TENTANG
1
Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila
: di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan
KETIGA ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di :
Pada tanggal : 21 Desember 2016
DIREKTUR ................................,
2
Lampiran I : KEPUTUSAN DIREKTUR ................................
NOMOR : 40b Tahun 2016
TANGGAL : 21 Desember 2016
TENTANG : PANDUAN ASESMEN PASIEN
RUMAH .......................................
BAB I
DEFINISI
2. Asesmen rawat jalan adalah asesmen yang dilakukan oleh dokter, perawat
maupun tenaga kesehatan lainnya. pada pasien yang datang untuk
mendapatkan pelayanan rawat jalan
3. Asesmen rawat inap adalah asesmen yang dilakukan oleh dokter, perawat
maupun tenaga kesehatan lainnya pada pasien yang datang dan dilakukan
proses rawat inap
4. Asesmen awal adalah suatu proses asesmen yang dilakukan pada proses
awal pelayanan. Asesmen awal memberikan informasi untuk :
- Memahami pelayanan apa yang dicari pasien
- Memilih jenis pelayanan yang terbaik bagi pasien
- Menetapkan diagnosis awal
- Memahami respon pasien terhadap pengobatan sebelumnya
- Merujuk pasien jika layanan di ................................ tidaktersedia
3
5. Asesmen awal populasi tertentu atau asesmen individu adalah asesmen
awal yang dilakukan pada pasien dengan tipe dan populasi tertentu yang
dimodifikasi sehingga dapat mengidentifikasi kebutuhan pasien dengan tepat.
6. Asesmen lanjut adalah asesmen yang dilakukan pada interval tertentu dalam
menetapkan respon terhadap pengobatan dan untuk merencanakan
pengobatan atau untuk pemulangan pasien. Asesmen lanjut dilaksanakan
dan hasilnya dicatat dalam rekam medis ;
- Pada interval yang regular selama pelayanan (contoh: secara periodik
perawat tanda-tanda vital )
- Setiap hari oleh dokter pada pasien akut
- Sebagai respon terhadap perubahan kondisi pasien yang signifikan
- Bila diagnosis pasien telah berubah dan kebutuhan asuhan memerlukan
perubahan rencana
- Untuk menetapkan apakah obat-obatan dan pengobatan lain telah berhasil
dan pasien dapat dipindah atau dipulangkan.
7. Asesmen khusus adalah asesmen yang lebih mendetail, yang terbatas pada
kebutuhan tertentu yang sebelumnya telah teridentifikasi pada asesmen awal,
dengan melakukan asesmen individual terhadap pasien:
- Anak-anak
- Lanjut usia yang lemah
- Sakit terminal
- Pasien dengan rasa nyeri yang kronis dan intens
- Wanita dalam proses melahirkan
- Pasien dengan infeksi atau penyakit menular
- Pasien yang daya imunnya rendah.
- Pasien hemodialisis
- Pasien dengan tindakan/operasi
8. Asesmen gawat darurat adalah asesmen yang dilakukan oleh dokter dan
perawat pada pasien yang datang dengan kasus gawat darurat
9. Asesmen nyeri adalah asesmen terhadap rasa nyeri yang dirasakan oleh
pasien dengan menggunakan metode dan skala tertentu sesuai keadaan
pasien untuk selanjutnya dilakukan tatalaksana baik non farmakologis maupun
farmakologis
10. Asesmen risiko jatuh adalah asesmen pada pasien untuk menentukan ada
tidaknya risiko jatuh pada pasien dengan metode tertentu dengan tujuan
untuk mencegah kejadian jatuh pada pasien dengan risiko tinggi
11. Asesmen pra anestesi adalah asesmen yang dilakukan oleh perawat dan
dokter spesialis anestesi saat pasien dilakukan pemeriksaan untuk
mempersiapkan tindakan anestesi sebagai bagian dari persiapan tindakan
operasi atau bedah.
4
12. Asesmen pra induksi adalah proses pemeriksaan ulang tentang kondisi
pasien sebelum pelaksanaan induksi.
