Vol. 2, No.

2, Agustus 2014 Diabetes Insipidus in Young Women

Penggunaan Antibiotik Topikal sebagai Alternatif

Terapi Ulkus Kaki Diabetik

Gratcia Ayundini,1 Nuri Purwito Adi 2

Program Pendidikan Dokter Umum Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia

1

2
Departemen Ilmu Kedokteran Komunitas Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia

Abstrak
Infeksi mikroba pada ulkus kaki diabetik dapat menghambat proses penyembuhan sehingga
dibutuhkan intervensi antibiotik untuk menyembuhkan infeksi, menyembuhkan ulkus dan
menurunkan angka amputasi. Penelitian ini bertujuan untuk menentukan pilihan rute pemberian
antibiotik yang tepat serta efektif sebagai tatalaksana ulkus kaki diabetes.Metode pencarian
melalui Pubmed pada tanggal 30 Mei 2011 menggunakan kata kunci terkait. Pemilihan dengan
kriteria RCT dan full text. Telaah kritis didasarkan kriteria standar untuk intervensi. Didapatkan hasil
bahwa kesembuhan secara klinis adalah 87% untuk kelompok yang menggunakan pexiganan
topikal dan 90% untuk kelompok ofloksasin oral. Hasil eradikasi mikrobiologisnya 42-47% untuk
kedua kelompok. Komplikasi atau perburukan pada pasien dengan pexiganan topikal 8,13% dan
ofloksasin oral 5,51%. Didapatkan juga peningkatan pola resistensi kuman yang bermakna secara
klinis (p<0.001) pada pasien dengan terapi ofloksasin oral namun tidak pada terapi pexiganan
topikal. Disimpulkan bahwa terapi antimikroba topikal tunggal dapat dipilih sebagai terapi alternatif
untuk mengatasi infeksi ulkus kaki diabetik yang ringan. Terapi antimikroba oral masih lebih efektif
karena kemungkinan terjadinya perburukan dan komplikasi ulkus lebih kecil, walaupun terdapat
juga risiko resistensi kuman pada penggunaannya.
Kata Kunci: ulkus kaki diabetik, infeksi, ofloksasin, pexiganan

Administration of Topical Antibiotics as an Alternative Therapy of Diabetic Foot

Abstract
Microbial infection in diabetic foot ulcer can interfere healing process. Antibiotic intervention
was used to cure the infection, heal the ulcer and decrease amputation rate. This study was aimed
to seek the best route of giving antibiotic therapy in patients with diabetic foot ulcer. The method
used was conducting article searching through Pubmed on Mei 30th 2011. The criteria of articles
were RCT and full text articles. Critical appraisal was based on standard criteria for intervention.
The result showed that clinical recovery of the foot ulcer for the topical pexiganan group was 87%,
while the oral ofloxacin group was 90% (CI 95%). Microbiological eradication for both groups range
from 42-47%. There were 8,13% patients in topical pexiganan group that developed complications
of their ulcers and only 5,51% in oral ofloxacin group. The use of oral antibiotic could increase
microbial resistance. As a conclusion topical antibiotic monotherapy could be an alternative choice
to treat mild diabetic foot ulcer. However oral antibiotic therapy is still the most effective choice
of treatment for diabetic foot ulcer because the risk of complications are lower than the topical
antibiotic, although the risk of drug resistance was higher.
Keywords: diabetic foot ulcer, infection, ofloxacin, pexiganan

