RESPONSI BESAR

KARDIOLOGI DAN
KEDOKTERAN VASKULER

PJK Infark Myokard Lama Anteroseptal + DCFC IV +

HT ST I

Oleh:
Chiquita Mirandari
Nurdini W. Salsabila 011011152

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

LAB / SMF ILMU PENYAKIT DALAM
RSU DR. SOETOMO SURABAYA
2014
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. AW
Umur : 50 th
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Surabaya
Pekerjaan : Penjual jus
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa
Status pernikahan : Menikah
Tanggal MRS : 3 Juni 2014
Tanggal pemeriksaan : 4 Juni 2014
No. RM : 12 33 65 19

I. KELUHAN UTAMA
Sesak napas

II. ANAMNESIS
 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan sesak napas, sesak sejak 1,5 bulan SMRS yang
memberat sejak 1 SMRS, dirasakan terutama pada malam hari dimulai
sebelum tidur sampai subuh, sesak dirasakan terus menerus ketika sedang
melakukan aktivitas atau berbaring, pasien mengaku sesak berkurang dengan
posisi duduk. Sesak napas desertai batuk dan dahak yang sulit dikeluarkan,
batuk juga dirasakan pada malam hari terus menerus dari sebelum tidur
sampai subuh. Keringat malam dan batuk darah disangkal. Pasien mengaku
dapat tidur setelah subuh. Sehari-hari pasien tidur dengan 6 bantal sejak 1,5
bulan SMRS.
Pasien mengeluh bengkak pada kedua kaki sejak 1 bulan SMRS pertama
muncul dari telapak kaki kemudian sampai ke kemaluan sejak 1 minggu
SMRS. Bengkak pada kedua tangan diakui muncul sejak 3 hari SMRS,
semakin lama membesar, jika dipegang bengkak terasa sangat keras,
membekas jika ditekan, bengkak tidak berwarna merah, nyeri jika ditekan
 disangkal, terasa panas atau gatal-gatal atau kesemutan pada bengkak
disangkal.
Pasien juga mengeluh perut terasa penuh sejak 2 minggu SMRS, perut
dirasa keras seperti bola, nyeri jika ditekan. Nafsu makan pasien diakui
menurun karena merasa tidak enak pada perut seperti mual, makan 2x/hari
+/- 5 sdm. Pasien merasa longgar ketika memakai baju dibanding sebelumnya,
tidak pernah menimbang badan. Pasien merasakan berdebar pada dada sejak
2 hari SMRS, dirasakan terus menerus. Pasien mengeluh sering pusing dan
mudah lelah sejak 1 bulan SMRS.
BAK berwarna kuning tua pekat sejak 1 hari SMRS, jumlah +/- ½ gelas,
nyeri pada waktu BAK disangkal. Pasien mengaku minum sebanyak 1 botol
aqua besar/hari. BAB normal 1x/hari.

 Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat nyeri dada kiri tembus sampai punggung seperti tertusuk benda
tajam pada Desember 2013, pasien mengaku sedang naik tangga di pasar
membawa belanjaan, nyeri muncul tiba-tiba, dirasakan terus menerus selama
+/- 10 menit, kemudian pasien dibawa ke RS Soewandi dan MRS selama 10
hari. Pasien rutin kontrol di Poli Jantung RS Suwandi selama 3 bulan sejak
KRS kemudian tidak kontrol karena merasa sudah membaik, pasien lupa nama
obat dan berapa kali/hari minum obat dari dokter. Pasien kemudian beralih
menggunakan obat herbal kedelai hitam yang diminum 1x/hari sebanyak 1
gelas diminum pada malam hari. Pasien berhenti minum obat herbal sejal 1,5
bulan SMRS karena keluhan bengkak muncul.
Riwayat stroke pada tahun 2007, MRS di RS Suwandi +/- 1 bulan, pasien
mengaku mulut mencong ke arah kiri, lumpuh pada tangan atau kaki
disangkal.
Riwayat darah tinggi sejak tahun 2007, tidak rutin control.