13. Asesmen peri operasi kamar bedah adalah asesmen yang dilakukan pada
pasien yang akan dilakukan tindakan bedah baik yang sudah direncanakan
maupun sebagai tindakan darurat (cito).
BAB II
RUANG LINGKUP
BAB III
TATA LAKSANA
5
A. Asesmen Rawat Jalan
1. Asesmen rawat jalan terdiri dari asesmen medis, asesmen keperawatan dan
asesmen oleh tenaga kesehatan lain
2. Semua yang melakukan asesmen rawat jalan adalah tenaga yang kompeten
yang telah melalui proses kredensial atau rekredensial. Asesmen awal medis
dilakukan oleh dokter umum atau spesialis, asesmen keperawatan dilakukan
oleh tenaga keperawatan sedangkan asesmen lain dilakukan oleh tenaga
kesehatan lain seperti fisioterapis, ahli gizi.
3. Isi minimal asesmen rawat jalan yang dilakukan oleh perawat adalah identitas
pasien, tanggal dan jam asesmen, data subyektif yang terdiri dari keluhan
utama dan riwayat penyakit, data obyektif meliputi pemeriksaan fisik (kondisi
klinis, tanda vital dan antropometri), masalah utama pasien sebagai
kesimpulan dari data subyektif dan obyektif, planning berupa rencana
terhadap pasien tersebut (tindakan mandiri, observasi, pendidikan
kesehatan, melibatkan pasien dan/atau keluarga, kolaborasi dengan dokter),
serta nama dan tanda tangan tenaga keperawatan
4. Semua hasil pengkajian perawat didokumentasikan pada catatan medis
pasien rawat jalan
5. Isi minimal asesmen rawat jalan yang dilakukan oleh dokter adalah anamnesa
(termasuk riwayat kesehatan, psikologis, sosial dan ekonomi), pemeriksaan
fisik, pemeriksaan penunjang, diagnosa, terapi (pengobatan dan/atau
tindakan), konsultasi, pendidikan kesehatan, tanda tangan, nama (yang
melakukan asesmen) dan profesi (dokter)
6. Semua hasil pengkajian dokter didokumentasikan pada catatan medis pasien
rawat jalan
7. Untuk persetujuan tindakan bila diperlukan didokumentasikan dalam formulir
persetujuan tindakan kedokteran
8. Isi minimal asesmen rawat jalan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan lain
adalah tanggal dan jam asesmen, keluhan pasien dan rencana tindakan,
tanda tangan, nama dan profesi
9. Asesmen awal rawat jalan akan menghasilkan diagnosa awal dan semuanya
didokumentasikan pada lembar Catatan Medis Pasien Rawat Jalan yang
harus dilengkapi dalam waktu 2 jam setelah pasien diperiksa
8
Faktor ekonomis dinilai sebagai bagian dari asesmen sosial atau
dinilai secara terpisah bila pasien dan keluarganya yang
bertanggung jawab terhadap seluruh atau sebagian dari biaya
selama dirawat atau waktu pemulangan pasien
Pengkajian fungsi
Kemampuan aktivitas sehari – hari
Aktivitas
Berjalan
Alat ambulasi
Ekstremitas atas
Ekstremitas bawah
Kemampuan menggenggam
Kemampuan koordinasi
Kesimpulan gangguan fungsi
Kebutuhan komunikasi/pendidikan dan pengajaran
Meliputi: cara bicara, bahasa yang digunakan, perlu tidaknya
penerjemah, hambatan belajar, cara belajar yang disukai dan
asesmen tentang informasi apa yang diinginkan pasien atau
keluarga
Kebutuhan privasi pasien meliputi: keinginan waktu/tempat
khusu saat wawancara, dan tindakan, pengobatan, kondisi
penyakit, transportasi
c) Skrining Gizi
Skrining status nutrisi masuk dalam asesmen awal pasien rawat
inap yang dilakukan oleh perawat dengan melakukan
penilaian/scoring pada pasien
Pasien dinyatakan berisiko tinggi bila ada:
penurunan nafsu makan (nilai: 1)
penurunan berat badan yang tidak diinginkan sebanyak 1-5 kg
dalam 6 bulan terakhir (nilai: 1)
penyakit yang menyertai pasien seperti: diabetes melitus,
obesitas, kanker, penyakit paru kronis, hipertensi > 170/100
mmHg, gangguan fungsi hati, gangguan fungsi ginjal,
diare/malabsorpsi dan hiperkalemi (nilai: 2)
Jika skor < 2 maka perawat akan memberikan diet sesuai instruksi
DPJP
9
Jika skor ≥ 2 maka perawat berkoordinasi dengan ahli gizi untuk
pengkajian gizi lanjutan atau dikonsultasikan dengan dokter
Spesialis Gizi Klinik
d) Daftar masalah keperawatan
e) Perencanaan perawatan interdisiplin/referal
f) Perencanaan pulang (Discharge Planning)
Discharge planning terutama dilakukan pada pasien yang
pemulangannya kritis seperti karena. umur, kesulitan mobilitas /gerak,
kebutuhan pelayanan medis dan keperawatan berkelanjutan atau
bantuan dalam aktivitas hidup sehari-hari.