369
Gratcia Ayundini, Nuri Purwito Adi
Pendahuluan
Kaki diabetes merupakan salah satu
manifestasi komplikasi kronis diabetes melitus (DM).
Pengelolaan kaki diabetes dibagi menjadi dua yaitu
pencegahan primer dan sekunder.Pencegahan
primer dilakukan denganmencegah perlukaan kulit
yang dapat menyebabkan ulkus dan pencegahan
sekunder dilakukan dengan pengelolaan ulkus agar
tidak terjadi kecacatan yang lebih parah.
Pengelolaan holistik ulkus diabetik meliputi
kontrol metabolik, vaskular, luka, edukasi, tekanan
dan kontrol mikrobiologis. Kadar glukosa darah
diusahakan senormal mungkin sehingga tidak
menghambat penyembuhan luka. Kontrol vaskular
dilakukan dengan pengelolaan kelainan pembuluh
darah berupa modifikasi faktor risiko yaitu berhenti
merokok, mengatasi hipertensi dan dislipidemia.
Perawatan luka dilakukan dengan debridemen
yang adekuat, pemilihan dressing yang tepat dan
terapi topikal untuk mengurangi mikroba di luka.
Perawatan luka harus adekuat karena selama
proses inflamasi, penyembuhan luka tidak akan
berlanjutke proses selanjutnya yaitu proses
granulasi dan epitelisasi. Penggunaan kaki sebagai
penahan berat badan dibatasi untuk sementara
karena luka yang selalu mendapat tekanan tidak
akan sempat menyembuh.1,2
Untuk kontrol mikrobiologis dianjurkan
penggunaan antibiotik yang sesuai dengan hasil
biakan kuman dan resistensinya. Sebagai acuan,
dari penelitian tahun 2004 di RSCM, umumnya
didapatkan pola kuman yang polimikrobial,
campuran gram positif dan gram negatif serta
kuman anaerob untuk luka yang dalam dan berbau.
Karena itu untuk lini pertama pemberian antibiotik
harus antibiotik dengan spektrum luas mencakup
kuman gram positif dan negatif dikombinasikan
dengan obat yang bermanfaat terhadap kuman
anaerob (seperti metronidazol) dengan lama terapi
1-3 minggu pada infeksi daerah subkutan dan
setidaknya 4 minggu sampai 6 bulan untuk infeksi
yang mencapai tulang.1
Terapi antibiotik yang lama dan kepatuhan yang
buruk, menimbulkan efek yang tidak diharapkan
yaitu resistensi kuman terhadap antibiotik. Dalam
penggunaan antibiotik sistemik, kuman yang
resisten bukan hanya di tempat infeksi yang
sedang diterapi namun juga flora normal di usus
dan kulit. Contohnya seperti saat ini telah banyak
ditemukan Staphylococcus aureus yang resisten
terhadap methicillin (MRSA) dan Enterococcus
yang resisten terhadap vancomycin (VRE).3-5
370
eJKI
Ilustrasi Kasus
Seorang perempuan berusia 56 tahun, datang
dengan keluhan luka dikaki kanan sejak 10 hari
yang lalu. Luka disebabkan tertusuk standar
sepeda saat belanja ke pasar. Awalnya berdarah,
kulit terkelupas dan mengeluarkan cairan bening
keputihan. Pasien merasakan nyeri, daerah sekitar
luka berwarna kemerahan dan hangat. Pasien
mencuci luka dengan air bersih dan memberikan
betadin namun luka belum juga kering. Keluar
nanah dan daerah luka yang meluas disangkal.
Pasien ini telah didiagnosis DM tipe 2 sejak 5
tahun yang lalu. Pasien tidak teratur memeriksakan
kadar gula darahnya dan tidak rutin minum
obat. Pasien telah diberi edukasi oleh dokter di
rumah sakit mengenai modifikasi pola hidup serta
komplikasi yang dapat terjadi.Meskipun demikian,
pasien kurang dijelaskan pentingnya pemeriksaan
gula darah rutin dan kepatuhan minum obat,
sehingga pasien hanya mengandalkan membatasi
konsumsi karbohidrat dan gula serta olahraga untuk
mengontrol kadar gula darahnya. Pasien terkadang
minum glibenklamid 1x1 tablet namun tidak teratur.
Saat ini pasien tidak ada keluhan polidipsi,
poliuri dan polifagi, namun ada keluhan kesemutan
di telapak dan ujung jari kaki pasien sejak 6 bulan
yang lalu. Pada pemeriksaan fisik didapatkan
tekanan darah 150/90 mmHg, tinggi badan 170
cm, berat badan 50 kg dan BMI pasien 17,3.
Dikaki kanan bagian dorsal pedis didapatkan
luka superfisialis dengan dasar jaringan subkutan
dikelilingi daerah hiperemis dengan ukuran 5x7
cm dan teraba lebih hangat daripada jaringan
sekitarnya. Terdapat cairan bening yang merembes
dari luka namun tidak terdapat pus dan darah.Ankle
brachial index(ABI) adalah 1. Hasil pemeriksaan
gula darah sewaktu (GDS) 310 mg/dL.
Diagnosis pasien ini adalah ulkus kaki diabetes
pada pasien DM tipe 2 gula darah tidak terkontrol dan
hipertensi grade I. Pasien diberikan glibenklamid,
amoksillin, parasetamol, kaptopril, dan rivanol.
Pertanyaan Klinis
P (population) : ulkus kaki diabetik ringan pada
pasien DM tipe 2
I (intervention) : antibiotik topikal
C (comparation): antibiotik sistemik
O (outcome) : kekambuhan
Apakah penggunaan antibiotik topikal lebih
tepat dibandingkan antibiotik sistemik sebagai
terapi lini pertama kesembuhan ulkus tungkai
diabetes?
Vol. 2, No. 2, Agustus 2014 Diabetes Insipidus in Young Women

