BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Pengelolaan rekam medis adalah salah satu unsur penunjang yang
diperlukan untuk mendukung pelayanan rumah sakit. Hampir seluruh ilmu
pelayanan medis membutuhkan rekam medis sebagai bukti pendokumentasian
pelaksanaan tindakan atau pelayanan.
Rekam Medis sebagai suatu Unit yang terkait dengan Unit atau instansi
lain, harus didukung dengan modalitas yang memadai agar memudahkan sistem
pelayanan dan kerjasama dengan seluruh Unit terkait.
Untuk itu diperlukan suatu Unit yang mandiri dan mampu melayani
seluruh kebutuhan Rumah Sakit akan berkas rekam medis dan
pendokumentasian lainnya dan untuk menjadi suatu Unit yang mampu bersaing
di era globalisasi.
B. Tujuan
Menunjang tercapainya tertib administrasi dalam upaya meningkatkan mutu
pelayanan RSUD dr. Zainal Umar Sidiki

C. Ruang Lingkup Pelayanan

Ruang Lingkup Rekam Medis dr. Zainal Umar Sidiki meliputi Pendaftaran
Poliklinik, Pendaftran Rawat Inap, dan Managemen Rekam Medis.

D. Batasan Operasional

1. Managemen Rekam Medis

Merupakan kegiatan Penyelengaraan rekam medis di dr. Zainal Umar

Sidiki yang terdiri dari, Coding,Assembling, Filling, Reporting,dan
Analiting.

2. Rekam Medis

Merupakan keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang

identifikasi, anamnesis, penentuan fisik laboratorium, diagnosis segala
pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien dan
pengobatan, baik dirawat inap, rawat jalan, maupun yang mendapatkan
pelayanan kegawat daruratan.
 3. Pendaftraan Poliklinik.

Merupakan kegiatan tempat pendaftaran pasien rawat jalan.

4. Pendaftraan rawat Inap

Merupakan kegiatan untuk tempat pendaftran rawat inap, UGD dan poli
gigi.

5. Tracer

Merupakan Pembatas Rekam Medis atau Pengganti rekam medis yang

sedang dipinjam atau keluar.

6. ICD X

Merupakan Kepanjangan dari International Classification of Disease Ten

Revision. ICD X digunakan untuk mengkode diagnosa penyakit rawat
jalan, UGD, maupun Rawat inap.

7. Kartu Berobat.

Merupakan Kartu berobat yang diberikan oleh pasien dimana kartu

tersebut berisikan Nama Pasien dan Nomor rekam medis, Kartu tersebut
untuk mempermudah pencarian kembali jika pasien tersebut berobat.

E. Landasan Hukum

Keseluruhan aturan hukum yang berhubungan dengan bidang pemeliharaan

atau pelayanan kesehatan berpedoman kepada aturan sebagai berikut:

1. Pedoman Pengelolaan Rekam Medis di Rumah Sakit ,Depkes tahun

1997.

2. Pedoman Penyelenggaraan dan prosedur Rekam Medis Rumah Sakit,

Depkes 2006

3. Pedoman Manjemen Informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan

Kesehatan,2008

Peraturan berlandaskan sebagai berikut :

1. Permenkes 749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang Rekam Medis

2. Kep. Dirjen Yanmed 78/1991 tentang Penyelenggaraan Rekam Medis di

RS

3. Dirjen Yanmed HK.00.06.1.5.01160 tentang Petunjuk Teknis Pengadaaan

 Formulir Rekam Medis Dasar dan Pemusnahan Arsip Rekam Medis Di
RS, 1995

4. Permenkes 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis

5. SK Menkes No. 290/ MENKES/PER/III/2008 Tentang Persetujuan

Tindakan Kedokteran.

6. UU No. 23 tahun 1992 tentang Kesehatan

7. UU praktek kedokteran No. 29 tahun 2004

8. Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 699/Menkes/SK/V/2003

Tentang Petunjuk Tehnis Pelaksanaan Jabatan Fungsional Perekam
Medis.

Unit Rekam Medis dr. Zainal Umar Sidiki memiliki kebijakan dalam
Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah sakit meliputi:

1. Pelayanan di Bagian Rekam Medis harus selalu berorientasi kepada mutu

dan keselamatan pasien.
2. Semua petugas Rekam Medis unit wajib berpendidikan Diploma 3 Rekam
Medis dan memiliki izin kompetensi sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.
3. Dalam melaksanakan tugasnya setiap petugas Rekam Medis wajib
mematuhi ketentuan dalam K3 (Keselamatan dan Kesehatan Kerja).
4. Setiap petugas harus bekerja sesuai dengan standar profesi, standar
prosedur operasional yang berlaku, etika profesi, etikket, dan menghormati
hak pasien.
5. Pelayanan Unit Rekam Medis dilaksanakan 24 jam sehari, 7 hari dalam
seminggu.
6. Penyediaan tenaga harus mengacu kepada pola ketenagaan.
7. Untuk melaksanakan koordinasi dan evaluasi wajib dilaksanakan rapat
rutin bulanan minimal satu bulan sekali.
8. Untuk peningkatan kualitas penyelenggaraan rekam medis perlu dilakukan
rapat rutin Panitia Rekam Medis dua kali dalam satu bulan.
9. PJ.Unit Rekam Medis wajib berpendidikan Diploma 3 Rekam Medis dan
menjadi Sekretaris Panitia Rekam Medis.
10. Setiap minggu, bulan dan tahun wajib membuat laporan.
11. Melakukan proses identifikasi pasien dengan benar dan lengkap.
12. . Pemberian 1 (satu) nomor Rekam Medis untuk selamanya bagi setiap
 pasien baru.
13. Memprioritaskan proses pendaftaran pasien UGD.
14. Proses pendaftaran pasien rawat jalan memiliki waktu < 10 menit / pasien
sesuai Dengan Standar Pelayanan Minimal (SPM).
15. Proses pendaftaran pasien rawat inap memiliki waktu < 15 menit / pasien
sesuai dengan Standar Pelayanan Minimal (SPM).
16. Dokumen Rekam Medis wajib kembali dari Ruang Rawat inap ke unit
rekam medis maksimal 2 x24 jam sesuai dengan standar pelayanan
minimal (SPM )
17. Mengupayakan pencapaian pengisian informed consent untuk pasien pre
operas 100 % terisi lengkap sesuai standar pelayanan minimal ( SPM ).
18. Mengupayakan pencapaian Kelengkapan Pengisian catatan Medis (
KLPCM ) 100 % terisi lengkap sesaat sebelum pasien pulang
19. Resume medis harus terisi lengkap sesaat sebelum pasien pulang.
20. Mengupayakan pengisian Dokumen Pemberian Informasi 100 % terisi
lengkap Sesuai dengan standar akreditasi .
21. Setiap Pengambilan dokumen Rekam Medis dari Rak penyimpanan wajib
Menggunakan tracer / pelacak / out guide.
22. Perlu dilakukannya assembling untuk menata dan mengurutkan Dokumen
Rekam Medis. Untuk setiap dokumen rekam medis yang telah digunakan
untuk Pelayanan.
23. Perlu dilakukannya evaluasi kelengkapan pengisian Catatan Medis (
KLPCM ) Dan melaporkannya ke Panitia Rekam Medis untuk setiap
dokumen rekam medis yang telah digunakan untuk pelayanan.
24. Perlu dilakukannya koding diagnose dengan mengunakan International
Code Disease revisi ke 10 ( ICD 10 CM ) untuk setiap dokumen rekam
medis yang telah digunakan untuk pelayanan.
25. Perlu dilakukannya koding tindakan dengan mengunakan International
Code Disease revisi ke 9 ( ICD 9 CM ) untuk setiap dokumen rekam medis
yang telah digunakan untuk pelayanan.
26. Pendataan pasien rawat inap secara berkesinambungan guna
menentukan tingkat Efisiensi.
27. Melakukan kegiatan retensi terhadap Dokumen Rekam Medis setiap tahun
secara periodik guna memisahkan Dokumen Rekam Medis aktif dan in akti
28. Melakukan Pemusnahan Dokumen Rekam in aktif yang sudah tersimpan
di dalam rak penyimpanan in aktif dengan masa peyimpanan lebih dari 2
 (dua) tahun kecuali untuk resume dan surat keterangan kematian dan
laporan operasi.
29. Dokumen Rekam Medis terbagi 3 ( tiga ) bagian:
a. Sisi atas dokumen Rekam Medis Rawat Jalan.
b. Sisi tengah Dokumen Rekam Medis Rawat Inap.
c. sisi paling bawah dokumen penunjang.
30. Pemberian Informasi Hak dan Kewajiban pasien dan pelayanan yang
ada di RSUD dr. Zainal Umar Sidiki, terhadap setiap pasien baru
31. Perubahan terhadap isi Dokumen Rekam Medis yang didasarkan atas
kebutuhan terkini.
32. Pemberian copyan isi resume medis kepada setiap pasien RS apabila
diminta.
33. Pemberian Informed Consent terhadap setiap pasien sebelum di lakukan
tindakan medis.
34. Rekam medis harus disimpan dan dijaga kerahasiannya oleh dokter atau
dokter gigi dan pimpinan rumah sakit.
35. Pelepasan Informasi pasien hanya bisa diberikan kepada
a. Pasien sendiri
b. Keluarga pasien dengan membawa surat kuasa bermaterai yang
di tanda tangani pasien.
c. Kuasa Hukum pasien membawa surat kuasa bermaterai yang di
tanda tangani pasien
d. Pihak berwajib dengan menunjukkan surat tugas dari atasan dan
mendapat persetujuan dari Direktur RSUD dr. Zainal Umar Sidiki
36. Untuk menghidari terjadinya kehilangan, kerusakan dan penyalahgunaan
BRM setiap Peminjaman Dokumen Rekam Medis wajib di lakukan di
ruang filling melalui petugas rekam medis dan mengisi buku ekspedisi
peminjaman dan dokumen tidak boleh di bawa keluar RS.
37. Peminjaman Dokumen Rekam medis hanya diperuntukan sebagai:
a. Penelitian tentang suatu kesehatan pasien (oleh dokter DPJP
pasien dan Komite Medik)
b. Pendidikan (mendapat izin tertulis dari direktur)
c. Hukum (membawa bukti dari pengadilan dan mendapat izin
tertulis dari direktur)
38. Setiap Petugas Rekam Medis wajib simpan rahasia pasien:
a. Data Sosial pasien
b. Diagnosa Penyakit dan tindakan medis yang dilakukan terhadap pas
39. Ruang Penyimpanan Dokumen Rekam Medis wajib terkunci dan terjaga
Selama 24 jam
40. Rekam Medis melakukan penyimpanan Dokumen Rekam Medis rawat inap
dan rawat Jalan
41. Data Rekam Medis yang disimpan adalah data yang akurat dan dapat
Dipertanggung jawabkan. Data rekam medis yang sudah tertulis tidak boleh
diubah oleh siapapun dan kepentingan apapum.
42. Melakukan Sosialisasi setiap kebijakan yang di keluarkan oleh pihak
eksternal RSUD dr. Zainal Umar Sidiki
43. Melakukan sosialisasi setiap kebijakan yang sudah tidak releva
44. Rumah Sakit menentukan akses terhadap Dokumen Rekam Medis pasien
adalah :
a. Pimpinan RSUD dr. Zainal Umar Sidiki
b. Dokter
c. Perawat
d. Petugas Rekam Medis.
e. . Petugas Layanan Perusahaan Asuransi
f. Petugas Bagian Keuangan.
g. Petugas Farmasi
45. Rumah Sakit menentukan otoritas dalam memberikan asuhan
terkait dengan kasus pasien :
a. Dokter DPJP pasien
b. Dokter jaga
c. Perawat yang bertugas
d. Petugas Fisioterapi
e. Petugas Gizi
46. Rumah Sakit menentukan tempat penulisan DRM, yakni di :
a. tempat Pendaftaran Pasien.
b. Ruang perawatan.
c. Ruang pasien mendapatkan pelayanan medis dan tindakan
medis.
47. Rumah Sakit menentukan Format Pengisian DRM sbb :
a. Format Rekam Medis yang dipakai adalah format yang telah
ditetapkan oleh Rumah Sakit sesuai dengan judul yang ada
pada formulir Rekam Medis.
48. Pengisian formulir Rekam Medis sesuai dengan petunjuk teknis
pengisian Rekam Medis.
49. Unit Rekam medis melakukan orientasi terhadap setiap pegawai baru
sesuai dengan ketentuan RS.
50. penyimpanan Berkas Rekam Medis pasien rujukan bidan di simpan di
bindek sesuai tanggal masuk pelayanan.
51. Penyimpanan Berkas rekam medis Bayi Baru Lahir yang tidak ada
kasus tertentu.Berkas penyimpanannya di simpan dib index sesuai
tanggal lahir, terkecuali bayi lahir yang control kembali berkas rekam
medisnya bayi lahirnya dicari dan dijadikan satu.

