Latar belakang

Kanker payudara adalah jenis kanker baru yang paling sering didiagnosis dan penyebab
paling umum kelima kematian terkait kanker di kalangan wanita di Jepang. Status kelenjar
getah bening aksila (ALN) adalah prediktor yang paling penting untuk ketahanan hidup.
Palpasi manual adalah metode terkenal yang digunakan untuk mendeteksi ALN metastasis
non-invasif. Namun, ia memiliki spesifitas dan sensitivitas rendah dan tidak dapat secara
akurat memprediksi status ALN. Contras-enhanced computed tomography (CE-CT) telah
digunakan untuk mengevaluasi metastasis ALN berdasarkan ukuran, bentuk, dan efek
kontras. F-fluorodeoxy glucosepositron emission tomography (FDG-PET) / CT untuk
payudara pementasan kanker dan pemantauan pengobatan juga baru-baru ini meningkat
karena kemampuannya untuk mendeteksi metastasis yang sebelumnya tidak diketahui.
Namun, akurasi diagnostik untuk pementasan ALN belum ditetapkan. Unit Hounsfield (HU)
adalah ukuran atenuasi sinar-X dalam gambar CT. Penelitian retrospektif ini mengevaluasi
ALN metastasis terhadap HU untuk menentukan nilai cut-off yang optimal

Metode

Pasien

Antara Januari 2005 dan Mei 2012, 283 berturut-turut pasien dengan karsinoma duktal
invasif (IDC) mengalami operasi payudara dan aksila di rumah sakit kami tanpa terapi
sistemik neoadjuvant seperti kemoterapi atau terapi endokrin. Dari pasien-pasien ini, 131
menjalani CE-CT sebelum operasi di rumah sakit kami menggunakan sistem yang sama, dan
terdaftar dalam penelitian ini; 152 pasien lainnya menjalani CE-CT menggunakan sistem
yang berbeda di rumah sakit lain. Semua subjek telah menjalani mamografi, ultrasonografi
(US), biopsi jarum inti untuk lesi payudara primer mereka, skintigrafi tulang untuk
pementasan pra operasi. MRI, FDGPET, dan pemeriksaan patologis atau sitologi untuk
ALNs, tergantung pada kasusnya. Biopsi kelenjar getah bening sentinel (SLN) dilakukan
pada 51 pasien dengan diagnosa klinis T1N0M0 kanker payu. dara berdasarkan klasifikasi
TNM. Metode pewarna dan radioisotop yang digunakan untuk mendeteksi SLN telah
dilaporkan sebelumnya. Limfadenektomi aksila dilakukan pada 27 dan 18 pasien yang
didiagnosis dengan T1-4N1M0 atau T2-4N0M0. Dari 51 pasien yang menjalani biopsi SLN,
9 menerima limfadenektomi aksila tambahan karena temuan metastasis oleh pemeriksaan
histologis intraoperatif. Karakteristik pasien dan patologis dan bedah temuan dikumpulkan
dari catatan basis data kami dan catatan medis elektronik pasien individu, dan disetujui oleh
Dewan Review Kelembagaan Kagoshima University Medical and Dental Hospital. Kami
menerima informed consent dari masing-masing peserta studi dan persetujuan untuk protokol
kami dari Komite Etika Universitas Kagoshima. Tabel 1 menunjukkan fitur klinikopatologi
dari 131 pasien yang terdaftar dalam penelitian ini.

Usia rata-rata mereka adalah 58,3 tahun (rentang: 21-95 tahun). Satu pasien didiagnosis
dengan kanker T1mic, 73 dengan T1, 32 dengan T2, 7 dengan T3, dan 18 dengan lesi T4.
Mastektomi total dan parsial dilakukan pada 74 dan 57 pasien, masing-masing . Biopsi SLN
dilakukan pada 42 pasien, biopsi SLN diikuti oleh limfadenektomi aksila pada 9 pasien, dan
limfadenektomi aksila pada 80 pasien. Dari 131 pasien, 49 memiliki metastasis kelenjar getah
bening. Semua metastasis dievaluasi sebagai macrometastasis (Tabel 1).
CT Scan