Karena perencanaan proses pemulangan pasien dapat membutuhkan
waktu agak lama, maka proses asesmen dan perencanaan dapat
dimulai segera setelah pasien diterima sebagai pasien rawat inap.
g) Pasien dengan kasus kebidanan (pasien wanita hamil atau dalam
proses persalinan) dilakukan asesmen kebidanan saat pasien masih di
kamar bersalin kemudian dilanjutkan dengan pengkajian (asesmen)
awal pasien rawat inap. Asesmen kebidanan meliputi:
a. Tanggal dan jam masuk kamar bersalin
b. Asesmen medis oleh dokter:
- Anamnesis: keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat
penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga, riwayat penggunaan
obat, riwayat alergi obat/ makanan
- Pemeriksaan fisik dan status generalis
- Pemeriksaan penunjang/ diagnostik
- Diagnosis
- Prognosis ibu dan bayi
- Rencana tindakan dan pengobatan
c. Asesmen khusus kebidanan
- Anamnesis, baik anamnesis tentang keluhan utama pasien dan
tanda – tanda persalinan maupun anamnesis tentang kehamilan
sekarang, yaitu:
HPHT
Pemeriksaan antenatal
Penyakit selama kehamilan
Riwayat operasi
Komplikasi kehamilan sebelumnya
Riwayat imunisasi
10
Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas
Kebiasaan ibu waktu hamil
- Pemeriksaan kebidanan (TFU, letak, presentasi, penurunan,
kontraksi/his dengan kekuatan dan lamanya, gerak janin, BJJ,
tanggal dan jam pemeriksaan dalam, portio, pembukaan seviks,
ketuban dan penilaian hodge)
- Pemeriksaan penunjang (inspekulo, CTG, USG, laboratorium)
- Pemeriksaan panggul (bila diperlukan)
h) Pasien anak dilakukan pengkajian (asesmen) awal pasien rawat
inap dilanjutkan pengkajian khusus pediatrik (oleh perawat)
meliputi:
Riwayat prenatal yang terdiri dari lama kehamilan, ada tidaknya
komplikasi, masalah neonatus dan masalah maternal
Riwayat tumbuh kembang yang terdiri dari berat badan dan
panjang badan anak saat lahir, riwayat ASI, penggunaan susu
formula, makanan padat, makanan tambahan, usia tengkurap,
usia duduk, usia berdiri dan usia berjalan
Riwayat imunisasi, meliputi imunisasi dasar dan tambahan
Riwayat psikososial
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan antropometri
Masalah keperawatan dan rencana tindakan keperawatan
Perencanaan pulang
i) Pasien neonatus dilakukan asesmen awal pasien rawat inap
neonatus meliputi:
a. Data diri orang tua bayi
b. Reaksi alergi
c. Riwayat kesehatan
d. Riwayat perinatal, intranatal, postnatal
e. Pemeriksaan fisik
f. Pemeriksaan penunjang
g. Daftar masalah keperawatan
11
seorang pasien gawat darurat yang perlu dioperasi, dibuat catatan pada
diagnosis praoperatif sebelum tindakan dilaksanakan.