 Riwayat Penyakit Keluarga

Ayah pasien menderita darah tinggi.
Penyakit jantung, kencing manis, stroke disangkal.
  Riwayat Sosial
Sehari-hari pasien menjual jus di dekat Balai Kota Surabaya dari jam 10.00
sampai jam 16.00. Pasien menikah(cerai) dan tidak memiliki anak, saat ini
tinggal bersama adik perempuan.
Pasien mengaku tidak pernah merokok, jarang berolahraga.

 Anamnesa makanan
Makan : teratur
Jumlah : sedang
Jadwal : 2x sehari

 Anamnesa Umum (Review of System)

Kulit : tidak ada keluhan
Kepala : pusing (+)
Mata : tidak ada keluhan
Telinga : tidak ada keluhan
Hidung & Sinus : tidak ada keluhan
Mulut : tidak ada keluhan
Leher : tidak ada keluhan
Jantung : berdebar (+), nyeri dada (-)
Paru : sesak (+), batuk (+), dahak (+)
Alat Pencernaan : mual (+), nafsu makan menurun (+)
Saluran Kencing : kencing warna kuning tua (+), kencing sedikit (+)
Alat Kelamin : bengkak (+)
Alat Gerak : bengkak (+) pada tangan kiri dan kedua kaki, nyeri
gerak (-)
Sistem Urat Saraf : tidak ada keluhan
Endokrin : penurunan berat badan (+)

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum
Keadaan umum : cukup
Kesadaran : compos mentis, GCS 456
Keadaan gizi : cukup
Tensi : 120/80 berbaring lengan kanan
 Nadi : 90x/menit reguler
RR : 20x/menit
Temperature : 36,5o C
BB : 55 kg
TB : 160 cm
IMT : 21,4

Kepala - Leher
Umum : anemia (-), icterus (-), sianosis (-), dispneu (-)
Mata
Alis : normal
Bola mata : normal
Kelopak : normal
Konjungtiva : normal
Sclera : icterus (-)
Pupil : bulat, isokor, reflex cahaya (+)
Lensa : normal

Telinga
Bentuk : normal
Lubang telinga : normal
Can.audit.ext : normal
Pendengaran : normal

Hidung
Penyumbatan : tidak ditemukan penyumbatan
Daya penciuman: normal

Mulut
Bibir : tidak ada tanda sianosis
Gusi : normal
Lidah : tidak kotor
Mukosa : normal
Palatum : tidak tampak anemis

Leher
Kel.limfe : tidak ada pembesaran
 Trakea : di tengah
Tiroid : tidak didapat pembesaran kelenjar
Vena Jugularis : terdapat distensi, JVP 10 cmH2O
Arteri Carotis : teraba pulsasi

Thorax
Umum
Bentuk : simetris
Pergerakan dada : simetris, tidak ada retraksi
ICS : tidak ada pelebaran maupun penyempitan
Kulit dada : dalam batas normal
Kulit punggung : dalam batas normal
Axilla : tidak didapatkan pembesaran KGB
Skeleton : tidak terdapat gibbus

Paru
Inspeksi
Jenis Depan Belakang
pemeriksaan Kanan Kiri kanan Kiri
Bentuk Simetris Simetris Simetris Simetris
Pergerakan Simetris Simetris Simetris Simetris

Palpasi
Jenis Depan Belakang
pemeriksaan Kanan Kiri Kanan Kiri
Pergerakan Simetris Simetris Simetris Simetris
Fremitus raba Normal Normal Normal Normal
Nyeri - - - -

Perkusi
Jenis Depan Belakang
pemeriksaan Kanan Kiri Kanan Kiri
Suara ketok Sonor Sonor Sonor Sonor
Sonor Sonor Sonor Sonor
Sonor Sonor Sonor Sonor
Nyeri ketok - - - -