Pasien diperiksa dalam posisi terlentang dengan tangan mereka direntangkan di atas kepala
mereka pada akhir inspirasi menggunakan CT scanner (Aquilion TM64, Toshiba Medical,
Tokyo, Jepang). Parameter pemindaian termasuk 120 kVp, rotasi tabung 0,5 detik, pitch
heliks 53 °, kecepatan meja 206-mm, waktu rotasi gantry 0,5 detik, dan bagian rekonstruksi
3-mm tebal. Gambar dianalisis pada SYNAPSE (Fuji Film, Inc., Tokyo, Jepang). Kami
mengamati 437 ALN pada 131 pasien dengan CT. Di beberapa slide, di mana kedua
pectoralis mayor dan Otot minor terdeteksi, kami mengevaluasi semua kelenjar getah bening
node tanpa informasi tentang temuan patologis. Jumlah rata-rata kelenjar getah bening
dievaluasi di masing-masing pasien adalah 3,34 (rentang: 2–6). Maksimum dan rata-rata HU
diukur dalam CT non-kontras (NC-CT) dan ALNs CE-CT, ALNs kontralateral, aorta di
dalam lengkung dan otot pectoralis mayor. Untuk mengukur simpul limfa HU dengan / tanpa
lemak internal pada kelenjar getah bening normal, kami menelusuri garis besar kelenjar getah
bening dengan tangan untuk menyoroti berbagai kepentingan (ROI) (Gambar 1). Untuk
mengecualikan kontaminasi buatan, kami mengecualikan ini menguraikan ketika kami
mengevaluasi nilai HU yang berarti, tetapi menyertakannya untuk menentukan nilai HU
maksimum. Pada setiap kelenjar getah bening, kami juga mengevaluasi diameter sumbu
panjang dan pendek, dan kepadatan lemak internal, yang menunjukkan tidak adanya gambar
sentral untuk ALN bilateral. Nilai tertinggi dari beberapa kelenjar getah bening pasien
digunakan sebagai nilai untuk pasien itu.
 Gambar 1 Pengukuran kelenjar getah bening aksila pada pasien dengan karsinoma duktal
invasif pada payudara kiri. A. Ukuran ALN adalah diukur pada permukaan potongan
maksimum dari gambar CT dengan irisan 3 mm: (1) Diameter transversal terlama dari nodus
limfa oval; (2) Diameter transversa terpendek dari nodus limfa oval; B. Untuk mengukur rata-
rata HU, kami memilih berbagai bunga (ROI) sedemikian rupa sehingga garis tidak menonjol
dari tepi ALN. C. ROI mengelilingi kelenjar getah bening, dan HU maksimum di dalam ROI
diukur. Kami sangat berhati-hati untuk memasukkan tulang atau pembuluh darah dekat ROI.

Rata-rata HU, HU maksimum, dan ukuran tumor primer secara bersamaan ditentukan dengan
cara yang sama
Pathological evaluation

Semua ALN yang terpotong dipotong menjadi satu bagian dan diwarnai dengan hematoxylin-
eosin untuk analisis oleh ahli patologi. Metastasis mikro dan makro dianggap positif.
Statistical analysis

Data dievaluasi menggunakan perangkat lunak SPSS Ver.20 (IBM SPSS, Chicago, IL). T-test
siswa digunakan untuk menilai perbedaan antar kelompok. P <0,05 dianggap signifikan.
Kami memeriksa HU dan HU maksimum dari ALNs dan tumor primer pada NC-CT dan CE-
CT. Kami memeriksa perbedaan antara kelenjar getah bening metastasis dan kelenjar getah
bening non-metastatik menggunakan 18 pengukuran, seperti yang ditunjukkan pada Tabel 2.
Kami kemudian menggunakan indeks Youden kurva karakteristik operasi penerima (ROC)
untuk menentukan nilai cut-off untuk item di mana perbedaan yang signifikan diamati dalam
uji-t. Kurva ROC digambar menggunakan perangkat lunak SPSS Ver.20 (Gambar 2, untuk
contoh).
Results

