ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

A DENGAN DIAGNOSA G5P3A1 H:36-37MINGGU

DENGAN LETAK SUNGSANG DI INSTALASI BEDAH SENTRAL RUMAH SAKIT
SINGAPARNA MEDICA CITRATAMA TASIKMALAYA

I. Perawatan Pre Operatif

1. Identitas Pasien
a. Nama : Ny.A
b. Umur : 42 tahun
c. Agama : Islam
d. Pendidikan Terakhir : SMP
e. Lamanya Menikah : 30 tahun
f. Alamat : Jln.singaparna No.05 Rt.011/Rw.005 Kec.Singaparna
sssKab.Tasikmalaya
g. No Medrec : 15014200
h. Ruang/Poli : Ponek
i. Tindakan operasi : SC
j. Jenis Anestesi : spinal anestesi
k. Status ASA : ll
l. Tanggal Pengkajian : 5 Oktober 2015
m. Jam Masuk Ok : 08.00 WIB
n. Jam Operasi : 10.00 WIB
o. Cara Bayar : Umum
p. Bag/Sub Bag : Obsterti Ginekologi
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pada usia kehamilan 8 bulan ibu memeriksakan kehamilannya di puskesmas dekat tempat
tinggalnya, dari hasil pemeriksaan bidan didapatkan hasil letak bayi sungsang. Dan diberi
rujukan ke poli kandungan RS SMC untuk di USG. Saat usia kehamilan 9 bulan ibu
merasakan perutnya kencang dan sesak terutama saat tidur dan keluarga membawanya ke
RS SMC dan klien disarankan untuk dilakukan operasi caesarea.
3. Keluhan Utama :
Ibu merasakan nyeri karena HIS
4. Riwayat Kesehatan Masa Lalu :
Ibu mengatakan bahwa sebelumnya tidak pernah menjalani operasi SC dan operasi
lainnya.
5. Riwayat Kesehatan Keluarga :
Keluarga pasien tidak ada yang menderita DM,asma dan alergi

6. Riwayat Pemakaian Alat Kontrasepsi :

Ibu mengatakan bahwa tidak pernah menggunakan alat kontrasepsi jenis apa pun juga.
7. Pemeriksaan Fisik :
a. Kepala leher
  Kepala : bentuk simetris, rambut hitam, tidak ada ada benjolan abnormal
 Mata : pupil isokor, konjungtiva merah muda, sclera putih, kelopak mata tidak
kehitaman
 Hidung : tidak ada polip, tidak ada pernafasan cuping hidung
 Mulut : tidak ada cyanosis, gigi rapih dan teratur, tidak ada caries gigi, bibir kering
dan pecah-pecah.
 Telinga : bersih tidak ada serumen, pendengaran baik.
 Leher : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, tidak ada pembesaran thyroid.
b. Dada
 Jantung : irama teratur,bunyi suara normal tidak ada suara tambahan dan tidak ada
nyeri dada.
 Paru : jalan pernafasan bersih suara nafas vesikuler tidak ada romkhi atau wheezing,
terpasang nasal canul dengan oksigen 2 liter/menit.
 Payudara : mammae membesar, areolla mammae hiperpigmentasi, papilla
mammae menonjol dan hiperpigmentasi.
 Pengeluaran ASI : belum keluar.
c. Abdomen
 Linea & Striae : Linea (+), Striae (+)
 TFU : 3 jari bawah pusar
 Kontraksi uterus keras
 Tidak ada bekas luka operasai atau penandaan operasai
d. Ekstermitas
 Tidak ada odema di ekstermitas bawah
 Tidak terjadi varises.
e. Eliminasi
 BAB : ibu mengatakan belum BAB
 BAK : terpasang dower kateter No.16 dengan fiksasi balon 10cc terdapat urine
200cc berwarna kuning jernih dan sudah dilakukan pencukuran daerah operasi.
f. Istirahat dan kenyamanan
 Pola tidur 5 jam dengan frekuensi tidak teratur.
g. Nutrisi dan cairan
 Klien puasa pre SC sejak pukul 24.00

