BAB III

TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian
1. Identitas
a. Identitas Pasien
1) Nama inisial : Ny. C
2) No RM : 436116
3) Usia : 47 tahun
4) Status perkawinan : Menikah
5) Pekerjaan : IRT
6) Agama : Islam
7) Pendidikan : SMP
8) Suku : Sunda
9) Alamat rumah : Kp. Cipondoh RT/RW 06/06 Kelurahan Cinunuk,
Kecamatan Cileunyi Kabupaten Bandung
10) Sumber biaya : Umum
11) Tanggal masuk RS : 22 – 09 - 2018
12) Tanggal pengkajian : 02 – 10 - 2018
13) Diagnosa medis : Efusi Pleura + WSD
b. Identitas Penanggungjawab
1) Nama inisial : Tn. T
2) Usia : 25 tahun
3) Hubungan dengan pasien : Anak
4) Pendidikan : SMA
14) Alamat rumah : Kp Cipondoh RT/RW 06/06 Kelurahan Cinunuk,
Kecamatan cileunyi Kabupaten Bandung

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
Nyeri

27
b. Riwayat kesehatan sekarang
Pada saat dilakukan pengkajian, klien mengeluh nyeri. Nyeri dirasakan seperti
tertindih benda berat, nyeri bertambah pada saat terlentang sedangkan nyeri berkurang
pada saat posisi tidur semi fowler. Nyeri dirasakan diarea perut dengan skala 5 dari
(0-10), nyeri tersebut dirasakan setiap saat.

c. Riwayat kesehatan lalu

Klien mengatakan sebelumnya pernah dirawat di RS dengan keluhan penyakit Ca
Mamae

d. Riwayat kesehatan keluarga

Keluarga klien mengatakan tidak ada yang memiliki penyakit genetik seperti
Hipertensi, Asma dan DM, serta tidak ada yang memiliki penyakit seperti klien.

e. Riwayat psikososial dan spiritual

1) Support sistem
Keluarga klien mengatakan tetap berdoa dan berusaha demi kesembuhan pasien,
dan berpasrah terhadap hasilnya. Keluarga klien mengatakan akan menggunakan
fasilitas kesehatan yang ada walaupun harus dirujuk.
2) Komunikasi sosial sebelum dan saat sakit
Keluarga klien mengatakan sebelum sakit klien suka bergaul dan berkomunikasi
dengan keluarga dan tetangga, namun setelah sakit dan dioperasi klien belum
sadarkan diri
3) Sistem nilai kepercayaan sebelum dan saat sakit
Keluarga klien mengatakan sebelum sakit selalu beribadah, namun setelah
dioperasi klien belum sadarkan diri
f. Lingkungan
a) Rumah
Keluarga klien mengatakan rumahnya selalu dibersihkan 1x/ hari, dan disekitar
rumah tidak ada pabrik
b) Pekerjaan
Klien tidak bekerja

28
 g. Pola kebiasaan sehari-hari sebelum dan saat sakit
Kebiasaan Sebelum masuk RS Di RS

1. Pola nutrisi
a. Asupan Oral Enteral
b. Frekuensi makan 3x/hari 4x/hari
c. Nafsu makan Baik Puasa
d. Makanan tamabahan Buah buahan Tidak ada
e. Makanan alergi Tidak ada Tidak ada
f. Perubahan BB dalam 3 Tidak ada Tidak ada
bulan terakhir
2. Pola cairan
a. Asupan cairan Oral Parenteral
b. Jenis Air putih dan air teh NaCl
c. Frekuensi 8-9x/hari
d. Volume 1600-2000cc/hari Tidak terkaji
3. Pola eliminasi
BAK

a. Frekuensi 5-6x/hari Menggunakan pempers

b. Jumlah output 1800cc/hari Tidak terkaji
c. Warna Kuning jernih Kuning jernih
d. Bau Khas Khas
e. Keluhan Tidak ada Tidak ada
BAB

a. Frekuensi 1x/hari Menggunakan pempers

b. Warna Kuning Kuning
c. Bau Khas Khas
d. Konsistensi Lembek Cair
e. Keluhan Tidak ada Tidak ada
f. Penggunaan obat pencahar Tidak ada Tidak ada

4. Insensible Water Loss

5. Pola personal hygiene

29
a. Mandi 2x/hari 1x/hari di waslap
b. Oral hygiene 2x/hari Tidak dilakukan
c. Cuci rambut 2x/minggu Belum dibersihkan
6. Pola istirahat tidur
a. Lama tidur 7-8 jam/hari Kurang Tidur
b. Waktu tidur
- Siang Pukul 13.00-14.00 WIB
- Malam Pukul 21.00- 05.00 IB

c. Kebiasaan sebelum tidur Tidak ada

- Penggunaan obat tidur
- Kegiatan lain
d. Kesulitan dalam tidur Mencuci muka dan berdoa
7. Pola aktivitas latihan
a. Kegiatan dalam pekerjaan Membersihkan rumah dan Tidak ada
b. Waktu bekerja mengasuh anak
c. Kegiatan waktu luang 06.00-20.00 WIB
d. Keluhan dalam aktivitas
Berkumpul bersama
e. Olahraga
keluarga
f. Keterbatasan dalam hal:
- Mandi Tidak ada

- Berpakaian
- Berhias
Tidak ada

Tidak ada

8. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

a. Merokok Tidak ada Tidak ada
b. Minuman keras Tidak ada
c. Ketergantungan obat
Tidak ada

30
3. Pengkajian Fisik
Kesadaran (GCS) : Composmentis
(E4 V5 M6)
Tekanan darah : 100/60 mmHg
Nadi : 88x/menit
Respirasi rate : 28x/menit
Suhu : 36,60 C
TB/BB sebelum masuk RS : 155cm/50 kg
BB saat dirawat di RS : 50 kg
Pemeriksaan fisik head to toe
a. Kepala
Bentuk kepala simetris, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
b. Rambut
Rambut klien berwarna hitam keputihan, kebersihan kurang terjaga.
c. Mata
Mata klien simetris, konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, tidak ada
pembengkakan, reflek pupil (+).
d. Telinga
Telinga simetris tidak ada cairan keluar dan pemebengkakan, ada sedikit serumen
e. Hidung
Bentuk hidung simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada polip dan peradangan,
terpasang O2 nasal kanul 4 liter.
f. Mulut
Bentuk mulut simetris, mukosa bibir lembab, reflek menelan dan reflek batuk (+),
kebersihan kurang terjaga.
g. Leher
Tidak terdapat pembengkakan dan pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada distensi vena
jugularis, tidak ada nyeri tekan.
h. Dada
Dada simetris tidak ada otot bantu pernafasan tidak ada pembengkakan, payudara
tidak simetris, suara perkusi sonor di semua lapang paru, tidak ada suara tambahan
jantung, terdapat suara ronchi di kuadran 1 dan 2. Klien terpasang selang WSD di
ICS 5 dada sebelah kanan.

31
 i. Abdomen
Perut klien tampak distensi, bising usus 9x/menit, tidak ada distensi kandung kemih,
tidak ada pembengkakan, diperkusi suara tympani
j. Genital
Terdapat labia mayora dan minora, tidak ada peradangan atau perdarahan.
k. Ektrenitas atas dan bawah
Ekstremitas Atas : Turgor kulit bagus CRT<2 detik, kulit klien teraba hangat, , reflek
babinsky kaki kanan (+), reflek babinsky kaki kiri (-) kekuatan otot lemah
54
33
B. Pemeriksaan dan Penatalaksanaan
1. Pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan diagnostik
Rontgen Thorax :

b. Pemeriksaan laboratorium
Tanggal Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

03-10-2018 a. HB 8,5 gr% 11,7-15,5

b. PCV 24 % 40-52
c. Eritrosit 3,18 Jt/mm2 3,8-5,2
d. MCV 76 1L 80-100
e. MCH 27 pg 26-34
f. MCHC 35 gr/dl 32-36
g. Leukosit 17.810 /mm3 3,6-11
h. Trombosit 775.000 mm3 150-440
i. GD Sewaktu 71 mg%
j. Creatinin 2,40 mg% 0,4-1,0
k. Natrium 126 mEq/L 135-147
l. Kalium 5,79 mEq/L 3,5-5,0
m. Klorida 93 mEq/L

32
 2. Penatalaksanaan medis
a. Klien sudah dilakukan operasi pemasangan WSD
b. Terpasang infus NaCl

3. Pemberian obat
a. NUBAC
Dosis 3x1 gr (IV) dibolus Nacl 0,9% 100ml untuk antiobiotik
b. Omeprazole
Dosis 1x40 mg (IV) untuk menurunkan asam lambung

C. Analisa Data
NO Symptom Etiologi Problem

1. DS: Peradangan pada pleura Nyeri Akut

↓
Klien mengeluh nyeri di area
Pelepasan moderator nyeri
pemasangan WSD (prostagladin, bradikinin,
histamin)
DO :
↓
- perut tampak distensi Diterima reseptor nyeri perifer
↓
- post WSD + 15 hari yang
Impuls ke SSP
lalu, ↓
Di terima Otak
- skala nyeri 5 dari (0-10),
↓
- TTV Persepsi nyeri
↓
TD : 100/60 mmHg
Nyeri Akut
N : 88/menit
R :28x/ menit
S : 36,60 C
- Klien terpasang infus
2. DS: Pernafasan cepat dan dalam Intoleransi
- klien mengatakan tidak bisa ↓ aktivitas
Dipsnea/sesak nafas
beraktivitas seperti biasanya
↓
DO: Penurunan suplai O2 ke
jaringan
- Terdapat udema di tangan
↓
sebelah kiri dan di kedua Kelemahan dan keletihan
kaki ↓

33
 - TTV Intoleransi Aktivitas
TD : 100/60 mmHg
N : 88/menit
R :28x/ menit
S : 36,60 C
- Klien terpasang selang
WSD
3. DS : Resiko Infeksi
DO : Sekunder

- Terpasang WSD di dada,

- TTV
TD : 100/60mmHg
N : 88x/menit
R :28x/ menit
S : 36,60 C
- Leukosit : 17.810 mm3

D. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury fisik
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai dengan
kebutuhan oksigen.
3. Resiko infeksi sekunder berhubungan dengan tindakan invasive pemasangan WSD
(Water Seal Drainage)

E. Rencana Tindakan Keperawatan

No Diagnosa NOC NIC Rasional
Keperawatan
1. Nyeri akut Setelah dilakukan a. Kaji nyeri secara a. Mengetahui
berhubungan tindakan komperhenshif, perkembangan nyeri
dengan agen injury keperawatan 3x24 yaitu lokasi, b. Posisi dapat mengurangi
fisik jam diharapkan karakteristik, nyeri
nyeri dapat durasi, frekuensi, c. Relaksasi nafas dalam
berkurang, dengan kualitas, skala dan dapat meningkatkan

34
 kriteria hasil: faktor presipitasi. ventilasi alveoli,
a. Klien b. Atur posisi Klien mengurang stres fisik dan
melaporkan senyaman mungkin emosional
nyeri berkurang c. Ajarkan tehnik d. Analgetik dapat
b. Ekspresi Wajah pengurangan rasa menurunkan nyeri
klien tidak nyeri dengan non
menunjukkan farmakologi.
nyeri d. Kolaborasi
c. Klien tidak pemberian
gelisah analgesik.
2.