7
 BAB II

STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

B. Distribusi Ketenagaan

C. Pengaturan Jaga

1.2. Unit Rekam Medis

1.2.1. Struktur Organisasi dan Tata Laksana
Bagan Organisasi Unit Rekam Medis

Direktur RSUD dr. Zainal Umar Sidiki

KASUBAG PERENCANAAN &

REKAM MEDIS

KARU INSTALASI
REKAM MEDIS

PELAKSANA PELAKSANA PELAKSANA PELAKSANA

PENERIMAAN PASIEN Retrieval DAN PENGELOLAAN PELAPORAN
BARU PENYIMPANAN BERKAS REKAM MEDIS

8
1.2.2 Hubungan Kerja dengan Uniti Lain

PORMIKI DINAS KESEHATAN

KOMITE MEDIK KEUANGAN

PELAYANAN MEDIK PERSONALIA

REKAM MEDIS
KEPERAWATAN HOUSKEPENG

LABORATORIUM MARKETING
FARMASI
RADIOLOGI

1. Eksternal
 PORMIKI : Penyelenggaraan diklat/seminar/workshop
 Dinas Kesehatan : Pelaporan Rutin Eksternal
 Puskesmas : Pelaporan Rutin Eksternal

2. Internal
 Komite Medik : Komite Rekam Medis
 Pelayanan Medik : Pendokumentasian kegiatan pelayanan
medik
 Keperawatan : Pendomumentasian kegiatan keperawatan
 Laboratorium : Pendokumentasian kegiatan pelayanan
laboratorium
 Farmasi : Pendokumentasian kegiatan pelayanan
perbekalan farmasi
 Radiologi : Pendokumentasian kegiatan pelayaan
radiologi
9
  Keuangan : Biaya dan tagihan pasien
 Marketing : Data untuk pengembangan strategi
marketing
 Personalia : Ketenagaan dan Diklat
 Rumah tangga : Pemeliharaan ruangan dan pengadaan
ATK.

1.2.3 Pola dan Kualifikasi Ketenagaan

NO JABATAN KUALIFIKASI JUMLAH

1 Kepala Unit Rekam Medis S1 Sistem informasi kesehatan 1 orang

dan rekam medis, Karyawan
Tetap, masa kerja minimal 4 tahun

2 Pelaksana Pelaporan dan  S1 Kesehatan Masyarakat 2 orang

Coding  Karyawan kontrak / tetap
 Masa kerja sebagai
pelaksana rekam medis
minimal 1 tahun

3 Pelaksana Pengelolaan  S1 Kesehatan Masyarakat 2 orang

Berkas Rekam Medis  Karyawan kontrak / tetap
 Masa kerja sebagai
pelaksana rekam medis
minimal 1 tahun

4 Pelaksana Penerimaan  S1 kesehatan Masyarakat/ 12 orang

Pasien S1 keperawatan dan DIII
keperawatan
 Karyawan kontrak / tetap

10
  Masa kerja sebagai
pelaksana rekam medis
minimal 1 tahun

5 Pelaksana Retrieval dan  SMU 2 orang

Penyimpanan Rekam  Karyawan kontrak / tetap
Medis  Masa kerja sebagai
pelaksana rekam medis
minimal 1 tahun

1.2.2 Uraian Jabatan

I.2.2.1 Penanggung Jawab Unit Rekam Medis
a. Jenis dan Kedudukan
 Jenis Jabatan : Fungsional Umum
 Atasan Langsung : Kasubag Perencanaan & Rekam
Medis
 Bawahan Langsung : Pelaksana
b. Hubungan kerja :
 Hubungan kerja Internal : Bidang Pelayanan dan Penunjang
Medis , Bidang Keperawatan, Bagian Marketing, Urusan Front
Office, Urusan Keuangan.
 Hubungan kerja Eksternal : Pasien, Pihak ketiga.
c. Tanggung Jawab :
 Pengelolaan sumber daya rekam medis
 Operasional Unit rekam medis
 Pelaksanaan program peningkatan mutu rekam medis
 Pelaporan serta pembinaan para staf pelaksana
 Penyelesaian permasalahan yang menyangkut bagian Unit
rekam medis
 Pelaksanaan rekam medis sesuai petunjuk pelaksanaan yang

11
 telah disetujui dan memberikan petunjuk tentang cara
menerapkan ketentuan dalam buku pedoman penyelenggaraan
rekam medis yang telah ditetapkan.
 Pelayanan informulirasi rekam medis untuk berbagai keperluan
(asuransi, visum, penelitian, dan lain-lain )
 Penyelenggaraan sistem pelaporan rekam medis
 Koordinasi internal dan eksternal
 Perencanaan kebutuhan barang
 Perencanaan kegiatan rekam medis
 Perencanaan pemusnahan berkas rekam medis.
d. Uraian Tugas :
 Mengawasi , mengevaluasi dan memberikan usulan terhadap
kegiatan Unit rekam medis
 Menyusun program kerja Unit Rekam Medis
 Mengawasi pelaksanaan pengisian formulir rekam medis
 Mengusulkan pedoman teknis kerja staf
 Mengawasi pelaporan Unit-Unit (harian, bulanan, dan tahunan)
 Membimbing dan membina kinerja staf
 Mengawasi penyusunan laporan dan pengembalian berkas
rekam medis dari ruangan
e. Wewenang :
 Memberikan penilaian kinerja dan kedisiplinan staf
 Memberi saran dan masukkan ke Unit terkait baik lewat
pimpinan rumah sakit maupun Komite rekam medis.
 Pemberian ijin peminjaman berkas rekam medis
f. Persyaratan Jabatan :
 Pendidikan formal : Sarjana / DIII Rekam Medis
 Pendidikan Non formuliral : Pelatihan Rekam Medis
 Masa Kerja : Minimal 3 tahun sebagai karyawan tetap
 Pengalaman Kerja Sebelumnya : -

12
I.2.2.2 Pelaksana Penerimaan Pasien Baru
a. Jenis dan Kedudukan
 Jenis jabatan : Fungsional
 Atasan Langsung : Penanggung jawab Registrasi Penerimaan
Pasien
 Atasan Tidak langsung : Kepala Ruangan Unit Rekam Medis
 Bawahan Langsung : -
b. Hubungan kerja :
 Hubungan kerja Internal : Bidang Pelayanan dan penunjang
medis, Bidang Keperawatan, , Bagian Marketing, Urusan Front
Office, Urusan Keuangan.
 Hubungan kerja Eksternal : Pasien, Pihak ketiga.
c. Tanggung Jawab :
 Penerimaan pasien baru
 Kelengkapan identitas pasien
d. Uraian tugas :
1. Pendaftaran Pasien Baru (Admission)
 Menuliskan nama pasien di formulir pendaftran sesuai
dokter yang akan dituju
 Pasien dipersilahkan untuk kekasir dengan membawa
bukti kartu pasien lama untuk ditukarkan menjadi ADM
LUNAS
 Pasien dipersilahkan untuk menuliskan identitasnya di
meja yang telah disediakan
 Menginput data pasien baru di komputer, setelah itu
petugas meregistrasi nama tersebut.
 Membuat Kartu pasien dan label pasien
 Pasien dipersilahkan untuk ketempat timbang tensi.
2. Pendaftaran Pasien Lama
 Menerima kartu pasien/buku pasien
13
  Menulis nama pasien di slip pembayaran dan form
pendaftaran sesuai dokter yang dituju
 Menimbang BB, mengukur TB, menensi TD pasien
 Pasien dipersilahkan untuk menunggu di depan poli yang
dituju.
 Menulis di buku kesehtan pasien dan berkas yang telah
dilengkapi oleh pasien
 Mengambil BRM dari kasir atau apotik setelah itu
Menginput identitas pasien (nama, umur, alamat) dan
nomor rekam ke computer setelah pasien selesai dari
Pelayanan serta menulis di buku register rawat jalan.
 Pembuatan Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP)
 Menerima formulir pendaftaran yang berisi identitas
pasien yang telah melakukan pelayanan.
 Menginput data pasien ke dalam komputer dan secara
otomatis menjadi KIUP pasien yang sudah ada di data
dasar.
3. Penerimaan Pasien Rawat Inap dan IGD
 Menyampaikan informasi kepada pasien/keluarga pasien
untuk mengisi data formulir rawat inap, lembar masuk
dan keluar, surat pernyataan persetujuan dirawat dan
surat keterangangan menanggung biaya
 Petugas menyiapkan berkas rekam medis rawat inap.
 Petugas menghubungi ruang perawatan untuk
permintaan ruangan atau kelasPetugas mengantarkan
pasien ke ruang VK, OK, atau penerima .
e. Wewenang :
 Mengkoreksi kesalahan data maupun penomoran
sebelum pasien diantar atau dikirim ke ruang rawat inap.
f. Persyaratan jabatan :
 Pendidikan Formal : DIII / SMA dan sederajat
14
  Pendidikan non Formal : Menguasai Komputer microsoft exel
atau word
 Masa Kerja : -
 Pengalaman Kerja Sebelumnya : -

I.2.2.3 Pelaksana Retrieval dan Penyimpanan Rekam Medis

a. Jenis dan Kedudukan
 Jenis jabatan : Fungsional
 Atasan Langsung : Penanggung jawab Rekam Medis
 Atasan Tidak langsung : Manajer Pelayanan
 Bawahan Langsung : -
b. Hubungan kerja :
 Hubungan kerja Internal : Bidang Pelayanan medis, Bidang
Keperawatan, Bidang Penunjang Medis, Bagian Marketing,
Urusan Front Office, Urusan Keuangan.
 Hubungan kerja Eksternal : Pasien, Pihak ketiga.
c. Tanggung Jawab :
 Retrieval dan Penyimpanan Rekam Medis
 Kelengkapan pengisian identitas pasien
d. Uraian tugas :
 Mengganti sampul berkas yang tidak layak pakai.
 Memeriksa kelengkapan berkas rekam medis
 Mengambil formulir yang tidak terpakai agar dapat dipergunakan
lagi
 Mengawasi keterlambatan pengembalian berkas rekam medis
 Menjaga kerahasiaan rekam medis
 Mengusulkan daftar berkas rekam medis yang akan
dimusnahkan
 Meminta penjelasan tindakan dan diagnosa pada dokter yang
menangani pasien

15
 Mengindeks penyakit dan operasi sesuai kebutuhan
 Memeriksa kelengkapan permohonan keterangan diagnosa
untuk asuransi dll
 Meminta pengisian blanko asuransi/keterangan dokter
 Menyusun lembaran-lembaran rekam medis rawat inap
 Memisahkan berkas rekam medis rawat jalan dan rawat inap
dari aktif ke inaktif
 Memonitoring jumlah berkas rekam medis yang ke luar dari Unit
rekam medis.
 Mencari berkas rekam medis sesuai nomor rekam medis pasien.
 Memberikan berkas rekam medis yang telah ditemukan
keperawat poliklinik.
 Memasang tracer di tempat rekam medis yang diambil.
 Menerima berkas rekam medis rawat jalan yang relah kembali
dari poliklinik.
 Memeriksa, mengecek, menghitung jumlah berkas rekam medis
rawat jalan yang telah kembali dari poliklinik.
 Memberi tanda check list pada formulir ekspedis rawat jalan,
menginput harapan partus, menginput diagnosa jika berkas
rekam medis telah kembali ke Uniti rekam medis.
 Memonitoring berkas rekam medis yang belum kembali dari
poliklinik dan ruang perawatan.
 Menyimpan berkas rekam medis sesuai dengan nomor rekam
medis yang sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan.
 Menerima berkas rekam medis pasien pulang dan formulir
sensus harian dari ruang perawatan untuk diserahkan ke bagian
pengelolaan dan pelaporan
 Menyusun lembaran-lembaran rekam medis rawat inap untuk
kasus Obsgyn, Anak, dan Umum.
 Memeriksa kelengkapan berkas rekam medis

16
  Mengurus kelengkapan berkas rekam medis kepada
dokter/bangsal perawatan
 Memberikan kode diagnosa dan tindakan berdasarkan
ICDX/ICOPM
 Membuat indeks penyakit, dokter dan operasi
 Memasukkan data pasien rawat inap.
 Menyusun berkas rekam medis dalam rak penyimpanan
 Melakukan pemisahan berkas rekam medis pasien yang sudah
lima tahun sejak tanggal kunjungan terakhirnya tidak berkunjung
ke RSUD dr. Zainal Umar Sidiki (berkas inaktif) ke ruang
penyimpanan inaktif
 Melayani peminjaman berkas rekam medis atas persetujuan
Kepala Ruangan Unit rekam medis
e. Wewenang :
 Memeriksa kelengkapan berkas dan ketersediaan berkas.
f. Persyaratan jabatan :
 Pendidikan formal : SMA dan sederajat
 Pendidikan non formuliral : Komputer
 Masa Kerja : -
 Pengalaman Kerja Sebelumnya : -

