LAPORAN

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA NY. M

DENGAN DIABETES MELLITUS DI RT 05 RW 05

DESA LANGENSARI

OLEH :

SATRIAWAN ADI SAPUTRA

NIM. 070117B068

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS NGUDI WALUYO

2019
I. PENGKAJIAN

A. Identitas Umum

1. Identitas Klien

Nama : Ny. M

Umur : 63 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Status : Kawin

Agama : Islam

Suku : Jawa

Pendidikan : Tidak Sekolah

Alamat : Desa Langensari RT.05/RW.05

Pekerjaan/Riwayat pekerjaan : IRT

Diagnosa Medis/masalah KDM : Diabetes Mellitus

2. Identitas Penanggungjawab

Nama : Tn. P

Umur : 65 tahun

Jenis kelamin : Laki laki

Alamat : Desa Langensari RT.05/RW.05

Hub dengan klien : Suami klien

B. Keluhan Utama

Klien mengatakan kedua kakinya kesemutan.

C. Riwayat Kesehatan Sekarang

Klien mengatakan kakinya sering kesemutan semenjak 3 bulan yang lalu, klien
juga mengatakan kalau badannya cepat terasa lemas.
D. Riwayat Kesehatan Dahulu

Klien mengatakan mengetahui bahwa dirinya menderita diabetes sejak 7 bulan

yang lalu, sebelumnya klien juga mempunyai riwayat darah tinggi yang sudah
dialaminya sejak tahun 2010.

E. Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan orangtuanya mengalami hipertensi, sementara untuk penyakit

diabetes mellitus dan penyakit menular seperti tuberculosis paru tidak ada anggota
keluarga yang mengalaminya.

F. Riwayat Lingkungan Hidup

Klien mengatakan bahwa dirinya tinggal bersama suami, anak dan cucunya.
Rumah klien terlihat cukup bersih namun masih berantakan. Ventilasi yang kurang
membuat suasana dalam rumah gelap dan lantai terbuat dari semen.

G. Riwayat Rekreasi

Klien mengatakan saat dirinya dan keluarga memiliki waktu luang, mereka
menggunakan waktu luang itu untuk menonton TV dan jalan jalan disekitar
rumahnya.

H. Sumber/Sistem Pendukung yang Digunakan

1. Sumber pendapatan : klien hanya ibu rumah tangga, kebutuhan setiap

bulannya di penuhi dari hasil kerja anak dan suaminya.

2. Sumber support sosial : pasien mendapat suport sosial dari suami, anak anak
nya dan tetangga nya.
I. TINJAUAN PER SISTEM (Jelaskan system-sistem di bawah ini yang
terdapat pada klien) HEAD TO TOE

1. Keadaan Umum

Tingkat kesadaran : Composmetis (GCS = E : 4, V : 5, M : 6)

Tekanan darah : 150/90 mmhg

Nadi : 86x/menit

RR : 20x/menit

Suhu : 36.5 oC

2. Kulit dan kuku

Inspeksi

Warna kulit sawo matang, warna kulit sama dengan bagian tubuh yang lain,
tidak terdapat adanya lesi, odem ataupun kemerahan pada kulit, tidak terdapat
adanya jaringan parut, persebaran rambut merata, kuku sedikit panjang dan
cukup bersih, tidak terdapat sianosis, ataupun clubing finger.

Palpasi

Akral teraba hangat, kulit kering, turgor kulit baik, tidak terdapat adanya
pitting edema, dan capilary refill time < dari 2 detik