Metode membuat kriteria inklusi seperti kriteria studi pada

Pencarian bukti ilmiah menggunakan
searchengine dari Pubmed pada tanggal 30 Mei
2011 dengan kata kunci terkait dengan PICO
seperti ulkus kaki diabetes, antibiotik sistemik dan
terapi topikal. Tidak ada penggunaan boolean
algebra dan wild card pada mode advanced search.
Cara pencariannya adalah dengan memasukkan
kata (diabetic foot ulcer OR foot ulcer) AND topical
antibiotics AND systemic antibiotics.
Dari hasil pencarian, didapatkan 10 jurnal
yang berhubungan dengan pertanyaan klinis
studi ini. Pencarian kemudian dipersempit dengan
manusia, jenis kelamin perempuan, usia >45
tahun, menggunakan bahasa Inggris dan memiliki
hubungan untuk akses free full-text. Berdasarkan
kriteria tersebut didapatkan satu artikel yang
sesuai dengan tujuan penulisan makalah ini
adalah Topical vs Systemic Antimicrobial Therapy
for Treating Mildly Infected Diabetic Foot Ulcers:
A Randomized, Controlled, Double-Blinded,
Multicenter Trial of Pexiganan Cream. Artikel
tersebut dipilih menggunakan kriteria validitas,
relevansi dan tingkat kepentingan.

Tabel 1.Pemeriksaan Validitas Artikel

Validitas
Was the assignment of patients to treatment randomised? Yes
Yes
Was the randomisation list concealed?
Yes
Were all patients who entered the trial accounted for at its conclusion?
No
Were they analysed in the groups to which they were randomised?
Yes
Were patients and clinicians kept “blind” to which treatment was being received?
Yes
Aside from the experimental treatment were the groups treated equally?
Yes
Were the groups similar at the start of the trial?

Tabel 2. Pemeriksaan Tingkat Kepentingan Artikel

Tingkat Kepentingan
Control Event Rate (CER) 90.4%
Experimental Event Rate (EER) 86.8%
Relative Risk Reduction (RRR) 3.98%
Absolute Risk Reduction (ARR) 3.6%
Number Needed to Treat (NNT) 1/3.6%=27.78
Confidence Interval (CI 95%) -3.57 (-7.87 to 0.74)
p 0.10

Tabel 3.Pemeriksaan Relevansi Artikel

Relevansi
Do these result apply to your patient? Yes
Is your patient so different from those in trial that its results
No
can’t help you?
Risk of the outcome in your patient, relative to patients in
140
the trial. Expresses as decimal: 0.2NNT/f

Hasil
berbeda bermakna secara statistik pada durasi
Artikel yang ditelaah menggunakan metode terapi antibiotik baik pexiganan topikal maupun
randomized-control-double blinded dengan ofloksasin oral selama 22-27 hari.
melibatkan 835 pasien.Karakteristik intervensi tidak