HU value and lymph node metastasis

Berarti NC-CT HU adalah 7,83 ± 22,31 untuk kelenjar getah bening non-metastatik dan
29,17 ± 16,37 untuk nodus positif. Demikian pula, maksimum NC-CT HU, berarti CE-CT
HU, dan maksimum CE-CT HU adalah 34,28 ± 23,58, 60,06 ± 17,52 dan 52,45 ± 27,29
untuk nodus negatif; dan 78.09 ± 22.49, 86.95 ± 27.58 dan 118.63 ± 23.14 untuk nodus
positif, masing-masing (Tabel 2). Kami juga menganalisis hubungan antara temuan patologis
untuk metastasis dan NC-CT dan nilai HU CE-CT untuk ALNs, tumor primer, dan diameter
sumbu panjang dan pendek (Tabel 2). Dari 12 nilai, rata-rata ALN NC-CT HU, ALN NC-CT
HU maksimum, ALN CE-CT HU, ALN CE-CT HU maksimum, diameter ALN sumbu
panjang dan pendek, dan diameter sumbu panjang dan pendek dari tumor primer berbeda
secara signifikan untuk ALNs metastatik dan negatif; dengan maksimum dan rata-rata HU
secara signifikan lebih tinggi pada nodus positif. Namun, pada tumor primer, tidak ada nilai
CT yang berkorelasi dengan metastasis ALN (Tabel 2).
Lymph node metastasis and diameters of the lymph node
and primary tumor

Diameter sumbu pendek dan pendek dari kelenjar getah bening metastatik secara signifikan
lebih besar daripada nodus negatif (P <0,05, Tabel 2). Diameter sumbu pendek dan pendek
tumor primer berkorelasi dengan metastasis kelenjar getah bening (P <0,05 untuk keduanya).

Diagnostic accuracy of HU values in detecting lymph

node metastasis

Untuk empat item dengan nilai HU yang secara signifikan lebih tinggi di kelenjar getah
bening metastasis - nilai rata-rata dan maksimum NC-CT HU, dan nilai CE-CT mean dan HU
maksimum (Tabel 3) - kami menentukan nilai cut-off HU, menggunakan indeks Youden
untuk Kurva ROC (Gambar 2). Tingkat akurasi tertinggi ditemukan untuk ALN NC-CT HU
maksimum pada nilai cut-off 54 (sensitivitas: 79,6%; spesifisitas: 80,5%; nilai prediksi positif
[PPV]: 70,9%; nilai prediksi negatif [NPV]: 86,8 %, akurasi: 80,2%), diikuti oleh maksimum
ALN CE-CT HU pada nilai cut-off 103 (sensitivitas: 83,7%; spesifisitas: 72,0%; PPV:
64,1%; NPV: 88,1%; akurasi: 76,3%) , dan berarti ALN CE-CT HU pada nilai cut-off 16
(sensitivitas: 83,7%; spesifisitas: 64,6%; PPV: 58,6%; NPV: 86,9%; akurasi: 71,8%). Dengan
cara yang sama, kami menentukan nilai cut-off ukuran dan daftar sensitivitas, spesifisitas,
PPV, NPV, dan akurasi (Tabel 4).

Evaluations of testing set

Kami menggunakan nilai cut-off untuk nilai mean dan HU maksimum dari kedua NC-CT dan
CE-CT yang berasal dari 131 kasus, untuk mengevaluasi beberapa kelenjar getah bening pada
satu pasien, yang kami bandingkan dengan temuan patologis, seperti yang ditunjukkan pada
Tabel 5 .