I.2.2.4 Pelaksana Pengelolaan Berkas Rekam Medis

a. Jenis dan Kedudukan
 Jenis jabatan : Fungsional
 Atasan Langsung : Penanggung jawab Rekam Medis
 Atasan Tidak langsung : Kasubag Perencanaan Dan Rekam
Medis
 Bawahan Langsung : -
b. Hubungan kerja :
 Hubungan kerja Internal : Bidang Pelayanan dan penunjang
rekam medis, Bidang Keperawatan, Bagian Marketing, Urusan
17
 Front Office, Urusan Keuangan.
 Hubungan kerja Eksternal : Pasien, Pihak ketiga.
c. Tanggung Jawab :
 Melaksanakan kegiatan assembling, koding, dan analisa
Kuantitatif berkas rekam medis
 Menagih berkas rekam medis pasien pulang rawat yang telah
lewat dari 1x24 jam dari semua ruang perawatan
 Memonitoring kelengkapan isi berkas rekam medis dan
melengkapinya
 Menyeleksi semua berkas rekam medis pasien pulang rawat
yang belum ada resumenya dan menyiapkan dalam kotak
resume belum lengkap untuk diselesaikan oleh dokter yang
merawat
 Memonitor semua berkas resume yang sudah selesai dan
ditandatangani dokter yang merawat
d. Uraian tugas :
 Mengambil berkas rekam medis pasien pulang dan dicatat ke
dalam buku ekspedisi Rawat Inap.
 Menulis data bayi baru lahir ke dalam buku ekspedisi bayi baru
lahir untuk dibuat surat keterangan lahir
 Asembling berkas rawat inap
 Menulis di buku ekspedisi rawat inap sebagai monitoring /
sensus BRM rawat inap.
 Memberikan kode diagnosa dan tindakan berdasarkan
ICDX/ICOPM
 Membuat indeks penyakit.
 Mennganalisa kelengkapan berkas rawat inap untuk selanjutnya
di buat analisis kuantitatifnya.
 Menyusun berkas rekam medis dalam rak penyimpanan
 Melayani peminjaman berkas rekam medis atas persetujuan PJ.
Unit rekam medis
18
  Memperbaiki rekam medis yang rusak
e. Wewenang :
 Mengganti sampul berkas yang tidak layak pakai
 Mengambil formulir yang tidak terpakai agar dapat dipergunakan
lagi
 Menjaga kerahasiaan rekam medis
 Meminta penjelasan tindakan dan diagnosa pada dokter yang
menangani pasien
 Mengindeks penyakit sesuai kebutuhan
 Meminta pengisian blanko asuransi/keterangan dokter
 Menyusun lembaran-lembaran rekam medis rawat inap
 Memisahkan berkas rekam medis rawat jalan dan rawat inap
dari aktif ke inaktif
f. Persyaratan jabatan :
 Pendidikan formuliral : S1 Kesehata Masyarakat
 Pendidikan non formal : -
 Masa Kerja : -
 Pengalaman Kerja Sebelumnya : -

I.2.2.5 Pelaksana Pelaporan

a. Jenis dan Kedudukan
 Jenis jabatan : Fungsional
 Atasan Langsung : Penanggung jawab Rekam Medis
 Atasan Tidak langsung : Kasubag Perencanaan dan
Rekam Medis
 Bawahan Langsung :-

a. Hubungan kerja :
 Hubungan kerja Internal : Bidang Pelayanan dan Penunjang
medis, Bidang Keperawatan, Bagian Marketing, Urusan Front

19
 Office, Urusan Keuangan.
 Hubungan kerja Eksternal : Pasien, Pihak ketiga.
b. Tanggung Jawab :
 Kegiatan pelaporan rumah sakit baik internal maupun eksternal.
c. Uraian tugas :
 Membuat laporan harian kegiatan rumah sakit, yaitu kumpulan
laporan dari poliklinik, IGD, laboratorium, apotik, radiologi dan
fisiotherapi serta data kamar VK-OK-KT.
 Merekapitulasi data sensus harian rawat inap dari ruang
perawatan yang telah diambil dan memasukkannya ke dalam
Formulir rekapitulasi RP1 untuk laporan kegiatan rumah sakit
 Membuat Laporan Interal dan Eksternal
 Membuat laporan harian, bulanan, triwulan, semesteran dan
tahunan
 Mengirim laporan internal dan eksternal sesuai jadual yang ada
 Mengeluarkan data yang diperlukan dari komputer atau arsip
laporan secara manual.
 Melayani permintaan data pasien rumah sakit dari
bagian/bidang lain rumah sakit yang memerlukan.
 Menyerahkan/mengantar laporan-laporan ke PUSKESMAS,
DINKES. Mengarsipkan setiap laporan yang dibuat
 Mendistribusikan ke Direktur dan Manajer Pelayanan.

d. Wewenang :
 Meminta data kegiatan rawat jalan, rawat inap dan data
penunjang dari kegiatan rumah sakit
 Memberikan usulan terhadap program kegiatan pelaporan
rekam medis baik internal maupun eksternal.
e. Persyaratan jabatan :
 Pendidikan Formal: SMA
 Pendidikan non Formal : Menguasai Komputer
20
  Masa Kerja : -
 Pengalaman Kerja Sebelumnya : -

1.2.3 Dasar Hukum

1. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 1992 tentang
Kesehatan.
2. Peraturan Pemerintah Nomor 10 tahun 1996 tentang Wajib Simpan
Rahasia Rekam Medis.
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269 tahun
2008 /MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :
159b/Menkes/PER/II/1998 tentang Rumah Sakit.
5. Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik Departemen Kesehatan
RI Nomor 00.32.2.2.1996 tentang Pedoman Penyelenggaraan Rekam
Medis di Rumah Sakit.

21
 BAB II
REKAM MEDIS

II.1. Pengertian Rekam Medis

Pengertian rekam medis itu sendiri adalah :
 Rekam Medis adalah suatu berkas / dokumen yang memuat
keterangan baik yang tertulis maupun yang terekam tentang identitas,
anamnesa, pemeriksaan fisik, laboratorium, diagnosa, segala
pelayanan dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien serta
pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang
mendapatkan pelayanan Gawat Darurat. (1)
 Rekam Medis adalah suatu alat untuk mengukur atau menilai mutu
pelayanan suatu rumah sakit.(2)
Mutu pelayanan yang baik tercermin dalam rekam medis yang baik,
rekam medis yang baik menunjukkan kelengkapan, kecermatan dan
ketepatan mencatat segala kegiatan pelayanan yang dilakukan untuk
pasien serta akhirnya mudah dianalisa. (2)

II.2. Tujuan Penyelenggaraan Rekam Medis

Penyelenggaraan rekam medis bertujuan untuk menunjang tertib
administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di
rumah sakit. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis
yang baik dan benar, mustahil tertib administrasi rumah sakit akan
berhasil sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan tertib administrasi
merupakan salah satu faktor yang menentukan didalam upaya
pelayanan kesehatan di rumah sakit.

22
II.3. Kegunaan Rekam Medis
II.3.1 Dilihat Dari Aspek
1. Aspek Administrasi
2. Aspek Medis
3. Aspek Hukum
4. Aspek Keuangan
5. Aspek Penelitian
6. Aspek Pendidikan
7. Aspek Dokumetasi

II.3.2 Dilihat Secara Umum

1. Untuk dokter yang bersangkutan :
 Sebagai sarana untuk mencatat riwayat hidup pasien dan keluarga
sebagai keterangan pelengkap didalam menetapkan diagnosis dan
langkah-langkah perawatan pengobatan selanjutnya.
 Untuk bahan penelitian dokter dalam melakukan pemeriksaan
yang telah dilakukan terhadap seorang pasien.
 Catatan hasil pemeriksaan penunjang medis, laboratorium,
radiodiagnostik, menjamin kebenaran diagnosis dan sebagainya
diperlukan oleh dokter dan staf paramedis untuk menegakkan
diagnosis.
 Dokter mencatat pada rekam medis antara lain juga mengenai
hasil tindakan khusus misalnya; operasi, biopsi, dan sebagainya
untuk dasar menetapkan diagnosis yang teliti / tepat.
 Catatan terapi dan perkembangan perawatan diperlukan oleh
dokter untuk mendapatkan kepastian langkah yang efektif dan
langkah yang perlu dihindari/tidak boleh dilakukan dalam rangka
melanjutkan perawatan dan pengobatan.
 Rekam Medis yang lengkap dapat membantu penetapan diagosis
secara tepat.
 Rekam Medis diperlukan jika pasien yang bersangkutan perlu
23
 dirawat sebagai pasien rawat inap untuk kedua kalinya ( rawat
ulang ).
 Rekam Medis dapat dipergunakan oleh dokter pengganti jika
dokter yang bersangkutan diganti/pindah.
 Jika pasien yang bersangkutan meminta sesuatu keterangan,
datanya dapat diambil dari berkas rekam medis.
 Dipakai untuk mencatat hasil wawancara / pemeriksaan dan
langkah-langkah yang sudah dilakukan.
 Dipakai untuk mencatat instruksi kepada petugas kesehatan
lainnya, misalnya perawat atau konsultasi kepada dokter spesialis
lainnya.
 Dipakai sebagai bahan studi sendiri untuk mengetahui kemajuan /
hasil terapi penyebab penyakit dan sebagi sumber data dalam
rangka penyusunan kerja dan sebagainya.
2. Untuk Perawat :
 Dipakai untuk mencatat pelaksanaan pekerjaan yang
diinstruksikan oleh dokter yang bersangkutan.
 Dipakai untuk mencatat pekerjaan perawat yang telah
dilaksanakan misalnya mengukur/ menghitung; suhu nadi,
pernafasan dan sebagainya.
 Dipakai sebagai bahan studi/penyelidikan.
3. Untuk Rumah Sakit :
 Untuk bahan analisa kualitatif, kuantitatif, pemeriksaan dan
pengobatan.
 Bahan pengajaran bagi dokter yang menempuh spesialisasi,
mahasiswa kedokteran dan siswa paramedis.
 Sebagai acuan yang berguna untuk perencanaan, budget dan
pengambilan keputusan.

24
II.4. Sifat Rekam Medis
Secara umum informasi rekam medis bersifat rahasia. Sumber hukum
yang dapat dijadikan acuan didalam masalah informasi medis yang
menyangkut rekam medis pasien dicantumkan dalam pasal 48 UU RI
No 29 tentang Praktek Kedokteran yaitu mengenai ” Rahasia
Kedokteran ”:
 Ayat 1 : Bahwa setiap dokter atau dokter gigi dalam
melaksanakan praktek kedokteran wajib menyimpan rahasia
kedokteran.
 Ayat 2 : Rahasia kedokteran dapat dibuka hanya untuk
kepentingan kesehatan pasien, memenuhi permintaan aparatur
penegak hukum dalam rangka penegakan hukum, permintaan
pasien sendiri atau berdasarkan ketentuan perundang undangan.
Proses pelayanan yang diawali dengan identifikasi pasien baik data
sosial pasien maupun perjalanan penyakit, pemeriksaan, pengobatan
dan tindakan medis lainnya. Rekam Medis merupakan catatan
(rekaman) yang harus dijaga kerahasiaannya dan terbatas pada
tenaga kesehatan serta pasien, sehingga memberikan kepastian biaya
yang harus dikeluarkan. Dengan kata lain sifat Rekam Medis
mencantumkan nilai Administrasi, Legal, Finansial, Riset, Edukasi,
Dokumen, Akurat Informuliratif dan dapat dipertanggungjawabkan
(ALFRED AIR).

II.5. Isi Rekam Medis

II.5.1 Rawat Jalan
Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan
kesehatan sekurang- kurangnya memuat :
a. Identitas Pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis mencakup sekurang-kurangnya ; keluhan utama,
riwayat sekarang, riwayat penyakit yang pernah diderita, riwayat

25
 keluarga tentang penyakit yang diturunkan.
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis seperti ;
Laboratorium, Rongen.
e. Diagnosis kerja / differential diagnosis.
f. Rencana penatalaksanaan.
f. Pengobatan atau tindakan.
g. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
h. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik dan
persetujuan tindakan bila diperlukan.
II.5.2 Rawat Inap
Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu
hari sekurang-kurangnya memuat ;
 Identitas Pasien
 Tanggal dan waktu
 Hasil anamnesis mencakup sekurang-kurangnya ; keluhan utama,
riwayat sekarang, riwayat penyakit yang pernah diderita, riwayat
keluarga tentang penyakit yang diturunkan.
 Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis seperti ;
Laboratorium, Rongen.
 Diagnosis kerja / differential diagnosis / diagnosis akhir.
 Rencana penatalaksanaan.
 Pengobatan atau tindakan.
 Persetujuan tindakan jika diperlukan.
 Catatan konsultasi.
 Catatan perawat dan tenaga kesehatan lain.
 Catatan observasi klinik dan hasil pengobatan.
 Ringkasan pulang (Discharge Summary).
 Nama dan tandatangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan.
 Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu dan
untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.
26
II.5.3 Unit Gawat Darurat
Isi rekam medis untuk pasien Uniti Gawat Darurat sekurang-kurangnya
memuat :
a. Identitas Pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis mencakup sekurang-kurangnya ; keluhan
utama, riwayat sekarang, riwayat penyakit yang pernah diderita,
riwayat keluarga tentang penyakit yang diturunkan.
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis seperti ;
Laboratorium, Rongen.
e. Diagnosis kerja / differential diagnosis.
f. Rencana penatalaksanaan.
g. Pengobatan atau tindakan.
h. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan
Uniti gawat darurat dan rencana tindak lanjut.
i. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga
kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan.
j. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan
dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain dan pelayanan
lain yang diberikan kepada pasien.

27
 BAB III
PEMBERIAN IDENTITAS PASIEN

III.1. Pemberian Nomor Rekam Medis Pasien

Pemberian nomor rekam medis menggunakan Pemberian Nomor
Cara Unit (Uit Numbering System). Didalam sistem ini pasien mendapatkan
satu nomor rekam medis yang akan dipakai selamanya saat berobat ke
RSUD dr. Zainal Umar Sidiki baik untuk pelayanan rawat jalan, rawat inap,
gawat darurat maupun pelayanan penunjang medis. Dan berkas rekam medis
pasien akan disimpan didalam satu berkas dengan satu nomor pasien.
Sistem ini secara cepat memberikan kepada rumah sakit /staf medis
gambaran lengkap mengenai riwayat penyakit, proses pengobatan serta
terapi yang diberikan kepada seorang pasien. Sistem pemberian nomor cara
ini akan menghilangkan kerepotan mencari/mengumpulkan berkas rekam
medis pasien yang lama seperti pada sistem pemberian nomor cara seri unit.
Dalam pemberian nomor cara unit petugas harus selalu mengecek apakah
seorang pasien sudah/belum pernah berkunjung ke RSUD dr. Zainal Umar
Sidiki. Jika sudah pernah maka pasien tidak perlu diberikan nomor baru,
karena pasien secara otomatis telah memiliki nomor rekam medis pada
kunjungan terdahulu. Jika terjadi kesalahan satu pasien mempunyai 2 (dua)
nomor rekam medis, maka petugas harus membatalkan nomor yang baru dan
tetap memakai nomor rekam medis yang lama.
Sumber nomor di RSUD dr. Zainal Umar Sidiki akan di keluar secara
manual oleh petugas rekam medis. nomor rekam medis akan keluar apabila
ada pasien baru yang mendaftar. Nomor dimulai dari 000000 sampai dengan
999999.