3. Kepala

Inspeksi

Bentuk kepala : Bentuk kepala mesocepal

Kebersihan : Rambut terlihat cukup bersih dan tidak sedikit

berketombe

Warna rambut : Beruban dan panjang

Kulit kepala : Tidak terdapat lesi ataupun jejas

Distribusi rambut : Persebaran rambut dikepala merata

Kerontokan rambut: Tidak ada kerontokan rambut yang berlebihan

Benjolan dikepala : Tidak terdapat adanya benjolan

Temuan yang lain : -

 Palpasi

Nyeri tekan : Tidak terdapat adanya nyeri tekan

Temuan yang lain : -

4. Mata

Inspeksi

Kelopak mata mengalami ptosis : Tidak

Warna konjungtiva : Tidak anemis

Sklera : Tidak ikterik

Iris : Bening

Kornea : Jernih

Pupil : Isokor

Peradangan : Tidak ada

Katarak : Tidak mengalami katarak

Ketajaman penglihatan : Tidak terkaji

Gerak bola mata : Simetris

Medan penglihatan :-

Alat bantu penglihatan : Tidak menggunakan alat bantu

Buta warna : Tidak

Temuan lainnya :-

Palpasi

Kelopak mata : Tidak ada nyeri tekan

Temuan yang lainnya :-

5. Telinga

Inspeksi

Bentuk telinga : Telinga kanan dan kiri simetris

 Lesi : Tidak tampak adanya lesi pada telinga kanan dan
telinga kiri

Peradangan : Tidak tampak adanya peradangan pada telinga

kanan dan telinga kiri

Kebersihan luar telinga : Cukup bersih

Kebersihan lubang telinga : Terdapat sedikit serumen

Test arloji : Masih bisa mendengar

Test bisiskan bilangan : Masih bisa mendengar

Palpasi

Daun telinga : Tidak nyeri

Prosessus mastoideus : Tidak nyeri

6. Hidung dan sinus

Inspeksi

Bentuk hidung : Simetris dan mancung

Warna kulit hidung : Warna kulit hidung merata tidak ada hiperpigmentasi

Lubang hidung : Lubang hidung kanan dan kiri tampak simetris

Temuan yang lain : -

Peradangan : Tidak terdapat peradangan

Penciuman : Tidak terdapat gangguan

Palpasi

Mobilitas septum hidung : Dalam batas normal

Sinusitis : Tidak ada

Temuan yang lain :-

7. Mulut dan tengorokan

Inspeksi

Warna bibir : Warna bibir agak merah muda

Bibir pecah-pecah : Bibir tidak pecah-pecah

Mukosa : Mukosa bibir lembab

Kebersihan gigi : Gigi tampak bersih dan sudah beberapa gigi tanggal

Gigi berlubang : Tidak ada gigi yang berlubang

Gusi berdarah : Tidak terdapat adanya perdarahan di gusi

Kebersihan lidah : Lidah tampak bersih

Pembesaran tonsil : Tidak terdapat pembesaran tosil

Temuan yang lain : -

8. Leher

Inspeksi

Kesimetrisan leher : Tidak tampak pembesaran kelenjar tiroid, tidak tampak

adanya lesi, edema, ataupun kemerahan di leher, tidak ada jaringan parut
disekitar leher, warna kulit di leher merata, tidak tampak adanya
pembengkakan vena jugularis.

Palpasi

Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran limfe

Pembesaran kelenjar tyroid : Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar

tyroid

Kaku kuduk : Tidak ada

Temuan yang lain :-

9. Payudara (pada laki-laki)

Inspeksi

Bentuk : Kendor dan jatuh kebawah

Kesimetrisan : Simestris

Palpasi
 Benjolan : Tidak ada

Temuan lainnya :-

10. Dada dan tulang belakang

Inspeksi

Bentuk dada : Simetris

Kelainan bentuk dada : Tidak ada

Kelainan tulang belakang : Tidak ada

Temuan yang lain :-

11. Pernafasan

Inspeksi

Pengembangan dada : Pengembangan dinding dada kanan dan kiri

simetris

Pernafasan : 20x/menit

Retraksi interkosta : Ya

Cuping hidung : Tidak tampak adanya pernafasan cuping hidung

Palpasi

Taktil fremitus : Taktil vokal fremitus sama kanan dan kiri

Pengembangan dada : Simetris

Perkusi

Suara perkusi paru : Sonor

Auskultasi

Terdengar suara vesikuler dan tidak ada suara nafas tambahan seperti
whezing maupun ronkhi

12. Kardiovaskuler

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Denyutannya kuat

Perkusi : Pekak
 Auskultasi : Terdengar bunyi jantung I/S1 (lup) dan bunyi jantung II/S2
(dup) Reguler

13. Gastrointestinal

Inspeksi

Warna kulit sama dengan anggota tubuh lainnya, tidak ada lesi, tidak ada jejas
bentuk perut cekung, tidak tampak cairan keluar dari umbilikus, tidak
terdapat distensi abdomen.

Auskultasi : Peristaltik usus 20x/menit

Perkusi : Terdengar suara pekak di kuadaran 1 kanan atas, terdengar

suara timpani di abdomen.

Palpasi

1) Nyeri tekan : Tidak terdapat adanya nyeri tekan semua kuadran

abdomen

2) Adanya massa : Tidak teraba adanya massa di abdomen

3) Temuan yang lain :-

14. Perkemihan : Klien mengatakan tidak mengalami gangguan.

15. Muskuloskeletal

Inspeksi

Tidak tampak lesi pada kulit ektremitas atas maupun bawah, tidak ada tremor
pada ektremitas atas dan bawah.

Palpasi

Tonus otot ekstremitas atas: 5

Tonus otot ekstremitas bawah :5

Kekuatan ekstremitra atas :5

Kekuatan ekstremitas bawah :5

Rentang gerak : Maksimal

Edema kaki : Tidak

Reflek Bisep : +/+

 Reflek Trisep : +/+

Refleks patella : +/+

Reflek Achilles : +/+

Temuan yang lain :-

16. Sistem Saraf Pusat (NI-XIII)

a. Olfaktori : Pasien mampu menyebutkan bau yang diberikan.

b. Optikus : pasien mengatakan masih dapat melihat dan membaca

dengan baik

c. Okulomotorius : Pasien mampu menggerakkan bola mata memutar,

kesamping kiri dan kanan

d. Throklear : Pasien mampu mengedipkan mata saat di sentuh dengan

kapas.

e. Trigeminus : Pasien mampu menggerakkan wajah ke semua arah,

mampu menyebutkan saat diberikan sentuhan halus dan tajam, pasien
mampu menutup mata saat kornea disentuh kapas.

f. Abdusen : Pasien mampu menggerakkan bola mata memutar,

kesamping kiri dan kanan

g. Facialis : Pasien mampu senyum, mengangkat alis, bersiul,

menutup kelopak mata dengan tahanan, mampu menyebutkan rasa gula,
garam.

h. Auditori : pasien mengatakan pendengarannya masih baik. Pasien

mampu mendengarkan arloji

i. Glosofaringeal : Pasien mampu membedakan rasa asin dan manis

j. Vagus : Pasien mampu menyebut ah saat dilakukan penekanan

pada faring.

k. Aksesorius : Pasien mampu menahan bahu saat diberi tahanan.

l. Hipoglosus : Pasien mampu menggerakanlidah ke kiri dan ke kanan.

