ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

PADA Tn S DENGAN RESIKO PERILAKU KEKERASAN

DI INSTALASI GAWAT DARURAT RSJD DR.ARIF ZAINUDIN

SURAKARTA

OLEH:

Eryan Riadinata

J230185021

PROGRAM PROFESI NERS XIX

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

2018
 ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

PADA Tn.S DENGAN RESIKO PERILAKU KEKERASAN

DI RUANG IGD RSJD Dr. ARIF ZAINUDDIN SURAKARTA

A. DATA DEMOGRAFI PASIEN

Nama Pasien : Tn.Sarwanto

Umur : 35 Tahun

Alamat : Solo

Tanggal pengkajian : 14 Juli 2018

Pendidikan : SMA

Status : Duda

Agama : Islam

Jenis Kelamin : Laki-laki

Suku : Jawa

Diagnosa Medis : F.20.3

Tanggal Pengkajian : 23 Juni 2018

B. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

 Keterangan:

Laki-laki
Perempuan
Menikah
Tinggal dalam satu rumah
Pasien
Perempuan meninggal
Laki-laki meninggal

C. RIWAYAT SAKIT PASIEN

Klien bernama Sarwanto berusia 35 tahun. Tn S tinggal bersama ayahnya. Tn S pertama

kali dirawat di RS pada tahun 2013. Sewaktu kecil tn S memiliki riwayat kejang, kira-kira
tn S berhenti kejang hingga usia 6 tahun. Dua tahun sebelum di masuk RSJ pada tahun
2013 klien di PHK dari pekerjaannya. Tidak berselang lama tn S ditinggal pergi istrinya
merantau ke Jakarta, setelah itu tn S mendapatkan kabar bahwa istrinya sudah menikah lagi
di Jakarta.

Menurut informasi dari keluarga klien, kurang lebih 3 hari klien berbicara sendiri dan
nglantur. Bangun tidur pagi sebelum dibawa ke RSJ klien marah-marah, menginjak-injak
barang, dan memukul ayahnya. Setelah itu klien lari keluar rumah. Klien dibawa oleh
ayahnya dan omnya.

Ketika diwawancarai klien hanya menjawab “opo?”, lalu “Aku wegah ditali, culne.”
Sambil memberontak Dan juga “Aku pengen muleh. Culne. Nak ora di iculi tak gebuki
kabeh”. klien tampak melotot,

D. RIWAYAT KAMBUH

Keluarga klien mengatakan satu bulan ini klien tidak kontrol selain itu klien tidak mau
meminum obatnya, karena obat membuat otot-ototnya kaku.

E. TANDA DAN GEJALA

1. Klien menjawab “Opo?”

2. “Aku wegah ditali, culne” Sambil memberontak
3. “Aku pengen muleh. Culne. Nak ora di iculi tak gebuki kabeh”
4. Klien tampak melotot
 F. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Resiko perilaku kekerasan terhadap orang lain dengan faktor resiko pada ancaman
kekerasan (Mis: ancaman verbal terhadap orang/masyarakat, ancaman sosial, sumpah
serapah) membuat catatan/ surat ancaman).

1. Domain 11. Keamanan/ perlindungan

2. Kelas: 3 perilaku kekerasan
3. Kode: 00138
4. Halaman 436
5. Nanda 2015-2017 edisi 10
G. INTERVENSI KEPERAWATAN

1. Kaji triage color klien

2. Lakukan tindakan sesegera mungkin
3. Lakukan intervensi krisis
4. Monitor klien dengan restrain fisik
H. Implementasi
1. Mengkaji triage color klien
Mental Health Triage Tool Format
No Kondisi Pasien Cek Kesesuaian
Score Chek list
A. Psikomotor
1. Melakukan perilaku kekerasan : mencederai diri dan orang lain bukan karena perintah 5
halusinasi
Melakukan diri sendiri atau orang lain saat di IGD
2. Menyimpan atau menggunakan senjata 4 4
Ada riwayat perilaku kekerasan baru-baru ini
Mengancam menyakiti orang lain
Resiko bunuh diri karena depresi
Agresif secara fisik atau verbal
3. Ada gejala depresi tanpa keinginan bunuh diri 3
Ada gejala halusinasi atau delusi (tidak spesifik)
Agitasi yang ekstrim atau gelisah
Resiko melarikan diri, perilaku aneh
Menunjukan gejala krisis situasional
4. Menunjukan gejala somatic 2
Menunjukan gejala efek samping minor obat
Ambivalensi pada pengobatan
Mempunyai riwayat psikotik kronis
5. Kooperatif 1
Mampu menunggu pelayanan tenaga kesehatan
Mampu dilibatkan dalam pengelolaan asuhan keperawatan
 Mampu mengikuti instruksi pengobatam
Meminta pengobatan atas inisiasi sendiri
B. Kognitive
1. Ada gejala halusinasi, delusi, atau depresi berat 5
2. Berbicara inkoheren, meloncat loncat, diam, tidak berespon 4 4
3. Disorientasi, kehilangan memori, tidak bisa membuat keputusan 3
4. Bingung (linglung), emosi tidak stabil, irritable, cepat marah 2
5. Bicara koheren, mampu mendiskusikan masalahnya 1
Total 8