28
III.2. Pemberian Identitas Pasien
Identitas pasien minimal terdiri dari nomor rekam medis, nama lengkap
pasien, umur, jenis kelamin, alamat lengkap, dan nama keluarga terdekat
yang mudah dihubungi apabila dalam keadaan darurat identitas pasien harus
tercantum dalam kartu pasien, buku catatan medik pasien, berkas rekam
medis rawat jalan dan rawat inap, bukti layanan untuk pembayaran pasien,

III.3 Pemberian identitas Pasien Dewasa.

Pasien yang dirawat di RSUD dr. Zainal Umar Sidiki pasien baru akan
diberikan nomor rekam medis baru, jika pasien lama akan dicarikan berkas
rekam medis yang lama, khusus untuk pasien ibu melahirkan diberikan
peneng atau gelang nama sesuai dengan jenis kelamin anaknya jika laki- laki
diberikan peneng warna biru jika perempuan diberikan peneng warna pink
dan di berkas status identitas bayi di cap jempol kiri ibunya sebagai bukti sidik
jari pasien tersebut untuk kejadian yang tidak diinginkan, jika pasien yang
tidak melahirkan tetapi dirawat di RSUD dr. Zainal Umar Sidiki, tetap
diberikan identitas papan nama yang dipasang di bad tempat tidur pasien
tersebut. Dan jika psien dirawat hanya bayi atau anaknya saja, maka bayi
atau anak hanya diberikan papan nama pada bad tempat tidurnya, yang
berisi, Nama, tanggal masuk, nama dokter yang merawat.

III.4. Pemberian Identitas Bayi Baru Lahir

Bayi baru lahir tidak mendapat nomor rekam medis baru. Nomor
rekam medis bayi baru lahir digabungkan berkas rekam medisnya bersama
ibunya, bayi yang lahir dengan normal ataupun dengan seksio sesaria akan
dipakaikan peneng sesuai jenis kelamin bayi tersebut jika laki- laki diberikan
peneng warna biru jika perempuan diberikan warna pink dan di berkas
identitas bayinya dicap kaki kiri dan kanan bayi sebagai bukti sidik jari bayi
dan dilakukan beberapa saat setelah lahir di ruang persalinan OK atau VK.
dan di box bayinya di berikan papan nama dan ditulis nama by.ny sesuai
identitas ibunya terlebih dahulu.

29
III.5 Pemberian Identitas Pasien IGD.
Pasien yang datang ke IGD diberikan nomor rekam medis
menggunakan alfa numerik, dikarenakan rekam medis saat ini masih
dilakukan 2 shif dan ruang penyimpanan yang tidak memadai untuk
menyimpan semua berkas rekam medis, tetapi berkas rekam medis rawat
jalan, rawat nap masih dapat tersimpan di ruang penyimpanan rekam medis
saat ini. Jadi saat ini ruang penyimpanan masih desentralisasi, yang terpisah
hanya ruang penyimpanan IGD, untuk pasien yang tidak sadar diberikan
identitas dengan nama X untuk jenis kelamin perempuan dan Y untuk jenis
kelamin laki – laki.

30
 BAB IV
PENULISAN NAMA DAN INDEKS PASIEN

IV.1. Penulisan Nama

Sebelum penetapan sistem penamaan yang dipakai, terlebih dahulu
kita harus memahami keperluan yang mendasar dari sistem penamaan
tersebut, sehingga perlu ditetapkan dengan sistem sendiri. Prinsip utama
yang harus ditaati oleh petugas pencatat adalah :nama pasien harus lengkap,
bila pasien sudah berkeluarga maka disesuaikan indentitas yang berlaku
seperti KTP, PASPORT dan lain-lain. RSUD dr. Zainal Umar Sidiki dalam
sistem penamaan mengunakan cara nama pasien sendiri atau nama
langsung. Bila pasien dewasa maka penanggung jawab adalah suami ,dan
apabila pasien anak-anak maka penanggung jawab adalah nama ayah.
Adapun cara penulisan adalah sebagai berikut:
a) Penamaan pasien dewasa perempuan yang sudah menikah maka
akan diikuti penanggungjawab yaitu suami

Contoh : Ny. Siti Aminah – Tn. Joko

Diindeks : Siti Aminah .Ny – Joko,Tn

b) Penamaan pasien dewasa perempuan tapi belum menikah maka

memakai nama pasien itu sendiri

Contoh : Nn Siti Aminah

Diindeks : Siti Aminah,Nn

c) Penamaan pasien Anak laki-laki dan perempuan maka akan diikuti

nama penanggung jawab yaitu Ayah

Contoh : An.Budi – Tn.Joko

Diindeks : Budi An- Joko Tn

d) Penamaan Bayi baru lahir laki-laki dan perempuan maka akan

memakai nama orang tua yaitu nama ibu

31
 Contoh : By.Ny Siti Aminah – Tn.Joko

Diindeks : Siti Aminah By Ny – Joko Tn

e) Penamaan pasien dewasa perempuan yang berstatus janda maka

akan memakai nama sendiri atau bila ditinggal suaminya meninggal
maka penulisannya diikuti almarhum nama suaminya

Contoh : Ny.Siti Aminah – Tn.Joko (Alm)

Diindeks : Siti Aminah .Ny – Joko Tn.(Alm)

f) Penamaan bayi baru lahir sistem yang dipakai adalah menggunakan

nama ibu yaitu ditulis nama By Ny , hingga pada saat pulang belum
mempunyai nama,maka pada saat kontrol pertama kali maka nama
ibunya tersebut akan diganti sesuai dengan nama pasien itu sendiri,
data sosial yang telah diinput maka akan dirubah sesuai nama pasein
yang sudah ada namanya.

Contoh : By Ny.Siti Aminah

Diindeks : Siti Aminah By Ny

g) Petunjuk silang
Penunjuk silang ialah alat penunjuk dari indeks yang tidak
dipergunakan kepada indeks yang dipakai atau petunjuk hubungan
antara indeks yang dipakai dengan indeks lainnya yang juga dipakai.
Penunjukan silang ada 2 macam yaitu langsung dan tidak langsung.
Contoh : Amrozi alias Muklas

Diindeks : Muklas X Amrozi

h) Gelar – gelar
Gelar bangsawan adalah merupakan bagian dari indeks
Contoh : RA Kartini
Diindeks : Kartini,RA
i) Gelar kesarjanaan seperti DR, Dr, SH dsb, bukan merupakan bagian
dalam mengindeks gelar-gelar kesarjanaan tersebut ditempatkan

32
 dibelakang nama dalam tanda kurung.
Contoh : Suyitno Notonegoro,SH
Diindeks : Notonegoro Suyitno ,(SH)
j) Pangkat dan jabatan tidak termasuk gelar ,jika hal tersebut benar-
benar diperlukan dapat diindeks sebagai berikut :
Contoh : Mayor Suyitno Kusumo
Gubernur Sutiyoso
Diindeks : Kusumo Suyitno (Mayor)
Sutiyoso (Gubernur)

IV.2. Kartu Indeks Utama Pasien ( KIUP ) dan Penyimpanannya

Kartu Indeks Utama pasien adalah salah satu cara untuk menunjang
kelancaran pelayanan terhadap pasien, sehingga memudahkan dalam
menemukan berkas rekam medis pasien . Kartu Indeks pasien menggunakan
kartu atau sistem komputerisasi, sehingga pencarian nomor rekam medis
pasien dapat dilakukan dengan melihat pada data dasar pasien yang
tersimpan di dalam database Rumah Sakit. Kartu Indeks Utama Pasien
(KIUP) diinput menjadi data dasar pasien yang akan tersimpan didalam
komputer menjadi master pasien. Data yang diberikan pasien diinput secara
manual di komputer untuk memudahkan penyimpanan karena master data
pasien secara otomatis tersimpan dan memiliki back up di dalam server.
Tetapi sejak berdiri RSIA Buah Hati Ciputat tidak menggunakan KIUP berupa
kartu tetapi menggunakan Buku kesehatan dan data pasien yang didisi di
formulir identitas pasien diinput kedalam komputer dengan menggunakan
microsoft exel. Dan data tersebut yang dijadikan KIUP untuk mencari data jika
pasien tidak membawa buku kesehatannya. Dan diprint out berdasarkan
abjadnya.

33
 BAB V
PENYIMPANAN BERKAS REKAM MEDIS

V.1. Penyimpanan Berkas Rekam Medis

Cara peyimpanan yang digunakan adalah desentralisasi dimana
penyimpanan antara seluruh berkas disimpan menjadi satu kecuali berkas
IGD.
Kebaikannya :
 Efisiensi waktu, sehingga pasien mendapat pelayanan lebih cepat.
 Beban kerja yang dilaksanakan petugas lebih ringan.
Kekurangannya :
 Terjadinya duplikasi dalam pembuatan rekam medis.
 Biaya yang diperlukan untuk peralatan dan ruangan lebih banyak.
 Tempat penyimpanan berkas rekam medis tidak memadai.
 Petugas rekam medis tidak 24 jam.

V.2. Jangka Waktu Penyimpanan

Rekam Medis pasien rawat inap wajib disimpan sekurangnya untuk
jangka waktu 5 tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat atau
dipulangkan (2)
Setelah batas waktu waktu 5 tahun, status aktif dikeluarkan menjadi
inaktif disimpan selama 2 tahun. Bila dalam waktu 2 tahun pasien tidak
mendapatkan pelayanan maka berkas rekam medis dapat dimusnahkan
kecuali ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medis.(2)
V.3. Penyimpanan Berkas Rekam Medis Aktif
Penyimpanan berkas rekam medis aktif rawat jalan dan rwat inap
digabungkan menjadi satu berkas dan disimpan didalam tempat
penyimpanan rekam medis aktif yang berada di belakang bagian pendaftaran.

34
V.4. Kode Warna dan Penomoran
V.4.1 Kode warna
Pengkodean warna dibagi menjadi dua :
1. Pengkodean warna untuk membedakan tahun kunjungan pasien.
Pengkodean warna ini mengunakan warna yang berbeda untuk setiap
tahunnya. Telah ditentukan penggunaan warna sejak tahun 2000 yaitu :
o Kuning untuk tahun 2006
o Orange untuk tahun 2007
o Biru Muda untuk tahun 2008
o Pink untuk tahun 2009
o Merah untuk tahun 2010
o Hijau Tua, untuk tahun 2011
o Ungu untuk tahun 2012
o Biru Tua untuk tahun 2013

Bila kode warna sudah mencapai 10 tahun kode warna diulang kembali
dari kode warna nomor nol / kode warna perak.

2. Pengkodean warna untuk penomoran dalam penyimpanan berkas rekam

medis.
Pengkodean warna ini untuk menentukan dua digit angka terakhir di
setiap rak penyimpanannya dari angka 00 sampai dengan 99.
Telah ditentukan penggunaan warna penomoran yaitu :
o Orange untuk angka 0
o Biru Muda untuk angka 1
o Merah untuk angka 2
o Hijau Tua untuk angka 3
o Pink untuk angka 4
o Ungu untuk angka 5
o Biru Tua untuk angka 6
o Pink Tua untuk angka 7

35
 o Kuning untuk angka 8
o Hijau Muda untuk angka 9
V.4.2 Penomoran
Penomoran menggunakan sistem unit numbering system yaitu satu
nomor untuk satu pasien dan digunakan selama pasien berobat. Penomoran
terdiri dari 6 digit. 6 digit berupa angka yang menunjukkan nomor rekam
medis pasien.
Pemberian nomor rekam medis dilakukan secara manual yang setiap
kali kali dikeluarkan bank nomor oleh Kepala Ruangan Rekam Medis

36
 BAB VI
PEMINJAMAN, PENGAMANAN, DAN PEMELIHARAAN BERKAS REKAM
MEDIS

VI.1. Peminjaman Berkas Rekam Medis

Peminjaman berkas rekam medis adalah proses peminjaman berkas
rekam medis oleh dokter, perawat dan petugas lain didalam lingkungan
rumah sakit untuk kepentingan berobat ulang, perawatan ulang, laporan
kasus, edukasi, penelitian ataupun untuk kasus di pengadilan.

VI.2. Pengambilan Berkas Rekam Medis Dan Pemasangan Petunjuk

Keluar (Outguide)
Pengambilan berkas rekam mdis dilakukan atas dasar permintaan untuk
kepentingan berobat ulang, perawatan ulang, laporan kasus, edukasi,
penelitian ataupun untuk kasus di pengadilan.
Pengambilan berkas rekam medis dilakukan oleh petugas rekam medis
sesuai prosedur yang berlaku. Tempat dimana berkas diambil harus
diberikan petunjuk keluar (outguide) yang telah ada tanda bukti peminjaman.