Isi minimal catatan gawat darurat adalah:
1. Triage, meliputi:
a. Level Triage (1 – 5) : Catatan gawat darurat digunakan untuk pasien
dengan level triage 1 – 3 sedangkan pasien dengan level triage 4 dan 5
menggunakan catatan medis rawat jalan
b. Cara pasien masuk, apakah pasien datang sendiri atau diantar
2. Pengkajian Perawat meliputi:
a. Data subyektif
1) Data subyektif bisa didapatkan dari pasien itu sendiri (autoanamnesis)
maupun dari keluarga atau pengantar pasien (alloanamnesis) untuk
pasien bayi dan anak atau apabila keadaan pasien tidak
memungkinkan untuk dilakukan anamnesa
2) Data subyektif terdiri dari data alergi dan riwayat penyakit dahulu
b. Data obyektif
Data obyektif yang harus diperoleh adalah: keadaan umum, tanda vital,
saturasi oksigen, dan berat badan,
c. Pengkajian nilai nyeri, dilakukan dengan berbagai metode yang
disesuaikan dengan keadaan penderita. Pilihan metode yang terdapat
pada catatan gawat darurat adalah: Wong Baker Faces Pain , Numeric
Rating Scale, dan Neonatus Infant Oain Scale. Penjelasan lebih detail
tentang pengkajian nilai nyeri akan dibahas pada bagian asesmen nyeri.
3. Rencana Tindakan Keperawatan
Setelah perawat melakukan asesmen selanjutnya perawat menentukan
rencana tindakan keperawatan yang akan dilakukan
Tanda tangan dan nama lengkap perawat dicantumkan di bagian akhir dari
asesmen perawat pada catatan gawat darurat
4. Pemeriksaan Dokter, meliputi:
a. Anamnesis
b. Data obyektif
c. Diagnosa kerja
d. Diagnosa banding
e. Tata laksana dan pengobatan
f. Tindak lanjut
Tanda tangan dan nama lengkap dokter dicantumkan di bagian akhir dari
asesmen dokter
12
D. Asesmen Nyeri
1. Perawat atau dokter melakukan asesmen awal mengenai nyeri terhadap
semua pasien yang pertama kali masuk rawat inap, saat pasien kontrol,
pasca tindakan, saat akan pulang, saat akan pindah ruangan dan setiap ada
perubahan kondisi dari pasien
2. Penilaian derajat nyeri menggunakan
a. Asesmen nyeri menggunakan Numeric Rating Scale
1) Indikasi : digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia > 3 tahun
yang dapat menggunakan angka untuk melambangkan intensitas
nyeri yang dirasakannya.
2) Instruksi : pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang
dirasakan dan dilambangkan dengan angka antara 0 – 10.
0 = tidak nyeri
1 – 3 = nyeri ringan (secara obyektif pasien dapat berkomunikasi
dengan baik)
4 – 6 = nyeri sedang (secara obyektif pasien menyeringai, dapat
menunjukan lokasi nyeri, atau mendeskripsikan, dapat mengikuti
perintah dengan baik)
7 – 9 = nyeri berat (secara objektif pesien terkadang tidak mengikuti
perintah tapi masih respon terhadap tindakan dan menunjukan
lokasi nyeri, tidak dapat mendiskripsikan dan tidak dapat diatasi
dengan alih posisi nafas. distraksi )
10 = nyeri yang sangat (pasien sudah tidak dapat mendiskripsikan
lokasi nyeri, tidak dapat berkomunikasi, memukul)
b. Wong Baker Faces Pain Scale
Untuk anak usia 3 – 8 tahun atau pasien dewasa dan geriatri dengan
gangguan komunikasi yang tidak dapat menggambarkan intensitas
nyerinya dengan angka, gunakan asesmen (gambar wajah tersenyum
– cemberut – menangis)
0 2 4 6 8 10
Keterangan:
- Nilai 0 : tidak ada nyeri
- Nilai 2 : nyeri dirasakan sedikit saja (nyeri ringan)
- Nilai 4 : nyeri dirasakan sedikit banyak (nyeri ringan)
- Nilai 6 : nyeri dirasakan sedikit banyak (nyeri ringan)
- Nilai 8 : nyeri dirasakan keseluruhan (nyeri berat)
- Nilai 10 : nyeri sekali dan pasien menjadi menangis (nyeri sangat
Berat)
c. Neonatus Infant Pain Scale
Indikasi : dilakukan pada bayi neonates.