3. Resiko infeksi Setelah dilakukan a. Monitor tanda- a. Deteksi dini adanya

sekunder tindakan tanda vital klien infeksi
berhubungan keperawatan 3x24 b. Kaji karakteristik b. Memberikan deteksi dini
dengan jam diharapkan luka terjadinya proses infeksi
terpasang multi klien tidak c. Lakukan cuci c. Menurunkan penyebaran
alat invasif dan mengalami infeksi tangan yang baik bakteri
menurunnya dengan kriteria dan lakukan d. Diberikan secara
daya tahan tubuh hasil : perawatan luka profilaktif untuk
a. Tidak aseptik menurunkan jumlah
menunjukkan d. Kolaborasi organisme, dan untuk
adanya tanda pemberian menurunkan penyebaran
infeksi antibiotik dan pertumbuhannya.
(kemerahan, e. Lakukan perawatan e. Luka yang kotor
peradangan, luka berakibat infeksi
bengkak, panas f. Tingkatkan intake f. Nutrisi yang baik dapat
dan gangguan nutrisi meningkatkan daya tahan
fungsi organ) g. Kolaborasi tubuh
b. Leukosit dalam pemeriksaan g. Leukosit tinggi dapat
batas normal leukosit mengindikasikan respon
c. TTV dalam h. Batasi pengunjung tubuh terhadap infeksi
batas normal h. Pengujung dapat menjadi
infeksi silang

35
 F. Implementasi Keperawatan
Dinas Pagi
No Hari/ Tgl/ Implementasi Respon Paraf
DX jam

1 Rabu

Jam 08.00 Memonitor TTV TD = 100/60 mmHg

88x/menit
28x/menit
Jam 08.05
36,60 C

Memberiakan obat kalnex, N =

Jam 08.15 Vit.K, Dexamethason, R = Puryan
Jam 08.20 Citicolin dan manitol S= Rikar
Jam 08.30

Jam 08.35

2 Jumat/27-07-
2018
Jam 08.45 Mengkaji kondisi mayo Klien terpasang mayo, terdapat sekret Puryan

yang keluar Rikar

36
 Jam 09.00 Mengauskultasi bunyi nafas Terdengar suara ronchi di kuadran 1
Jam 09.10 Melakukan suction Terdapat sekret berwarna putih kental
Jam 09.45 Memonitor kondisi ETT dan  Mode= P.SIMV
ventilator  MV=7,9
 IPL=6
 PEEP=6
 Tidal Volume= 439
 FiO2= 50%
 Kedalaman dan diamter ETT=
7/20
 Satursasi=100%
Memonitor TTV

TD : 148/85mmHg
Jam 10.00 N : 118x/menit
R :14x/ menit
Memonitor obat MILOZ dan
S : 37,80 C
Fentanyl
Miloz 2cc dan fentanyl 5cc
Melakukan oral hygine
Jam 10.10
Mulut klien tampak bersih dan
terpasang mayo
Jam 10.25
3 Jumat/27-07-
2018
a. Jam 10.35 Memonitor IWL IWL=30cc/24 jam
b. Jam 10.40 Memonitor warna kulit Kulit teraba hangat tetapi tidak ada
perubahan warna kulit
Memonitor balance cairan Balance cairan +270cc Puryan
c. Jam 10.55
Memonitor TTV TD : 148/85mmHg Rikar
d. Jam 11.05
N : 118x/menit
R :14x/ menit
S : 37,80 C
Memonitor cairan parenteral Nacl 0,9% 10 cc/jam (CVC)
e. Jam 11.10 Nacl 0,9% 60 cc/jam

37
 Memberikan diit makanan cair Makanan cair 200 cc via NGT
f. Jam 13.00

4 Jumat
27-07-2018
08.00 Memonitor intake nutrisi Intake perNGT 450 cc/24 jam
Memoonitor turgor kulit dan Kulit tampak lembab, turgor kulit baik
mukosa bibir tampak kembali cepat
Meretensi sebelum Tampak saat diretensi cairan berwarna
memberikan makanan bening
Memberikan obat anti emetik Omeprazole 1x40 mg
Menimbang BB bila BB 50 kg Puryan
memungkinkan Rikar
Memonitor bising usus Saat diauskultasi bising usus baik
Mengkolaborasikan : MC 450 cc/24 Jam
- pemberian TPN HB : 12,3 gr%
- Kolaborasi dengan ahli gizi HT : 35,8 %
untuk menentukan jumlah Tgl 24-07-2018
kalori dan jumlah nutrisi Albumin :3,5 gr/dl
yang dibutuhkan pasien
- Monitor hasil lab (HB, HT,
Albumin dan GDS)

5 Jumat
27/7/2018

Jam 09.45 Peralatan tersedia

Menyediakan peralatan Puryan
mandi ( misalnya : sabun Rikar
mandi, shampo, leuson, Peralatan sudah siap
aroma terafi)

menempatkan handuk,
sabun , diodoran , alat

38
 pengcukur dan alat yang di Klien masih dalam keadaan tidak
butuhkan lainnyapada saat sadarkan diri
memandikan klien Klien tampak bersih
mengkaji kemampuan klien
dalam beraktifitas

Memberikan bantuan dalam

melakukan perawatan diri

6 Jumat/27-07-
2018
Jam 08.05 Melakukan cuci tangan 6 Tangan tampak bersih
Jam 09.15 langkah Luka jahitan tampak kering, tidak ada
Mengkaji karakteristik luka kemerahan, panas, bengkak, nyeri,
cairan, ataupun perubahan fungsi
tubuh dan terpasang drain Puryan
TD : 135/89 mmHg Rikar
Jam 10.00 Memonitor TTV N : 122 x/menit
R :20x/ menit
S : 380 C
NUBAC 1gr
Jam 08.36 Memberikan obat NUBAC Paracetamol 1 gr
Memberikan obat Antibotik

7 Jumat/27-07-
2018

Jam 08.15 Klien tidak sadarkan diri dibawah

Memonitor tingkat kesadaran
pengaruh obat MILOZ 2mg (E1 M1
klien
VT) Puryan
Jam 08.10 Memasang bed side rail Bed side rail terpasang Rikar
Monitor keadaan ETT dan  Mode= P.SIMV
ventilator  MV=7,9
 IPL=6
 PEEP=6

39
  Tidal Volume= 439
 FiO2= 50%
 Kedalaman dan diamter ETT=
7/20
 Satursasi=100%
Jam 13.10
Tidak ada tanda gejala barotrauma
seperti mimisan atau perdarahan
Mengobservasi tanda dan dari telinga
Jam 13.25
gejala barotrauma

Selang ventilator, NGT, CVC, Infus,

Jam 13.30 Mengobservasi fiksasi selang kateter terfiksasi dengan baik
ventilator, NGT, CVC, Infus,
Jam 13.40 kateter Tidak terdapat distensi abdomen

Monitor terhadap distensi

abdomen Miloz 2mg/jam
Jam 13.45
Monitor pemberian sedasi
MILOZ TD : 140/85mmHg

Mengkaji TTV N : 136x/menit

Jam 12.35
R :18x/ menit

S : 38.10 C
Jam 12.10
Phenitoin 100mg
Jam 12.20
Kolaborasi pemberian obat
phenitoin Bed side rail terpasang
Memasang bed side rail Tidak ada distensi abdomen
Mengkaji distensi abdomen

Implementasi Keperawatan
Dinas Siang

40
No Hari/ Tgl/ Implementasi Respon Paraf
DX jam
1 Jumat/27-07-
2018
Jam 14.00 Memonitor tingkat kesadaran Klien tidak sadarkan diri dibawah
pengaruh obat MILOZ 2mg (E1 M1
Jam 14.10 Memonitor reflek pupil VT)
Reflek pupil kanan (+) reflek pupil
Jam 14.13 Meninggikan kepala 30o kiri lambat dengan diamter 3mm Muhammad
Jam 14.20 Memonitor status cairan klien Kepala klien 30o Farkhan
Jam 15.07 Memonitor TTV Balance cairan +275cc
TD : 145/85mmHg
N : 126x/menit
R :20x/ menit
Memberiakan obat kalnex, S : 380 C
Jam 16.00 Vit.K, Dexamethason, Citicolin Kalnex 500mg, Vit.K 10mg,
dan manitol Dexamethason 10mg, Citicolin
500mg, manitol 150 cc/6 jam
2 Jumat/27-07-
2018
Jam 14.05 Mengkaji kondisi mayo Klien terpasang mayo, terdapat sekret
yang keluar
Jam 14.15 Mengauskultasi bunyi nafas Terdengar suara ronchi di kuadran 1
Jam 15.10 Melakukan suction Terdapat sekret berwarna putih kental
Jam 15.00 Memonitor kondisi ETT dan  Mode= P.SIMV
ventilator  MV=7,3 Muahmmad
 IPL=6 Farkhan

 PEEP=6
 Tidal Volume= 459
 FiO2= 50%
 Kedalaman dan diamter ETT=
7/20

41
 Memonitor TTV  Satursasi=100%

TD : 145/85mmHg
Jam 16.03
N : 126x/menit
Memonitor obat MILOZ dan R :20x/ menit
Fentanyl
S : 380 C
Melakukan oral hygine dan
Miloz 2cc dan fentanyl 5cc
Jam 16.30 mengganti mayo

Mulut klien tampak bersih dan

Jam 17.00
terpasang mayo
3 Jumat/27-07-
2018
Jam 14.20 Memonitor IWL IWL=30cc/24 jam
Jam 14.05 Memonitor warna kulit Kulit teraba hangat tetapi tidak ada
perubahan warna kulit
Jam 14.20 Memonitor balance cairan Balance cairan +275cc
Jam 17.00 Memonitor TTV TD : 145/85mmHg Muahmmad
N : 126x/menit Farhan
R :20x/ menit
S : 380 C
Memonitor cairan parenteral Nacl 0,9% 10 cc/jam (CVC)
Jam 15.10 Nacl 0,9% 60 cc/jam
Memberikan diit makanan cair Makanan cair 200 cc via NGT
Jam 19.02

4 Jumat/27-07- Muahmmad
2018 FarKhan

Memonitor intake nutrisi Intake perNGT 450 cc/24 jam

Memonitor turgor kulit dan Kulit tampak lembab, turgor kulit baik
mukosa bibir tampak kembali cepat

Meretensi sebelum memberikan Tampak saat diretensi cairan berwarna

42
 makanan putih bening

Menimbang BB bila BB 50 kg
memungkinkan

Memonitor bising usus Saat diauskultasi bising usus baik

Mengkolaborasikan : MC 450 cc/24 Jam
- pemberian TPN HB : 12,3 gr%
- Kolaborasi dengan ahli gizi HT : 35,8 %
untuk menentukan jumlah Tgl 24-07-2018
kalori dan jumlah nutrisi Albumin :3,5 gr/dl
yang dibutuhkan pasien
- Monitor hasil lab (HB, HT,
Albumin dan GDS)

5 Jumat, 28- Muahmmad

07-2018 Farkhan
Jam : 15:00 Peralatan tersedia
Menyediakan peralatan
mandi ( misalnya : sabun
mandi, shampo, leuson,
Peralatan sudah siap
aroma terafi)

menempatkan handuk, sabun

, diodoran , alat pengcukur Klien masih dalam keadaan tidak
dan alat yang di butuhkan sadarkan diri
lainnyapada saat
Klien tampak bersih
memandikan klien

mengkaji kemampuan klien

dalam beraktifitas

Memberikan bantuan dalam

melakukan perawatan diri

43
6 Jumat/27-07-
2018
Jam 14.00 Melakukan cuci tangan 6 Tangan tampak bersih
Jam 15.30 langkah Luka jahitan tampak kering, tidak ada
Mengkaji karakteristik luka kemerahan, panas, bengkak, nyeri, Muhammad
cairan, ataupun perubahan fungsi Farkhan
tubuh dan terpasang drain
TD : 135/89 mmHg
Jam 18.05 Memonitor TTV N : 122 x/menit
R :20x/ menit
S : 380 C
NUBAC 1gr
Jam 16.00 Memberikan obat NUBAC Paracetamol 1 gr
Memberikan obat Antibotik
7 Jumat/27-07-
2018
Jam 14.18 Klien tidak sadarkan diri dibawah
Memonitor tingkat kesadaran
pengaruh obat MILOZ 2mg (E1 M1
klien
Jam 20.06 VT)
Memasang bed side rail Bed side rail terpasang
Monitor keadaan ETT dan  Mode= P.SIMV
ventilator  MV=7,3
 IPL=6
 PEEP=6
 Tidal Volume= 460 Muhammad

 FiO2= 50% Farkhan

 Kedalaman dan diamter ETT=

Jam 20.08
7/20
 Satursasi=100%
Tidak ada tanda gejala barotrauma
Jam 20.12 Mengobservasi tanda dan
seperti mimisan atau perdarahan dari
gejala barotrauma
telinga
Jam 20.17
Selang ventilator, NGT, CVC, Infus,