17. Sistem Endokrin

 Tidak ditemukan pembesaran kelenjar tyroid, pasien mempunyai riwayat
penyakit endokrin yaitu Diabetes Mellitus.

18. Genetalia : Tidak terkaji

J. Pengkajian Psikososial, Ekonomi dan Spiritual

1. Psikososial

Jelaskan kemampuan sosialisasi klien pada saat sekarang, sikap klien terhadap
perawat dan orang lain, dan harapan-harapan klien.

Hubungan dengan orang lain dalam masyarakat

Tidak dikenal
Sebatas kenal
Mampu berinteraksi
Mampu kerjasama

Kebiasaan lansia berinteraksi dengan teman sebayanya

Selalu
Sering
Jarang
Tidak pernah

Stabilitas emosi

Labil
Stabil
Iritabel
Datar

Jelaskan : Lansia dapat berinteraksi dengan baik dan klien dapat tersenyum,
bercanda, serius sesuai dengan suasananya.

Frekuensi kunjungan keluarga (jika lansia tinggal sendiri)

1kali/bulan
2kali/bulan
>3kali/bulan
Tidak pernah
Temuan lainnya :-

2. Sosial ekonomi

a. Pekerjaan : Wiraswasta
 b. Penghasilan : Ada

c. Asuransi kesehatan/jaminan pelayanan kesehatan : Ada

d. Sumber pembiayaan pengobatan : Biaya sendiri

e. Jumlah keluarga : Klien tinggal sendiri di rumah nya.

f. Sumber bantuan : Keluarga dan Tetangga.

3. Identifikasi masalah emosional

Pertanyaan tahap I

a. Apakah klien mengalami kesulitan tidur?

Klien mengatakan ia mengalami kesulitan tidur saat tengkuknya sakit,
namun mudah mengantuk saat tengkuknya tidak sakit dan tidak
beraktivitas.
b. Apakah klien merasa gelisah?
Klien tidak tampak gelisah
c. Apakah klien sering murung dan menangis sendiri?
Klien mengatakan jarang murung dan tidak pernah menangis ketika sendiri
d. Apakah klien sering was-was atau khawatir?
Klien mengatakan tidak ada yang dikhawatirkan.
Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika lebih dari atau sama dengan 1 jawaban
“ya”

Pertanyaan tahap II

a. Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan?
b. Ada atau banyak pikiran?
c. Ada gangguan atau masalah dengan keluarga lain?
d. Menggunakan obat tidur/ penenang atas anjuran dokter?
e. Cenderung mengurung diri
Bila lebih dari satu atau sama dengan 1 jawaban “ya” maka masalah emosional
(+)

Interpretasi : -

K. Pengkajian Fungsional Klien

Modifikasi dari Barthel Indeks

Dengan
No Criteria Mandiri Keterangan
bantuan
1 Makan 0 10 Jenis : Nasi, Lauk,
 Sayur.
Frekuensi : 2-3x sehari
Jumlah : Sedang
2 Minum 0 10 Minum air putih 4-5 kali
sehari dengan jumlah ±
1 liter.
3 Berpindah dari kursi 0 15
roda ke tempat tidur/
sebaliknya
4 Personal toilet (cuci 0 5 2x sehari
muka, menyisir rambut,
gosok gigi)
5 Keluar masuk toilet 0 10 1x sehari
(mencuci pakaian,
menyeka tubuh, dan
menyiram)
6 Mandi 0 15 2x sehari
7 Jalan di permukaan 0 5 Setiap hari
datar
8 Naik turun tangga 0 10 Setiap hari
9 Mengenakan pakaian 0 10 2-3 kali sehari
10 Control bowel (BAB) 0 10 BAB 1x sehari dengan
konsistensi lembek,
warna kekuningan dan
berbau khas feses.
11 Kontrol Bladder (BAK) 0 10 BAK 4-5 kali sehari,
warna kekuningan, bau
pising khas urine.
12 Olahraga/latihan 0 10 Frekuensi : tidak ada
Jenis : -
13 Rekreasi/pemanfaatan 0 10 Frekuensi : sering
waktu luang

Keterangan :
 130 : mandiri
 65-125 : ketergantungan sebagian
 60 : ketergantungan total
Interpretasi : Total skor 130 yang berarti termasuk dalam lansia yang mandiri.
L. Pengkajian Status Mental Klien
1. Identifikasi tingkat intelektual dengan SPMSQ (Short Portable Mental Status
Quesioner).
Instruksi :
Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban
Catat jumlah keslaahan total
No PERTANYAAN SALAH
1. Tanggal berapa hari ini ? 0
2. Hari apa sekarang ? 0
3. Apa nama tempat ini ? 0
4. Dimana alamat anda ? 0
5. Berapa umur anda ? 0
6. Kapan anda lahir (minimal tahun lahir) ? 0
7. Siapa presiden anda sekarang ? 0
8. Siapa presiden anda sebelumnya ? 0
9. Siapa nama ibu anda ? 0
10. Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka 0
baru, semua secara menurun
JUMLAH 0