Cara penilaian :
Kategori Skor
13
0 : Relaksasi
Ekspresi Wajah
1 : Meringis
0 : Tidak menangis
Menangis 1 : Merengek
2 : Menangis kuat
0 : Relaksasi
Pola Nafas
1 : Perubahan pola nafas
0 : Diikat
1 : Relaksasi
Ekstremiatas Atas
2 : Fleksi
3 : Ekstensi
0 : Diikat
1 : Relaksasi
Ekstremitas bawah
2 :Fleksi
3 : Ekstensi
0 : Tidur
Tingkat kesadaran 1 : Sadar
2 : Rewel
Skor Total
Masing-masing kategori dinilai kemudian di jumlahkan, hasil
penjumlahan tersebut akan menggambarkan tingkat nyeri pada bayi
tersebut.
Interpretasi dari jumlah skor yang didapat :
Skor 0 : Tidak nyeri
Skor < 2 : Tidak nyaman
Skor 2 – 4 : Nyeri ringan – sedang
Skor 4 – 7 : Nyeri sedang – berat
3. Perawat menanyakan mengenai faktor yang memperberat dan memperingan
nyeri kepada pasien
4. Apabila diidentifikasi ada rasa sakit pada asesmen awal, pasien dirujuk atau
rumah sakit melakukan asesmen lebih mendalam, sesuai dengan umur
pasien, dan pengukuran
a. Intensitas dan kualitas nyeri seperti karakter nyeri (ditusuk – tusuk,
menanggung beban berat di dada, terasa panas, rasa tidak nyaman di ulu
hati, nyeri tumpul dll)
b. Kekerapan/frekuensi
c. Lokasi nyeri
d. Pola penjalaran / penyebaran dan lamanya.
e. Onset, durasi, dan faktor pemicu
f. Riwayat penanganan nyeri sebelumnya dan efektifitasnya
g. Efek nyeri terhadap aktivitas sehari-hari
h. Obat-obatan yang dikonsumsi pasien10
5. Pada pasien dalam pengaruh obat anestesi atau dalam kondisi sedasi
sedang, asesmen dan penanganan nyeri dilakukan saat pasien menunjukkan
respon berupa ekspresi tubuh atau verbal akan rasa nyeri.
6. Asesmen ulang nyeri: dilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari beberapa
jam dan menunjukkan adanya rasa nyeri, sebagai berikut:
a. Lakukan asesmen nyeri yang komprehensif setiap shift atau sesuai
kondisi pasien yaitu pada:
pasien yang mengeluh nyeri,
14
1 jam setelah tatalaksana nyeri kemudian dilanjutkan 8 jam atau setiap
shift minimal sekali (pada pasien yang sadar/ bangun),
pasien yang menjalani prosedur menyakitkan
sebelum transfer pasien
sebelum pasien pulang dari rumah sakit
saat pasien kontrol di instalasi rawat jalan.
b. Pada pasien yang mengalami nyeri kardiak (jantung), lakukan asesmen
ulang setiap 5 menit setelah pemberian nitrat atau obat-obat intravena
c. Pada nyeri akut / kronik, lakukan asesmen ulang tiap 30 menit – 1 jam
setelah pemberian obat nyeri.