371
Gratcia Ayundini, Nuri Purwito Adi
Hasil penelitian menunjukkan perbedaan
kesembuhan secara klinis pada kedua terapi
dengan CI 95% adalah 87% untuk kelompok yang
menggunakan pexiganan topikal dan 90% untuk
kelompok yang menggunakan ofloksasin oral. Hasil
mikrobiologi pada akhir terapi kelompok ofloksasin
dan pexiganan tidak berbeda bermakna secara
statistik. Respon mikrobiologisnya sama yaitu 47%
pada masing-masing kelompok. Tidak terdapat
perbedaan bermakna antara skor total kesembuhan
luka pada kedua kelompok baik berdasarkan infeksi
maupun luas dan dalamnya luka. Pada kelompok
kontrol (ofloksasin) terdapat peningkatan resistensi
kuman terhadap ofloksasin (p<0.001) sedangkan
pada kelompok pexiganan tidak terjadi perubahan
signifikan untuk nilai MIC (p>0.05). Komplikasi
pemberian obat pada penelitian ini adalah selulitis,
infeksi memburuk, osteomielitis hingga amputasi
ekstrimitas bawah. Pada kelompok dengan
pexiganan terdapat 8,13% pasien yang mengalami
komplikasi ini, sedangkan pada kelompok dengan
ofloksasin sebanyak 5.51%.
Diskusi
Pexiganan adalah antimikroba spektrum luas
yang memiliki aktivitas melawan bakteri gram
positif, gram negatif dan anaerob obligat yang
biasanya menyebabkan infeksi kaki diabetik.
Ofloksasin adalah antimikroba spektrum luas dari
golongan fluorokuionlon.
Penelitian ini mendukung penggunaan
pexiganan topikal sebagai terapi alternatif untuk
ulkus kaki diabetik ringan. Dari dua percobaan
yang diadakan di tempat berbeda, keduanya tidak
menunjukkan keunggulan yang bermakna secara
statistik dalam penggunaan pexiganan topikal
dari ofloksasin oral. Pexiganan tidak lebih unggul
dalam menunjukkan kesembuhan secara klinis.
Respons mikrobiologis pada kedua kelompok
terapi ini sama, walaupun dalam eradikasi bakteri
ofloksasin oral lebih unggul namun tidak bermakna
372
eJKI
secara statistik. Di sisi lain, setelah penggunaan
beberapa saat dapat terdeteksi kuman yang
resisten terhadap ofloksasin oral namun tidak pada
pexiganan topikal.
Artikel penelitian ini dipilih karena valid. Pasien
sesuai dengan kriteria inklusi yang terdapat dalam
penelitian ini dan tidak memiliki kriteria eksklusi. Terapi
yang diberikan untuk mengatasi infeksi pasien adalah
antimikroba oral dengan spektrum luas. Hal tersebut
sesuai untuk pasien setelah mempertimbangkan
keuntungan dan risikonya. Terapi antimikroba oral
dengan spektrum luas lebih dipilih untuk pasien ini
karena lebih mudah didapat serta mempertimbangkan
usaha untuk meminimalkan perburukan infeksi.
Kesimpulan
Terapi antimikroba topikal dapat digunakan
sebagai terapi alternatif pada infeksi kaki diabetik
ringan, namun perlu diperhatikan komplikasi yang
lebih sering terjadi pada penggunaan antimikroba
topikal.
Daftar Pustaka
1. Perkumpulan Endokrinologi Indonesia. Petunjuk Praktis
Pengelolaan DMTipe 2. Jakarta:PB PERKENI; 2002.
2. Bakta IM. Kaki diabetes. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi
B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S, editor. Buku ajar ilmu
penyakit dalam, jilid II edisi IV. Jakarta: Pusat Penerbitan
Departemen IPD FKUI; 2006. h.622-5.
3. Lavery LA, Armstrong DG, Wunderlich RP, Mohler
MJ, Wendel CS, Lipsky BA. Risk factors for foot
infections in individuals with diabetes. Diabetes Care.
2006;29:1288–93.
4. Lipsky BA, Berendt AR, Deery HGl. Diagnosis and
treatment of diabetic foot infections. Clin Infect Dis.
2004; 39:885–910.
5. Lipsky BA, Stoutenburgh U. Daptomycin for treating
infected diabetic foot ulcers: evidence from a randomized,
controlled trial comparing daptomycin with vancomycin
or semi-synthetic penicillins for complicated skin and
skin-structure infections. J Antimicrob Chemother. 2005;
55:240–5.