SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tempat & Tgl Lahir :
Umur :
Tingkatan sabuk :
Alamat :
dengan ini menyatakan bahwa pada tanggal........November 2013 saya benar bersedia mengikuti
segala bentuk tes yang dibutuhkan dalam penelitian yang berjudul :

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

..................., ..........November 2013

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp 6000,-

(...............................................)