin)
kegiatan UKM.
Pertemuan evaluasi tentang

pemberian informasi kepada
EP 4 sasaran (lokmin), lintas program
dan lintas sektoral terkait
Pertemuan pelaksanaan evaluasi

EP 5 dan tidak lanjut (pertemuan
dengan staf)
Kriteria 4.2.3
Pertemuan tindak lanjut evaluasi
6. terhadap kegiatan UKM, kepada
EP 5
sasaran (pertemuan di masyarakat)
dan tokoh masyarakat
Kriteria 4.2.5
Pertemuan menganalisis masalah
EP 2
dan hambatan rencana tindak
lanjut dengan pelaksana di PKM
(staf)
Pertemuan menganalisis keluhan

EP3 masyarakat terhadap kegiatan
UKM
7.

EP 5
tentang umpan balik dan tindak
lanjut terhadap keluhan
(pertemuan di desa/kecamatan)
Kriteria 4.2.6
EP 3
Pertemuan analisis keluhan dari
masyarakat (staf)
8.
EP 5 tentang umpan balik dan tindak
lanjut terhadap keluhan (di desa)
Kriteria 4.3.1
9. Pertemuan tingkat puskesmas
EP 4 tentang tindak lanut terhadap
analisa pencapaian indicator.
B IV
MENU
RENCANA TANGGAL PELAKSANAAN TARGET SELESAI

PERTEMUAN 2 PERTEMUAN 3
v 7/3/2017
v
v
v
PEMETAAN PERTEMUAN INTERNAL POKJA UKM BAB V

NO KRITERIA EP DILAKSANAKAN PERTEMUAN 1
Kriteria 5.1.3
Pertemuan sosialisasi pelaksana
komunikasi tujuan, sasaran (lokmin), dan
1. tata nilai kepada pelaksana, sasaran, litas
EP 2 program dan lintas sector.
Kriteria 5.1.4
Pertemuan dengan sta masing2 program
oleh kapus (pembinaan) seara periodic
EP 3 (ada jeda) dalam bentuk matrik)
2. Pertemuan koordinasi dengan litas

EP 5 program dan lintas sector tentang
pelaksana (lokmin) kegiatan UKM
Pertemuan hasil evaluasi dan tindak lanjut
EP 7 pelaksana (lokmin) lintas program dan
lintas sector
Kriteria 5.1.6
Pertemuan perenanaan dan pelaksana
3. UKM PKM yang bersumber dari swadaya
EP 5 masyarakat (pertemuan di masyarakat)
Kriteria 5.3.1
Pertemuan sosialisasi pelaksanan
komunikasi tujuan, sasaran dan tata nilai
4. kepada pelaksana, sasaran, lintas program
EP 2 dan lintas sector (kegiatan lokmin).
Kriteria 5.3.3
5. Pertemuan pelaksanaan kajian ulang dan
EP 2 hasil tinjauan (staf) berulang
Kriteria 5.4.1
Pertemuan tentang peran masing2
6. pelaksana lintas program dan lintas sector
EP 1
(kegiatan lokmin)
AB V
MENU
RENCANA TANGGAL PELAKSANAAN

target selesai
PEMETAAN PERTEMUAN INTERNAL POKJA UKM BAB VI

NO KRITERIA EP DILAKSANAKAN PERTEMUAN 1
Kriteria 6.1.1
Pertemuan staf komitmen bersama untuk
EP 1 meningkatkan peningkatan kinerja
V
1.
EP 6 Pertemuan membahas inovasi masukan

dari pelaksana, lintas program dan lintas
sector (kegiatan lokmin)
Kriteria 6.1.2
Pertemuan dengan staf berkaitan dengan
EP 1 peningkatan kinerja
2.
EP 3 Pertemuan dengan staf membahas kinerja

UKM dan upaya perbaikan
Kriteria 6.1.3
Pertemuan pelaksanaan monitoring dan
EP 1 evaluasi kinerja dengan lintas program
dan lintas sektor.
Pertemuan pelaksanaan monitoring dan

