SOP/ RM/ /2018 Page of

KAJIAN AWAL KLINIS

No. Dokumen : SOP/ RM / /2018

No. Revisi : 00
SOP Tanggal terbit : 2 Januari 2018

Halaman : 1-3
UPTD
drg. M. ARIF SETIJADI
PUSKESMAS
NIP. 196210151989011002
CUKIR

1. Pengertian Kajian awal pasien dalam catatan medik adalah proses pendokumentasian
informasi yang didapat dari pasien

2. Tujuan Untuk pengidentifikasian informasi pasien yang harus dicatat dalam Rekam
Medis ( RM )

3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No. 188.4/257/415.25/2015 tentang pemberlakuan

Standar Operasional Prosedur (SOP) di Puskesmas Cukir

4. Referensi 1. Pedoman Rekam Medis

2. Permenkes Nomor 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas

5. Alat dan bahan ATK

Berkas Rekam Medis

6. Langkah-langkah 1. Petugas mengecek identitas pasien pada RM yang bersangkutan

2. Petugas menanyakan riwayat kesehatan diri dan keluarga

3. Petugas melakukan anamnesis

4. Petugas melakukan pemeriksaan keadaan umum pasien

5. Petugas melakukan penilaian fisik

6. Petugas melakukan pengkajian kemampuan aktifitas sehari-hari

7. Petugas mengkaji kondisi psikologis pasien

8. Petugas mengkaji kondisi sosial lingkungan pasien

 SOP/ RM/ /2018 Page of

7. Bagan Alur
Petugas mengecek identitas pasien
pada RM yang bersangkutan

Petugas menanyakan riwayat kesehatan diri dan

keluarga

Petugas melakukan anamnesis

Petugas melakukan pemeriksaan keadaan umum

pasien

Petugas melakukan penilaian fisik

Petugas melakukan pengkajian kemampuan aktifitas

sehari-hari

Petugas mengkaji kondisi psikologis pasien

Petugas mengkaji kondisi sosial

lingkungan pasien

8. Hal - hal yang

perlu
diperhatikan
 SOP/ RM/ /2018 Page of

9. Unit terkait 1. Unit Rawat Jalan

2. Unit Rawat Inap
3. Puskesmas Pembantu
4. Ponkesdes
10. Dokumen 1. Berkas Rekam Medik
terkait
11. Rekaman
No Yang diubah Isi perubahan Tanggal mulai diberlakukan
historis
perubahan