Diskusi

Tingkat kelangsungan hidup 10 tahun pasien dengan metastasis ALN tergantung pada jumlah
node yang terlibat, dan berkisar dari 30% untuk mereka dengan> 10 metastasis hingga 90%
untuk mereka yang tidak memiliki metastasis. Status ALN tidak hanya penting untuk
memperkirakan prognosis, tetapi juga untuk memilih rejimen pengobatan individual. The
American College of Surgeons Oncology Group (ACOSOG) Z0011 percobaan menunjukkan
bahwa pasien secara acak untuk SLN diseksi (SLND) sendiri atau untuk SLND + ALN
dissection (ALND), tidak secara signifikan berbeda dalam kekambuhan lokal atau regional.
ACOSOGZ0011 mendaftarkan pasien yang didiagnosis sebagai N0 sebelum pengacakan,
yang mendukung pentingnya evaluasi ALN pra operasi. Penelitian kami saat ini dapat
memfasilitasi evaluasi ini. Penggunaan CT untuk menilai metastasis ALN telah dilaporkan
sebelumnya [5-10]. Hasil yang relatif baik adalah dilaporkan untuk berbagai kriteria yang
digunakan untuk mendeteksi kelenjar getah bening metastasis, seperti diameter ALN sumbu
pendek, rasio diameter ALN sumbu pendek hingga pendek, jenis tambahan, bentuk, atau
kepadatan lemak intra-nodal [10,22-24]. Metode seperti itu berguna untuk mendeteksi
metastasis ALN, tetapi mungkin sangat bergantung pada kemampuan pribadi screener.

Penggunaan AS dalam mendiagnosis metastasis ALN juga banyak dilaporkan [25,26]. Hasil
US untuk aksila yang tidak teraba node berdasarkan ukuran nodal menunjukkan bahwa
sensitivitas bervariasi antara 48,8% (95% interval kepercayaan: 39,6-58%) dan 87,1% (76,1-
94,3%) dan spesifisitas bervariasi antara 55,6% (44,7-66,3%) dan 97,3% (86,1-99,9%); untuk
morfologi kelenjar getah bening, sensitivitas berkisar antara 26,4% (15,3–40,3%) hingga
75,9% (56,4-89,7%) dan spesifisitas berkisar antara 88,4% (82,1–93,1%) hingga 98,1%
(90,1–99,9%).

Kami sebelumnya melaporkan bahwa skrining ALN AS berguna baik untuk mendiagnosis
metastasis nodus, dan untuk memprediksi prognosis. Kami menunjukkan bahwa sensitivitas,
spesifisitas dan tingkat akurasi AS adalah 69,5%, 85,8% dan 79,7%, masing-masing [26];
namun, kemudahan penggunaannya agak diimbangi oleh pengaruh keterampilan operator dan
kemungkinan subjektivitasnya, sedangkan pengukuran CE-CT HU adalah metode yang
sederhana dan mudah yang tidak tergantung pada keahlian dokter. Dalam voxel dengan
koefisien atenuasi linier rata-rata μx, nilai HU yang sesuai diberikan oleh: HU = 1000 × (μx -
μwater) / μwater - μair di mana μwater dan μair adalah koefisien atenuasi linier air dan udara;
Nilai-nilai pengekalan yang dinyatakan dalam HU relatif terhadap atenuasi radiasi dalam air.

Nilai positif mewakili jaringan dengan nilai atenuasi lebih tinggi daripada nilai air dan negatif
mewakili jaringan dengan nilai yang lebih rendah. Jumlah 1000, kadang-kadang disebut nilai
pembesar dimasukkan ke dalam persamaan di atas untuk memperluas skala yang cukup untuk
memberikan nilai-nilai redaman seluruh bilangan. Berarti HU dapat dipengaruhi oleh pilihan
ROI, sedangkan HU maksimal tidak berbeda dengan penempatan ROI.

Meskipun memilih ROI saat ini tidak dapat otomatis atau standar, ini adalah keterampilan
manual yang mudah yang tidak memerlukan teknik atau perangkat lunak khusus. Namun,
struktur yang berdekatan (misalnya, tulang atau pembuluh darah) harus dihindari dengan hati-
hati dalam memilih ROI, karena HU maksimum nyata berubah ketika struktur selain nodus
limfa disertakan. Studi lebih lanjut diperlukan untuk memperjelas keakuratan