44
 Jam 20.22 Mengobservasi fiksasi selang kateter terfiksasi dengan baik
Jam 20.24 ventilator, NGT, CVC, Infus,
kateter Tidak terdapat distensi abdomen
Jam 20.10 Monitor terhadap distensi
abdomen Miloz 2mg/jam

Monitor pemberian sedasi TD : 140/85mmHg

MILOZ N : 136x/menit

Jam 16.02 Mengkaji TTV R :18x/ menit

S : 38.10 C
Jam 14.50 Phenitoin 100mg
Jam 20.45

Kolaborasi pemberian obat Bed side rail terpasang

phenitoin Tidak ada distensi abdomen
Memasang bed side rail

Mengkaji distensi abdomen

Implementasi Keperawatan
Dinas Malam
No Hari/ Tgl/ Implementasi Respon Paraf
DX jam
1 Jumat/27-07-
2018
Jam 21.00 Memonitor tingkat kesadaran Klien tidak sadarkan diri dibawah
pengaruh obat MILOZ 2mg (E1 M1
Jam 21.05 Memonitor reflek pupil VT)
Reflek pupil kanan (+) reflek pupil kiri
Meninggikan kepala 30o lambat dengan diamter 3mm Robi
Jam 21.08
Memonitor status cairan klien Kepala klien 30o Kh.A
Jam 21.10
Memonitor TTV Balance cairan +271cc
Jam 21.30
TD : 145/85mmHg

45
 N : 126x/menit

R :20x/ menit
Memberiakan obat kalnex, Vit.K,
S : 380 C
Dexamethason, Citicolin dan
Jam 24.00 manitol Kalnex 500mg, Vit.K 10mg,
Dexamethason 10mg, Citicolin 500mg,
manitol 150 cc/6 jam
2 Jumat/27-07-
2018
Jam 21.03 Mengkaji kondisi mayo Klien terpasang mayo, terdapat sekret
yang keluar
Jam 21.11 Mengauskultasi bunyi nafas Terdengar suara ronchi di kuadran 1 dan
Jam 21.12 Melakukan suction 2
Jam 21.10 Memonitor kondisi ETT dan Terdapat sekret berwarna putih kental
ventilator  Mode= P.SIMV Robi
 MV=7,3 Kh.A
 IPL=6
 PEEP=6
 Tidal Volume= 443
 FiO2= 50%
 Kedalaman dan diamter ETT= 7/20
Memonitor TTV
 Satursasi=100%
TD : 145/85mmHg
Jam 21.30
N : 126x/menit

Memonitor obat MILOZ dan R :20x/ menit

Fentanyl S : 380 C
Melakukan oral hygine dan
Miloz 2cc dan fentanyl 5cc
Jam 21.45 mengganti mayo
Mulut klien tampak bersih dan
Jam 06.00 terpasang mayo
3 Jumat/27-07-
2018
Jam 21.02 Memonitor IWL IWL=31cc/24 jam

46
 Jam 21.06 Memonitor warna kulit Kulit teraba hangat tetapi tidak ada
perubahan warna kulit
Memonitor balance cairan Balance cairan +271cc
Jam 21.09
Memonitor TTV TD : 145/85mmHg Robi
Jam 21.30
Kh.A
N : 126x/menit

R :20x/ menit

Memonitor cairan parenteral S : 380 C

Jam 21.40 Nacl 0,9% 10 cc/jam (CVC)

Memberikan diit makanan cair
Nacl 0,9% 60 cc/jam

Makanan cair 50 cc via NGT

Jam 24.02
4 Jumat/27-07- Memonitor intake nutrisi Intake perNGT 450 cc/24 jam Robi
2018 Memonitor turgor kulit dan Kulit tampak lembab, turgor kulit baik Kh.A
Jam 21.30 mukosa bibir tampak kembali cepat

Meretensi sebelum memberikan Tampak saat diretensi cairan berwarna

makanan bening

Menimbang BB bila BB 50 kg
memungkinkan Saat diauskultasi bising usus baik
Memonitor bising usus MC 450 cc/24 Jam
Mengolaborasikan : HB : 12,3 gr%
- pemberian TPN HT : 35,8 %
- Kolaborasi dengan ahli gizi Tgl 24-07-2018
untuk menentukan jumlah Albumin :3,5 gr/dl
kalori dan jumlah nutrisi yang
dibutuhkan pasien
- Monitor hasil lab (HB, HT,
Albumin dan GDS)

5 Sabtu Robi

47
 28/7/2018 Peralatan tersedia Kh.A

Jam 05.45 Menyediakan peralatan mandi (

misalnya : sabun mandi,
shampo, leuson, aroma terafi) Peralatan sudah siap

menempatkan handuk, sabun ,

Jam 05.50
diodoran , alat pengcukur dan
alat yang di butuhkan
Klien masih dalam keadaan tidak
lainnyapada saat memandikan
sadarkan diri
klien
Klien tampak bersih
Jam 05.55 mengkaji kemampuan klien
dalam beraktifitas

Jam 06.00 Memberikan bantuan dalam

melakukan perawatan diri

6 Jumat/27-07-
2018
Jam 21.00 Melakukan cuci tangan 6 langkah Tangan tampak bersih
Jam 21.02 Mengkaji karakteristik luka Luka jahitan tampak kering, tidak ada
kemerahan, panas, bengkak, nyeri,
cairan, ataupun perubahan fungsi tubuh, Robi
namun terpasang drain Kh.A
Jam 21.30 Memonitor TTV TD : 145/85mmHg

N : 126x/menit

R :20x/ menit

Jam 24.00 Memberikan obat NUBAC S : 380 C

NUBAC 1gr
7 Jumat/27-07-
2018
Jam 21.00 Memonitor tingkat kesadaran Klien tidak sadarkan diri dibawah
klien pengaruh obat MILOZ 2mg (E1 M1

48
Jam 21.06 Memasang bed side rail VT)
Jam 21.08 Monitor keadaan ETT dan Bed side rail terpasang
ventilator  Mode= P.SIMV
 MV=7,3
 IPL=6
 PEEP=6
 Tidal Volume= 443 Robi

 FiO2= 50% Kh.A

 Kedalaman dan diamter ETT= 7/20

 Satursasi=100%
Tidak ada tanda gejala barotrauma
Jam 21.12 Mengobservasi tanda dan seperti mimisan atau perdarahan dari
gejala barotrauma telinga
Selang ventilator, NGT, CVC, Infus,
kateter terfiksasi dengan baik
Jam 21.17 Mengobservasi fiksasi selang
Tidak terdapat distensi abdomen
ventilator, NGT, CVC, Infus,
Miloz 2mg/jam
kateter

Monitor terhadap distensi

Jam 21.22 abdomen TD : 145/85mmHg

Monitor pemberian sedasi N : 126x/menit

Jam 21.24
MILOZ R :20x/ menit

S : 380 C
Jam 21.30 Mengkaji TTV Phenitoin 100mg

Tidak ada distensi abdomen

Jam 21.40 Kolaborasi pemberian obat
phenitoin
Jam 21.47
Memasang bed side rail

Mengkaji distensi abdomen

49
 G. Catatan Perkembangan
Dx. Kep Hari/Tgl/Jam Evaluasi Keperawatan Paraf

1 jumat, 27-07- S : -
2018 O:
Jam : 13.50 - Klien tidak sadarkan diri dibawah pengaruh obat MILOZ 2mg
(E1 M1 VT)
-Tidak terdapat tanda PTIK
- Reflek pupil kanan (+) reflek pupil kiri lambat dengan
diamter 3mm
TD : 148/85mmHg Puryan
N : 118x/menit Rikar
R :14x/ menit
S : 37,80 C

A : Masalah belum teratasi

P : Pertahankan intervensi

-Monitoring balance cairan

- Monitoring tanda-tanda vital

- Posisikan kepala klien 30o

- Kolaborasi pemberian obat kalnex, Vit.K, Dexamethason,

Citicolin dan manitol

-Kaji ukuran dan ketajaman pupil

2 Jumat, 27-07- S : -
2018 O : - Klien terpasang mayo, terdapat sekret yang keluar, terdengar
Jam : 14.00 suara
ronchi di kuadran 1 dan 2
- Kondisi ETT dan ventilator
 Mode= P.SIMV
 MV=7,6
 IPL=6
 PEEP=6

50
  Tidal Volume= 425
 FiO2= 50%
 Kedalaman dan diamter ETT= 7/20
 Satursasi=100% Puryan

- Hasil AGD Rikar

 pH: 7,382
 pCO2: 37,8 mmHg
 pO2: 66,2 mmHg
 HCO3: 21,6 mmol/L
-TTV

TD : 145/85mmHg

N : 126x/menit

R :20x/ menit

S : 380 C

A : Masalah teratasi sebagian

P : Pertahankan intervensi
- Kaji kondisi mayo
-Monitor TTV
- Auskultasi bunyi nafas
- Lakukan suction
- Monitor kondisi ETT dan ventilator
-Lakukan oral hygiene
-Kolaborasi pemberian obat fentanyl dan MILOZ
-Kolaborasi weaning ventilator
- Kolaborasi pemeriksaan AGD
3 Jumat, 27-07- S : -
2018 O : - Kulit teraba hangat tetapi tidak ada perubahan warna kulit
Jam : 13.35 -Leukosit : 15420 mm3
-Hb: 12,3
-HCT:35,8
- IWL=31cc/24 jam
- Balance cairan +271cc

51
 -TTV
TD : 148/85mmHg
N : 118x/menit
R :14x/ menit
S : 37,80 C Puryan
A : Masalah teratasi sebaagian Rikar
P : Pertahankan intervensi
- Monitor IWL
- Monitor warna kulit
- Monitor balance cairan
- Monitor TTV
- Berikan diit makanan cair
-Kolaborasi pemberian antipiretik
-Kolaborasi pemeriksaan Hb, Leukosit, HCT
4 Jumat, 27-07- S : -
2018 O : - Luka jahitan tampak kering, tidak ada kemerahan, panas,
Jam : 13.30 bengkak,
nyeri, cairan, taupun perubahan fungsi tubuh, namun terpasang
drain
- Leukosit: 15420 mm3
-TTV

TD : 145/85mmHg

N : 126x/menit
Puryan
R :20x/ menit Rikar
S : 380 C

A : Masalah teratasi sebagian

P : Pertahankan intrvensi

- Monitor tanda-tanda vital klien

- Kaji karakteristik luka
- Lakukan cuci tangan yang baik dan lakukan perawatan luka
aseptik

52
 - Kolaborasi pemberian antibiotik
- Lakukan perawatan luka
- Tingkatkan intake nutrisi
- Kolaborasi pemeriksaan leukosit
- Batasi pengunjung
5 Jumat, 27-07- S : -
2018 O : - Tidak terjadi iritasi pada hidung, jalan napas dan uretra
Jam : 13.20 -Tidak terjadi phelbitis pada CVC dan infusan
- Tidak ada tanda gejala barotrauma seperti mimisan atau
perdarahan
dari telinga
-TTV
TD : 148/85mmHg
N : 118x/menit
R :14x/ menit
S : 37,80 C Puryan

-Klien tidak sadarkan diri dibawah pengaruh obat MILOZ 2mg Rikar

(E1 M1 VT)

A : Masalah teratasi sebagian

P : Pertahankan intrvensi

- Monitor TTV
- Monitor kesadaran klien
- Monitor ventilator terhadap peningkatan tajam pada ukuran
tekanan
- Observasi tanda dan gejala barotrauma
- Posisikan dan fiksasi selang ventilator, NGT, CVC, Infus,
kateter
- Kaji panjang selang ETT dan catat panjang tiap shift
- Monitor terhadap distensi abdomen
- Kolaborasi pemberian sedasi MILOZ 2mg/jam
- Kolaborasi pemberian obat phenitoin
6 Jumat, 27- S:- Puryan

53
 07-2018 O: Rikar

13.30 - Intake nutrisi 450 cc/24 jam

- Turgor kulit baik, mukosa bibir lembab
- BB 50 kg
- Peristaltik usus baik
- HB : 12,3 gr%
- HT : 35,8 %
- Tgl 24-07-2018
Albumin :3,5 gr/dl

A : masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi

- Monitor intake nutrisi

- Monitor turgor kulit dan mukosa bibir
- Berikan makanan/ enteral sesuai jadwal
- Retensi sebelum memberikan makanan
- Berikan obat anti emetik
- Timbang BB bila memungkinkan
- Monitor bising usus
- Kolaborasi :
 pemberian TPN
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan jumlah nutrisi yang dibutuhkan pasien
 Monitor hasil lab (HB, HT, Albumin dan GDS)

1 Sabtu, 28-07- S : -
2018 O:
Jam : 13.00 - Klien tidak sadarkan diri dibawah pengaruh obat MILOZ 2mg
(E1 M1 VT)
-Tidak terdapat tanda PTIK
- Reflek pupil kanan (+) reflek pupil kiri lambat dengan

54
 diamter 3mm Puryan

TD : 140/85mmHg Rikar

N : 120x/menit

R :15x/ menit

S : 37,40 C

A : Masalah belum teratasi

P : Pertahankan intervensi

-Monitoring balance cairan

- Monitoring tanda-tanda vital

- Posisikan kepala klien 30o

- Kolaborasi pemberian obat kalnex, Vit.K, Dexamethason,

Citicolin dan manitol

-Kaji ukuran dan ketajaman pupil

2 Sabtu, 28-07- S : -
2018 O : - Klien terpasang mayo, terdapat sekret yang keluar, terdengar
Jam : 13.15 suara
ronchi di kuadran 1 dan 2
- Kondisi ETT dan ventilator
 Mode= Spontant
 MV=9,3
 IPL=6
 PEEP=6
 Tidal Volume= 437
 FiO2= 50%
 Kedalaman dan diamter ETT= 7/20
Puryan
 Satursasi=100%
Rikar
- Hasil AGD
 pH: 7,382
 pCO2: 37,8 mmHg
 pO2: 66,2 mmHg

55
  HCO3: 21,6 mmol/L
-TTV

TD : 140/85mmHg

N : 120x/menit

R :19x/ menit

S : 38,40 C

A : Masalah teratasi sebagian

P : Pertahankan intervensi
- Kaji kondisi mayo
-Monitor TTV
- Auskultasi bunyi nafas
- Lakukan suction
- Monitor kondisi ETT dan ventilator
-Lakukan oral hygiene
-Kolaborasi pemberian obat fentanyl dan MILOZ
-Kolaborasi weaning ventilator
- Kolaborasi pemeriksaan AGD
3 Sabtu, 28-07- S : -
2018 O : - Kulit teraba hangat tetapi tidak ada perubahan warna kulit
Jam : 13.30 -Leukosit : 15420 mm3
-Hb: 12,3
-HCT:35,8
- IWL=35cc/24 jam
- Balance cairan -2169cc
-TTV

TD : 135/85mmHg

N : 128x/menit

R :19x/ menit Puryan

S : 380 C Rikar

A : Masalah teratasi sebaagian

56
 P : Pertahankan intervensi
- Monitor IWL
- Monitor warna kulit
- Monitor balance cairan
- Monitor TTV
- Berikan diit makanan cair
-Kolaborasi pemberian antipiretik
-Kolaborasi pemeriksaan Hb, Leukosit, HCT
4 Sabtu, 28-07- S : -
2018 O : - Luka jahitan tampak kering, tidak ada kemerahan, panas,
Jam : 13.45 bengkak,
nyeri, cairan, taupun perubahan fungsi tubuh, namun terpasang
drain
- Leukosit: 15420 mm3
-TTV

TD : 145/85mmHg

N : 126x/menit
Puryan
R :18x/ menit Rikar
S : 37,60 C

A : Masalah teratasi sebagian

P : Pertahankan intrvensi

- Monitor tanda-tanda vital klien

- Kaji karakteristik luka
- Lakukan cuci tangan yang baik dan lakukan perawatan luka
aseptik
- Kolaborasi pemberian antibiotik
- Lakukan perawatan luka
- Tingkatkan intake nutrisi
- Kolaborasi pemeriksaan leukosit
- Batasi pengunjung
5 Sabtu, 28-07- S : -

57
 2018 O : - Tidak terjadi iritasi pada hidung, jalan napas dan uretra
Jam : 14.00 -Tidak terjadi phelbitis pada CVC dan infusan
- Tidak ada tanda gejala barotrauma seperti mimisan atau
perdarahan
dari telinga
-TTV

TD : 140/85mmHg

N : 120x/menit

R :15x/ menit Puryan

S : 37,40 C Rikar

-Klien tidak sadarkan diri dibawah pengaruh obat MILOZ 2mg

(E1 M1 VT)

A : Masalah teratasi sebagian

P : Pertahankan intrvensi

- Monitor TTV
- Monitor kesadaran klien
- Monitor ventilator terhadap peningkatan tajam pada ukuran
tekanan
- Observasi tanda dan gejala barotrauma
- Posisikan dan fiksasi selang ventilator, NGT, CVC, Infus,
kateter
- Kaji panjang selang ETT dan catat panjang tiap shift
- Monitor terhadap distensi abdomen
- Kolaborasi pemberian sedasi MILOZ 2mg/jam
- Kolaborasi pemberian obat phenitoin
6 Saptu, 28- S:- Puryan
07-2018 O: Rikar

13.30 - Intake nutrisi 800 cc/24 jam

- Turgor kulit baik, mukosa bibir lembab
- BB 50 kg
- Peristaltik usus baik

58
 - HB : 12,3 gr%
- HT : 35,8 %
- Tgl 24-07-2018
Albumin :3,5 gr/dl

A : masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi

- Monitor intake nutrisi

- Monitor turgor kulit dan mukosa bibir
- Berikan makanan/ enteral sesuai jadwal
- Retensi sebelum memberikan makanan
- Berikan obat anti emetik
- Timbang BB bila memungkinkan
- Monitor bising usus
- Kolaborasi :
 pemberian TPN
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan jumlah nutrisi yang dibutuhkan pasien
 Monitor hasil lab (HB, HT, Albumin dan GDS)

1 Minggu, 29- S : -
07-2018 O:
Jam : 20.00 - Kesadaran klien composmentis (E4 M5 V5)
-Tidak terdapat tanda PTIK
- Reflek pupil kanan dan kiri (+)dengan diamter 3mm

TD : 125/80mmHg

N : 122x/menit
Puryan
R :29x/ menit Rikar
S : 36,80 C

A : Masalah belum teratasi

59
 P : Pertahankan intervensi

-Monitoring balance cairan

- Monitoring tanda-tanda vital

- Posisikan kepala klien 30o

- Kolaborasi pemberian obat kalnex, Vit.K, Dexamethason,

Citicolin dan manitol

2 Minggu, 29- S : -
07-2018 O : - Klien tampak tenang
Jam : 20.15 - Hasil AGD
 pH: 7,474
 pCO2: 39,4 mmHg
 pO2: 162 mmHg
 HCO3: 28,3 mmol/L
-TTV
Puryan
TD : 125/80mmHg
Rikar
N : 122x/menit

R :20x/ menit

S : 36,80 C

A : Masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi
-Monitor TTV
- Auskultasi bunyi nafas
-Kaji irma dan penggunaan otot bantu pernafasan
- Berikan oksigen 8 Ltpm dengan NRM
- Kolaborasi pemeriksaan AGD
3 Minggu, 29- S : -
07-2018 O : - Kulit teraba hangat tetapi tidak ada perubahan warna kulit
Jam : 20.30 -Leukosit : 7.600 mm3
-Hb: 9,3
-HCT: 27,4

60
 - IWL: 22cc/24 jam
- Balance cairan +383cc Puryan
-TTV Rikar

TD : 125/80mmHg

N : 122x/menit

R :20x/ menit

S : 36,80 C

A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi
4 Senin, 30-08- S : -
2018Minggu, O : - Luka jahitan tampak kering, tidak ada kemerahan, panas,
29-07-2018 bengkak,
nyeri, cairan, taupun perubahan fungsi tubuh, namun terpasang
Jam : 20.45 drain
- Leukosit: 7.600 mm3
-TTV

TD : 125/80mmHg

N : 122x/menit
Puryan
R :28x/ menit Rikar
S : 36,80 C

A : Masalah teratasi sebagian

P : Pertahankan intrvensi

- Monitor tanda-tanda vital klien

- Kaji karakteristik luka
- Lakukan cuci tangan yang baik dan lakukan perawatan luka
aseptik
- Kolaborasi pemberian antibiotik
- Lakukan perawatan luka
- Tingkatkan intake nutrisi
- Kolaborasi pemeriksaan leukosit

61
 - Batasi pengunjung
5 Minggu, 29- S : -
07-2018 O : - Tidak terjadi iritasi pada hidung, jalan napas dan uretra
Jam : 20.00 -Tidak terjadi phelbitis pada CVC dan infusan
- Tidak ada tanda gejala barotrauma seperti mimisan atau
perdarahan
dari telinga
-TTV

TD : 125/80mmHg
Puryan
N : 122x/menit
Rikar
R :20x/ menit

S : 36,80 C

- Kesadaran klien composmentis (E4 M5 V5)

A : Masalah teratasi sebagian

P : Pertahankan intrvensi

- Monitor TTV
- Posisikan dan fiksasi selang NGT, CVC, Infus, kateter
- Kolaborasi pemberian obat phenitoin
6 Selasa, 31- S:
07-2018 O:
Jam : 05.00
- Klien tampak bersih dan wangi
- Klien tidak bau setelah di lakukan personal hygiene
- Klien masih mengalami penurunan kesadaran
A: Masalah belum teratasi
Puryan
P : intervensi dilanjutkan Rikar
- Memberikan bantuan sampe sepenuhnya dapat melakukan
perawatan diri
- Mempertahankan kebersihan pasien
- Menyediakan peralatan (misalnya : sabun mandi, shopo,
leuson, aroma terafi )

62
 - Tempatkan handuk, sabun, diadoran alat pencukur dan alat
yang dibutuhkan lainnya pada saat memandikan klien
- Kaji kemapuan klien dalam beraktifitas

7 Jumat, 27- S:- Puryan

07-2018 O: Rikar

13.30 - Intake nutrisi 450 cc/24 jam

- Turgor kulit baik, mukosa bibir lembab
- BB 50 kg
- Peristaltik usus baik
- HB : 12,3 gr%
- HT : 35,8 %
- Tgl 24-07-2018
Albumin :3,5 gr/dl

A : masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi

- Monitor intake nutrisi

- Monitor turgor kulit dan mukosa bibir
- Berikan makanan/ enteral sesuai jadwal
- Retensi sebelum memberikan makanan
- Berikan obat anti emetik
- Timbang BB bila memungkinkan
- Monitor bising usus
- Kolaborasi :
 pemberian TPN
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan jumlah nutrisi yang dibutuhkan pasien
 Monitor hasil lab (HB, HT, Albumin dan GDS)

Catatan Perkembangan

63
Dx. Kep Hari/Tgl/Jam Evaluasi Keperawatan Paraf

1 Sabtu, 28-08- S : -
2018 O:
Jam : 05.00 - Klien tidak sadarkan diri dibawah pengaruh obat MILOZ 2mg
(E1 M1 VT)
-Tidak terdapat tanda PTIK
- Reflek pupil kanan (+) reflek pupil kiri lambat dengan
diamter 3mm

TD : 145/85mmHg Robi Kh.A

N : 126x/menit

R :20x/ menit

S : 380 C

A : Masalah belum teratasi

P : Pertahankan intervensi

-Monitoring balance cairan

- Monitoring tanda-tanda vital

- Posisikan kepala klien 30o

- Kolaborasi pemberian obat kalnex, Vit.K, Dexamethason,

Citicolin dan manitol

-Kaji ukuran dan ketajaman pupil

2 Sabtu, 28-08- S : -
2018 O : - Klien terpasang mayo, terdapat sekret yang keluar, terdengar
Jam : 05.30 suara
ronchi di kuadran 1 dan 2
- Kondisi ETT dan ventilator
 Mode= P.SIMV
 MV=7,3
 IPL=6
 PEEP=6

64
  Tidal Volume= 443
 FiO2= 50%
 Kedalaman dan diamter ETT= 7/20 Robi Kh.A

 Satursasi=100%
- Hasil AGD
 pH: 7,382
 pCO2: 37,8 mmHg
 pO2: 66,2 mmHg
 HCO3: 21,6 mmol/L
-TTV