Auskultasi
Jenis Depan Belakang
pemeriksaan Kanan Kiri Kanan Kiri
Suara nafas Vesikuler Vesikuler Vesikuler Vesikuler
 Suara Normal Normal
percakapan
Ronkhi - -
- -
+ +
Wheezing - -
- -
- -
Normal Normal
- -
- -
+ +
- -
- -
- -

Jantung
Inspeksi
Iktus :-
Pulsasi jantung : -

Palpasi
Iktus : ICS VI MCL sinistra
Pulsasi jantung : teraba pada daerah iktus kordis
Suara yang teraba : tidak ada
Getaran (thrill) : tidak ada

Perkusi
Batas kanan : ICS III Parasternal line sinistra
Batas kiri : ICS VI MCL sinistra

Auskultasi
Suara 1, suara 2 : tunggal, normal
Suara tambahan : murmur (-), gallop (-), ekstrasistole (-)

Abdomen
Inspeksi : tak tampak massa, umbilicus masuk ke dalam.
Auskultasi : bising usus(+), bising aorta (-), bising a. renalis (-).
Palpasi : hepar teraba 2 cm di bawah arcus costae, lien ttb, defans (-),
nyeri tekan (-).
Perkusi : timpani, shifting dullness (-), tes undulasi (-)
 PULSASI PEMBULUH DARAH TEPI
a. a. a. a. a. a. tibialis a. dorsalis
a. femoralis
temporalis carotis brachialis radialis poplitea post pedis
Kanan +3 +3 +3 +3 +2 sde sde sde
Kiri +3 +3 sde sde +2 sde sde sde

Pelvis dan genitalia

Pada genitalia sudah tidak ditemukan bengkak

Ekstremitas
Atas
Akral hangat kering merah
Tidak didapatkan petechiae, purpura dan echimosis
Tidak didapat deformitas
Sendi : tidak didapat kelainan
Kuku : tidak didapat kelainan
Jari : tidak didapat kelainan
Edema : edema pada lengan kiri
Bawah
Tidak didapatkan petechiae, purpura dan echimosis
Tidak didapat deformitas
Sendi : tidak didapat kelainan
Kuku : tidak didapat kelainan
Jari : tidak didapat kelainan
Edema : edema pada kaki kiri dan kaki kanan

IV. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Tanggal Pemeriksaan : 3 Juni 2014

Darah Lengkap
Hematologi
WBC 6,7 x 103/uL N: 4.50-10.50
Ly 42,1% N: 20.50-51.10
Mo 810,9% N: 1.70-9.30
Gr 47,0% 42.20-75.20
RBC 5,98 x 106/uL N: 4.00-6.00
HGB 14,8 g/dL N: 11.00-18.00
Hct 49,0% N: 35.00-60.00
MCV 82 fL 80.00-90.00
MCH 24,7 pg 27.00-31.00
MCHC 30,2 g/dL 33.00-37.00
Plt 177 x 103/uL N: 150.000-450.000
Kimia Klinik
BUN 16,5 mg/dl N: 10-20
Serum Kreatinin 0,9 mg/dl N: 1.50-1.20
Glukosa 104 mg/dl N: 40-121
Albumin 2,93 g/dl N: 3.40-5.00
SGOT 26 U/l N: <38
SGPT 11 U/l N: <41
Kalsium 8,1 mg/dl N: 7.6-11.0
CRP Kimia 4,6 mg/l N: 0.00-10.00
Bil. Direk 1,385 mg/dl N: <0.20
Bil. Total 2,98 mg/dl N: 0.30-1.00
Elektrolit
Natrium 140 mmol/L N: 136-144
Kalium 4.6mmol/L N: 3.8-5.0
Klorida 108 mmol/L N: 97-107
Gas Darah
pH 7,519 N: 7.35-7.45
pCO2 22,8 mmHg N: 35-45
pO2 60,8 mmHg
HCO3 18,8 mmol/l N: 21-25
TCO2 19,5 mmol/l
BE -4,3 mmol/l
SO2 94%
 EKG