VI.3. Pengiriman Berkas Rekam Medis

Setelah berkas rekam medis dikeluarkan dari tempat penyimpanan
berkas tersebut diserahkan kepada petugas yang meminjam dengan
melakukan proses serah terima.
VI.4. Pengembalian Berkas Rekam Medis
Proses pengembalian berkas rekam medis ke Unit rekam medis setelah
proses peminjaman dilakukan, dimana jumlah berkas rekam medis yang
dikembalikan harus sesuai dengan jumlah berkas rekam medis yang
keluar/dipinjam dari Unit Rekam Medis. Berkas Rekam Medis yang dipinjam
harus sudah kembali dari ruangan ke Unit Rekam Medis 2 X 24 Jam, 14 hari
selesai dilengkapi di ruang perawatan kemudian kembali ke Unit rekam medis
dan 30 hari semua laporan PA selesai untuk disimpan.

37
VI.5. Pengamanan Berkas Rekam Medis
Pengamanan berkas rekam medis :
 Ada tanda larangan untuk memasuki ruang penyimpanan rekam medis
selain petugas rekam medis.
 Berkas rekam medis tidak diperbolehkan dibawa keluar rumah sakit
kecuali atas izin tertulis dari Direktur Rumah Sakit dan sepengetahuan
Kepala Ruangan Unit Rekam Medis.
 Semua petugas rekam medis tidak dibolehkan untuk memberikan
informasi medis pasien tanpa seizin pasien bersangkutan yang
ditunjukkan melalui surat kuasa pasien, karena yang berhak
mengeluarkan informasi medis adalah dokter yang merawat pasien
bersangkutan.
 Inventarisasi berkas rekam medis yang rusak sampulnya, diganti tanpa
merubah nomor rekam medis atau perbaiki kerusakan dilakukan oleh
petugas rekam medis.
 Inventarisasi berkas rekam medis yang dipinjam dan belum kembali ke
Uniti rekam medis.
 Semua staf rumah sakit agar menghayati tata cara pengelolaan rekam
medis, sehingga berkas rekam medis dapat memberikan perlindungan
bagi rumah sakit, petugas pelayanan dan melindungi pasien.

VI.6 . Pemeliharaan Berkas Rekam Medis

Pemeliharaan berkas rekam medis meliputi :
1. Inventarisasi berkas yang rusak untuk diganti tanpa merubah nomor
rekam medis atau perbaiki kerusakan bersama-sama petugas terkait
tanpa memusnahkan berkas yang rusak.
2. Inventarisasi secara berkala ketepatan penempatan berkas rekam medis.
3. Inventarisasi berkas rekam medis yang dipinjam dan belum kembali.
4. Semua staf rumah sakit agar menghayati tata cara pengelolaan rekam
medis, sehingga berkas rekam medis dapat memberikan perlindungan
38
 bagi rumah sakit, petugas pelayanan dan melindungi pasien
bersangkutan sendiri.

VI.7. Kerahasiaan Informasi Dalam Berkas Rekam Medis

Kerahasiaan informasi rekam medis adalah usaha yang dilakukan
agar berkas rekam medis dapat terjamin keberadaannya sehingga data
pasien tersimpan dengan baik dan informasi yang keluar harus disertai
permintaan tertulis dari yang berkepentingan.
Kegiatan ini dilakukan untuk :
 Menjamin berkas pasien tidak hilang.
 Mempercepat penyiapaan data.
 Menjamin informasi yang keluar sesuai prosedur yaitu melalui dokter
yang merawat.
Kegiatan ini dilakukan dengan cara:
1. Ada tanda larangan untuk memasuki ruang penyimpanan rekam medis
selain petugas rekam medis.
2. Usahakan berkas rekam medis tidak dibawa keluar rumah sakit kecuali
atas izin tertulis dari pimpinan rumah sakit dan sepengetahuan Karu.
Unit Rekam Medis.
3. Semua petugas rekam medis tidak dibolehkan untuk memberikan
informasi medis pasien tanpa seizin pasien bersangkutan yang
ditunjukkan melalui surat kuasa pasien karena yang berhak
mengeluarkan adalah dokter penanggung jawab pasien yang merawat
pasien bersangkutan.

39
 BAB VII
PENCATATAN DAN PENGISIAN REKAM MEDIS

VII.1. Pencatatan Rekam Medis

Pengisian rekam medis dilakukan oleh dokter dan tenaga kesehatan
lainnya dan rekam medis harus di buat segera, jelas dapat dibaca oleh setiap
orang yang berkepentingan, benar sesuai dengan bukti diri pasien dan di
lengkapi seluruhnya setelah pasien menerima pelayanan kesehatan. Rumah
Sakit sebagai salah satu sarana pelayanan kesehatan, yang melakukan
pelayanan rawat jalan maupun rawat inap wajib membuat rekam medis. Yang
membuat atau mengisi rekam medis adalah dokter dan tenaga kesehatan
lainnya :
 Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter gigi spesialis
yang melayani pasien di rumah sakit.
 Dokter tamu yang merawat pasien di rumah sakit.
 Tenaga para medis perawat dan tenaga para medis non perawat yang
langsung terlibat di dalamnya antara lain; perawat, perawat gigi, bidan,
tenaga laboratorium, gizi, anestesi, penata rontgent, Rehabilitasi medik
dan tenaga kesehatan lainnya.
 Dan berkas rekam medis berwenang juga kepada petugas rekam
medis, petugas pelayanana medis, petugas administrasi pelayanan,
dan keperawatan sesuai uraian tugas masing – masing.

VII.2. Penulisan Simbol, Singkatan dan Tanda Khusus

RSUD dr. Zainal Umar Sidiki menggunakan simbol atau tanda khusus
untuk memudahkan dalam pengisian lembar rekam medis, agar dalam
pelayanan dapat segera di utamakan. Penulisan yang dilaksanakan dalam

40
rekam medis disesuaikan dengan kebutuhan pemakaian yaitu :
 Tanda/Simbol/Warna untuk memudahkan atau mempercepat atau
membedakan pasien bermasalah yang ditulis/digambar/ditempelkan
pada folder yang bersangkutan.
 Tanda/Warna tahun kunjungan pasien ditempel pada forder rekam
medis.
 Tanda Dagger (+) dituliskan untuk pasien yang meninggal pada
folder/sampul luar pada bagian depan dari berkas rekam medis
dengan menggunakan tinta warna merah.
 Tanda khusus/alergi diberi kotak pada sampul rekam medis dan ditulis
jenis alergi. Alergi juga ditulis pada lembar dimana pertama kali alergi
ditemukan. Untuk alergi obat dituliskan nama obatnya. Semua jenis
alergi dituliskan dengan tinta warna merah atau hitam.
 Penulisan simbol atau singkatan, tidak digunakan dalam mengisi
resume medis.

VII.3. Ringkasan Perawatan Pasien Pulang / Resume

Ringkasan selama pasien dirawat ditulis dalam lembar tersendiri yaitu
Ringkasan Perawatan Pasien Pulang yang mencantumkan ; Identitas pasien,
Ringkasan riwayat dan pemeriksaan fisik, hasil laboratorium/rontgent/ USG,
dan lain-lain, diagnosa, tindakan/prosedur bedah, terapi/pengobatan, anjuran,
dan tanda tangan dokter penanggung jawab pasien atau dokter yang
merawat.

VII.4. Ketentuan dan Prosedur Informed Consent

Persetujuan tindakan medik (Informed Consent) adalah persetujuan
yang diberikan oleh pasien atau keluarganya atas rencana tindakan medis
setelah yang bersangkutan mendapat informasi yang lengkap, jelas, singkat,
praktis, dan dapat dimengerti.
Informed Consent bertujuan untuk melindungi pasien terhadap segala
tindakan medis yang akan dilakukan dan memberikan perlindungan hukum
41
kepada dokter dan rumah sakit terhadap akibat yang tidak terduga dan
bersifat legatif.
Informed Consent ditandatangani oleh dokter penanggung jawab
pasien, perawat, pasien dan atau keluarga pasien.
VII.5. Pembuatan Visum et Repertum
Pembuatan Visum et Repertum dibuat oleh dokter atas permintaan
tertulis dari penyidik yang berwenang mengenai hasil pemeriksaan medik
terhadap manusia baik hidup ataupun mati ataupun bagian atau diduga
bagian tubuh manusia berdasarkan keilmuan nya dan dibawah sumpah untuk
kepentingan peradilan.
RSUD dr. Zainal Umar Sidiki tidak malakukan visum et repertum
pemeriksaan luar pada manusia hidup. Untuk kasus meninggal , bagian tubuh
dan otopsi dirujuk ke rumah sakit Pemerintah yaitu RSUD dunda Limboto
atau ke RSUD prof.aloe saboe.

VII.6. Ketentuan dan Prosedur Pelayanan Asuransi

Pelayanan asuransi terkait dengan pelayanan kesehatan diberikan
oleh dokter dan telah ditandatangani oleh pasien untuk memberikan kuasa
kepada rumah sakit dalam memberikan informasi kesehatan mengenai
dirinya kepada pihak asuransi.
Prosedur pelayanan asuransi yang berlaku adalah:
a. Pasien atau keluarga pasien atau petugas asuransi datang dengan
membawa formulir asuransi yang telah ditandatangani oleh pasien
yang bersangkutan.
b. Petugas rekam medis memeriksa kelengkapan identitas pada
formulir asuransi.
c. Petugas rekam medis menyerahkan formulir asuransi kepada
dokter penanggung jawab pasien untuk diisi dan dilengkapi disertai
copy resep.
d. Petugas rekam medis membubuhi cap rumah sakit bila formulir
telah terisi lengkap.

42
 e. Petugas rekam medis menyerahkan formulir yang telah terisi
lengkap kepada pasien atau keluarga pasien atau petugas asuransi
dan menandatangani buku tanda penyerahan.

VII.7. Riwayat Penyakit Pasien

Riwayat Penyakit Pasien adalah Riwayat pasien sebelum mendapat
pelayanan saat ini. Riwayat penyakit ini antara lain riwayat persalinan
sebelumnya, riwayat operasi, sakit yang diderita, alergi dan lain-lain. Perlu
diketahui dan dicatat dalam berkas pemeriksaan petugas medis sebagai
pegangan pelayanan saat ini.

VII.8. Catatan Perintah Dokter Untuk Pengobatan dan Lain – lain

Catatan printah dokter untuk pengobatan dan lain – lain adalah lembar
pencatatan bagi dokter yang merawat sesuai hasil pemeriksaan harian dan
berkelanjutan. Ditulis dalam formulir Catatan Perkembangan terdiri dari
identitas pasien, tanggal/jam, catatan keadaan pasien, instruksi dokter dan
tanda tangan dokter penanggung jawab pasien.

VII.9. Laporan Anestesi, Operasi, Tindakan dan lain-lain

Pencatatan tindakan dan anestesi dilakukan oleh dokter dan petugas
medis yang terlibat dalam Lembar Pemantauan Anestesi, Laporan Operasi /
Tindakan Medis dilkukan dan dicatat langsung pada saat dilakukannya
anastesi atau operasi dan paling telat dicatat setelah pasien melakukan
tindakan.

VII.10. Pencatatan Observasi Pasien

Pencatatan Observasi Pasien adalah lembar pemantaan kondisi
pasien yang dilakukan oleh petugas medis serta dicatat dalam formulir
Catatan Observasi yang terdiri dari identitas pasien, pernafasan, suhu, nadi,
terapi yang diberikan, periode perawatan, nama dokter yang merawat,
diagnosa, kelas dan ruang perawatan serta tanda alergi jika ada.

43
VII.11. Catatan Perkembangan Pasien
Catatan Perkembangan Pasien mencatat secara spesifik
perkembangan penyakit pasien yang ditulis dan ditandatangani oleh perawat,
catatan pertama dimulai dengan catatan pada saat pasien masuk, dan
pencatatan selanjutnya adalah perkembangan pasien selama masa
perawatan dirumah sakit sampai pasien keluar dari rumah sakit. Catatan
perkembangan pasien digunakan untuk mengetahui ringkasan keadaan
umum pasien pada saat masuk hingga keluar, termasuk informasi-informasi
penting yang belum tercatat pada anamnesa dan pemeriksaan fisik. Informasi
tersebut bisa di dapat dari keluarga pasien, dokter yang mengirim atau dari
rumah sakit lain. Catatan perkembangan pasien harus dibuat setiap hari
selama pasien berada dalam masa perawatan, setiap beberapa jam dan
seterusnya sesuai dengan perkembangan kesehatan itu sendiri. Semua
tindakan yang dilakukan dicatat jam, tanggal, dan jenis tindakan yang
diberikan serta harus ditandatangani oleh perawat tersebut.

VII.12. Penulisan Diagnosa

Penulisan diagnosa pasien merupakan kewajiban, hak dan tanggung
jawab dokter yang terkait. Diagnosa harus jelas, benar, lengkap dan tepat
waktu dan tidak boleh diubah. Penulisan dilakukan dalam kolom yang telah
ditentukan dan dilakukan oleh dokter penanggung jawab pasien yang
merawat.

VII.13. Bukti Dokter Penanggung Jawab Pasien Memberikan

Penjelasan Kepada Pasien
Dokter penanggung jawab pasien memberikan penjelasan kepada
pasien tentang penyakit pasien dan pendidikan kesehatan.
Bukti dokter telah memberikan penjelasan penyakit dan pendidikan kepada
pasien ada dalam formulir Pendidikan Pasien dan keluarga oleh dokter bagi
pasien rawat inap yang terdiri dari identitas pasien, kelas dan kamar, dokter

44
penanggung jawab pasien, materi pendidikan pasien dan keluarga, paraf
pasien, paraf dokter dan tanggal. Pada berkas rawat jalan ada dalam kolom
pendidikan kesehatan.