TD : 145/85mmHg

N : 126x/menit

R :20x/ menit

S : 380 C

A : Masalah teratasi sebagian

P : Pertahankan intervensi
- Kaji kondisi mayo
-Monitor TTV
- Auskultasi bunyi nafas
- Lakukan suction
- Monitor kondisi ETT dan ventilator
-Lakukan oral hygiene
-Kolaborasi pemberian obat fentanyl dan MILOZ
-Kolaborasi weaning ventilator
- Kolaborasi pemeriksaan AGD
3 Sabtu, 28-08- S : -
2018 O : - Kulit teraba hangat tetapi tidak ada perubahan warna kulit
Jam : 06.00 -Leukosit : 15420 mm3
-Hb: 12,3
-HCT:35,8
- IWL=31cc/24 jam
- Balance cairan +271cc

65
 -TTV

TD : 145/85mmHg

N : 126x/menit

R :20x/ menit Robi Kh.A

S : 380 C

A : Masalah teratasi sebaagian

P : Pertahankan intervensi
- Monitor IWL
- Monitor warna kulit
- Monitor balance cairan
- Monitor TTV
- Berikan diit makanan cair
-Kolaborasi pemberian antipiretik
-Kolaborasi pemeriksaan Hb, Leukosit, HCT
4 Sabtu, 28-08- S : -
2018 O : - Luka jahitan tampak kering, tidak ada kemerahan, panas,
Jam : 06.30 bengkak,
nyeri, cairan, taupun perubahan fungsi tubuh, namun terpasang
drain
- Leukosit: 15420 mm3
-TTV

TD : 145/85mmHg

N : 126x/menit
Robi Kh.A
R :20x/ menit

S : 380 C

A : Masalah teratasi sebagian

P : Pertahankan intrvensi

- Monitor tanda-tanda vital klien

- Kaji karakteristik luka
- Lakukan cuci tangan yang baik dan lakukan perawatan luka

66
 aseptik
- Kolaborasi pemberian antibiotik
- Lakukan perawatan luka
- Tingkatkan intake nutrisi
- Kolaborasi pemeriksaan leukosit
- Batasi pengunjung
5 Sabtu, 28-08- S : -
2018 O : - Tidak terjadi iritasi pada hidung, jalan napas dan uretra
Jam : 07.00 -Tidak terjadi phelbitis pada CVC dan infusan
- Tidak ada tanda gejala barotrauma seperti mimisan atau
perdarahan
dari telinga
-TTV

TD : 145/85mmHg

N : 126x/menit

R :20x/ menit Robi Kh.A

S : 380 C

-Klien tidak sadarkan diri dibawah pengaruh obat MILOZ 2mg

(E1 M1 VT)

A : Masalah teratasi sebagian

P : Pertahankan intrvensi

- Monitor TTV
- Monitor kesadaran klien
- Monitor ventilator terhadap peningkatan tajam pada ukuran
tekanan
- Observasi tanda dan gejala barotrauma
- Posisikan dan fiksasi selang ventilator, NGT, CVC, Infus,
kateter
- Kaji panjang selang ETT dan catat panjang tiap shift
- Monitor terhadap distensi abdomen
- Kolaborasi pemberian sedasi MILOZ 2mg/jam

67
 - Kolaborasi pemberian obat phenitoin
6 Sabtu, 28-08- S:
2018 O:
Jam : 05.00
- Klien tampak bersih dan wangi
- Klien tidak bau setelah di lakukan personal hygiene
- Klien masih mengalami penurunan kesadaran
A: Masalah belum teratasi
Robi Kh.A
P : intervensi dilanjutkan

- Memberikan bantuan sampe sepenuhnya dapat melakukan

perawatan diri
- Mempertahankan kebersihan pasien
- Menyediakan peralatan (misalnya : sabun mandi, shopo,
leuson, aroma terafi )
- Tempatkan handuk, sabun, diadoran alat pencukur dan alat
yang dibutuhkan lainnya pada saat memandikan klien
- Kaji kemapuan klien dalam beraktifitas

7 Saptu, 28- S:- Robi Kh.A

07-2018 O:
07.30 - Intake nutrisi 450 cc/24 jam
- Turgor kulit baik, mukosa bibir lembab
- BB 50 kg
- Peristaltik usus baik
- HB : 12,3 gr%
- HT : 35,8 %
- Tgl 24-07-2018
Albumin :3,5 gr/dl

A : masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi

- Monitor intake nutrisi

- Monitor turgor kulit dan mukosa bibir

68
 - Berikan makanan/ enteral sesuai jadwal
- Retensi sebelum memberikan makanan
- Berikan obat anti emetik
- Timbang BB bila memungkinkan
- Monitor bising usus
- Kolaborasi :
 pemberian TPN
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan jumlah nutrisi yang dibutuhkan pasien
 Monitor hasil lab (HB, HT, Albumin dan GDS)

1 Minggu, 29- S : -
08-2018 O:
Jam : 13.00 - Klien tidak sadarkan diri dibawah pengaruh obat MILOZ 2mg
(E1 M1 VT)
-Tidak terdapat tanda PTIK
- Reflek pupil kanan (+) reflek pupil kiri lambat dengan
diamter 3mm

TD : 140/85mmHg Robi Kh.A

N : 120x/menit

R :19x/ menit

S : 38,40 C

A : Masalah belum teratasi

P : Pertahankan intervensi

-Monitoring balance cairan

- Monitoring tanda-tanda vital

- Posisikan kepala klien 30o

- Kolaborasi pemberian obat kalnex, Vit.K, Dexamethason,

Citicolin dan manitol

-Kaji ukuran dan ketajaman pupil

69
2 Minggu, 29- S : -
08-2018 O : - Klien terpasang mayo, terdapat sekret yang keluar, terdengar
Jam : 13.15 suara
ronchi di kuadran 1 dan 2
- Kondisi ETT dan ventilator
 Mode= Spontant
 MV=9,3
 IPL=6
 PEEP=6
 Tidal Volume= 495
 FiO2= 50%
 Kedalaman dan diamter ETT= 7/20
Robi Kh.A
 Satursasi=100%
- Hasil AGD
 pH: 7,382
 pCO2: 37,8 mmHg
 pO2: 66,2 mmHg
 HCO3: 21,6 mmol/L
-TTV

TD : 140/85mmHg

N : 120x/menit

R :19x/ menit

S : 38,40 C

A : Masalah teratasi sebagian

P : Pertahankan intervensi
- Kaji kondisi mayo
-Monitor TTV
- Auskultasi bunyi nafas
- Lakukan suction
- Monitor kondisi ETT dan ventilator
-Lakukan oral hygiene

70
 -Kolaborasi pemberian obat fentanyl dan MILOZ
-Kolaborasi weaning ventilator
- Kolaborasi pemeriksaan AGD
3 Minggu, 29- S : -
08-2018 O : - Kulit teraba hangat tetapi tidak ada perubahan warna kulit
Jam : 13.30 -Leukosit : 15420 mm3
-Hb: 12,3
-HCT:35,8
- IWL=35cc/24 jam
- Balance cairan -2169cc
-TTV

TD : 145/85mmHg

N : 126x/menit

R :20x/ menit Robi Kh.A

S : 380 C

A : Masalah teratasi sebaagian

P : Pertahankan intervensi
- Monitor IWL
- Monitor warna kulit
- Monitor balance cairan
- Monitor TTV
- Berikan diit makanan cair
-Kolaborasi pemberian antipiretik
-Kolaborasi pemeriksaan Hb, Leukosit, HCT
4 Minggu, 29- S : -
08-2018 O : - Luka jahitan tampak kering, tidak ada kemerahan, panas,
Jam : 13.45 bengkak,
nyeri, cairan, taupun perubahan fungsi tubuh, namun terpasang
drain
- Leukosit: 15420 mm3
-TTV

71
 TD : 140/85mmHg

N : 120x/menit Robi Kh.A

R :19x/ menit

S : 38,40 C

A : Masalah teratasi sebagian

P : Pertahankan intrvensi

- Monitor tanda-tanda vital klien

- Kaji karakteristik luka
- Lakukan cuci tangan yang baik dan lakukan perawatan luka
aseptik
- Kolaborasi pemberian antibiotik
- Lakukan perawatan luka
- Tingkatkan intake nutrisi
- Kolaborasi pemeriksaan leukosit
- Batasi pengunjung
5 Minggu, 29- S : -
08-2018 O : - Tidak terjadi iritasi pada hidung, jalan napas dan uretra
Jam : 14.00 -Tidak terjadi phelbitis pada CVC dan infusan
- Tidak ada tanda gejala barotrauma seperti mimisan atau
perdarahan
dari telinga
-TTV

TD : 140/85mmHg

N : 120x/menit

R :19x/ menit Robi Kh.A

S : 38,40 C

-Klien tidak sadarkan diri dibawah pengaruh obat MILOZ 2mg

(E1 M1 VT)

A : Masalah teratasi sebagian

72
 P : Pertahankan intrvensi

- Monitor TTV
- Monitor kesadaran klien
- Monitor ventilator terhadap peningkatan tajam pada ukuran
tekanan
- Observasi tanda dan gejala barotrauma
- Posisikan dan fiksasi selang ventilator, NGT, CVC, Infus,
kateter
- Kaji panjang selang ETT dan catat panjang tiap shift
- Monitor terhadap distensi abdomen
- Kolaborasi pemberian sedasi MILOZ 2mg/jam
- Kolaborasi pemberian obat phenitoin
6 Saptu, 28- S:-
07-2018 O:
20.30 - Intake nutrisi 800 cc/24 jam
- Turgor kulit baik, mukosa bibir lembab
- BB 50 kg
- Peristaltik usus baik
- HB : 12,3 gr%
- HT : 35,8 %
- Tgl 24-07-2018
Albumin :3,5 gr/dl

A : masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi

- Monitor intake nutrisi

- Monitor turgor kulit dan mukosa bibir
- Berikan makanan/ enteral sesuai jadwal
- Retensi sebelum memberikan makanan
- Berikan obat anti emetik
- Timbang BB bila memungkinkan
- Monitor bising usus
- Kolaborasi :

73
  pemberian TPN
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan jumlah nutrisi yang dibutuhkan pasien
 Monitor hasil lab (HB, HT, Albumin dan GDS)

1 Senin, 30-08- S : - Klien mengatakan dirinya merasa pusing

2018 O:
Jam : 20.00 - Kesadaran klien composmentis (E4 M5 V5)
-Tidak terdapat tanda PTIK
- Reflek pupil kanan dan kiri (+)dengan diamter 3mm

TD : 125/80mmHg

N : 122x/menit
Robi Kh.A
R :20x/ menit

S : 36,80 C

A : Masalah belum teratasi

P : Pertahankan intervensi

-Monitoring balance cairan

- Monitoring tanda-tanda vital

- Posisikan kepala klien 30o

- Kolaborasi pemberian obat kalnex, Vit.K, Dexamethason,

Citicolin dan manitol

2 Senin, 30-08- S : - Klien mengatakan tidak merasa sesak karena diberikan

2018 oksigen
Jam : 20.15 O : - Klien tampak tenang
- Hasil AGD
 pH: 7,474
 pCO2: 39,4 mmHg
 pO2: 162 mmHg
 HCO3: 28,3 mmol/L
-TTV

74
 TD : 125/80mmHg

N : 122x/menit

R :20x/ menit
Robi Kh.A
0
S : 36,8 C

A : Masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi
-Monitor TTV
- Auskultasi bunyi nafas
-Kaji irma dan penggunaan otot bantu pernafasan
- Berikan oksigen 8 Ltpm dengan NRM
- Kolaborasi pemeriksaan AGD
3 Senin, 30-08- S : -
2018 O : - Kulit teraba hangat tetapi tidak ada perubahan warna kulit
Jam : 20.30 -Leukosit : 7.600 mm3
-Hb: 9,3
-HCT: 27,4
- IWL: 22cc/24 jam
- Balance cairan +383cc
-TTV