h. Keadaan mental
 Psikologis : pasien senang dengan kehamilannya namun merasa cemas
dengan kondisi keselamatan janinnya.
i. Persiapan persalinan
Pengetahuan : ibu kurang mengetahui tentang proses persalinan secara SC.
j. Pemeriksaan penunjang
  Infuse RL : D5 = 1 : 1 15 tetes/menit
 Antibiotik : ceftriaxone 1gr jam 05.00
 Golongan darah : O Rh+
 Hb : 13,9
 Leukosit ; 8500
 Protein urine (-)
 GDS : 78 mg/dl
 Inform consent/surat izin tindakan : ada

INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama : Ny. A

Usia : 42 tahun No.Medrec : 15014200

No Dx INTERVENSI KEPERAWATAN TT
Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
1. Takut, cemas b.d Setelah dilakukan 1.Kaji tingkat - Untuk
kurangnya tindakan cemas mengetahui
pengetahuan , keperawatan pasien tingkat
ancaman kegagalan selama 1x10mnt (berat, kecemasan
operasi diharapkan takut, sedang, dan tepat
DS : cemas pasien ringan) cara
- Pasien berkurang atau 2.Kaji TTV memberikan
mengatakan hilang dengan 3.Beri asuhan
takut criteria : dukungan keperawata
menghadapi - Pasien terlihat emosional n
operasi rileks 4.Ajarkan - Untuk
- Pasien/keluarga - Pasien tekhnik mengetahui
sering bertanya mengungkapka relaksasi seberapa
tentang operasi n cemas (tarik nafas tingkat
DO : berkurang/hila dalam) kecemasan
- Pasien keliatan ng 5.Beri pasien
tegang - TTV dalam penjelasan - Membantu
- Kulit teraba batas normal tentang mengurangi
dingin - TD : < operasi SC kecemasan
- Tremor atau 140/90mmHg - Agar pasien
gemetar - N : 60-90x/mnt mengetahui
- TD : - S : 36-37 ℃ tentang
120/89mmHg - RR : 16- jalannya
- N : 92x/mnt 24x/mnt operasi dan
- RR : 22x/mnt kecemasan
- S : 36 ℃ pasien
berkurang.
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama : Ny. A

Usia : 42 tahun No.Medrec : 15014200

N Tanggal/jam Tindakan Keperawatan Respon Pasien TT

O
Dx
1. 05 oktober 2015 - Mengkaji tingkat S:
kecemasan pasien, - Pasien
membri pasien mengatakan
dukungan emosional, cemas
menganjurkan pasien menghadapi
melakukan tekhnik operasi berkurang
relaksasi (tarik nafas - Pasien kooperatif
dalam), member - Pasien bertanya
pengetahuan ke pasien tentang lamanya
tentang jalannya operasi
operasi SC O:
- Pasien trlihat aktif
bertanya
- Pasien terlihat
melakukan teknik
relaksasi nafas
dalam
- Pasien tidak
terlihat tremor
- Kulit masih teraba
dingin
- TD : 120mmHg
- N : 92x/mnt
- S : 36 ℃
EVALUASI

Nama : Ny. A

Usia : 42 tahun No.Medrec : 15014200

N Tanggal/jam EVALUASI TT
o
1 05 oktober 2015 S:
- Pasien mengatakan cemas menghadapi
 operasi berkurang
- Pasien kooperatif
- Pasien bertanya tentang lamanya operasi
O:
- Pasien trlihat aktif bertanya
- Pasien terlihat melakukan teknik relaksasi
nafas dalam
- Pasien tidak terlihat tremor
- Kulit masih teraba dingin
- TD : 120mmHg
- N : 92x/mnt
- S : 36 ℃
- RR : 22x/mnt
A : masalah cemas, takut belum teratasi
P : lanjutkan intervensi beri dukungan emosional,
kaji TTV s