VII.14. Kewajiban Dokter dan Perawat Mengisi Rekam Medis

Kewajiban dokter dan perawat mengisi rekam medis secara lengkap,
benar, jelas, akurat, dan tepat waktu tanpa coretan. Setiap pencatatan dalam
rekam medis harus dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan dokter, dokter
gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
secara langsung. Bila terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada
rekam medis, dapat dilakukan pembetulan yang dapat dilakukan dengan cara
pencoretan tanda menghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf
dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang bersangkutan.

45
 BAB VIII
PELAPORAN

VIII.1. Laporan Internal

Laporan Intern berupa laporan rutin
VIII.1.1 Laporan Rutin
Laporan Rutin dilaksanakan pada minggu pertama setiap bulannya
antara lain:
 Laporan bulanan kunjungan pasien rawat jalan, rawat inap,
perdokter dan penunjang medis.
 Laporan bulanan dan triwulan kinerja (KPI).
 Laporan triwulan program standar mutu (PPM).
 Laporan tentang efisiensi pelayanan rawat inap, BOR, LOS,
BTO, TOI, GDR, NDR.
 Laporan bulanan kematian.
 Laporan bulanan 10 penyakit terbesar Rawat Jalan dan Rawat
Inap.
 Laporan bulanan 10 dokter terbesar, dokter obgyn dan anak.

VIII.2. Laporan Eksternal

b. Untuk berbagai data yang dikumpulkan oleh Unit Rekam Medis digunakan
formulir standar pelaporan sebagai berikut :
 RL 1, Data Kegiatan Rumah Sakit
Formulir RL 1 merupakan formulir rekapitulasi yang mencakup
berbagai kegiatan Rumah Sakit seperti rawat inap, rawat jalan,
pelayanan Unit darurat, kegiatan bedah dan non bedah, pelayanan
kesehatan gigi, kegiatan radiologi, penguji kesehatan, rujukan,
rehabilitasi medik, latihan kerja, keluarga berencana, immunisasi,
pelayanan kesehatan jiwa, dsb.

46
 RL2a, Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Inap
formulirulir RL2a memuat data kompilasi penyakit/morbiditas pasien
rawat inap yang dikelompokkan menurut Daftar Tabulasi Dasar
KIP/10. Untuk masing-masing kelompok penyakit dilaporkan
mengenai jumlah Pasien Keluar menurut golongan umur dan
menurut seks, serta jumlah pasien mati untuk masing-masing
kelompok.
 RL2b, Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Jalan
Formulir RL2b memuat data kompilasi penyakit/morbiditas pasien
rawat jalan yang dikelompokkan menurut Daftar Tabulasi Dasar
KIP/10. Untuk masing-masing penyakit dilaporkan mengenai jumlah
kasus baru menurut golongan umur dan menurut seks dari kasus
baru tersebut dan jumlah kunjungan.
 RL2a1, Data Keadaan Penyakit Khusus Pasien Rawat Inap Rumah
Sakit
Formulir RL2a1 memuat data keadaan penyakit khusus pasien
rawat inap rumah sakit.
 RL2b1, Data Keadaan Penyakit Khusus Pasien Rawat Jalan Rumah
Sakit
Formulir RL 2b1 memuat data keadaan penyakit khusus pasien
rawat jalan rumah sakit.
 RL2.1, Data Individual Morbiditas Pasien Rawat Inap Obstetri, RL2.2,
Data Individual Morbiditas Pasien Rawat Inap Umum, dan RL2.3,
Data Individual Morbiditas Pasien Rawat Inap Perinatologi
Formulir RL2.1, RL2.2, RL2.3 memuat data individual morbiditas
pasien rawat inap Obstetrik, Umum dan Perinatologi setiap pasien
pulang dari tanggal 1 – 10 pada periode khusus yaitu bulan
Februari, Mei, Agustus dan November.
 RL2c, Data Status Immunisasi
Formulir RL2c memuat data status immunisasi sebagai lampiran dari
formulir RL2a
47
  RL3 tentang Data Dasar Rumah Sakit
Formulir RL3 memuat data identitas Rumah Sakit, Surat Izin,
Penyelenggara, Direktur Rumah Sakit, Fasilitas Kesehatan Gigi,
Fasilitas Tempat Tidur, Fasilitas Rawat Jalan
 RL4, Data Ketenagaan Rumah Sakit
Formulir RL4 memuat data Ketenagaan Rumah Sakit, Tenaga
Kesehatan Medis, dan Tenaga Non Kesehatan Rumah Sakit.
 RL5, Data Peralatan Medis Rumah Sakit
Formulir RL5 memuat semua data peralatan medis yang ada di
rumah sakit
 RL6, Pelaporan Data Infeksi Nosokomial
Formulir RL6 memuat data Infeksi Nosokomial yang ada di rumah
sakit.
 Laporan Keluarga Berencana
 Laporan Kematian
a) Mengingat kebutuhan informulirasi yang lebih terperinci untuk keperluan
analisa dan penilaian upaya pelayanan Rumah Sakit maka telah
ditetapkan formulirulir standar data individual mengenai keadaan penyakit
pasien rawat inap dan ketenagaan Rumah Sakit yang dikirimkan hanya
ke Departemen Kesehatan Direktorat Jenderal Pelayanan Medik.
b) Data individual mengenai penyakit pasien rawat inap terdiri dari tiga (3)
macam sesuai dengan jenis pasien yaitu pasien umum, pasien obstetri
dan bayi baru lahir, yaitu :
 Pasien umum (RL 2.1)
 Pasien obstetri (RL 2.2)
 Bayi baru lahir/lahir mati (RL 2.3)

48
VIII.2.1 Periode Laporan Eksternal
Pada Sistem Pelaporan Rumah Sakit periode laporan disesuaikan
dengan jenis data yang dikumpulkan :
1. Data Kegiatan Rumah Sakit – formulir RL1
Formulir RL1 dibuat setiap triwulan oleh masing-masing Rumah
Sakit berdasarkan pencatatan harian yang dikompilasi setiap bulan.
Data yang dilaporkan mencakup keadaan mulai tanggal 1 bulan
pertama sampai dengan tanggal 30/31 bulan ketiga pada setiap
triwulan yang bersangkutan.
2. Data Keadaan Morbiditas – formulir RL2a, RL2b
Data morbiditas pasien rawat inap dan rawat jalan dibuat setahun
sekali pada akhir tahun laporan. Data yang dilaporkan mencakup
keadaan mulai tanggal 1 bulan Januari sampai dengan tanggal 31
bulan Desember tahun laporan.
3. Data Keadaan Penyakit Khusus – formulir RL2a1, RL2b1 dan RL2c
Data keadaan penyakit khusus rawat inap dan rawat jalan serta
data status immunisasi dibuat setiap bulan. Data yang dilaporkan
keadaan mulai tanggal 1 sampai dengan tanggal 30/31 setiap bulan
yang bersangkutan.
4. Data Inventarisasi – formulir RL3
Formulir RL3 diisi satu kali dalam setahun. Data yang dilaporkan
pada RL3 merupakan data dasar sesuai dengan keadaan pada
tanggal 31 Desember setiap tahunnya.
5. Khusus untuk data yang hanya dikirimkan ke Departemen
Kesehatan seperti formulir data individual, mengenai penyakit
pasien rawat inap (formulir RL2.1, RL2.2, dan RL2.3), dibuat bagi
setiap pasien yang keluar Rumah Sakit (hidup dan meninggal) pada
tanggal 1-10 bulan Februari, Mei, Agustus dan November.

49
VIII.2.2 Jadwal Pengiriman Laporan Eksternal
Agar data yang dikumpulkan dapat diolah sesuai dengan jadwal yang
ditentukan, maka pengiriman formulir standar yang telah diisi dari Rumah
Sakit dilakukan paling lambat 15 hari sesudah jangka waktu data yang
dilaporkan.

VIII.2.3 Saluran Pengiriman Laporan Eksternal

a. Formulir standar (kecuali RL2.1,RL2.2,RL2.3,serta RL 2a1, RL2b1 dan
RL2c) dibuat rangkap 6. Rangkap pertama dikirimkan ke Departemen
Kesehatan cq. Ditjen Pelayanan Medik dengan alamat :
Bagian Informulirasi Pelayanan Medik
Dit.Jen Pelayanan Medik Depkes RI
Jl.HR. Rasuna Said Kav.X5 No.4-9
Kuningan Jakarta Selatan
b. Rangkap kedua dan seterusnya dikirimkan kepada semua instansi
kesehatan didaerah dan untuk arsip Rumah Sakit yang bersangkutan
sebagai berikut:
 Kepala Kantor Wilayah Depkes RI Propinsi
 Kepala Dinas Kesehatan Daerah Tk.
 Kepala Kantor Depkes Kab/Kodya
 Kepala Dinas Kesehatan Daerah Tk.II
 Puskesmas dan BKKBN
 Bagi Rumah Sakit yang tidak diselenggarakan oleh
Depkes/Pemda satu, exemplar laporan dikirimkan
kepada pemilik/penyelenggara Rumah Sakit yang
bersangkutan.
 Arsip Rumah Sakit Khusus formulir individual pasien
rawat inap (RL2.1, RL2.2, RL2.3) dibuat rangkap
dua.
Lembaran pertama dikirimkan ke Depkes, sedangkan
lembaran kedua untuk arsip Rumah Sakit.
50
c. Khusus untuk data RL2a1, RL2b1 dan RL2c dibuat rangkap dua,
lembaran pertama untuk Dinas Kesehatan Dati II dan lembaran kedua
untuk arsip. Tetapi saat ini RSUD dr. Zainal Umar Sidiki belum
mengirim Laporan sampai ke Departemen Kesehatan hanya sampai
Dinas Kesehatan Tangerang Selatan. Yaitu Laporan mingguan
survilens terpadu, laporan bulanan yaitu KIA dan Imunisasi serta
pemakaian KB da kematian dan jadwal laporan diserahkan awal
minggu pertama tiap bulannya.

51
 BAB IX
ALUR PASIEN DAN ALUR BERKAS REKAM MEDIS

IX.1. Alur Pasien Rawat Jalan

IX.1.1 Pasien Baru
1) Kewajiban Pasien Baru
 Pasien memberikan informasi tentang identitas dirinya secara jelas,
lengkap dan benar sesuai dengan identitas yang berlaku (KTP, SIM,
PASPORT).
 Pasien menyelesaikan pembayaran diloket pembayaran ( kasir ).
2) Alur Pasien Baru
 Setiap pasien yang datang baik datang sendiri, rujukan Dokter Praktek
, rujukan Puskesmas atau Instansi Kesehatan lain, harus mendaftar
dibagian informasi atau pendaftaran.
 Pasien yang datang dapat dilayani dengan membawa surat rujukan
maupun tidak.
 Pasien atau keluarga pasien mengisi formulir Pendaftaran Pasien Baru
untuk mendapatkan Buku Kesehatan Ibu atau Kartu Berobat bagi
pasien yang berobat bukan pada dokter kebidanan.
 Pasien ditimbang berat badannya, tinggi badan, dan lingkar kepala
bagi pasien bayi atau anak – anak dan untuk pasien dewasa diukur
tensinya dan di timbang berat badannya oleh petugas peneriman
pasien.
 Pasien dipersilahkan menunggu dipoliklinik dokter yang dituju.
 Setelah pasien selesai berkonsultasi dengan dokter, pasien
menyelesaikan pembayaran di kasir.