Interpretasi hasil :
 Salah 0-2 : Fungsi intelektual utuh
 Salah 3-4 : Kerusakan ingtelektual ringan
 Salah 5-7 : Kerusakan intelektual sedang
 Salah 8-10 : Kerusakan intelektual berat
Intepretasi : Total skor 0, jadi dapat disimpulkan fungsi intelektual lansia
masih utuh/baik.
2. Indentifikasi apek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan MMSE
( Mini Mental Status Exam)
Aspek Nilai Nilai
No Kriteria
kognitif maks klien
1. Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar
o Tahun
o Musim
o Tanggal
o Hari
o Bulan
2. Orientasi 5 5 Dimana kita sekarang
o Negara Indonesia
o Provinsi
o Kota
o Panti Wredha/Desa
o Wisma/Dusun
3. Registrasi 3 3 Sebutkan 3 obyek (oleh
 pemeriksa) 1 detik untuk
mengatakan masing-masing
obyek. Kemudian tanyakan
kepada klien ketiga obyek tadi
(untuk disebutkan)
o Obyek (mobil)
o Obyek (motor)
o Obyek (sepeda)
4. Perhatian 5 3 Minta klien untuk memulai dari
dan kalkulasi angka 100 kemudian dikurangi
7 sampai 5 kali.
o 93
o 86
o 79
o 72
o 65
5. Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi
ketiga obyek pada no. 2
(registrasi) tadi bila benar 1
point untuk masing-masing
obyek.
6. Bahasa 9 9 Tunjukkan pada klien suatu
benda dan tanyakan namanya
pada klien (misalnya jam
tangan atau pensil).
Minta pada klien untuk
mengulang pada kata berikut
“tak ada jika, dan, atau, tetapi”
bila benar, nilai 1 poin.
Pertanyaan benar 2 buah : tidak
ada tetapi.
Minta klien untuk mengikuti
perintah berikut ysng terdiri
dari 3 langkah : “ambil kertas di
tangan anda. Lipat dua dan
taruh di lantai”.
 o Ambil kertas
o Lipat dua
o Taruh dilantai
Perintahkan pada klien untuk
hal berikut (bila aktifitas sesuai
perintah niali 1 point)
o Tutup mata anda
Perintahkan pada klien untuk
menulis satu kalimat dan
menyalin gambar
o Tulis satu kalimat
o Menyalin gambar
TOTAL NILAI 28

Intrepetasi : Total nilai 28 dal ini dapat disimpulkan bahwa aspek kognitif
dari fungsi mental Klien.
 > 23 : Askpek kognitif dari fungsi mental baik
 18-22 : Kerusakan askpek fungsi mental ringan
 ≤ 17 : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat
3. Skala Depresi
No Pertanyaan Jawaban yang sesuai
1. Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan TIDAK *
anda
2. Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan * YA
dan minat/kesenangan anda ?
3. Apakah anda merasa kehidupan anda kosong ? * YA
4. Apakah anda merasa sering bosan? * YA
5. Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap TIDAK *
saat ?
6. Apakah anda merasa takut sesuatu yang buruk akan * YA
terjadi pada anda ?
7. Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar TIDAK *
hidup anda ?
8. Apakah anda merasa sering tidak berdaya ? * YA
9. Apakah anda lebih sering di rumah daripada pergi YA*
keluar dan mengerjakan sesuatu hal yang baru ?
10. Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah * YA
dengan daya ingat anda dibandingkan kebanyakan
 orang ?
11. Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang TIDAK *
menyenangkan ?
12. Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan * YA
anda saat ini ?
13. Apakah anda merasa penuh semangat ? TIDAK *
14. Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada * YA
harapan ?
15. Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik * YA
keadaannya dari pada anda ?
*) setiap jawaban yang sesuai mempunyai skor 1
Keterangan :
 Skor 5-9 : Kemungkinan depresi
 Skor 10 atau lebih : Depresi
Interpretasi : Total skor yang didapatkan adalah 1, jadi dapat disimpulkan
bahwa lansia tidak mengalami depresi.
4. Pengkajian kecemasan (Hamilton Rating Scale For Anxiety (HRS-A)
 Nilai 0 : Tidak ada gejala atau keluhan
 Nilai 1 : Gejala ringan
 Nilai 2 : Gejala sedang
 Nilai 3 : Gejala berat
 Nilai 4 : Gejala sangat berat
Penilaian derajat kecemasan score :
 < 14 = Tidak ada kecemasan
 14-20 = Kecemasan ringan
 21-27 = Kecemasan sedang
 28-41 = Kesemasan berat
 42-56 = Kecemasan berat sekali/panik
Alat ukur HRS-A (Hamilton Rating Scale for Anxiety)
No Gejala kecemasan Nilai angka (skor)
1. Perasaan cemas 0 1 2 3 4
a. Cemas *
b. Firasat buruk *
c. Takut akan pikiran sndiri *
d. Mudah tersinggung *
2. Ketegangan
a. Merasa tegang *
b. Lesu *
c. Tidak bisa istirahat tenang *
d. Mudah terkejut *
e. Gemetar *
f. Gelisah *
3. Ketakutan
a. Pada gelap *
b. Pada orang asing *
 c. Ditinggal sendiri *
4. Gangguan tidur
a. Sukar tidur *
b. Terbangun malam hari *
c. Tidur tidak nyenyak *
d. Bangun dengan isu *
e. Banyak mimpi-mimpi ( mimpi buruk) *
5. Gangguan kecerdasan
a. Sukar konsntrasi *
b. Daya ingat menurun *
c. Daya ingat buruk *
6. Perasaan depresi
a. Hilangnya minat *
b. Sedih *
c. Bangun dini hari *
d. Perasaan berubah ubah *
7. Gejala somatik/ fisik otot
a. Sakit dan nyeri otot *
b. Kaku *
c. Kedutan otot *
d. Gigi gemerutuk *
e. Suara tidak stabil *
8. Gejala somatik/ fisik (sensori)
a. Tinitus (telignga berdenging) *
b. Pengluhatan kabur *
c. Muka merah atau pucat *
d. Merasa lemas *
9. Gejala kardiovaskuler (jantung dan pembuluh darah)
a. Takikardia (denyut jantung cepat) *
b. Berdebar-debar *
c. Nyeri dada *
d. Denyut nadi mengeras *
e. Rasa lesu/lemas seperti mau pingsan *
10. Gejala respiratori
a. Rasa tertekan atau sempit didada *
b. Rasa tercekik *
c. Sering menarik nafas *
d. Nafas pendek/sesak *
11. Gejala gastrointestinal
a. Sulit menelan *
b. Perut melilit *
c. Gangguan pencernaan *
d. Nyeri sebelum atau sesudah makan *
e. Rasa penuh dan kembung *
f. Mual dan muntah *
g. Buang air besar lembek atau konstipasi *
12. Gejala urogenital (perkemihan)
a. Sering buang air kecil *
 b. Tidak dapat menahan air seni *
13. Gejala autonom
a. Mulut kering *
b. Muka merah *
c. Mudah berkeringat *
d. Kepala terasa berat *
14. Tingkah laku
a. Gelisah *
b. Tidak tenang *
c. Jari gemetar *
d. Kerut kening *
e. Muka tegang *
f. Otot tegang/mengeras *