II. perawatan Intra Operatif

A. Pengkajian
1. Subyektif : -
2. Obyektif :
Pasien sadar dengan spinal anestesi :
 Tidak ada batuk
 Posisi pasien : supinasi, kaki lebih rendah dari kepala
 TD : 115/57mmHg
 RR : 24x/menit
 Nadi : 80x/menit
 Suhu : 36’C

 Lebar luka : 15cm Horizontal

 Lama pembedahan : 1 jam
 Jumlah pendarahan kasa : 500cc
 Jumlah pendarahan suction : 500cc
 Irigasi/Pencucian : 200cc

INTERVENSI KEPERAWATAN
 Nama : Ny. A

Usia : 42 tahun No.Medrec : 15014200

Diagnosa keperawatan Intervensi Keperawatan

N
Tujuan Intervensi Rasional T
o
T

1. Resiko gangguan pola Setelah dilakukan - Kaji pola nafas - Untuk mengetahui
nafas b.d posisi klien tindakan pasien suplai oksigen sesuai
keperawatan selama (dalam,dangkal) kebutuhan
DS : - - Monitor TTV - Untuk mengetahui
1x15 menit
DO : diharapkan : adanya tanda-tanda
kegawatan
- Tidak ada batuk - pola nafas pasin - Beri posisi kaki - Agar obat anestesi
- Posisi pasien normal (16- lebih rendah dari tidak mengalir ke otak,
supinasi, kaki lebih 24x/mnt) kepala jantung, paru-paru
rendah dari kepala - TTV dalam - Beri terapi O2 - Memenuhi kebutuhan
- TD : 115/57mmHg batas normal pasien akan O2.
- N : 80x/mnt TD :
- S : 36’C <140/90mmHg
- RR : 24x/mnt S : 36’-37,5’C
N : 60-90x/mnt
RR : 16-24x/mnt

2. Resiko deficit volume Setelah dilakukan - Observasi - Mengetahui banyak

cairan tubuh b.d tindakan pendarahan cairan yang keluar dan
pendarahan keperawatan selama member cairan masuk
1x15mnt diharapkan sesuai/seimbang
DS : -
intake dan output dengan cairan yang
DO : cairan seimbang keluar.
dengan kriteria : - Monitor intake
- Lebar luka 15cm, - Output 500cc = - Untuk mengetahui
dan output
horizontal intake >500cc tanda kegawatan
- Monitor TTV
- Jumlah pendarahan - TTV dalam - Menyeimbangkan
kasa 500cc batas normal TD cairan/darah yang
- Jumlah pendarahan : 90-140mmHg, keluar dengan cairan
suction 500cc - Kolaborasi infuse RL dan NaCl.
S : 36-37’C
N : 60-90x/mnt pemberian cairan
elektrolit (RL,
 RR : 16-24x/mnt NaCl)

Resiko infeksi b.d - Kaji lebar luka, - Mengetahui

terputusnya kontinuitas Setelah dilakukan letak luka besar/kecilnya
3.
jaringan (kulit tidak utuh, tindakan resiko infeksi
3. traumajaringan, insisi keperawatan selama - Lakukan - Mencegah infeksi
bedah) 1x15mnt diharapkan tindakan steril di daerah sekitar
DS : - resiko infeksi dapat (desinfektan, sayatan.
DO : terdapat luka sayatan dicegah dengan memakai
bedah dengan lebar kriteria : alat,baju steril)
15cm, horizontal. - Tidak ada
tanda-tanda
infeksi (rubor,
dolor, colour,
kalor,
fungiolesa)