IX.1.2 Pasien Lama

1) Pasien lama dapat dibedakan menjadi :
 Pasien perjanjian adalah pasien atau keluarga pasien yang telah
menghubungi pihak rumah sakit sebelumnya.
52
  Pasien yang datang atas kemauan sendiri atau tidak dengan
perjanjian.
2) Kewajiban Pasien Lama
 Pasien memberikan informasi tentang identitas dirinya secara jelas,
lengkap dan benar sesuai dengan identitas yang berlaku (KTP, SIM,
PASPORT).
 Pasien menyelesaikan pembayaran diloket pembayaran ( kasir ).
3) Alur Pasien Lama
1) Pasien Perjanjian
 Pasien mendaftar ke dokter yang dituju dengan memberitahukan
nama, tgl lahir, tlp,nomor buku(no.RM) Setelah itu pasien mendapatkan
nomor tunggu dan waktu kehadiran.
 Setiap pasien yang datang baik datang sendiri, rujukan Dokter Praktek,
rujukan Puskesmas atau Instansi Kesehatan lain mendaftar dibagian
informasi untuk mendapatkan informasi nomor tunggu pasien. Pasien
cukup menyebutkan nama dokter yang dituju dan pasien akan
mendapatkan informasi nomor antrian pendaftaran untuk dokter yang
dituju.
 Pasien menyerahkan Buku Kesehatan Ibu atau anak dan kartu
berobat atau KIUP pasien (bagi pasien yang berobat bukan pada
dokter kebidanan) kepada petugas pendaftaran.
 Pasien ditimbang berat badannya, Tinggi badan, lingkar kepala bagi
pasien anak atau bayi dan pasien dewasa diukur tekanan darahnya
oleh petugas peneriman pasien.
 Pasien dipersilahkan menunggu diruang tunggu poliklinik dokter yang
dituju.
 Setelah pasien selesai berkonsultasi dengan dokter, pasien diantar
perawat poliklinik ke apotik atau penunjang lainnya.
 Pasien kebagian kasir untuk menyelesaikan biaya administrasi.
2) Pasien Tanpa Perjanjian
 Pasien yang datang baik datang sendiri, rujukan Dokter Praktek,
53
 rujukan Puskesmas atau Instansi Kesehatan lain mendaftar dibagian
informasi dengan menunjukkan Buku Kasehatan Ibu dan anak atau
Kartu Berobat bagi pasien yang berobat bukan pada dokter kebidanan
kepada petugas informasi.
 Pasien menyerahkan, Buku Kesehatan Ibu dan anak atau Kartu
Berobat bagi pasien yang berobat bukan pada dokter kebidanan
kepada petugas penerimaan pasien.
 Pasien ditimbang berat badannya, Tinggi badan, lingkar kepala bagi
pasien anak atau bayi dan pasien dewasa diukur tekanan darahnya
oleh petugas peneriman pasien.
 Pasien dipersilahkan menunggu diruang tunggu poliklinik dokter yang
dituju.
 Setelah pasien selesai berkonsultasi dengan dokter, pasien diantar
perawat poliklinik ke apotik atau penunjang lainnya.
 Pasien kebagian kasir untuk menyelesaikan biaya administrasi.
IX.1.3 Unit Gawat Darurat
IX.1.3.1 Pasien Baru
1) Kewajiban Pasien / Keluarga / Pengantar
 Mendaftar kebagian informasi untuk mendaftar.
 Memberikan informasi mengenai identitas pasien kepada petugas
pendaftaran / perawat IGD.
2) Alur Pasien Baru
 Pasien / keluarga pasien datang kebagian IGD untuk mendaftar.
 Pasien ditolong terlebih dahulu oleh perawat IGD.
 Pasien / keluarga pasien mengisi formulir pendaftaran pasien baru
dengan lengkap dan benar .
 Setelah mendapatkan pertolongan dan pengobatan dari dokter /
perawat IGD, pasien/keluarga pasien kebagian apotik/penunjang
lainnya atau langsung dirujuk ke RS lain.
 Pasien/keluarga pasien kebagian kasir untuk menyelesaikan
administrasi.
54
IX.1.3.2 Pasien Lama
1) Kewajiban Pasien
 Menyerahkan Buku Kesehatan kepada petugas informasi.
2) Alur Pasien Lama
 Pasien datang kebagian IGD untuk mendaftar.
 Pasien ditolong terlebih dahulu oleh perawat IGD.
 Pasien / keluarga pasien menyerahkan Buku Kesehatan kepada
petugas IGD dan Perawat IGD mencari berkas rekam medis pasien
tersebut .
 Setelah pasien selesai mendapatkan pertolongan dari dokter /
perawat IGD, pasien /keluarga pasien diantar perawat kebagian
apotik/penunjang lainnya atau langsung dirujuk ke RS lain.
 Pasien kebagian kasir untuk menyelesaikan administrasi.
IX.2. Ketentuan Pasien Rawat Inap
Ketentuan Umum Penerimaan Pasien Rawat Inap
a). Pasien yang diterima untuk dirawat pada bagian perawatan RSUD dr.
Zainal Umar Sidiki adalah :
 Pasien kebidanan dan kandungan.
 Pasien anak.
 Pasien umum untuk perempuan selain kasus-kasus kebidanan.
 Pasien Penyakit dalam, bedah atau penyakit lain, laki – laki atau
perempuan yang bisa ditangani dan dirawat oleh RSUD dr. Zainal
Umar Sidiki.
b). Pasien dapat diterima bila membawa surat rujukan
 Rujukan dari Bidan Praktek.
 Dokter praktek diluar Rumah Sakit,
 Dokter Unit Gawat Darurat.

55
IX.2.1.1 Alur Pasien Rawat Inap
Pasien / keluarga pasien yang telah mengetahui dan dinyatakan dirawat oleh
dokter atau rujukan dari luar datang kebagian informasi ( Tempat
Pendaftaran Pasien dengan membawa surat pengantar.
 Pasien / keluarga pasien mengisi formulir Pendaftaran Pasien rawat
inap jika pasien baru akan mendapatkan nomor rekam medis dan
nomor registrasi pasien rawat inap jika pasien lama berkas rekam
medis akan dikeluarkan oleh petugas rekam medis dan pasien akan
mendapatkan nomor registrasinya saja.
 Pasien mengisi formulir data rawat inap, formulir kesanggupan biaya
perawatan, formulir keluar masuk rumah sakit.
 Petugas menanyakan kepada pasien cara pembayaran nya dengan
tunai, asuransi atau jaminan perusahaan.
 Petugas menelfon bagian perawatan untuk pemesanan kamar.
 Petugas mengarahkan pasien untuk memberikan copy formulir
kesanggupan biaya kepada kasir rawat inap supaya kasir rawat inap
mendapat data pertama kali dan jika pasien menggunakan asuransi
atau jaminan perusahaan lebih cepat untuk folow up ke perusahaan
tempat pasien bekerja.
 Pasien diantar petugas keruang perawatan.
IX.2.3 Pasien Pulang Paksa/Sembuh
 Pasien mengajukan permintaan kepada dokter atau perawat agar
perawatan pasien dapat dilanjutkan di rumah.
 Pasien / keluarga pasien menandatangi formulir Pernyataan Pulang
Paksa ( pembebasan tanggung jawab RSUD dr. Zainal
Umar Sidiki terhadap pasien pulang paksa.
 Pasien diberikan surat lepas perawatan dan resume medis.
 Pasien diberikan penjelasan tentang cara menggunakan obat, diet,
waktu dan tempat kontrol.
 Pasien menyelesaikan pembayaran biaya perawatan pasien ke bagian
kasir.
56
IX.3. Alur Berkas Rekam Medis Rawat Jalan
IX.3.1 Pasien Baru
 Pengisian formulir pendaftaran pasien baru dengan lengkap dan benar
untuk mendapatkan nomor rekam medis dan kartu berobat.
 Pasien dibuatkan kartu berobat dan Buku Kesehatan Bayi dan Anak /
Ibu yang harus dibawa setiap kali pasien berobat ke RSUD dr. Zainal
Umar Sidiki Identitas pasien baru dicatat didalam Buku Kesehatan dan
didalam buku register.
 Berkas Rekam Medis, Kartu Berobat dan Buku Kesehatan Bayi dan
Anak / Ibu didistribusikan oleh perawat ke poliklinik masing-masing
dokter yang dituju pasien.
 Setelah pasien selesai berkonsultasi dengan dokter , pasien
menyelesaikan urusan administrasi dibagian kasir.
 Buku Kesehatan Anak dan Bayi/ Ibu dikembalikan kepada pasien untuk
dibawa pulang.
 Berkas Rekam Medis dikembalikan kebagian rekam medis , dicatat
dibuku pengembalian status dan disimpan kembali kedalam rak
penyimpanan.
 Kartu Berobat yang disimpan di rak penyimpanan , dapat dikeluarkan
kembali untuk :
 Berobat ulang
 Pengisian Resume
 Pendidikan, dan
 Penelitian
 Keperluan lain,

IX.3.2 Pasien Lama

 Pasien menunjukkan Buku Kesehatan Bayi dan Anak / Ibu kepada
petugas pendaftaran untuk digunakan mencatat tekanan darah dan
berat badan terlebih dahulu.
57
  Buku kesehatan Bayi dan anak / Ibu diberiakn kepada petugas
pendaftaran untuk digunakan mencari Berkas Rekam Medis pasien
yang disimpan di rak penyimpanan.
 Berkas Rekam Medis, Kartu Berobat dan Buku Kesehatan Bayi dan
Anak / Ibu didistribusikan oleh perawat ke poliklinik masing-masing
dokter yang dituju pasien.
 Setelah pasien selesai berkonsultasi dengan dokter , pasien
menyelesaikan urusan administrasi dibagian kasir.
 Buku Kesehatan Anak dan Bayi/ Ibu dikembalikan kepada pasien untuk
dibawa pulang.
 Berkas Rekam Medis dikembalikan kebagian rekam medis , dicatat
dibuku pengembalian status dan disimpan kembali kedalam rak
penyimpanan.
 Setelah pasien selesai berobat, pasien menyelesaikan administrasi
kebagian kasir.
 Berkas Rekam Medis disimpan kembali kedalam rak penyimpanan dan
dapat dikeluarkan kembali untuk :
■ Berobat ulang
■ Pengisian Resume,
■ Pendidikan, dan
■ Keperluan lain

IX.4. Alur Berkas Rekam Medis Rawat Inap

IX.4.1 Pasien Baru
Pasien mengisi formulir pendaftaran pasien rawat inap, formulir
kesanggupan Biaya untuk mendapatkan nomer Rekam Medis dan
nomor register.
 Indentitas pasien, nomer Rekam Medis, dicatat didalam buku
Ekspedisi rawat inap dan Berkas Rekam Medis.
 Petugas rekam medis menyiapkan 1 folder berkas rekam medis baru.
 Berkas Rekam Medis dibawa keruangan perawatan oleh petugas.
58
  Setelah pasien selesai menjalani perawatan, berkas Rekam Medis
dikembalikan kebagian Rekam Medis.
 Apabila pasien dirujuk ke rumah sakit lain, lembaran resume medis
dicopy untuk dibawa ke rumah sakit yang dituju.
 Rekam Medis yang kembali dari ruangan perawatan dikembalikan
kebagian Rekam Medis untuk disusun / dirapikan (Assembling ). Lalu
di indeks penyakit.
 Berkas Rekam Medis disamping kembali kedalam rak penyimpanan
/Penjajaran dan dapat dikeluarkan kembali untuk pengisian Resume
,Pendidikan dan Berobat ulang.

IX.4.2 Pasien Lama

 Pasien menunjukkan Buku Kesehatan Bayi dan Anak / Ibu untuk
diketahui nomor rekam medisnya oleh petugas pendaftaran.
 Berkas rekam medis pasien dicari dan dikeluarkan dari rak
penyimpanan / penjajaran berdasarkan nomor rekam medis pasien
yang bersangkutan oleh petugas rekam medis.
 Berkas rekam medis yang keluar dari rak penyimpanan / penjajaran
diberi outguide ( petunjuk keluar ).
 Petugas rekam medis menyiapkan berkas rekam medis baru dan
menyertakan Berkas rekam medis lama untuk di bawa ke ruang
perawatan oleh petugas rekam medis atau perawat.
 Setelah pasien selesai menjalani perawatan, dalam waktu 1 x 24 jam
Berkas Rekam Medis dikembalikan ke bagian rekam medis.
 Berkas Rekam Medis yang kembali ke bagian rekam medis , kemudian
disusun ( assembling ), diberi indeks penyakit
 Berkas rekam medis difile kembali di rak penyimpanan / penjajaran
dan dapat dikeluarkan kembali untuk keperluan pengisian resume,
pendidikan dan berobat ulang.

59
 BAB X
KOMITE REKAM MEDIS

X.1. Pengertian
Komite rekam medis adalah kelompok kerja rekam medis yang terdiri
dari dokter atau dokter gigi atau tenaga kesehatan lain yang terlibat di dalam
pelayanan kesehatan dalam rangka membantu komite medis agar
penyelenggaraan rekam medis bermutu langsung di bawah Komite rekam
medis. Kegiatan lain di Unit rekam medis RSUD dr. Zainal Umar Sidiki adalah
pembentukan Komite Rekam Medis.

X.2. Keanggotaan
Keanggotaan Komite rekam medis terdiri dari :
Ketua :
Sekretaris : Kepala Ruangan Unit Rekam Medis
Anggota : Manajer Keperawatan, Karu OK, karu VK,Karu.Perina, karu
.IGD, karu. Poliklinik.

X.3. Hak dan Wewenang

 Membantu terselenggaranya kegiatan sistem pengelolaan rekam
medis yang memenuhi standar yang telah ditetapkan.
 Memberikan penilaian akhir terhadap kualitas pengisian data klinis.
 Menerapkan tindakan-tindakan kearah perbaikan rekam medis yang
tidak memuaskan.

X.4. Tugas dan Tanggung Jawab

 Memberikan saran dan pertimbangan dalam hal pelayanan rekam
medis dan menjamin bahwa informasi dicatat sebaik-baiknya serta
tersedianya data yang diperlukan untuk menilai pelayanan yang
diberikan kepada pasien.
 Menjamin telah dilaksanakan dengan baik kegiatan pengelolaan rekam
60
 medis.
 Mengajukan usulan kepada direktur rumah sakit tentang perubahan
dalam isi dan bentuk berkas rekam medis.

X.5. Uraian Tugas

 Menginventarisasi jenis-jenis formulir rekam medis.
 Mengkoordinir kegiatan rekam medis RSUD dr. Zainal Umar Sidiki
 Membuat standarisasi formulir-formulir rekam medis.
 Mengevaluasi pemakaian – pemakaian formulir rekam medis.
 Memonitor pengisian berkas rekam medis.
 Memberikan saran-saran dan pertimbangan-pertimbangan dalam hal
penyimpanan rekam medis, menjamin bahwa semua informasi isi
rekam medis dicatat sebaik-baiknya dan menjamin tersedianya data
yang diperlukan untuk menilai pelayanan yang diberikan kepada
seorang pasien.
 Menjamin telah dijalankan dengan baik penyimpanan berkas rekam
medis, pembuatan indeks dan tersedianya berkas rekam medis dari
semua pasien.
 Mengajukan usul-usul kepada direktur rumah sakit tentang perubahan
isi dan bentuk berkas rekam medis.
 Membina kerjasama dengan penasehat hukum dalam hal hubungan
keluar dan pengeluaran data/ keterangan untuk badan-badan diluar
rumah sakit.
 Melakukan evaluasi dan pengendalian mutu rekam medis yang
meliputi kebijakan, pengelolaan, dan prosedur.