TD : 125/80mmHg

N : 122x/menit

R :20x/ menit Robi Kh.A

S : 36,80 C

A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi
4 Senin, 30-08- S : -
2018 O : - Luka jahitan tampak kering, tidak ada kemerahan, panas,
Jam : 20.45 bengkak,
nyeri, cairan, taupun perubahan fungsi tubuh, namun terpasang
drain
- Leukosit: 7.600 mm3

75
 -TTV

TD : 125/80mmHg

N : 122x/menit
Robi Kh.A
R :20x/ menit

S : 36,80 C

A : Masalah teratasi sebagian

P : Pertahankan intrvensi

- Monitor tanda-tanda vital klien

- Kaji karakteristik luka
- Lakukan cuci tangan yang baik dan lakukan perawatan luka
aseptik
- Kolaborasi pemberian antibiotik
- Lakukan perawatan luka
- Tingkatkan intake nutrisi
- Kolaborasi pemeriksaan leukosit
- Batasi pengunjung
5 Senin, 30-08- S : -
2018 O : - Tidak terjadi iritasi pada hidung, jalan napas dan uretra
Jam : 20.00 -Tidak terjadi phelbitis pada CVC dan infusan
- Tidak ada tanda gejala barotrauma seperti mimisan atau
perdarahan
dari telinga
-TTV

TD : 125/80mmHg

N : 122x/menit

R :20x/ menit Robi Kh.A

S : 36,80 C

- Kesadaran klien composmentis (E4 M5 V5)

A : Masalah teratasi sebagian

76
 P : Pertahankan intrvensi

- Monitor TTV
- Posisikan dan fiksasi selang NGT, CVC, Infus, kateter
- Kolaborasi pemberian obat phenitoin
Minggu, S:-
29-07- O:
2018
- Intake nutrisi 800 cc/24 jam
13.30 - Turgor kulit baik, mukosa bibir lembab
- BB 50 kg
- Peristaltik usus baik
- HB : 12,3 gr%
- HT : 35,8 %
- Tgl 24-07-2018
Albumin :3,5 gr/dl

A : masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi

- Monitor intake nutrisi

- Monitor turgor kulit dan mukosa bibir
- Berikan makanan/ enteral sesuai jadwal
- Retensi sebelum memberikan makanan
- Berikan obat anti emetik
- Timbang BB bila memungkinkan
- Monitor bising usus
- Kolaborasi :
 pemberian TPN
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan jumlah nutrisi yang dibutuhkan pasien
 Monitor hasil lab (HB, HT, Albumin dan GDS)

Catatan Perkembangan

77
Dx. Kep Hari/Tgl/Jam Evaluasi Keperawatan Paraf

1 Jumat, 27-08- S : -
2018 O:
Jam : 20.00 - Klien tidak sadarkan diri dibawah pengaruh obat MILOZ
2mg (E1 M1 VT)
- Tidak terdapat tanda peningkatan TIK
- Reflek pupil kanan (+) reflek pupil kiri lambat dengan
diamter 3mm
Muhammad
TD : 135/85mmHg
Farkhan
N : 116x/menit

R :18x/ menit

S : 380 C

A : Masalah belum teratasi

P : Pertahankan intervensi

- Monitoring balance cairan

- Monitoring tanda-tanda vital
-
Posisikan kepala klien 30o
- Kolaborasi pemberian obat kalnex, Vit.K, Dexamethason,
Citicolin dan manitol
-
Kaji ukuran dan ketajaman pupil
2 Jumat, 27-08- S : -
2018 O:
Jam : 20.45 - Klien terpasang mayo, terdengar suara ronchi di kuadran 1
- Kondisi ETT dan ventilator
 Mode= P.SIMV
 MV=7,6
 IPL=6
 PEEP=6
 Tidal Volume= 459
 FiO2= 50%
 Kedalaman dan diamter ETT= 7/20

78
  Satursasi=100%
- TTV Muhammad
Farkhan
TD : 145/85mmHg

N : 126x/menit

R :20x/ menit

S : 380 C

A : Masalah teratasi sebagian

P : Pertahankan intervensi
- Kaji kondisi mayo
- Monitor TTV
- Auskultasi bunyi nafas
- Lakukan suction
- Monitor kondisi ETT dan ventilator
- Lakukan oral hygiene
- Kolaborasi pemberian obat fentanyl dan MILOZ
- Kolaborasi weaning ventilator
3 Jumat, 27-08- S : -
2018 O:
Jam : 20.50 - Kulit teraba hangat tetapi tidak ada perubahan warna kulit
- Leukosit : 15420 mm3
- Hb: 12,3
-HCT:35,8
- IWL=31cc/24 jam
- Balance cairan +271cc
- TTV

TD : 132/88 mmHg

N : 120x/menit
Muhammad
R :18x/ menit Farkhan

S : 380 C

A : Masalah teratasi sebaagian

79
 P : Pertahankan intervensi
- Monitor IWL
- Monitor warna kulit
- Monitor balance cairan
- Monitor TTV
- Berikan diit makanan cair
- Kolaborasi pemberian antipiretik
- Kolaborasi pemeriksaan Hb, Leukosit, HCT
4 Jumat, 27-08- S : -
2018 O:
Jam : 20.30 - Luka jahitan tampak kering, tidak ada kemerahan, panas,
bengkak, nyeri, cairan, taupun perubahan fungsi tubuh,
namun terpasang drain
- Leukosit: 15420 mm3
- TTV

TD : 145/85mmHg

N : 126x/menit
Muhammad
R : 19x/ menit Farkhan

S : 380 C

A : Masalah teratasi sebagian

P : Pertahankan intrvensi

- Monitor tanda-tanda vital klien

- Kaji karakteristik luka
- Lakukan cuci tangan yang baik dan lakukan perawatan
luka aseptik
- Kolaborasi pemberian antibiotik
- Lakukan perawatan luka
- Tingkatkan intake nutrisi
- Kolaborasi pemeriksaan leukosit
- Batasi pengunjung
5 Jumat, 27-08- S : -

80
 2018 O:-
Jam : 20.45 - Tidak terjadi iritasi pada hidung, jalan napas dan uretra
- Tidak terjadi phelbitis pada CVC dan infusan
- Tidak ada tanda gejala barotrauma seperti mimisan atau
perdarahan dari telinga
- TTV
TD : 145/85mmHg

N : 126x/menit

R :20x/ menit
Muhammad
0
S : 38 C Farkhan
- Klien tidak sadarkan diri dibawah pengaruh obat MILOZ
2mg (E1 M1 VT)
A : Masalah teratasi sebagian

P : Pertahankan intrvensi

- Monitor TTV
- Monitor kesadaran klien
- Monitor ventilator terhadap peningkatan tajam pada
ukuran tekanan
- Observasi tanda dan gejala barotrauma
- Posisikan dan fiksasi selang ventilator, NGT, CVC, Infus,
kateter
- Kaji panjang selang ETT dan catat panjang tiap shift
- Monitor terhadap distensi abdomen
- Kolaborasi pemberian sedasi MILOZ 2mg/jam
- Kolaborasi pemberian obat phenitoin
6 Jumat, 27- S:-
07-2018 O:
20.30 - Intake nutrisi 450 cc/24 jam
- Turgor kulit baik, mukosa bibir lembab
- BB 50 kg
- Peristaltik usus baik

81
 - HB : 12,3 gr%
- HT : 35,8 %
- Tgl 24-07-2018
Albumin :3,5 gr/dl

A : masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi

- Monitor intake nutrisi

- Monitor turgor kulit dan mukosa bibir
- Berikan makanan/ enteral sesuai jadwal
- Retensi sebelum memberikan makanan
- Berikan obat anti emetik
- Timbang BB bila memungkinkan
- Monitor bising usus
- Kolaborasi :
 pemberian TPN
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan jumlah nutrisi yang dibutuhkan pasien
 Monitor hasil lab (HB, HT, Albumin dan GDS)

1 Minggu, 29- S:-

08-2018 O:
Jam : 06.00 - Klien tidak sadarkan diri dibawah pengaruh obat MILOZ
2mg (E1 M1 VT)
- Tidak terdapat tanda PTIK
- Reflek pupil kanan (+) reflek pupil kiri lambat dengan
diamter 3mm
TD : 140/85mmHg Muhammad

N : 120x/menit Farkhan

R :19x/ menit

S : 38,40 C

A : Masalah belum teratasi

82
 P : Pertahankan intervensi

- Monitoring balance cairan

- Monitoring tanda-tanda vital
-
Posisikan kepala klien 30o
- Kolaborasi pemberian obat kalnex, Vit.K, Dexamethason,
Citicolin dan manitol
- Kaji ukuran dan ketajaman pupil
2 Minggu, 29- S:-
08-2018 O:
Jam : 06.10 - Klien terpasang mayo, terdapat sekret yang keluar,
terdengar suara
ronchi di kuadran 1 dan 2
- Kondisi ETT dan ventilator
 Mode= Spontant
 MV=8,3
 IPL=6
 PEEP=6
 Tidal Volume= 420
 FiO2= 50%
Muhammad
 Kedalaman dan diamter ETT= 7/20
Farkhan
 Satursasi=100%
- TTV
TD : 141/85mmHg

N : 110x/menit

R :19x/ menit

S : 38,10 C

A : Masalah teratasi sebagian

P : Pertahankan intervensi
- Kaji kondisi mayo
- Monitor TTV
- Auskultasi bunyi nafas
- Lakukan suction

83
 - Monitor kondisi ETT dan ventilator
- Lakukan oral hygiene
- Kolaborasi pemberian obat fentanyl dan MILOZ
- Kolaborasi weaning ventilator
- Kolaborasi pemeriksaan AGD
3 Minggu, 29- S:-
08-2018 O:
Jam : 06.30 - Kulit teraba hangat tetapi tidak ada perubahan warna
kulit
-
Leukosit : 15420 mm3
- Hb: 12,3
-
HCT:35,8
- IWL=35cc/24 jam
- Balance cairan -2180cc
-TTV

TD : 145/85mmHg
Muhammad
N : 126x/menit
Farkhan
R :20x/ menit

S : 380 C

A : Masalah teratasi sebaagian

P : Pertahankan intervensi
- Monitor IWL
- Monitor warna kulit
- Monitor balance cairan
- Monitor TTV
- Berikan diit makanan cair
- Kolaborasi pemberian antipiretik
- Kolaborasi pemeriksaan Hb, Leukosit, HCT
4 Minggu, 29- S : -
08-2018 O:
Jam : 06.35 - Luka jahitan tampak kering, tidak ada kemerahan, panas,
bengkak, nyeri, cairan, taupun perubahan fungsi tubuh,

84
 namun terpasang drain
-
Leukosit: 15420 mm3
- TTV

TD : 140/85mmHg

N : 120x/menit
Muhammad
R :19x/ menit Farkhan

S : 38,10 C

A : Masalah teratasi sebagian

P : Pertahankan intrvensi

- Monitor tanda-tanda vital klien

- Kaji karakteristik luka
- Lakukan cuci tangan yang baik dan lakukan perawatan
luka aseptik
- Kolaborasi pemberian antibiotik
- Lakukan perawatan luka
- Tingkatkan intake nutrisi
- Kolaborasi pemeriksaan leukosit
- Batasi pengunjung
5 Minggu, 29- S : -
08-2018 O:-
Jam : 07.10 - Tidak terjadi iritasi pada hidung, jalan napas dan uretra
- Tidak terjadi phelbitis pada CVC dan infusan
- Tidak ada tanda gejala barotrauma seperti mimisan atau
perdarahan
- dari telinga
- TTV

TD : 130/80mmHg

N : 110x/menit
Muhammad
R :20x/ menit Farkhan

S : 38,10 C

85
 - Klien tidak sadarkan diri dibawah pengaruh obat MILOZ
2mg (E1 M1 VT)

A : Masalah teratasi sebagian

P : Pertahankan intrvensi

- Monitor TTV
- Monitor kesadaran klien
- Monitor ventilator terhadap peningkatan tajam pada
ukuran tekanan
- Observasi tanda dan gejala barotrauma
- Posisikan dan fiksasi selang ventilator, NGT, CVC,
Infus, kateter
- Kaji panjang selang ETT dan catat panjang tiap shift
- Monitor terhadap distensi abdomen
- Kolaborasi pemberian sedasi MILOZ 2mg/jam
- Kolaborasi pemberian obat phenitoin
6 Minggu, 29- S: Muhammad
07-2018 O: Farkhan
Jam : 05:00
- Klien tampak bersih dan wangi
- Klien tidak bau setelah di lakukan personal hygiene
- Klien masih mengalami penurunan kesadaran
A: Masalah belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan

- Memberikan bantuan sampe sepenuhnya dapat

melakukan perawatan diri
- Mempertahankan kebersihan pasien
- Menyediakan peralatan (misalnya : sabun mandi,
shopo, leuson, aroma terafi )
- Tempatkan handuk, sabun, diadoran alat pencukur dan
alat yang dibutuhkan lainnya pada saat memandikan
klien
- Kaji kemapuan klien dalam beraktifitas

86
7 Minggu, S:- Muhammad
28-07- O: Farkhan
2018
- Intake nutrisi 800 cc/24 jam
07.30 - Turgor kulit baik, mukosa bibir lembab
- BB 50 kg
- Peristaltik usus baik
- HB : 12,3 gr%
- HT : 35,8 %
- Tgl 24-07-2018
Albumin :3,5 gr/dl

A : masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi

- Monitor intake nutrisi

- Monitor turgor kulit dan mukosa bibir
- Berikan makanan/ enteral sesuai jadwal
- Retensi sebelum memberikan makanan
- Berikan obat anti emetik
- Timbang BB bila memungkinkan
- Monitor bising usus
- Kolaborasi :
 pemberian TPN
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan jumlah nutrisi yang dibutuhkan pasien
 Monitor hasil lab (HB, HT, Albumin dan GDS)

1 Senin, 30-08- S :
2018 O:
Jam 13.00 - Kesadaran klien samnolen (E3 M6 VT)
- Tidak terdapat tanda PTIK
- Reflek pupil kanan dan kiri (+)dengan diamter 3mm

87
 TD : 125/80mmHg

N : 122x/menit
Muhammad
R :20x/ menit
Farkhan
0
S : 37,8 C

A : Masalah belum teratasi

P : Pertahankan intervensi

- Monitoring balance cairan

- Monitoring tanda-tanda vital
-
Posisikan kepala klien 30o
-
Kolaborasi pemberian obat kalnex, Vit.K,
Dexamethason, Citicolin dan manitol
2 Senin, 30-08- S : -
2018 O:
Jam : 13.15 - Klien tampak tenang
- Hasil AGD
 pH: 7,474
 pCO2: 39,4 mmHg
 pO2: 162 mmHg
 HCO3: 28,3 mmol/L

- TTV

TD : 129/80mmHg

N : 120x/menit Muhammad
R :20x/ menit Farkhan

S : 37,50 C

- Kondisi ETT dan ventilator

 Mode= Spontant
 MV=8,3
 IPL=6
 PEEP=6

88
  Tidal Volume= 420
 FiO2= 50%
 Kedalaman dan diamter ETT= 7/20
 Satursasi=100%
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi
- Monitor TTV
- Auskultasi bunyi nafas
- Kaji irma dan penggunaan otot bantu pernafasan
- Kolaborasi pemeriksaan AGD
- Monitor kondisi ETT dan ventilator
- Kolaborasi weaning ventilator
- Kaji kondisi mayo

3 Senin, 30-08- S : -
2018 O:
Jam : 13.30 - Kulit teraba hangat tetapi tidak ada perubahan warna
kulit
-
Leukosit : 7.600 mm3
- Hb: 9,3
- HCT: 27,4
- IWL: 22cc/24 jam
- Balance cairan +383cc
- TTV

TD : 120/80mmHg
Muhammad
N : 132x/menit
Farkhan
R :18x/ menit

S : 37,80 C

A : Masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi
- Monitor IWL
- Monitor warna kulit

89
 - Monitor balance cairan
- Monitor TTV
- Berikan diit makanan cair
- Kolaborasi pemberian antipiretik
- Bila demam turun dalam batas normal hentikan
pemberian antipiretik

4 Senin, 30-08- S : -
2018 O:
Jam : 13.45 - Luka jahitan tampak kering, tidak ada kemerahan, panas,
bengkak, nyeri, cairan, taupun perubahan fungsi tubuh,
namun terpasang drain
-
Leukosit: 7.600 mm3
- -TTV

TD : 125/80mmHg

N : 122x/menit
Muhammad
R :20x/ menit Farkhan

S : 37,80 C

A : Masalah teratasi sebagian

P : Pertahankan intrvensi

- Monitor tanda-tanda vital klien

- Kaji karakteristik luka
- Lakukan cuci tangan yang baik dan lakukan perawatan
luka aseptik
- Kolaborasi pemberian antibiotik
- Lakukan perawatan luka
- Tingkatkan intake nutrisi
- Kolaborasi pemeriksaan leukosit
- Batasi pengunjung
5 Senin, 30-08- S : -
2018 O:

90
 Jam : 13.40 - Tidak terjadi iritasi pada hidung, jalan napas dan uretra
- Tidak terjadi phelbitis pada CVC dan infusan
- Tidak ada tanda gejala barotrauma seperti mimisan atau
perdarahan dari telinga
- TTV

TD : 125/80mmHg

N : 120x/menit

R :20x/ menit Muhammad

S : 37,80 C Farkhan

- Kesadaran klien composmentis (E3 M6 VT)

A : Masalah teratasi sebagian

P : Pertahankan intrvensi

- Monitor TTV
- Posisikan dan fiksasi selang NGT, CVC, Infus, kateter
- Kolaborasi pemberian obat phenitoin
- Stop Miloz 2 mg bila pasien sudah sadar
6 Senin, 30- S:-
07-2018 O:
07.30 - Intake nutrisi 800 cc/24 jam
- Turgor kulit baik, mukosa bibir lembab
- BB 50 kg
- Peristaltik usus baik
- HB : 9,3 gr%
- HT : 27,4 %
- Tgl 24-07-2018
Albumin :3,5 gr/dl

A : masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi

- Monitor intake nutrisi

- Monitor turgor kulit dan mukosa bibir

91
 - Berikan makanan/ enteral sesuai jadwal
- Retensi sebelum memberikan makanan
- Berikan obat anti emetik
- Timbang BB bila memungkinkan
- Monitor bising usus
- Kolaborasi :
 pemberian TPN
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan jumlah nutrisi yang dibutuhkan pasien
 Monitor hasil lab (HB, HT, Albumin dan GDS)

BAB IV

PEMBAHASAN

A. ANALISA KASUS
Pengkajian keperawatan merupakan salah satu komponen dari proses
keperawatan yaitu usaha dalam menggali permasalahan dari klien meliputi usaha
pengumpulan data tentang status kesehatan seorang klien secara sistematis,
menyeluruh, akurat, singkat, dan berkesinambungan yang dilakukan oleh perawat.
Komponen dari pengkajian keperawatan meliputi anamnesa, pemeriksaan kesehatan,
pengkajian pemeriksaan diagnostic serta pengkajian penatalaksanaan medis. Dalam

92
pengkajian keperawatan memerlukan keahlian dalam melakukan observasi,
komunikasi, wawancara, dan pemeriksaan fisik (Muttaqin, 2008)
Ny. E datang ke RS tanggal 23 Juli 2018 dengan keluhan sakit kepala, setelah
terdiagnosis tumor otak klien dioperasi tanggal 26 Juli 2018 dan langsung masuk
ruang perawatan ICU. Saat dilakukan pengkajian tanggal 27 Juli 2018 jam 21.00 WIB
klien tamapak tidak sadar dalam pengeruh obat midazolam 2 mg/ jam dengan GCS 3
(E1 M1 VT) setelah post craniotomy. Klien tampak terpasang ventilator dengan mode
P. SIMV, terdapat sputum di mulut klien dan suara ronchi di bagian kuadran 1 dan 2,
klien terpasang CVC, NGT, Kateter dan Infus.
Intervensi keperawataan merupakan rencana yang akan dilakukan perawat
dalam mengasuh pasien, penanganan yang dilakukan oleh perawat berdasarkan
pertimbangna dan pengetahuan yang bertujuan meningkatkan hasil perawatan klinis
(Muttaqin, 2008).
Berdasarkan hasil pengkajian dan analisis data didapatkan diagnosis
keperawatan pada Ny. E yang pertama yaitu ketidakefektifan perfusi serebral
berhubungan dengan gangguan transport O2. Intervensi atau rencana keperawatan
yang akan dilakukan adalah observasi status neurologis, dengan rasional untuk
mengetahui tingkat kesadaran, observasi TTV, dengan rasional untuk mengetahui
keadaan umum klien, posisikan kepala ditinggikan 30o ,untuk menurunkan tekanan
arteri dan mencegah peningkatan tekanan intra kranial, ciptakan lingkungan yang
nyaman dan batasi pengunjung, dengan rasional untuk memberikan kenyamanan
kepada klien, kolaborasi dengan dokter pemberian obat manitol 4x150cc untuk
meningkatkan keefektifan sirkulasi sirkulasi ke serebral dan mengurangi tekanan intra
kranial.
Implementasi keperawatan menurut Asmadi (2008) merupakan tahap ketika
perawat mengaplikasikan rencana keperawatan yang sudah dibuat pada intervensi
keperawatan yang berguna untuk membantu klien mencapai tujuan yang telah di
rencankan. Ny. E di posisikan 30o hal ini sesuai dengan teori Jean et all 1999 elevasi
kepala yang dapat mengontrol tekanan intra kranial , yaitu menaikkan kepala dari
tempat tidur sekitar 15o – 30o . Tujuannya untuk menurunkan tekanan intra kranial
dan meningkatkan oksigen, jika elevasi lebih tinggi dari 30o maka tekanan perfusi
otak akan turun . teori ini selaras dengan hasil penelitian Huda (2013) dengan judul
“Efektifitas Elevasi Kepala 30o Dalam Meningkatkan Perfusi Serebral Pada Pasien
Post Trepanasi di Rumah Sakit Mitra Surabaya” ada hasil signifikan bahwa

93
pengaturan posisi head up 30o pada pasien cidera kepala memberikan hasil yang lebih
baik yaitu mampu meningkatkan perfusi jaringan serebral, sehingga mampu
mempercepat proses penyembuhan pasien yang cidera kepala.
Diagnosa yang kedua yaitu gangguan ventilasi spontan berhubungan dengan
keletihan otot bantu pernafasan Pada pasien dengan ventilator mekanik tidak mampu
lagi mengeluarkan sekret dari dalam tubuh secara otomatis (Yunita dkk, 2015).
Masalah utama pasien dengan alat bantu pernafasan adalah gangguan ventilasi
spontan. Salah satu intervensi untuk masalah tersebut adalah dilakukannya tindakan
suction. Dalam Saskatoon Health Regional Authority (2010) mengatakan bahwa
komplikasi yang mungkin muncul dari tindakan penghisapan lendir salah satunya
adalah hipoksemia/hipoksia. Serta diperkuat oleh Maggiore et al,. (2013) tentang efek
samping dari penghisapan lendir ETT salah satunya adalah dapat terjadi penurunan
kadar saturasi oksigen lebih dari 5%. Sehingga pasien yang menderita penyakit pada
sistem pernapasan akan sangat rentan mengalami penurunan nilai kadar saturasi
oksigen yang signifikan pada saat dilakukan tindakan penghisapan lendir.
Hiperoksigenisasi adalah teknik terbaik untuk menghindari hipoksemiaakibat
pengisapan dan harus digunakan pada semua prosedur pengisapan. Hiperoksigenisasi
mampu meningkatkan saturasi oksigen atau bisa membuat saturasi oksigen tersebut
stabil atau berada pada nilai yang sama pada proses sebelum pengisapan (Superdana
& Sumara, 2015)

Suction dapat dilakukan dengan dua cara yaitu closed suction dan open suction.
Jenis Suction Keuntungan Kerugian
Open Suction - Meningkatkan SaO2 Hasil penelitian ini
- lebih efektif dalam dapat diketahui bahwa
menghilangkan sekresi terjadi peningkatan
trakeobronkial kolonisasi
- Hrga relative lebih Staphylococcus aureus
murah setelah dilakukan OSS.