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama : Ny. A

Usia : 42 tahun No.Medrec : 15014200

Tanggal/jam Tindakan Keperawatan Respon Pasien T

No.D T
x

1, 2, 3 5 Oktober 2015 - mengkaji pola nafas klien S:-

09.30 - member posisi supinasi (kaki O:

lebih rendah dari kepala)
- TD : 115/57mmHg, RR :
- memberi obat anestesi (antara 24x/mnt, S : 36 ℃ , N :
09.35
 lumbal 3 dan 4)
- memasang manset tensimeter di
ektermitas atas (dekstra)
- memasang alat pemantau HR dan
saturasi O2 di ekstremitas atas
(sinistra)
09.45 - memasang nasal kanul O2 3lt/mnt
- dokter, perawat mencuci tangan
09.50 - dokter, perawat mengenakan
pakaian operasi steril
- melakukan desinfektan di daerah
abdomen (yang akan dioperasi
dengan iodine 10%
- menyiram daerah desinfektan
(yang telah diberi iodine 10%)
dengan NaCl
80x/mnt
- Pasien terlihat terbaring dengan
posisi supinasi, kaki lebih rendah
dari kepala
- Terpasang O2 dengan nasal
kanul 3lt/mnt
- Jumlah perdarahan : 500cc
- Terpasang infuse RL 200cc
- Oxytocin 1 A (drip)
- Bledstop 1 A (bolus)
- Efedrin 1 A (10gr) + aquabides
4cc (IV)
- Ketorolac 3x30mg (IV)
- Gastrul 4 tablet (pervaginam)
- Tramadol 3x100mg (IV)
- Ranitidine 1 A (IV)
- Ondansetron 1x40mg (IV)
- Lebar luka sayatan 15cm,
horizontal.

- memasang duk steril

(mengelilingi) abdomen yang akan
10.00
di sayat

- menyayat abdomen sampai 7

lapisan (lebar luka 15cm,horizontal)

- mengeluarkan bayi

Mensuction darah yang

sebelumnya diguyur NaCl 500cc

- Member cairan elektrolit

NaCl (guyur)
- Mengobservasi pendarahan
- Memantau TTV
- Member cairan elektrolit RL
(guyur 200cc) dan obat
10.20 sesuai kolaborasi :
  Oxytocin 1 A (drip)
 Bledstop 1 A(bolus)
 Efedrin 1 A(10 mg)
+Aquabides 4 cc(IV)
 Gastrul 4 tablet
(pervaginam)
 Ketorolac 3x30mg (IV)
 Tramadol 3x100mg (IV)
 Ranitidine 1 ampul (IV)
 Ondansetron 1x40mg
(IV)
- Penutupan luka dengan
dijahit
- Menutup jahitan luka
dengan kasa steril,
sebelumnya diberi iodine

EVALUASI

Nama : Ny. A

Usia : 42 tahun No.Medrec : 15014200

N0. Dx Tanggal/ jam EVALUASI (SOAP) TT

1. 5 Oktober 2015 S:-
10.25 O:
- TD : 115/65mmhg, RR :
24x/mnt, S:36 ° c , N : 82 x/mnt
- pasien terlihat terbaring dengan
posisi supinasi, kaki lebih rendah
dari kepala.
A. Masalah resiko gangguan pola
nafas teratasi sebagian
 P : Lanjutkan intervensi beri terapi
O2, monitor TTV, dan posisi
supinasi kaki lebih rendah dari
kepala.
2. 10.25 S:-
O:
- Jumlah pendarahan 500cc
- Terpasang infuse RL 200cc
- Oxytocin 1 A (drip)
- Bledstop 1 A (bolus)
- Efedrin 1 A (10gr) +
aquabides 4cc (IV)
- Ketorolac 3x30mg (IV)
- Gastrul 4 tablet
(pervaginam)
- Tramadol 3x100mg (IV)
- Ranitidine 1 A (IV)
- Ondansetron 1x40mg (IV)
A : masalah resiko deficit volume
cairan teratasi
P : Lanjutkan intervensi monitor
intake dan output, serta
kolaborasi pemberian cairan
elektrolit.

3. 10.25 S:-
O : Lebar luka 15cm, horizontal
A : Masalah resiko infeksi teratasi
P : Lanjutkan intervensi lakukan
tindakan steril (desinfektan dalam
mengganti balutan).