X.6. Fungsi Komite Rekam Medis

 Mengadakan pertemuan 2 kali setiap bulan yang menitik beratkan
pada perbaikan mutu pelayanan baik rawat jalan atau rawat inap.
 Menilai mutu berkas rekam medis (analisa kuantitatif) pasien yang
telah keluar rumah sakit pada bulan yang lalu.
61
 Menilai rekam medis pasien yang masih dirawat dikelas-kelas
perawatan.
 Menilai secara khusus berkas rekam medis di IGD, terutama pasien
yang meninggal dalam jangka waktu 24 jam setelah masuk IGD.
 Memberikan penilaian terakhir terhadap kualitas pengisian data klinis,
mengolah rekam medis yang tidak memenuhi standar dan menerapkan
tindakan-tindakan kearah perbaikan rekam medis yang tidak
memuaskan.

62
 BAB XI
PENGENDALIAN MUTU REKAM MEDIS

XI.1. Pengertian
Kegiatan pengendalian mutu rekam medis adalah salah satu sarana
untuk dapat mengetahui seberapa jauh mutu manajemen medis di RSUD dr.
Zainal Umar Sidiki. Kegiatan rekam medis pada dasarnya merupakan salah
satu tugas pokok pengelolaan rekam medis, yaitu kegiatan secara terus
menerus menyeluruh dan terpadu terhadap terselenggaranya sistem atau
program kerja rekam medis yang telah ditetapkan.
Hal ini juga dijelaskan dalam UU Praktik Kedokteran No.29 tahun 2004 pasal
46 ayat (1) : “Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik
kedokteran wajib membuat rekam medis.” Selanjutnya dalam ayat (2)
disebutkan bahwa “Rekam Medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus
segera dilengkapi setelah pasien selesai menerima pelayanan kesehatan.
Dalam ayat (3) disebutkan bahwa “Setiap catatan Rekam Medis harus
dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan petugas yang memberikan
pelayanan atau tindakan.”

XI.2. Tujuan
Tujuan dilakukan pengendalian mutu rekam medis adalah :
 Terbentuknya dokumen rekam medis yang lengkap, akurat, tepat dan
otentik.
 Agar rekam medis lengkap dan dapat digunakan sebagai referensi
pelayanan kesehatan, melindungi minat hukum, sesuai dengan
peraturan yang ada.
 Menunjang informasi untuk aktifitas penjamin mutu (quality assurance).
 Membantu penetapan diagnosis dan prosedur pengkodean penyakit.
 Bagi riset medis, studi administrasi dan penggantian biaya perawatan.

63
XI.3. Metode Pengendalian Mutu Rekam Medis
Metode pengendalian mutu rekam medis meliputi dua kegiatan :

XI.3.1 Analisa Kuantitatif

Yang dimaksud dengan analisa kuantitatif adalah analisa yang
ditujukan kepada jumlah lembaran-lembaran rekam medis sesuai dengan
lamanya perawatan meliputi kelengkapan lembaran rekam medis, paramedis
dan penunjang medis sesuai prosedur yang ditetapkan. Petugas akan
menganalisa setiap berkas rekam medis yang diterima apakah lembaran
rekam medis yang seharusnya ada pada berkas rekam medis seorang pasien
sudah ada atau belum. Jika terdapat ketidaklengkapan berkas pasien dari
lembaran tertentu, maka harus segera menghubungi keruang perawatan
dimana pasien dirawat.
Pemantauan diawali dari melihat isi formulir yang terdapat dalam
berkas rekam medis, meliputi :
 kelengkapan pengisian berkas rekam medis sesuai jumlah data disetiap
formulir, antara lain :
 Rawat jalan : Identitas Pasien, Tanggal, BB, TD, Anamnesis,
Pemeriksaan Fisik, FUT, Letak, DJJ, Pemeriksaan Penunjang,
Diagnosa/DD, Rencana Pemeriksaan Th/Rehabilitasi, Pendidikan
Kesehatan, Paraf.
 Rawat Inap : Ringkasan Pasien Pulang, Lembar Masuk Keluar,
Resume Perawatan Pasien Pindah Ruang, Catatan Medik Harian,
Formulir Kesehatan Ibu/Anak, Catatan Harian Perawat, Surat
Persetujuan Tindakan Medis (operasi), Implementasi/Evaluasi
Tindakan Keperawatan, Lembar Anestesi, Lembatan Penkes,
Laporan Opreasi, Catatan Pasien Pulang dll.
Pelaporan dari kegiatan tersebut diatas di monitoring dengan hasil prosentase
jumlah yang lengkap dan tidak lengkap.

64
XI.3.2. Analisa Kualitatif
Yang dimaksud dengan analisa Kualitatif adalah analisa yang ditujukan
kepada mutu dan setiap berkas rekam medis. Ketidaklengkapan dalam
pengisian rekam medis akan sangat mempengaruhi mutu rekam medis, dan
mutu rekam medis akan mencerminkan baik tidaknya mutu pelayanan rumah
sakit.
Analisa kualitatif meliputi:
a. Menelaah konsistensi pengisian lembar rekam medis baik oleh
staf medis, paramedis dan Uniti penunjang medis lainnya.
b. Memahami terminologi medis, anatomi, fisiologi, dasar proses
kepenyakitan, isi rekaman.
Indikator Analisa Kualitatif meliputi :
1. Kejelasan masalah dan diagnose
2. Masukan yang konsisten
3. Alasan pelayanan
4. Persetujuan tindakan medis
5. Data informasi tepat waktu
6. Tulisan terbaca
7. Singkatan baku
8. Tinta, catatan jelas
9. Hindari kesenjangan pengisian
Pengukuran dan pelaporan kegiatan analisa kualitatif adalah sebagai
audit kualitas pengisian rekam medis rawat jalan dan rawat inap bekerjasama
dengan bidang pelayanan medis.

XI.4. Pelaksana Kegiatan

1. Unit Rekam Medis dalam teknis operasional pengumpulan data
2. Komite Rekam Medis dalam pelaksanaan evaluasi dan analisa

65
XI.5. Waktu Pelaksanaan
 Pemantauan dan pengumpulan data : setiap hari.
 Evaluasi dan analisa : tiap minggu dan tiap bulan
 Pelaporan : Tiap bulan dan tiap 3 bulan

XI.6. Program Pengendalian Mutu Dengan Monitoring Pengelolaan Di

Bidang Rekam Medis
No SASARAN STANDAR TUGAS METODE SAMPLE/
FREKUEN
SI
A Kelengkap  Diagnosis Cek kembali Cek list Setiap
an  Terapi ada setiap berkas Ada/lengkap berkas
 Laporan operasi pasien pulang Bila tidak pasien
ada lengkap yang
 Laporan hubungi pulang
anesthesi ada dokternya/pe Sampling
 Riwayat rawatnya setiap tiga
penyakit dan bulan
pemeriksaan sekali
fisik ada
 Resume medis
ada
 Tindakan harus
ada informed
consent
B Rekam - Dapat ditemukan -Monitor -Pencatatan Sampling
Medis tempatnya waktu anatara waktu 10 berkas
siap pakai setiap saat pasien datang dengan setiap 3
- Berkas rawat dan berkas pendaftaran bulan
jalan untuk sampai di Cek pasien dalam 2
pasien baru poli/ruangan datang dan shift
harus sampai di berkas siap
poli 10 menit, pakai
pasien lama 5 (dengan
menit. formulir
- Berkas rawat inap khusus)
untuk pasien Cek tracer
baru/lama siap 5
menit.
- Keluar dari rak
paling lama 1
minggu

66
C KerahasiaRekam medis dan Cek tempat Cek di dalam Cek 2
berkas yang terkait sampah dilihat : bulan
an
tidak boleh : bila ada -Kantor RM sekali:
dipakai oleh orang- lembar-lembar -RS Kantor RM
orang yang tidak yang salah RS
berhak / dibawa
keluar RS
D Keamanan Ruang kantor dan Cek apakah Apakah ada Mulai dari :
ruang penyimpanan ada orang- berkas yang Poli
RM hanya untuk orang lain tercecer, Ruangan
petugas RM selain petugas catat nama Dilaksana
di ruang RM Memonitor kan teratur
orang-orang acak 1 X
lain seminggu
E Penomora Tidak ada nomor Cek buku cek pasien Terus
dobel laporan lama/baru menerus
n
nomor-nomor (komputer)
dobel
F Hasil-hasil Hasil penunjang Setiap hari Catat tanggal 1 minggu
Penunjang medis pasca rawat memasukkan terima dan setiap 3
Medis masuk berkas 3 hasil masukkan bulan
Pasca hari setelah hasil laboratorium hasil
Rawat tiba di kantor rekam yang diterima laboratorium
medis ke dalam
berkas
G Pemapara Pemaparan hanya Cek SPO Sampling
n dengan persetujuan dan buku berdasarka
Informasi tertulis dari pasien ekspedisi. n buku
atau wali Setiap ekspedisi
permintaan sejumlah
formulir di 10 berkas
dokumentasi
kan
H Penjajaran Berkas harus Cek di 15 berkas
berkas dijajarkan 24 jam ekspedisi setiap 3
setelah berkas bulan
diterima di RM
I Koding Harus tepat Cek Sampling
harus Jumlah koding kesalahan 1 x 2 bulan
yang tepat Koding tindakan mengkoding 10
dan penyakit berkas/bula
n (tgl.
15_)

67
XI.7. Evaluasi Mortalitas, Operasi dan Morbiditas
XI.7.1 Evaluasi Mortalitas
Evaluasi Mortalitas adalah angka keluaran kematian yaitu
perbandingan jumlah kematian terhadap jumlah pasien yang keluar hidup dan
mati / popularitas.
XI.7.2 Evaluasi Morbiditas
Evaluasi Morbiditas adalah analisa / evaluasi morbiditas dapat
digunakan untuk menilai efisiensi dan efektivitas utilisasi fasilitas pelayanan
dan penghargaan pembiayaan pelayanan yang dapat dipakai untuk
perencanaan manajemen dan riset. Pada saat ini analisa data morbiditas
masih terbatas hanya untuk mendapatkan ”sepuluh penyakit utama” masing-
masing Unit pelayanan.
Disepakati data indikator untuk membuat analisa tentang mutu pelayanan,
pada umumnya menggunakan data sebagai berikut ;
 Averege Length of Stay by DRGS
 Averege Length of Stay Post Operative
 Averege Length of Stay Tracer Condition
 Infection Rate Post Operative
 Post Operative Death Rate
 Maternal Mortality Rate
 Infant Mortality Rate.
Disamping beberapa indikator seperti diatas, data penyakit juga dapat
digunakan untuk mencari ”Underlying Couse of Death” yaitu penyakit-penyakit
yang didasari suatu kematian.

68
XI.8. Indikator dari Mortalitas, Operasi dan Morbiditas
Dari indikator diatas yang dapat digunakan antara lain :
a. Net Death Rate (NDR)
Angka Kematian Netto (Net Death Rate)
Juml Kematian > 48 j dalam jangka waktu tertentu
NDR = xK
Juml seluruh pasien yang keluar (Hidup + Mati)
K = 100

b. Gross Death Rate (GDR)

Angka Kematian Umum ( Gross Death Rate)
Juml Seluruh kematian dalam jangka waktu tertentu
GDR = xK
Juml seluruh pasien yang keluar (Hidup + Mati)
K = 100

c. Maternal Death Rate / Maternal Mortality Rate (MDR / MMR)

Persentase Kematian Obstetrik (Maternal Death Rate / Maternal Mortality
Rate
Juml Pasien Obstetri yang meninggal
MDR / MMR = xK
Juml Pasien Obstetri yang keluar (Hidup + Mati)
K = 100

d. Infant Death Rate / Infant Mortality Rate (IDR / IMR)

Persentase Kematian Bayi (Infant Death Rate / Infant Mortality Rate)
Juml Kematian Bayi yang Lahir di rumah sakit
IDR / IMR = xK
Juml Bayi yang keluar (Hidup + Mati)
K = 100

e. Fetal Death Rate (FDR)

Persentase Kelahiran Mati (Fetal Death Rate)
Juml Kematian Bayi dengan umur kandungan
20 minggu atau lebih
FDR = xK
Juml Seluruh kelahiran dalam waktu tertentu
K = 100
69
 f. Neonatal Death Rate (NDR)
Persentase Kematian Neonatal (Neonatal Death Rate)
Juml Kematian Bayi Baru Lahir dalam waktu
28 hari setelah lahir
NDR = xK
Juml seluruh kelahiran (Hidup + Mati )
K = 100

g. Post Operative Death Rate (PODR)

Total Kematian setelah Operasi (Post Operative Death Rate)
Total Kematian setelah Operasi *)
PODR = x 100
Total pasien yang dioperasi

*) = dalam 10 hari setelah dioperasi (Huffman)

h. Anasthesia Death Rate (ADR)

Total Kematian Anestesi (Anasthesia Death Rate)
Total Kematian Anestesi
ADR = x 100 %
Total pasien anestesi yang diberikan

DAFTAR PUSTAKA

Departemen Kesehatan RI Direktorat Jendral Bina Pelayanan Medik

Jakarta.

2006. Pedoman Penyelenggaraan Prosedur Rekam Medis Rumah

Sakit di

Indonesia Revisi II. DepKes RI: Jakarta.

Hatta,Gemala. 2009. Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan disarana

Pelayanan Kesehatan

70
71