94
 Rata-rata peningkatan
kolonisasi setelah
dilakukan suction. Open
System Suction (OSS)
memerlukan pemutusan
bantuan nafas ventilator
selama dilakukan
suction
Closed Suction - Kegunaannya multiple - Harga yang relative
use, tanpa melepas mahal
ventilator yang dapat
berakbat munculnya
tekanan negative
sehingga kehilangan
volume paru yang intens
sehingga berakibat pada
hipoksemia
(Yunita dkk, 2015)

Selain itu intervensi yang dilakukan, auskultasi bunyi nafas tambahan agar
mengetahui bersihan jalan nafas klien dan melakukan oral hygiene untuk mencegah
infeksi dan membersihkan jalan nafas, monitor kondisi ventilator terhadap perubahan
AGD, Saturasi oksigen, volume tidal, dan kolaborasi pemberian obat sedasi dan
analgetik
Dignosa ketiga yaitu hipertermi beruhubungan dengan terpasang multi alat
invasif. Kejang demam (febris convulsi) merupakan suatu kondisi saat tubuh tidak
dapat menahan serangan demam pada suhu tertentu. Seseorang dengan kejang demam
akan mengalami peningkatan suhu, yang menyebabkan suplay oksigen menuju otak
menurun dan beresiko kerusakan sel otak (Nelwan,2007). Penatalaksanaan
nonfarmakologis merupakan tindakan yang dapat diberikan untuk menurunkan suhu
tubuh.
Tepid Sponge adalah bentuk umum mandi terapeutik. Tepid Sponge dilakukan
bila kien mengalami demam tinggi. Prosedur meningkatkan control kehilangan panas

95
melalui evaporasi dan konduksi (Potter dan Perry, 2012). Untuk mengurangi kejadian
demam dan mengurangi peningkatan suhu tubuh secara mendadak, maka tindakan
yang dapat dilakukan perawat adalah melakukan kompres hangat dengan metode
tepid sponge . Hal ini selaras dengan penelitian Dewi, AK (2016) dengan judul
“Perbedaan Penurunan Suhu tubuh antara pemberian Kompres Air hangat dengan
tepid sponge bath pada anak demam” dengan hasil ada perbedaan yang signifikan
antara penurunan suhu tubuh dengan kompres hangat dan tepid sponge bath.
Diagnosa keempat resiko infeksi berhubungan dengan adanya luka post op
cranictomy. Infeksi luka operasi (ILO) merupakan infeksi yang terjadi ketika
mikrooorganisme dari kulit, bagian tubuh lain atau lingkungan masuk kedalam insisi
yang terjadi dalam waktu 30 hari dan jika ada implant terjadi 1 (satu) tahun paska
operasi yang ditandai dengan adanya pus, inflamasi, bengkak, nyeri dan rasa panas
(Award et al, 2009 dalam PP Hipkabi, 2010). intervensi yang diberikan adalah lihat
luka insisi dan balutan, catat karakteristik luka dan balutan, rasionalnya untuk
mendeteksi dini terjadinya proses infeksi. NPS (National prevalance survei) lima
komponen definisi infeksi luka operasi yaitu : adanya cairan luka berupa pus, nyeri,
eritema yang menyebar merupakan indikasi selulitis, demam ( lebih dari 38° C),
edema, dan batas eritema yang meluas, cairan jernih atau eksudat dari luka, disertai
selulitis. Intervensi lain yang di lakukan cuci tangan yang baik dan lakukan perawatan
luka aseptik dengan rasional menurunkan penyebab bakteri sejalan dengan teori,
menurut Wysocki (1989) dalam (Potter & perry, 2005). Penggantian balutan luka
adalah prosedur perawatan luka dengan mengganti balutan yang telah kotor atau
sudah waktunya untuk di ganti baru. Tindakan di atas bertujuan mencegah infeksi,
mempercepat penyembuhan dan memberikan rasa nyaman pada pasien. Semakin baik
perawatan luka di lakukan maka infeksi luka operasi (ILO) bisa dikendalikan.
Penderita pasca operasi secara rutin dilakukan perawatan luka post operasi dan ganti
balutannya. Setelah kita cuci tangan dan memakai proteksi diri, kasa balut luka harus
di semprot dulu dengan alkohol 70% untuk meminimalkan resiko penularan infeksi.
Balutan di buka dengan peralatan yang steril secara perlahan, kemudian luka di
bersihkan, termasuk bekas darah yang baik untuk pertumbuhan kuman.
Diagnosa ke lima yaitu resiko cedera berhubungan dengan terpasang multi alat
inpasive dan adanya riwayat kejang, pada diagnosa ini perawat memberikan
intervensi pemasangan restrain yang bertujuan untuk membatasi gerak yang
menyebabkan resiko cedera. Indikasi restrain meliputi perilaku amuk yang

96
membahayakan diri sendiri maupun orang lain, perilaku agitasi yang tidak dapat
dikendalikan dengan pengobatan, ancaman terhadap integritas fisik yang berhubungan
dengan penolakan pasien untuk istirahat, makan, dan minum, dan permintaan pasien
untuk pengendalian perilaku eksternal (Videbeck & Sheila, 2008). Selain itu
intervensi yang dilakukan yaitu memasang bed side rail untuk menghindari pasien
jatuh.
Diagnosa ke enam perubahan pola nutrisi berhubungan dengan
ketidakmampuan klien memenuhi kebutuhan intake peroral. Intervensi yang dapat
dilakukan yaitu memberikan nutrisi yang cukup untuk memenuhi kebutuhan energi
dan memnuhi kebutuhan sel dalam memperbaiki struktur sel yang rusak. Pemberian
nutrisi dapat dilakukan dengan Intermitten Feeding dan Graviti Feeding.
Intermitten feeding Graviti Feeding
Metode Pemberian Pemberian nutrisi
nutrisi enteral enteral menggunakan tabung
menggunakan pompa seusia dengan pemberian
elektronik dengan yang ditetapkan dengan
aturan pemberian bantuan gravitasi bumi.
yang telah ditetapkan Dilakukan diatas ketinggian
dengan dosis atau lambung dan kecepatan
jangka waktu pemberian di tentukan oleh
terntentu gravitasi.
Alat Infusion Pump Corong / tabung

Cara Pemberian Nutrisi enteral secara

kerja : nutrisi secara cepat masuk kedalam
bertahap sesuai lambung (5-10 menit).
dengan waktu jam Volume yang banyak dalam
makan sehingga lambung mengakibatkan
memaksimalkan kerja lambung menjadi
motalitas lambung lambat, isi lambung semakin
sehinga pengosongan asam yang akan
lambung lebih cepat mempengaruhi pembukaan
sfingter
pylorus,menyebabkan

97
 distensi lambung yang
menyebabkan pengosogan
lambung lebih lambat.
(Munawaroh, 2012).
Diagnosa ke tujuh defisit perawatan diri berhubungan dengan ketidak mampuan
klien memenuhi kebutuhan personal hygine akibat penurunan kesadaran. Intervensi
yang dilakukan personal hygine pasien harus selalu diperhatikan oleh perawat karena
pemeliharaan personal hygine dapat meningkatkan rasa nyaman bagi pasien. Kondisi
pasien yang sakit atau memiliki keterbatasan dalam pergerakan memerlukan orang
lain atau perawat dalam pemenuhan kebutuhan tersebut, dalam melakukan personal
hygine perawat juga untuk mengkaji keadaan fisik dan menginplemnetasikan proses
perawatan bagi kesehatan total pasien ( potter, 2005).

BAB V

SIMPULAN

Tumor otak merupakan salah satu bagian dari tumor pada sistem saraf, disamping
tumor spinal dan tumor sarafperifer. Berdasarkan golongannya tumor dibedakan menjadi dua,
yaitu tumor jinak dan tumor ganas (Setiati, 2009). Space occupying lesion (SOL) intrakranial

98
dapat didefinisikan sebagai neoplasma, baik jinak atau ganas, primer atau sekunder, baik
karena proses inflamasi atau suatu massa parasitic dalam rongga kranial.

Asuhan keperawatan yang diberikan pada Ny. E, 45 tahun terdiri dari asuhan
keperawatan tentang penanganan ketidakefektifan perfusi jaringan serebral, gangguan
ventilasi spontan, hipertermi, perubahan pola nutrisi, defisit perawatan diri, risiko infeksi dan
risiko cedera. Hasil evaluasi yang telah telah dicapai dari semua diagnosa semua masalah
hanya teratasi sebagian dan selanjutnya intervensi dilanjutkan sesuai dengan perencanaan
yang telah ditetapkan.

DAFTAR PUSTAKA

Asmadi. (2008). Konsep Dasar Keperawatan. Jakarta: EGC.

Brunner dan suddarth. (2002). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta : EGC

99
Dewi, AK. 2016. Perbedaan Penurunan Suhu Tubuh Antara Pemberian Kompres Air hangat
dengan Tepid Sponge Bath. JurnalKeperawatan Muhammadiyah,1 (1): 63-71 diakses
pada tanggal 08 Agustus 2018 pada pukul 10:35 WIB

Dewi, M., Loho, E., & Tubagus, V. N. (2016). Gambaran CT-scan neoplasma intrakranial di
Bagian/SMF Radiologi FK Unsrat RSUP Prof. Dr. RD Kandou Manado periode
Oktober 2014-September 2015. e-CliniC, 4(1).

Jean A. Proehl, RN, MN, CEN, CCRN.1999. Emergency Nursing Prosedur. W.B Saunders
Company: Philadelphia.

Johnson, M., Maas, M., Moorhead, S. 2008. Nursing Outcomes Classification Fourth
Edition. Mosby, Inc : Missouri.
Hudak dan Gallo, 1996, Perawatan kritis, Edisi VI, Volume II, Penerbit buku kedokteran,
EGC, Jakarta.
Maggiore, S.M. et al,. 2013. Decreasing the Adverse Effects of Endotracheal Suctioning
During Mechanical Ventilation by Changing Practice. Continuing Respiratory Care
Education, Vol 58, 1588-1597.

Mardjono M, Sidharta P. Dalam: Neurologi klinis dasar. : Fakultas Kedokteran Universtas

Indonesia; 2003. Hal 393-4.
McCloskey, J.C., Bulechek, G.M. 2008. Nursing Intervention Classification FourthEdition.
Mosby, Inc : Missouri.
Mollah N, Baki A, Afzal N, Hossen A. Clinical and pathological characteristics of brain
tumor. BSMMU J. 2010;3(2):68-71

Muttaqin, A. (2008). Asuhan Keperawatan Gangguan Sistem Pernafasan. Jakarta: EGC.

North American Nursing Diagnosis Association. 2012. Nursing Diagnoses : Definition &
Classification 2012-2014. Philadelphia.
Potter dan Perry. 2012. Buku Ketrampilan dan Prosedur Dasar. EGC.Jakarta

Putri, A. (2015). Wanita 31 Tahun dengan Tumor Otak. Jurnal Medula, 4(2), 23-27.
Sastrosudarmo Wh. 2010. Kanker The Silent Killer. Jakarta : Garda Media
Saskatoon Health Region Authority (SHRA). 2010. Suctioning Artificial Airways in Adults.
Paper presented at the RN and LPN Learning Package, Saskatoon, SK.

100
Superdana , G ,M & Sumara Retno. 2015. Efektifitas Hiperoksigenisasi Pada Proses
Suctioning Terhadap Saturasi Oksigen Pasien Dengan Ventilator Mekanik Di Intensive
Care Unit. The Sun Vol. 2(4)

Videbeck dan Sheila L (2008). Buku Ajar Keperawatan Jiwa. Jakarta: EGC.

Yunita dkk. 2015. Pengaruh Open Suction System terhadap Kolonisasi Staphylococcus
aureus pada Pasien dengan Ventilator Mekanik di Ruang Intensive Care Unit (ICU)
RSD dr. Soebandi Jember (The Effect of Open Suction System on Staphylococcus
aureus Colonization in Patients with Mechanical Ventilation at Intensive Care Unit
RSD dr. Soebandi Jember). E-jurnal pustaka kesehatan, Vol 3 (no.1)

Zhong PC. Tumor kranioserebral. In: Desen W, editor. Japaries W, penerjemah. Buku Ajar
Onkologi Klinis (2nd ed). Jakarta: Balai Penerbit FKUI, 2011; p. 314-27.

101