Surakarta, 14 JULI 2018

Observer,

(ERYAN RIADINATA)
Kesimpulan:
Triage Code Triage Color Score
Immediate (segera) Merah 9-10
Emergency (Keadaan darurat) Kuning 7-8
Urgen (Mendesak dalam waktu 30 menit) Hijau 5-6
Semi-urgent (semi mendesak dalam waktu 60 menit) Biru 3-4
Non-urgent (tidak mendesak dalam waktu 120 menit) Putih <3

Keterangan :

No Triage Code Triage Color Score Tindakan

1. Immediate (segera) Merah 9-10 SOP Restrain ekstremitas, SOP Intervensi krisis
2. Emergency (Keadaan Kuning 7-8 SOP Restrain ekstremitas, SOP Intervensi krisis
darurat)
3. Urgen (Mendesak dalam Hijau 5-6 SOP Pengasingan dalam ruangan tanpa restrain
waktu 30 menit) ekstremitas, SOP intervensi krisis
4. Semi-urgent (semi Biru 3-4 SOP pengasingan dalam ruangan tanpa restrain
mendesak dalam waktu 60 ekstremitas, SOP intervensi krisis
menit)
5. Non-urgent (tidak Putih <3 SOP pengiriman pasien ke ruang maintenance,
mendesak dalam waktu 120 atau rawat jalan setelah 2 jam observasi di IGD
menit)

Kesimpulan:

Pada klien saat masuk didapatkan jumlah 8 sesuai dengan teori maka masuk ke dalam
triage color “kuning” , akan tetap di IGD klien di taruh dibed dengan triage color
warna hijau, hal ini mungkin dikarenakan bed yang dekat dengan pintu masuk IGD
adalah warna hijau. Hal ini mungkin mempercepat penanganan pada klien. Tindakan
segera yang diberikan pada klien yaitu restrain ektremitas

2. Melakukan restrein ektremitas

Ds : “Aku wegah ditali! Iculono! Tak gebuki kabeh!
 Do : Klien tampak mengamuk
3. Mengobservasi Krisis klien

Deskripsi Score
Bingung Klien tidak bisa berfikir jernih Y (1)
Iritabel Klien mudah marah ketika didekati Y (1)
Hiperaktif Klien berteriak-teriak minta untuk dilepaskan tali pada tangan Y (1)
dan kakinya
Ancaman verbal Klien berkata-kata kotor dan mengancam akan memukul jika Y (1)
tidak dilepaskan
Ancaman fisik T (0)
Menyerang T (0)
Total score 4
Kesimpulan :
Score lebih dari 2 maka resiko kekerasan tinggi
4. Memonitoring klien dengan restrain fisik

No Rencana tindakan PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

keperawatan
1 Lakukan rage of motion/ 2 Jam: 10.30 Jam: 12.30
jam Nama/TT: Nama/TT:

ERYAN ERYAN
2 Periksa capilary refil/ 2 jam Jam: 10.30 Jam: 12.30
Nama/TT: Nama/TT:

ERYAN ERYAN
3 Mengukur tekanan Jam: 12.30
darah/4jam Nama/TT:

ERYAN
4 Mengukur nadi, respirasi/ 4 Jam: 12.30
jam Nama/TT:

ERYAN
5 Mengukur suhu tubuh/ 6
jam
6 Toileting/ 6 jam

7 Memandikan/12 jam

8 injeksi sedptiv hinotif (jika

perlu)