III. Keperawatan Post Operatif

A. Pengkajian
1. Subyektif : Ny. A mengatakan lega operasinya telah selesai
2. Obyektif
 TD : 120/70mmHg
 RR : 22x/mnt
 Nadi : 78x/mnt
 S : 36 ℃
  SO2 : 90%
 Lebar luka : 15cm, Horizontal
 Perkiraan lama operasi : 1 jam
 Jumlah pendarahan kasa : 500cc
 Jumlah pendarahan suction : 500cc
 Posisi pasien : supinasi, kaki lebih rendah dari kepala
3. Standard Score
BROMAGE SCORE

No Kriteria Score Score

1 Dapat mengangkat tungkai bawah 0

2 Tidak dapat menekukkan lutut tetapi dapat 1

mengangkat kaki

3 Tidak dapat mengangkat tungkai bawah tetapi 2

masih dapat menekuk lutut

4 Tidak dapat mengangkat kaki sama sekali 3

Keterangan : jika score <2 maka pasien dapat dipindahkan ke ruangan

Kesimpulan : Ny. A tidak dapat menekukan kedua lututnya, tetapi mampu mengangkat kaki keduanya
jadi scorenya 1 dan bias di bawa ke ruangan.

INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama : Ny. A

Usia : 42 tahun No.Medrec : 15014200

Dx Intervensi Keperawatan
No Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional TT

1. Resiko injury b.d efek Setelah dilakukan - Anjurkan pasien - Mempelancar

anestesi, imobilisasi, tindakan keperawatan untuk peredaran darah,
kelemahan fisik selama 1x10mnt menggerak- mempercepat
diharapkan resiko gerakan mobilisasi.
DS : - injury dapat dihindari ektremitas
DO : dengan kriteria : bawah

- Fisik kembali - - Mencegah resiko

- Pasien Memasang
normal cidera (jatuh dari
dengan posisi penghalang
- Ekstremitas bed)
supinasi, kaki samping bed.
lebih rendah bawah dapat
dari kepala mobilisasi
- Pasien terlihat kembali
terbaring (dengan score
dengan spinal <2)
anestesi
(pasien sadar,
ekstremitas
bawah tidak
bias bergerak)

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No Tanggal/jam Tindakan Keperawatan Respon Pasien TT

Dx
1, 2 05 oktober 2015 Di recovery room dilakukan S:-
10.30 tindakan sebagai berikut : O:
- Memonitoring TTV - TD : 120mmHg, RR :
- Memasang nasal kanul O2 22x/mnt, S : 36 ℃ ,
 3lt/mnt
- Member pasien posisi
kaki lebih rendah dari
kepala (supinasi)
- Memasang pengaman
samping bed
- Menganjurkan pasien
untuk mengangkat
kaki/menekukkan lutut
- Mengkaji gerakan
ekstremitas dengan
bromage score
N : 76x/mnt
- Pasien terlihat terbaring
dengan posisi supinasi,
kaki lebih rendah dari
kepala
- Terpasang O2 dengan
nasal kanul 3lt/mnt
- Terlihat pasien terbaring
di bed dengan
penghalang bed di
samping kanan kiri
- Pasien terlihat mencoba
mengangkat kaki setelah
±5 menit menggerak-
gerakan ekstremitas
bawah, namun belum
dapat menekukan lutut
(score 1).

EVALUASI

No Tanggal/jam EVALUASI (SOAP) TT

Dx
3. 05 Oktober 2015 S : pasien kooperatif
10.40 O : pasien terlihat mencoba mengangkat kaki dan bias
mengangkat kaki setelah ±5 menit menggerak-gerakan
ektremitas bawah, namun belum dapat menekukan
lutut (score 1)
A : masalah resiko injury teratasi (pasien dipindahkan ke
ruangan)
P : lanjutkan intervensi (operkan kepada perawat
ruangan) : untuk menggerak-gerakan kaki, memasang
penghalang bed.