M. Pengkajian Perilaku Terhadap Kesehatan

Kebiasaan Merokok
o > 3 batang sehari
o < 3 batang sehari
 Tidak merokok

Pola Pemenuhan kebutuhan sehari hari :

1. Kebutuhan Nutrisi
a. Frekuensi makan:
 3x sehari
b. Jumlah makanan yang dihabiskan
 1 porsi habis
c. Makanan tambahan
 Dihabiskan
d. Skrining kebutuhan nutrisi dengan Mini Nutritional Assessment (MNA):
 Berat Badan (Kg) : 55 kg
 Tinggi badan (cm) : 148 cm

FORM SKRINING*

A. Apakah anda mengalami penurunan asupan makanan dalam 3 bulan terakhir

disebabkan kehilangan nafsu makan, gangguan saluran cerna, kesulitan
mengunyah atau menelan?
0 = kehilangan nafsu makan berat (severe)
1 = kehilangan nafsu makan sedang ( moderate)
2 = tidak kehilangan nafsu makan
B. Kehilangan berat badan dalam tiga bulan terakhir?
0 = kehilangan BB 3 kg
1 = tidak tahu
2 = kehilangan BB antara 1-3 kg
3 = tidak mengalami kehilangan
 C. Kemampuan melakukan mobilitas
0 = diranjang saja atau dikursi roda
1 = dapat meninggalkan ranjang atau kursi roda namum tidak bisa
pergi/jalan jalan ke luar
2 = dapat berjalan atau pergi dengan leluasa
D. Menderita stress psikologis atau penyakit akut dalam tiga bulan terakhir?
0 = ya ; 2 = tidak
E. Mengalami masalah neuropsikologis
0 = demensia atau depresi berat
1 = demensia sedang
2 = tidak ada masalah psikologis
F. Nilai IMT (Indeks Massa Tubuh)?
0 = IMT < 19 kg/m2
1 = IMT 19-21
2 = IMT 21-23
3 = IMT > 23

TOTAL SKOR : 13 Skor

SKOR SKRINING

 Sub total maksimal 14

 Jika nilai ≥ 12 : tidak mempunyai risiko, tidak perlu melengkapi form
penilaian
 Jika ≤ mungkin mengalami malnutrisi, lanjutkan mengisi form penilaian

MINI NUTRITIONAL ASSESSEMENT

FORMULIR PENILAIAN**

A. Apakah anda tinggal mandiri?

0 = Ya
1 = Tidak
B. Apakah anda menggunakan obat lebih dari tiga macam perhari?
0 = Ya
1 = Tidak
C. Apakah ada luka akibat tekanan atau luka di kulit?
0 = Ya
1 = Tidak
D. Berapa kali anda mengkonsumsi makanan lengkap/ utama per hari?
0 = 1 kali
1 = 2 kali
2 = 3 kali
E. Berapa banyak anda mengkonsumsi makanan sumber protein?
 Sedikitnya 1 porsi dairy produk perhari, ya/tidak
 2 atau lebih porsi kacang-kacangan atau telur perminggu, ya/tidak
  Daging ikan atau unggas setiap hari, ya/tidak
0.0 = Jika o atau hanya 1 jawaban ya
0.5 = Jika terdapat 2 jawab ya
0 = Jika terdapat 3 jawaban ya
F. Apakah anda mengkonsumsi buah atau sayur ssebanyak 2 porsi atau lebih
perhari?
0 = Ya
1 = Tidak
G. Berapa banyak cairan yang dikonsumsi perhari?
0.0 = Kurang dari 3 gelas
0.5 = 3-5 gelas
1 = Lebih dari 5 gelas
H. Bagaimana cara makan pergi?
0 = Harus disuapi
1 = Bisa makan sendiri dengan sedikit kesulitan
2 = Makan sendiri tanpa kesulitan apapun
I. Pandangan sendiri mengenai status gizi anda?
0 = Merasa malnutrisi
1 = Midak yakin dengan status gizi
2 = Tidak ada masalah gizi
J. Jika diabandingkan dengan kesehatan orang lain yang sebaya/ seumur,
bagaimana anda mempertimbangkan keadaaan anda dibandingkan orang
tersebut?
0 = Tidak sebaik dia
0.5 = Tidak tahu
1 = Sama baiknya
2 = Lebih baik
K. Lingkar lengan atas (cm)
0 = < 21 cm
0.5 = 21-22 cm
1 =≥
L. Lingkar betis (cm)
0 = < 31 cm
1 = ≥ 31 cm

