SURAT PERNYATAAN

PADA HARI INI SENIN, TANGGAL DELAPAN BULAN OKTOBER TAHUN DUA RIBU
DELAPAN BELAS (SENIN, 08-10-2018) YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : HENDRA HABIBI TANJUNG

TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : JAMBI, 08-04-1992
AGAMA : ISLAM
ALAMAT : JL. SWADAYA RAYA RT. 021
KEL. BAGAN PETE KEC. ALAM BARAJO

DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA, BAHWA SAYA:

1. MEMILIKI INTEGRASI YANG TINGGI TERHADAP NEGARA KESATUAN
REPUBLIK INDONESIA;
2. TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI CALON NEGERI SIPIL/PEGAWAI NEGERI;
3. TIDAK MENJADI PENGURUS DAN/ANGGOTA PARTAI POLITIK;
4. TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT TIDAK ATAS
PERMINTAAN SENDIRI ATAU TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWAI
NEGERI ATAU DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWAI
SWASTA;
5. TIDAK PERNAH DIHUKUM PENJARA ATAU KURUNGAN BERDASARKAN
PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM
YANG TETAP, KARENA MELAKUKAN SESUATU TINDAK PIDANA KEJAHATAN;
6. BERSEDIA DITEMPATKAN DISELURUH WILAYAH PROVINSI JAMBI YANG
TELAH DITENTUKAN OLEH PEMERINTAH;
7. BERBADAN SEHAT JASMANI DAN ROHANI SERTA BEBAS NARKOBA DAN JIKA
DINYATAKAN LULUS SELEKSI BERSEDIA MEMBUKTIKAN DENGAN SURAT
KETERANGAN DARI INSTANSI YANG BERWENANG;
8. BESEDIA TIDAK MENGAJUKAN PERMOHONAN MUTASI DARI UNIT KERJA
PENEMPATAN SESUAI FORMASI YANG DIPILIH PADA SAAT MENGIKUTI
SELEKSI CPNS SEBELUM MEMILIKI MASA KERJA AKTIF SELAMA 10
(SEPULUH) TAHUN TERHITUNG SEJAK PENGANGKATAN PEGAWAI NEGERI
SIPIL (PNS) JIKA MENGAJUKAN MUTASI ATAU PINDAH DENGAN ALASAN
APAPUN BERSEDIA DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT MEMBUAT SURAT
PENGUNDURAN DIRI SEBAGAI CPNS MAUPUN PNS;
9. BERSEDIA MENERIMA SEMUA KEPUTUSAN TIM SELEKSI PENERIMAAN CPNS
DAN TIDAK AKAN MENGGANGGU GUGAT.

DEMIKIAN PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA DAN SAYA

BERSEDIA DITUNTUT DIMUKA PENGADILAN SERTA BERSEDIA MENERIMA
SEGALA TINDAKAN YANG DIAMBIL OLEH PEMERINTAH, APABILA DIKEMUDIAN
HARI TERBUKTI PERNYATAAN SAYA INI TIDAK BENAR.

JAMBI, 08 OKTOBER 2018

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

(HENDRA HABIBI TANJUNG)