7. Tatalaksana nyeri:
a. Tatalaksana non farmakologis:
Berikan heat / cold pack
Lakukan reposisi, mobilisasi yang dapat ditoleransi oleh pasien
Latihan relaksasi, seperti tarik napas dalam, bernapas dengan
irama / pola teratur, dan atau meditasi pernapasan yang
menenangkan
Distraksi / pengalih perhatian
b. Tatalaksana farmakologis, diberikan dengan dosis yang disesuaikan
dengan umur dan berat badan pasien berdasarkan konsep WHO
Analgesic Ladder
8. Berikan edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai:
a. Faktor psikologis yang dapat menjadi penyebab nyeri
b. Menenangkan ketakutan pasien
c. Tatalaksana nyeri
d. Anjurkan untuk segera melaporkan kepada petugas jika merasa nyeri
sebelum rasa nyeri tersebut bertambah parah
15
Perubahan dalam oksigenasi
( masalah saluran nafas,
3
dehidrasi, anemia, anoreksia,
sinkop/sakit kepala dll)
Kelainan psikis/perilaku 2
Diagnosis lain 1
Gangguan kognitif Tidak sadar terhadap keterbatasan 3
Lupa keterbatasan 2
Mengetahui kemampuan diri 1
Faktor Lingkungan Riwayat jatuh dari tempat tidur
4
saat bayi / anak
Pasien menggunakan alat bantu
3
atau box atau mebel
Pasien berada di tempat tidur 2
Pasien diluar ruang rawat 1
Respon terhadap Dalam 24 jam 3
operasi / obat Dalam 48 jam 2
>48 jam atau tidak menjalani
penenang / efek 1
pembedahan/sedasi/anestesi
anestesi
Penggunaan Bermacam – macam obat yang
medikamentosa/obat digunakan ; obat sedative (kecuali
pasien ICU yang menggunakan
sedasi dan paralisis), hipnotik, 3
barbiturate, fenotiazin,
antidepresan, laksans /diuretika,
narkotik
Salah satu dari pengobatan diatas 2
Pengobatan lain 1
16
Bantuan Mobilisasi Tidak menggunakan alat bantu/
0
bedrest/ bantuan perawat
Menggunakan kruk/alat bantu jalan 15
Berpegang pada benda disekitar
30
( kursi, lemari, meja)
Terpasang infuse Tidak 0
Ya 20
Gaya berjalan Normal/bedrest/immobile 0
Lemah 10
Terganggu/tidak normal 20
Status mental Sadar akan kemampuan dirinya/
0
orientasi baik
Tidak Sadar 15
Total
Kategori:
Risiko tinggi : ≥ 45
Risiko sedang : 25 – 44
Risiko rendah : 0 – 24
c. Skala Sydney untuk pasien geriatrik
Cara penilaian skala nyeri untuk pasien geriatrik adalah :
Riwayat jatuh
Apakah pasien datang ke rumah sakit karena jatuh ?
Jika tidak, apakah pasien mengalami jatuh dalam 2 bulan
terakhir ini ?
Bila salah satu jawaban ya, maka skor = 6
Status mental
Apakah Pasien delirium ? (Tidak dapat membuat keputusan,
pola piker tidak terorganisir, gangguan daya ingat)
Apakah pasien disorientasi ? (Salah menyebutkan waktu,
tempat atau orang)
Apakah pasien mengalami agitasi ? (Ketakutan, gelisah, dan
cemas)
Bila salah satu jawaban ya, maka skor = 14
Penglihatan
Apakah pasien memakai kacamata ? Ya/Tidak
Apakah pasien mengeluh adanya penglihatan buram ? Ya/Tidak
Apakah pasien mempunyai Glaukoma/Katarak/Degenerasi
macula? Ya/Tidak
Bila salah satu jawaban ya, maka skor = 1
17
Kebiasaan berkemih
Apakah terdapat perubahan perilaku berkemih ? (Frekuensi,
urgenci, inkontinensia, nokturia ) Ya/Tidak
Bila salah satu jawaban ya, maka skor =2
Transfer ( dari tempat tidur ke kursi dan kembali lagi ke tempat tidur )
Mandiri (boleh memakai alat bantu jalan ) Nilai = 0
Memerlukan sedikit bantuan ( 1 orang ) dalam pengawasan.
Nilai 1
Memerlukan bantuan yang nyata ( 2 orang ). Nilai 2
Tidak dapat duduk dengan seimbang, perlu bantuan total. Nilai
3
Mobilitas
Mandiri (boleh menggunakan alat bantu jalan). Nilai 0
Berjalan dengan bantuan 1 orang (verbal/fisik). Nilai 1
Menggunakan kursi roda. Nilai 2
Imobilisasi. Nilai 3
Jumlah nilai transfer dan mobilitas jika nilai total 0 – 3 maka skor = 0,
jika nilai total 4 – 6 , maka skor = 7
Keterangan Skor :
0–5 : risiko rendah
6 – 16 : risiko sedang
17 – 30 : risiko tinggi
5. Bila dari asesmen awal didapatkan hasil risiko sedang dan tinggi maka
dipasangkan gelang risiko berwarna kuning untuk pasien
6. Lakukan tata laksana risiko jatuh dengan memberikan edukasi
sebelumnya pada pasien dan/atau keluarga
7. Pengawasan pasien dengan risiko jatuh dilakukan dengan lembar
monitor harian
8. Setiap pasien akan dinilai ulang tiga kali sehari (sesuai shift kerja perawat),
saat transfer ke unit lain, setelah dilakukan tindakan bedah (pasca operasi)
dan saat terdapat perubahan kondisi pasien
19
H. Asesmen Perioperatif
1. Asesmen perioperatif harus dilakukan dengan ketentuan tidak boleh lebih dari
30 hari sebelum pasien dilakukan tindakan
2. Bila asesmen sudah lebih dari 30 hari maka harus dilakukan pemeriksaan
ulang.
3. Pada asesmen tersebut harus dicantumkan tanggal pengkajian dan diagnose
medis
4. Isi asesmen perioperatif kamar bedah adalah:
a. Asesmen medis pra operasi oleh dokter, meliputi:
Anamnesis (keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat
penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga, riwayat penggunaan
obat, riwayat alergi obat/makanan)
Pemeriksaan fisik dan status generalis
Pemeriksaan penunjang/ diagnostik
Diagnosis pra operasi
Rencana tindakan dan pengobatan
b. Asesmen Perioperasi Keperawatan, dilakukan oleh perawat OK dan
perawat ruangan atau bidan, yang meliputi:
Pra Operasi
Keluhan utama, riwayat penyakit pasien, riwayat operasi,
komplikasi operasi, riwayat alergi, riwayat penyakit keluarga,
indikasi operasi, jenis operasidan tanda vital
Riwayat psikososial atau spiritual
Skala nyeri menurut Numerik Rating Scale
Survey sekunder (dilakukan secara head to toe secara prioritas)
Terdapat asesmen khusus untuk pasien obstetri atau ginekologi
Check list verifikasi pasien dan persiapan fisik pasien
Perawat instalasi bedah sentral dan perawat ruangan atau
bidan yang melakukan asesmen menuliskan tanda tangan dan
nama
Intra Operasi, dilakukan oleh perawat instalasi bedah sentral yang
meliputi
Waktu dimulainya anestesi dan pembedahan
Jenis anestesi, posisi operasi, lokasi pemsangan dan interitasi
kulit sbelum pemasangan patient plate dan catatan anestesi
Perawat instalasi bedah sentral yang melakukan asesmen
menuliskan tanda tangan dan nama
Pasca Operasi, dilakukan oleh perawat ruang pulih sadar dan dokter
yang meliputi:
tanggal dan jam pasien pindah ke ruang pulih sadar
Keluhan saat di RR, keadaan umum, tanda vital, kesadaran
Khusus untuk pasien post SC dilakukan pemantauan tinggi
fundus uteri dan kontraksi uterus
Perawat ruang pulih sadar yang melakukan asesmen menuliskan
tanda tangan dan nama
Setelah pasien dinyatakan siap untuk pindah dari ruang pulih
sadar ke ruangan atau dari kamar operasi ke ICU/PICU/NICU,
20
dokter melakukan asesmen post operasi pada formulir
pengkajian awal pasien rawat inap
Setibanya di ruangan, ketua tim melakukan pengkajian berupa
pemeriksaan fisik di perawatan, skala nyeri menurut Wong
Baker atau Numerik Rating Scale , tingkat pengetahuan pasien
atau orang tua pasien tentang penyakit, terapi, pengelompokan
data (subyektif dan obyektif) serta rumusan masalah
keperawatan
Ketua Tim yang melakukan asesmen menuliskan tanda tangan
dan nama.
21
1. Semua pasien rawat inap dilakukan asesmen lanjut pada interval tertentu
yang reguler atas dasar kondisi dan pengobatan untuk menetapkan respons
terhadap pengobatan dan untuk merencanakan pengobatan atau untuk
pemulangan pasien.
2. Asesmen lanjut dilakukan oleh staf yang kompeten yaitu oleh setiap pemberi
asuhan, yang memiliki kompetensi yang sama dengan pemberi asuhan
sebelumnya
3. Dokter melakukan asesmen pasien gawat darurat setiap hari, termasuk akhir
minggu, dan bila sudah ada perubahan yang signifikan pada kondisi pasien
4. Apabila asesmen lanjut dilakukan oleh dokter ruangan maka DPJP terkait
harus melakukan verifikasi atas asesmen dokter ruangan
5. Asesmen lanjut didokumentasikan pada catatan perkembangan pasien
terintegrasi dalam rekam medis pasien.
K. Asesemen Pediatrik
1. Penting untuk melakukan pemeriksaan sistematis karena anak sering tidak
dapat mengungkapkan keluhannya secara verbal.
2. Amati adanya pergerakan spontan pasien terhadap area tertentu yang
dilindungi.
3. Tahapan asesmen berupa:
a. Keadaan umum:
Tingkat kesadaran, kontak mata, perhatian terhadap lingkungan
sekitar
Tonus otot: normal, meningkat, menurun / flaksid
Respons kepada orang tua / pengasuh: gelisah, menyenangkan
b. Kepala :
1) Tanda trauma
2) Ubun-ubun besar (jika masih terbuka): cekung atau menonjol
c. Wajah :
Pupil: ukuran, kesimetrisan, refleks cahaya
Hidrasi: air mata, kelembaban mukosa mulut
d. Leher : Kaku kuduk
e. Dada :
Stridor, retraksi sela iga, peningkatan usaha napas
Auskultasi: suara napas meningkat/menurun, simetris kiri dan
kanan, ronki, mengi (wheezing); bunyi jantung: regular,
kecepatan, murmur
f. Abdomen: distensi, kaku, nyeri, hematoma
g. Anggota gerak:
Nadi brakialis
Tanda trauma
Tonus otot, pergerakan simetris
Suhu dan warna kulit, capillary refill
Nyeri, gerakan terbatas akibat nyeri
h. Pemeriksaan neurologis
22
1. Perlunya dilakukan asesmen penyakit kebidanan untuk mendukung diagnosa
kebidanan sebelum dilakukan tindakan pengobatan oleh tim medis dirumah
sakit
2. Pengambilan data subjektif yang meluputi :
a. Alasan masuk rumah sakit ( keluhan utama saat masuk RS )
b. Riwayat menstruasi yang meliputi menarche, lama haid, perkiraan
partus, keluhan ( nyeri haid, bercak/flek, darah haid, PMS )
c. Riwayat perkawinan : menikah / tidak menikah
d. Riwayat persalinan dan nifas
e. Riwayat hamil ( hamil muda, hamil tua )
f. Riwayat penyakit yang lalu / pernah dilakukan operasi atau tidak.
g. Riwayat penyakit keluarga
h. Riwayat ginekologi
i. Riwayat penggunaan KB
j. Pola makan / minum, eliminasi, istirahat, psikososial
3. Pengambilan data obyektif meliputi :
a. Pemeriksaan umum meliputi keadaan umum pasien , tingkat kesadaran
dll.
b. Pemeriksaan fisik yang meliputi mata, dada dan aksila, ekstrimitas,
kardiologi.
c. Pemeriksaan khusus dan nifas yang meliputi obstetric, taksiran berat
janin, ginekologi, nifas.
4. Pemeriksaan penunjang ( hasil laborat, radiologi, USG dll )
5. Menentukan masalah / diagnosa penyakit kebidanan dan rencana tindaklanjut
pasien kebidanan.
BAB IV
DOKUMENTASI
Ditetapkan di :
Pada tanggal : 21 Desember 2016
DIREKTUR ................................,
24