**PENILAIAN SKOR :
I. SKOR SKRINING
II. SKOR PENILAIAN SKOR TOTAL INDIKATOR MALNUTRISI
(MAKSIMUM 30)
17-23.5 : Risiko malnutrisi
< 17 : Malnutrisi
Perhitungan kebutuhan energi berdasarkan rule of thumb
Kebutuhan energi (kalori) 25-30 kalori/kgBB
2. Pemenuhan Kebutuhan Cairan
Frekuensi minum :
 < 3 gelas sehari, jika ya
 o Takut kencing malam hari
o Tidak haus
o Persediaan air minum terbatas
o Kebiasaan minum sedikit
o Lainnya.
 > 3 gelas sehari
Jenis minuman:
 Air putih
 Teh
 Kopi
 Susu
 Lainnya.
3. Pola Kebiasaan Tidur
Jumlah waktu tidur:
 < 4 jam
 4-6 jam
 > 6 jam
Gangguan tidur berupa
 Insomnia
 Sering terbangun
 Sulit mengawali
 Tidak ada gangguan
Penggunaan waktu luang ketika tidak tidur
 Santai
 Diam saja
 Keterampilan
 Kegiatan keagamaan
 Lainnya, menonton TV
4. Pola eliminasi BAB
Frekuensi BAB:
 1 KALI SEHARI
 2 KALI SEHARI
 Lainnya.
Konsistensi:
 Encer
 Keras
 Lembek
Gangguan BAB
 Inkontinensia alvi
 Konstipasi
 Diare
 Lainnya. Tidak ada keluhan
5. Pola BAK
Frekuensi:
 1-3 kali sehari
 4-6 kali sehari
 > 6 kali
Warna urine
  Kuning jernih
 Putih jernih
 Kuning keruh
 Lainnya.
Gangguan BAK
 Inkontinensia urin
 Retensi urin
 Lainnya. Tidak ada
6. Pola Aktivitas
Kegiatan produktif lansia yang sering dilakukan
 Membantu kegiatan dapur
 Berkebun
 Pekerjaan rumah tangga
 Keterampilan tangan
 Lainnya.
7. Pola pemenuhan Personal Hygiene
Mandi
 1x sehari
 2x sehari
 3x sehari
 Lainnya.
Memakai sabun : ya/ tidak
Sikat gigi :
 1x sehari
 2x sehari
 Tidak pernah, alasan.
Menggunakan pasta gigi: ya/ tidak
Kebiasaan berganti pakaian bersih:
 1x sehari
 > 1x sehari
 Tidak ganti, alasan.

N. PEMERIKSAAN PENUNJANG : TIDAK ADA

O. PROGRAM TERAPI : TIDAK ADA

 P. ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1. Data Subjektif : Hiperglikemi (Dibaetes Ketidakefektifan perfusi
Militus) jaringan perifer
 Klien mengatakan kedua kakinya
terasa kesemutan namun tidak mati
rasa
Komplikasi vaskuler
 Klien mengatakan sudah lama mikro vaskuler
mengalami keluhan kesemutan
seperti yang ditasakan saat ini sejak
3 bulan yang lalu.. Neuropati
Data Objektif :

 Gula darah : 365 gr/dl Parestesia

 Turgot kulit kering, akral dingin.

2. Data Subjektif: Sumber daya Ketidakefektifan

 Klien mengatakan ia tidak ada pengetahuan yang tidak pemeliharaan kesehatan
pantangan makan. cukup
 Klien mengatakan terkadang masih
mengkonsumsi kopi (dengan gula),
klien juga belum bisa mengurangi
konsumsi nasi

 Klien mengatakan bahwa ia

mengetahui bahwa ia menderita DM
namun klien sangat jarang
memeriksakan gila darahnya.

 Klien mengatakan ia hanya akan

minum obat penurun gula apabila ia
benar benar merasa lemas.
  Klien mengatakan selama ini belum
pernah mendapatkan pendidikan
kesehatan maupun penyuluhan
kesehatan yang berkaitan dengan
masalah kesehatan lansia maupun
penyakit DM yang ia alami.

Data Objektif:

 Gula darah : 365 gr/dl

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN:

A. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan diabetes melitus,

ditandai dengan :

Data Subjektif :
 Klien mengatakan kedua kakinya terasa kesemutan namun tidak mati rasa.
 Klien mengatakan sudah lama mengalami keluhan kesemutan seperti yang
ditasakan saat ini sejak 3 bulan yang lalu.
Data Objektif :
 Gula darah : 365 gr/dl.
 Turgot kulit kering, akral dingin.