EP 2 evaluasi kinerja dengan lintas program
dan lintas sector.
3. Pertemuan dengan lintas program dan
lintas sector membahas penyusunan
EP 3 renana perbaikan kinerja.
Pertemuan dengan lintas program dan

lintas sector membahas penyusunan
EP 4 renana perbaikan kinerja.
Kriteria 6.1.4
Pertemuan dengan tokoh masyarakat,
EP 2 LSM untuk memperoleh masukan sasaran
kegiatan UKM.
4. Pertemuan dengan tokoh masyarakat,

kegiatan UKM.
Pertemuan dengan tokoh masyarakat,
kegiatan UKM.
Kriteria 6.1.5
5.
Pertemuan sosialisasi kegiatan perbaikan
5. kinerja dengan lintas program dan lintas
EP 3
sector.
VI
MENU
ENCANA TANGGAL PELAKSANAAN

V
PEMETAAN RENCANA POKJA UKM BAB IV
YANG HARUS DIBUAT

NO KRITERIA EP HARUS DILAKSANAKAN SUDAH DILAKSANAKAN DALAM PROSES
Kriteria 4.1.1
Rencana kegiatan UKM
EP 3
1. Rencana kegiatan UKM yg

Rencana kegiatan UKM yg
Kriteria 4.1.2
2. Rencana pelaksanaan program
EP 4 kegiatan UKM
Kriteria 4.2.3
Rencana kegiatan program, hasil
3. EP 2 evaluasi, ttg metode, dan tindak
lanjutnya.
EP 5 RTL
MENU
RANGAN
BELUM DILAKSANAKAN
v
v
PEMETAAN RENCANA KEGIATAN POKJA UKM BAB (V)
YANG HARUS DIBUAT

Kriteria 5.1.1
Rencana pencegahan dan
EP 3 minimalisasi resiko.
1.
Rencana upaya pencegahan
EP 4 resiko dan minimalisasi resiko
Kriteria 5.1.6
Rencana menyusun kerangka
2.
EP 2 acuan dan SOP pemberdayaan
masyarakat
V)
MENU
RANGAN
target selesai
BELUM DILAKSANAKAN
v
PEMETAAN RENCANA KEGIATAN POKJA UKM BAB VI
YANG HARUS DIBUAT

Kriteria 6.1.1
1. Rencana perbaikan kinerja dan
EP 6 tindak lanjut.
Kriteria 6.1.2
Rencana perbaikan kinerja
2.
EP 4 berdasarkan hasil monitoring
Kriteria 6.1.6
Rencana kaji banding
3. Rencana perbaikan pelaksanaan

program kegiatan UKM
EP 4 berdasarkan hasil kaji banding.
I
MENU
RANGAN
BELUM DILAKSANAKAN TARGET SELESAI
V 10 Juli 2017
V 10 Juli 2017
V 10 Juli 2017
V 10 Juli 2017
PEMETAAN KAK POKJA UKM BAB IV
YANG HARUS DIBUAT
KETERANGAN
SUDAH DIBUAT
Kriteria 4.1.1
1. KAK metode, nstrument analisis
EP 2 kebutuhan masyarakat/sasaran
kegiatan UKM v
Kriteria 4.1.2
2. KAK Untuk memperoleh umpan balik
EP 1
pelaksanaan program kegiatan UKM v
Kriteria 4.2.3
3. KAK program orientasi yang ditetapkan
EP 2
oleh kepala puskesmas v
AB IV
MENU

PEMETAAN KAK POKJA UKM BAB V
YANG HARUS DIBUAT
KETERAN
SUDAH DIBUAT
Kriteria 5.1.4
EP 2 KAK Pembinaan dan bukti pembinanaan
v
1. KAK tahapan jadwal kegiatan UKM, dan
EP 4
bakti sosialisasi v
KAK Program memuat peran lintas
EP 6
program dan lintas sektor v
2.
EP 4 KAK kegiatan tiap UKM
v
Kriteria 5.2.1
3. KAK program memuat peran lintas
EP 4
program dan lintas sektor v
Kriteria 5.6.3
4.
EP 2
KAK pertemuan penilaian kinerja, bukti
pelaksanaan pertemuan v
5 Kriteria 5.1.2 EP 2 KAK orientasi penanggung jawab dan
pelaksana UKM v
6 Kriteria 5.1.6 EP 2
KAK Pemberdayaan Masyarakat v
BV
MENU
KETERANGAN
Target Selesai
blm dibuat bukti

pembinaan
blm verif ke tim
mutu
blm verif ke tim

mutu
bukti penilaian
kinerja dan
pelaksanaan
pertemuan
blm verif ke tim
mutu
blm verif ke tim
mutu

Aplikasi Sa TGL 30 Sep 17

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Aplikasi Sa TGL 30 Sep 17

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.IV.

