SOP/LK/03/2015 Page 1 of 4

PENILAIAN KELENGKAPAN DAN

KETEPATAN ISI REKAM MEDIS

No. Dokumen : SOP/LK/03/2015

No. Revisi : 00
SOP Tanggal terbit : 02 Agustus 2015

Halaman : 1- 3

UPTD
dr. Hexawan T.W, MKP
PUSKESMAS
NIP. 197106082002121006
CUKIR

1. Pengertian Menilai ketepatan dan kelengkapan isi rekam medis adalah cara
menilai ketepatan dan kelengkapan dan ketepatan isi dari rekam medis
yang telah diisi petugas yang berwenang

2. Tujuan Data yang telah diisikan kedalam berkas rekam medis sudah tepat dan

benar.

3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No. 188.4/257/415.25/2015 tentang

Pemberlakuan Standar Operasional Prosedur (SOP) di Puskesmas
Cukir
4. Referensi - Buku Standart Puskesmas Bidang Bina Pelayanan Kesehatan
DINKES JATIM tahun 2013.
- Buku Elemen Penilaian Akreditasi Puskesmas tahun 2014.
 SOP/LK/03/2015 Page 2 of 4

5. Langkah- Langkah - Petugas Entry data mengambil buku rawat jalan (rekam medis) yang

telah diisi oleh petugas poli;

- Petugas Entry data meneliti kelengkapan dari buku rawat jalan

(rekam medis) yang terdiri dari :

 Identitas pasien (nama, tanggal lahir, jenis kelamin, alamat dan

pekerjaan);

 Tanggal dan waktu;

 Hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan

riwayat/perjalan penyakit;

 Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik yang dilakukan;

 Dokumentasi hasil pemeriksaan;

 Diagnosis penyakit;

 Rencana penatalaksanaan;

 Pengobatan dan atau tindakan medik;

 Identitas dan tandatangan dokter yang menandatangani;

 Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien;

 Persetujuan tindakan bila diperlukan.

- Jika buku rawat jalan (rekam medis) belum lengkap, maka petugas

entry data memanggil petugas poli/ruangan ke ruangan loket untuk

melengkapi buku rawat jalan (rekam medis);

- Jika buku rawat jalan (rekam medis) sudah lengkap, maka petugas

entry data memasukan (input) data yang ada di buku rawat jalan

(rekam medis) ke dalam program SIMPUS;

- Petugas entry data memberikan buku rawat jalan (rekam medis)

yang telah dimasukkan (diinput) datanya kedalam Program
SIMPUS ke petugas rekam medis; kemudian petugas rekan medis
menyimpan buku rawat jalan (rekam medis) sesuai SOP Akses
terhadap rekam medis rawat jalan dan tata cara penyimpanannya.
 SOP/LK/03/2015 Page 3 of 4

6. Diagram Alir Bagan Alur

-
Petugas Poli / Ruangan

Mengambil buku rawat jalan

(rekam medis) dari petugas poli.

Meneliti
kelengkapan
rekam medis

Memasukkan data ke komputer

(PROGRAM SIMPUS)

Petugas rekam medis

menyimpan buku rawat jalan (rekam
medis) ke dalam rak penyimpanan buku
rawat jalan (rekam medis)
 SOP/LK/03/2015 Page 4 of 4

7. Unit terkait - Rekam Medis;

- Rawat Jalan (Poli Kebidanan, Poli Anak, Poli umum, Poli Gigi,
Poli Lansia, Poli VCT dan IMS);
- Rawat Inap;
- Rawat Inap Kebidanan.
8. Alat dan Bahan - Berkas rekam medis;
- Bolpoint;
- Komputer.

9. Hal-hal yang Ketepatan dalam memasukkan berkas rekam medis ke dalam rak

perlu diperhatikan penyimpanan

10. Dokumen Buku Rawat Jalan ( Rekam Medis )

terkait