B. Ketidakefektifan pemeliharaan kesehatan berhubungan dengan Sumber daya

pengetahuan yang tidak cukup, ditandai dengan :

Data Subjektif:
 Klien mengatakan ia tidak ada pantangan makan.
 Klien mengatakan terkadang masih mengkonsumsi kopi (dengan gula), klien
juga belum bisa mengurangi konsumsi nasi
 Klien mengatakan bahwa ia mengetahui bahwa ia menderita DM namun klien
sangat jarang memeriksakan gila darahnya.
 Klien mengatakan ia hanya akan minum obat penurun gula apabila ia benar
benar merasa lemas.
 Klien mengatakan selama ini belum pernah mendapatkan pendidikan
kesehatan maupun penyuluhan kesehatan yang berkaitan dengan masalah
kesehatan lansia maupun penyakit DM yang ia alami.
 Data Objektif:
 Gula darah : 365 gr/dl
 FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU

TGL/JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN NOC NIC TTD

Rabu, 02 Ketidakefektifan perfusi Perfusi Jaringan Perifer (0407) Pencegahan Sirkulasi (4070) Satriawan
Januari 2019 jaringan perifer berhubungan 1. Suhu kulit ujung kaki dan 1. Lakukan penilaian sirkulasi perifer
Pukul 13.30 dengan diabetes mellitus, tangan ditingkatkan dari skala 3 (nadi perifer) secara komprehensif.
WIB ditandai dengan : ke 4. 2. Monitor panas, kemerahan, nyeri,
Data Subjektif : 2. Parestesia ditingatkan dari parestesia pada ekstremitas.

 Klien mengatakan kedua skala 3 ke 4. 3. Ajarkan klien cara perawatan kaki

kakinya terasa kesemutan dan kuku.
namun tidak mati rasa 4. Ajarkan senam kaki diabetik.
 Klien mengatakan sudah lama 5. Anjurkan klien menggunakan
mengalami keluhan kesemutan pelembab pada kulit kaki yang
seperti yang ditasakan saat ini
kering.
sejak 3 bulan yang lalu..

Data Objektif : Perawatan kaki (1660)

 Gula darah : 365 gr/dl 1. Periksa kulit untuk mencegah

adanya
 Turgot kulit kering, akral
dingin. iritasi,retak,lesi,kapalan,edema.
2. Bersihkan kuku.
3. Monitor kebersihan dan kondisi
umum sepatu serta kaus kaki pasien.
 4. Anjurkan senam kaki diabetes
mellitus.
Rabu, 02 Ketidakefektifan pemeliharaan Manajemen Diri : Diabetes Pendidikan kesehatan (5510) Satriawan
1. Tentukan pengetahuan kesehatan
Januari 2019 kesehatan berhubungan dengan (1619)
dan gaya hidup perilaku pada
Pukul 13.30 Sumber daya pengetahuan yang 1. Menjalani aturan pengobatan
keluarga.
WIB tidak cukup, ditandai dengan : sesuai resep ditingkatkan dari
2. Melakukan pendidikan kesehatan
skala 2 ke 4.
Data Subjektif: tentang diet pada penderita diabetes
2. Memantau glukosa darah
melitus.
 Klien mengatakan ia tidak ada ditingkatkan dari skala 3 ke 4. 3. Bantu individu, keluarga dan
pantangan makan.
3. Mengikuti diet yang masyarakat untuk memperluas
 Klien mengatakan terkadang direkomendasikan ditinkatkan keyakinan dan nilai-nilai kesehatan.
masih mengkonsumsi kopi 4. Rumuskan tujuan dalam program
(dengan gula), klien juga belum dari 2 ke 4.
pendidikan kesehatan.
bisa mengurangi konsumsi nasi 4. Berpartisipasi dalam olahraga
5. Identifikasi sumberdaya.
yang di rekomendasikan 6. Kembangkan materi pendidikan
 Klien mengatakan bahwa ia
mengetahui bahwa ia menderita ditingkatkan dari skala 1 ke 4. yang tersedia.
DM namun klien sangat jarang Pengajaran proses penyakit (5602)
5. Melakukan kebiasaan hidup
memeriksakan gila darahnya. 1. Kaji tingkat pengetahuan klien
secara rutin ditingkatkan dari
tentang proses penyakit.
 Klien mengatakan ia hanya skala 2 ke 4. 2. Berikan penyuluhan tentang
akan minum obat penurun gula
penyakit klien (Diabetes Mellitus).
apabila ia benar benar merasa
3. Jelaskan tentang program terapi.
lemas. 4. Diskusikan tentang perubahan gaya
 Klien mengatakan selama ini hidup.
belum pernah mendapatkan 5. Ajarkan teknik relaksasi otot
pendidikan kesehatan maupun progresif.
penyuluhan kesehatan yang
berkaitan dengan masalah
kesehatan lansia maupun
penyakit DM yang ia alami.