UKM Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)

belum ada catatan hasil analisi dan identifikasi kebutuhan kegiatan

EP 5 : Kegiatan-kegiatan tersebut di belum ada Bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan kepada

EP 3 : Di lakukan pembahasan terhadap umpan SOP/SPO pembahasan umpan balik,dokumentasi pelaksanaan

EP 5 : Di lakukan tindak lanjut dan evaluasi

EP 1: Kepala Puskesmas, penanggung jawab

EP 3 : Peluang inovatif untuk perbaikan di

belum ada bukti pelaksanaan sosialisai informasi tentang jadwal

belum ada bukti penyampaian info kepada masyarakat, kelompok

belum ada bukti Evaluasi tentang pemberian Informasi kepada

EP 5 : Di lakukan TL terhadap evaluasi belum ada RTL dan TL hasil evaluasi

EP 5 ; Di lakukan TL terhadap evaluasi akses Belum ada bukti TL

EP 3 : Penaggung jawab UKM Puskesmas dan

EP 3 : Kepala Puskesmas, Penanggung jawab belum ada bukti analisis keluhan

EP 4 : Kepala Puskesmas, Penanggung bjawab

EP 3 : Kepala Puskesmas, Penaggung jawab

EP 4 : Kepala Puskesmas, Penaggungb jawab

Total Skor 330

berdasarkan analisis kebutuhan serta harapan masyarakat yang

pada pedoman atau acuan yang sudah ditetapkan

buat sop, identifikasi kebutuhan dasar masyarakat/sasaran

buat kerangka acuan,merode,instrumen analisi kebutuhan kegiatan

catatan hasil analisi dan identifikasi kebutuhan kegiatan UKM, dibuat

Bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan kepada masyarakat, kelompok

Dibuat RUK dan RKA

dibuat KAK,petemuan untuk penyusunan KAK,(undangan,susunan

blm ada bukti pertemuan pembahasaan RTL (Undangan, daftar

di buat bukti pertemuan bukti perbaikan rencana pelaksanaan program

di buat bukti pertemuan dan evaluasi untuk perbaikan kerja ( bukti

dibuat regulasi perubahan contoh: imunisasi polio dari tetes menjadi

di buat bukti pertemuanpembahsan melalui forum komunikasi dgn

di buat pertemuan untuk menyusun rencana perbaikan dalm bentuk

dilaksanakan sosialisasi membahas inovatif dgn bukti (Undangan, daftar

dilaksanakan jadwal rencana keg program di buat rencana kegiatan

Dbuatkan SK kep, PKM untuk setiap pelaksana program

laksanakan pertemuan sosialisasi informasi tentang jadwal keg UKM

Dilaksanakan pertemuan penyampaian Informasi keg UKM pada

Laksanakan pertemuan lintas prog (Undangan, daftar

Laksanakan pertemuan sasaran lintas program, lintas Sektoral

Dbuat RTL , Dan TL hasil Evaluasi dalam bentuk bagan

Poto copy dan didokumenkan

Di buat jadwal dan dilaksanakan sosialisasi , dartar hadir, notulen, dlm

di buat hasil evaluasi terhadap akses ( nama keg, target, cakupan,

Laksanakan pertemuan dg masy untuk kesepakatan jadwal ((Undangan,

Laksanakan pertemuan dg masy untuk kesepakatan jadwal ((Undangan,

dilaksanakan dibuat jadwal,di buat rtl,laksanakan pertemuan dgn

di buat bagan,kegiatan,waktu,tempat,sasaran sesuai atau

di laksanakan pertemuan menganalisa masalah dan hambatan dan RTL

di buat jadwal rencana tindak lanjut

di buat jadwal tinjut

di buat rcn kegiatan program indikator,target,cakupan dalam bentuk

Di buat rcn kegiatan program,indikator,target,cakupan dalam bentuk

Di buat bagan bukti analisis keluhan,nama

dilaksanakan tinjut dari RTL

di laksanakan pertemuan penyampaian informasi tentang umpan balik

Di buat hasil pengumpulan data berdasarkan indikator yg sudah di

Di laksanakan pertemuan analisis pencapaian untuk tiap indikator yg

Di buat dokumentasikan hasil TL

BAB IV BAB V BAB VI

SOP SOP SOP

KAK KAK KAK

Kriteria.1.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS