No.

Medrec : 0354446

Nama : Ny. R

DISCHARGE PLANNING JenisKelamin : Perempuan

Usia : 24 Tahun

Ruang / Kamar : Duku / III A

TanggalMRS : 10 Oktober 2017 TanggalKRS : 14 Oktober 2017

Diagnosis : Tumor Mammae Diagnosis : -

I. PengkajianKebutuhan Discharge Plannig

a. Pengetahuan (Sesuai dengan kode P)
 (P1) Arti dari penyakit……………………..……
 (P2) Tanda dan gejala……………………..…………..
 (P3) Pertolongan pertama saat anak sakit…………….
 (P4) Etiologi

b. Skill / Keterampilan Di Rumah (Sesuai dengan kode S)

 (S1) Perawatan payudara sendiri (sadari)
 (S2) ……………………………
 (S3) …………………………….
 (S4) …………………………….
 (S5) .............................................

c. RTL
 Rumah
 Puskesmas
 Klinik
 RSUD
 RS Swasta

II. Rencana Pelaksanaan b. Waktu / Tanggal / c. Pelaksana (Check List)

a. Kebutuhan (Sesuai Kode P) Hari Perawatan NamaPerawat
 P1  13 – 10- 2017  (Desti Agustina)
 P2  13 – 10 – 2017  (Desti Agustina)
 P4  13 – 10 - 2017  (Desti Agustina)
 ………….  Hari Ke……  (...........................)
 ................  Hari Ke……  (...........................)

III. Dipulangkan dari RS dengan keadaan :

 Sembuh  Pulang paksa
 Meneruskan dengan obat jalan  Lari
  Pindah ke RS lain  Meninggal

A. Kontrol
a. Waktu : 21 Oktober 2017
b. Tempat : Poliklinik RSUD dr. Adjidarmo

B. Lanjutan perawatan di rumah (luka operasi, pemasangan gift, pengobatandan

lain-lain)

Perawatan luka post oprasi

C. Aturan Diet / Nutrisi

Tinggi kalori, tinggi protein

D. Obat-obat yang masih di minum dan jumlahnya :

Tablet ketorolak 2 X 30 mg
Tablet ceftriaxone
E. Aktivitas dan Istirahat

Istirahat yang cukup

Yang dibawa pulang (Hasil Lab, Foto, ECG, Obat, dan lain-lainnya)

Obat, Rontgen

Lain-lain :

Rangkasbitung, 11 Oktober 2017

Pasien / Keluarga Perawat

( Ny. R ) ( Desti Agustina )

 PENGKAJIAN KEBUTUHAN EDUKASI KESEHATAN
Nama Pasien : Tn. A
Diagnosa Medis : DM Tipe II dengan Ulkus Diabetikum
No Item Pengkajian
Ranah Pengetahuan:
1. Arti dari penyakit
2. Cara pengobatan yang
seharusnya dijalani
3. Makanan dan aktivitas yang
harus dipatuhi
4. Cara mencegah tidak
terjadinya luka
Ranah Keterampilan/Skill :
1. Bagaimana cara pasien √
merawat lukanya dirumah ?
2. Bagaimana pasien mengatur √
pola makan dan
aktivitasnya dirumah
3. Bagaimana cara mencegah
terjadinya luka ?
Pengetahuan Pasien Keterangan
Tau Tdk Tau Ragu
Klien tau mengenai
penyakitnya dan pola konsumsi
√ yang harus dikonsumsi namun
kurang mematui dietnya dank
√
lien tidak tau bagaimana cara
√ untuk mencegah tidak
terjadinya luka.
√ 
Klien tidak tau bagaimana cara
mencegah terjadinya luka.
√
Rangkasbitung, 03 Oktober 2017
Yang Melakukan Pengkajian
( Desti Agustina )