Data Objektif:

 Gula darah : 365 gr/dl

FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN

NO DX TGL/JAM IMPLEMENTASI RESPON TTD
Rabu, 02 Januari 1. Melakukan penyuluhan kesehatan Subjektif : Satriawan
2019 mengenai diabetes melitus dan  Klien mengatakan sekarang ia tau
Pukul 14.00 WIB dietnya. lebih banyak lagi mengenai deiabetes
2. Mengecek kadar gula darah.
 Klien mengatakan sekarang ia sudah
memahami apa saja yang bisa
dikonsumsi dan apa yang seharusnya
ia kurangi
Data objektif
 Klien mampu menyebutkan sebab
tanda gejala, latihan fisik dan diit DM
 Klien dapat menjawab pertanyaan
dengan tepat.
 Gula darah : 365 gr/dl
Kamis, 1. Mengajarkan klien cara perawatan Subjektif : Satriawan
03 Januari 2019 kaki dan kuku.  Klien mengatakan sudah memahami
Pukul 14. 45 WIB 2. Menganjurkan klien menggunakan cara merawat kaki dan kuku, dan akan
pelembab pada kulit kaki yang mempraktekkannya
kering.  Klien mengatakan akan menggunakan
lotion pada kulit kakinya
Objektif
  Klien dapat menyebutkan kembali
bagaimana caranya perawatan kuku
dan kaki
 Klien mengoleskan lotion pada kulit
yang kering
Jumat, 04 Januari 1. Mengajarkan senam kaki diabetik. Subjektif : Satriawan
2019 2. Monitoring panas, kemerahan, nyeri,  Klien mengatkan belum pernah
Pukul 14.45 WIB parestesia pada ekstremitas, pengisian melakukan senam ini sebelumnya
kapiler perifer.  Klien mengatkan senamnya mudah
dan ia akan mencoba mempraktekkan
setiap sore hari
Objektif
 Klien terlihat dapat melakukan senam
kaki dengan benar meskipun tidak
urut.
 Klien mengatakan kesemutan sudah
berkurang dan sudah berlatih senam
kaki.
 Tidak ada kemerahan pada
ekstremitas. CRT 3 detik.
Sabtu, 05 Januari 1. Mengajarkan relaksasi otot progresif Subjektif : Satriawan
 2019 pada klien.  Klien mengatakan sebelumnya belum
Pukul 14.45 WIB 2. Melakukan pengukuran gula darah. pernahnmelakukan relaksasi semacam
ini
 Klien mengatakan tubuhnya terasa
rileks setelah melakukan relaksasi
Objektif
 Klien mampu mengikuti teknik
relaksasi otot progresif seperti yang
diajarkan
 Klien tampat lebih rileks.
 Gula darah 328 gr/dl

EVALUASI ASUHAN KEPERAWATAN

TGL/JAM NO DX EVALUASI (SOAP) TTD

Kamis, I Subjektif : Satriawan
03 Januari 2019  Klien mengatakan sekarang ia tau lebih banyak lagi mengenai
Pukul 15.30 deiabetes.
WIB  Klien mengatakan sekarang ia sudah memahami apa saja yang bisa
dikonsumsi dan apa yang seharusnya ia kurangi.
Objektif :
 Klien mampu menyebutkan sebab tanda gejala, latihan fisik dan diit
DM.
 Klien dapat menjawab pertanyaan dengan tepat.
 Gula darah : 365 gr/dl.
Assasment : Ketidakefektifan pemeliharaan kesehatan teratasi sebagian.
Planning :
 Ajarkan ROP (Relaksasi Otot Progresif).
Jumat, I Subjektif : Satriawan
04 Januari 2019  Klien mengatakan sudah memahami cara merawat kaki dan kuku, dan
Pukul 15.15 akan mempraktekkannya.
WIB  Klien mengatakan akan menggunakan lotion pada kulit kakinya.
Objektif :
 Klien dapat menyebutkan kembali bagaimana caranya perawatan kuku
dan kaki.
 Klien mengoleskan lotion pada kulit yang kering.
Assasment : Ketidakefektifan perfusi jaringan teratasi sebagian
 Planning :
 Ajarkan senam kaki diabetic.
 Monitoring panas, kemerahan, nyeri, parestesia pada ekstremitas,
pengisian kapiler perifer.
II Subjektif : Satriawan
 Klien mengatakan belum pernah melakukan senam kaki ini
sebelumnya.
 Klien mengatakan senamnya mudah dan ia akan mencoba
mempraktekkan setiap sore hari.
 Klien mengatakan kesemutannya masih terasa namun sudah berkurang
setelah melakukan senam kaki ini.
Objektif :
 Klien terlihat dapat melakukan senam kaki dengan benar meskipun
tidak urut.
 Tidak ada kemerahan pada ekstremitas. CRT 3 detik.
Assasment : Ketidakefektifan perfusi jaringan teratasi sebagian.
Planning :
 Anjurkan klien untuk melakukan senam kaki diabetic secara rutin.
 Monitoring panas, kemerahan, nyeri, parestesia pada ekstremitas,
pengisian kapiler perifer.
Sabtu, II Subjektif : Satriawan
05 Januari 2019  Klien mengatakan sebelumnya belum pernah nmelakukan relaksasi
Pukul 15.15 semacam ini.
WIB  Klien mengatakan tubuhnya terasa rileks setelah melakukan relaksasi.
Objektif
 Klien mampu mengikuti teknik relaksasi otot progresif seperti yang
diajarkan.
 Klien tampat lebih rileks.
 Gula darah : 328 gr/dl
Assasment : Masalah teratasi.
Planning :
 Pertahankan intervensi
 Minta klien untuk menjaga pola makan dan mempraktekkan latihan
latihan yang sudah diajarkan secara rutin.