segmentasi untuk deliniasi ROI; penyelidikan semacam itu mungkin menunjukkan berapa
banyak kurva pembelajaran yang ada memperoleh kemampuan stabil untuk menentukan nilai
HU oleh bukan ahli. Kami menemukan sensitivitas, spesifisitas, PPV, NPV, dan akurasi
adalah 79,6%, 80,5%, 70,9%, 86,8%, dan 80,2%, masing-masing, pada nilai cut-off 54 untuk
maksimum NC-CT HU. Karena hasil ini lebih unggul dari temuan penelitian sebelumnya
[11,17,25], penggunaan klinis nilai cut-off ini layak. Selanjutnya, tingkat akurasi adalah
76,3%, 71,8%, dan 68,7% untuk maksimum CE-CT HU, rata-rata NC-CT HU, dan rata-rata
CE-CT HU, masing-masing. Oleh karena itu, maksimum cutoff NC-CT HU tampak memadai
untuk memperkirakan metastasis ALN. Hasil kami menunjukkan bahwa NC-CT secara
efektif mendeteksi metastasis, dan jelas lebih unggul daripada CE-CT dan PET-CT, bahkan
dari sudut pandang efek samping dan biaya. Dalam kasus apapun, kami merekomendasikan
bahwa HU diukur untuk mengevaluasi metastasis kelenjar getah bening ketika memutuskan
pementasan pra operasi. Hasil pengujian yang ditetapkan di bawah kondisi buta memvalidasi
analisis. Nilai batas untuk maksimum NC-CT HU menunjukkan sensitivitas, spesifisitas,
PPV, NPV, dan akurasi dari 100,0%, 76,7%, 58,8%, 100,0%, dan 82,5%, masing-masing,
yang sangat berguna mengingat betapa mudah diperoleh pengukuran ini dalam pemeriksaan
pra operasi rutin. Sepengetahuan kami, ini adalah studi pertama yang menunjukkan bahwa
ALN metastatik dan negatif berbeda dalam nilai rata-rata dan HU maksimum mereka.
Metastasis yang mengandung sel tumor, vaskularisasi, atau reaksi kekebalan dalam kelenjar
getah bening dapat meningkatkan nilai HU. Meskipun kami tidak mengevaluasi hubungan
antara daerah metastasis dan nilai HU, penelitian lebih lanjut harus dilakukan untuk
memperjelas masalah ini.

Penelitian ini memiliki tiga keterbatasan. Pertama, HU maksimum dapat mengukur artefak
[28], dan tidak ada bukti konklusif yang menunjukkan bahwa HU maksimum dapat secara
akurat menilai metastasis ALN. Kami juga memeriksa HU dengan irisan CT 3-mm dalam
penelitian ini; Namun, nilai HU pada batas gambar mungkin tidak akurat untuk struktur kecil
seperti kelenjar getah bening karena efek volume parsial. Kedua, nilai HU bergantung pada
mesin CT, kondisi pencitraan, dan spesifikasi perangkat lunak pengolah gambar, yang
berbeda di setiap institusi, dan dapat bervariasi karena pemeliharaan atau pembaruan. Nilai
cut-off untuk HU dalam mendeteksi metastasis ALN mungkin hanya berlaku untuk pasien
yang dipilih yang menjalani skrining NC-CT di institusi yang sama. Dengan demikian, nilai-
nilai cut-off harus secara teratur dikalibrasi ulang sebelum merawat pasien. Akhirnya,
membandingkan korespondensi satu-ke-satu antara kelenjar getah bening yang direseksi dan
gambar CT ALN dalam penelitian retrospektif ini sulit dilakukan. Mengonfirmasi hubungan
antara CT HU preoperatif dan evaluasi histologis intraoperatif dan pasca operasi harus
menyelesaikan masalah ini. Kami akan dapat mencapai akurasi yang lebih tinggi dengan
mengukur beberapa ALN diikuti dengan pemilihan satu node dengan nilai HU tertinggi.

Conclusions

Kesimpulannya, kami telah menunjukkan bahwa mengukur maksimal HU adalah teknik yang
sederhana, mudah, dan berguna untuk mendiagnosis metastasis ALN pada pasien kanker
payudara. Namun, karena ini merupakan penelitian retrospektif dengan relatif beberapa
pasien, hasil kami harus diverifikasi oleh investigasi prospektif yang dibutakan oleh beberapa
peneliti dan kelompok yang lebih besar.