Anda di halaman 1dari 5

JADWAL PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK PUSKESMAS CUKIR

TAHUN 2016
Bulan:
Minggu
No. Kegiatan Pemantauan Keterangan
I II III IV V
1. Bangunan:
Atap
Jendela
Pintu
2. Kamar mandi dan wastafel
3. Halaman
Keamanan:
Pagar

Tanda Tangan Pemantau

KET: Beri tanda "√" bila kondisi baik/layak


Beri tanda "X" bila kondisi buruk

Kepala Puskesmas Cukir Penanggung Jawab

dr. Hexawan Tjahja Widada, MKP Supandi, SKM


NIP. 197106082002121006 NIP. 195911291983011004
JADWAL PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK PUSKESMAS CUKIR
TAHUN 2017
Bulan:
Minggu
No. Kegiatan Pemantauan Keterangan
I II III IV V
1. Bangunan:
Atap
Jendela
Pintu
2. Kamar mandi dan wastafel
3. Halaman
Keamanan:
Pagar

Tanda Tangan Pemantau

KET: Beri tanda "√" bila kondisi baik/layak


Beri tanda "X" bila kondisi buruk

Kepala Puskesmas Cukir Penanggung Jawab

dr. Hexawan Tjahja Widada, MKP Supandi, SKM


NIP. 197106082002121006 NIP. 195911291983011004
JADWAL PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK PUSKESMAS CUKIR
TAHUN 2017
Bulan:
Minggu
No. Kegiatan Pemantauan Keterangan
I II III IV V
1. Bangunan:
Atap
Jendela
Pintu
2. Kamar mandi dan wastafel
3. Halaman
4. Keamanan:
Pagar

Tanda Tangan Pemantau

KET: Beri tanda "√" bila kondisi baik/layak


Beri tanda "X" bila kondisi buruk

Kepala Puskesmas Cukir Penanggung Jawab

drg. Muhamad Arif Setijadi Supandi, SKM


NIP. 196210151989011002 NIP. 195911291983011004
JADWAL PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK PUSKESMAS CUKIR
TAHUN 2017
Bulan:
Minggu
No. Kegiatan Pemantauan Keterangan
I II III IV V
1. Bangunan:
Atap
Jendela
Pintu
2. Kamar mandi dan wastafel
3. Halaman
4. Keamanan:
Pagar

CCTV

Tanda Tangan Pemantau

KET: Beri tanda "√" bila kondisi baik/layak


Beri tanda "X" bila kondisi buruk

Kepala Puskesmas Cukir Penanggung Jawab

drg. Muhamad Arif Setijadi Supandi, SKM


NIP. 196210151989011002 NIP. 195911291983011004
JADWAL PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK PUSKESMAS CUKIR
TAHUN 2018
Bulan:
Minggu
No. Kegiatan Pemantauan Keterangan
I II III IV V
1. Bangunan:
Atap
Jendela
Pintu
2. Kamar mandi dan wastafel
3. Halaman
4. Keamanan:
Pagar

CCTV

Tanda Tangan Pemantau

KET: Beri tanda "√" bila kondisi baik/layak


Beri tanda "X" bila kondisi buruk

Kepala Puskesmas Cukir Penanggung Jawab

drg. Muhamad Arif Setijadi Supandi, SKM


NIP. 196210151989011002 NIP. 195911291983011004

Anda mungkin juga menyukai