Interpretasi : Irama sinus takikardi 109 x/menit

Axis frontal LAD dan horizontal normal
QS di V1-V4 Infark Myokard Lama Anteroseptal

Echo :
Katup jantung MR ringan, TR ringan
Dimensi ruang jantung LA dilatasi, LV dilatasi, RA dilatasi, RV dilatasi
Tidak tampak trombus atau vegetasi di intrakardia
Fungsi sistolik LV menurun, fungsi diastolik restriktif filling
Terdapat LVH eksentrik
TPL PPL Assessment Planning
Dx Tx Mx Ex
 Sesak napas  Riwayat PJK PJK Infark  DCA  ISDN 3 x 5 mg PO  VS  Menjelaskan
 Sesak pada malam  EKG: Infark Myokard  Echo  ASA 1 x 100 mg  Keluhan pada pasien dan
hari Myokard Lama  Test PO keluarga tentang
 Sesak dirasakan terus Lama Anteroseptal BNP bahaya Infark
menerus, Anteroseptal
Myokard Lama
aktivitas/istirahat
 Sesak berkurang
dengan posisi duduk  Dyspnea on DCFC VI  Echo  Diet TKTPRG  VS  Menjelaskan
 Batuk pada malam effort  RFT 2100 kkal/hari,  Keluhan kepada pasien
hari  Orthopnea garam 6 gr/hari  Input cairan tentang DCFC
 Dahak yang sulit  Paroxismal  Balance cairan –  Output cairan IV
dikeluarkan Nocturnal 1000 cc  Berat badan 
 Tidur dengan 6 bantal 
Menjelaskan
Dyspnea O2 masker 10 lpm  Serum
 Bengkak pada kedua  Nocturnal  Furosemide pump tentang perlunya
elektrolit
kaki sampai ke cough 10 mg/jam pengobatan
post koreksi
kemaluan  Tidur dengan  Spironolakton 1 x  Menjelaskan
 Bengkak pada kedua 6 bantal 25 mg PO rencana
tangan  Takikardi pengobatan dan
 Bengkak keras jika  JVP
dipegang komplikasinya
meningkat
 Perut terasa penuh  Edema paru
 Perut keras seperti minimal
bola  Kardiomegali
 Perut nyeri jika  Edema kedua
ditekan ekstremitas
 Nafsu makan menurun extremitas
 Pusing  Hepatomegali
 Mual  Riwayat asites
 Mudah lelah  Riwayat PJK
 BAK berwarna kuning  TD 140/90 HT Stage I  CXR  Diet rendah garam  VS  Menjelaskan
tua pekat  Riwayat JNC VII  RFT 6 gr/hari  Keluhan pada pasien
 Riwayat nyeri dada Hipertensi  UL  Captopril 3 x 12,5 tentang risiko
seperti terbakar mg PO tekanan darah
 Riwayat stroke  Simvastatin 0-0-20
yang tinggi dapat
 Riwayat darah tinggi mg PO
menyerang organ
 TD 140/90 mmHg
 Nadi 109x/menit lain seperti otak,
 RR 30x/menit mata, jantung,
 Distensi V. Jugularis ginjal, pembuluh
 JVP 10 cmH2O darah perifer.
 Ronki basal kanan kiri  Tidak boleh
minimal makan makanan
 Palpasi iktus kordis tinggi garam dan
ICS VI MCL sinistra berlemak secara
 Batas kiri jantung ICS
berlebihan
VI MCL sinistra
 Hepar teraba 2 cm di  Minum obat
bawah arcus costae teratur dan
 EKG: Irama sinus olahraga
takikardi 109x/menit, semampunya
QS pada V1-V4