LEMBAR PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PADA ……..
DENGAN..............................
Di Instalasi Gawat Darurat RS …………..

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
TAHUN…………..
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

IDENTITAS No. Rekam Medis

Diagnosa Medis :
Nama :
Jenis kelamin :
Usia :
Pendidikan :
Status perkawinan :
Pekerjaan :
Alamat :
Sumber informasi
TRIAGE  P1  P2  P3  P4

PRIMARY GENERAL IMPRESSION

SURVEY Keluhan utama :
Mekanisme cidera :
Orientasi (Tempat, waktu
dan orang) :  baik  tidak baik
AIRWAY
Jalan nafas : paten  tidak paten
Obstruksi :  lidah  cairan/darah  tidak ada
 benda asing  tidak diketahui
Suara nafas tambahan :  snoring  gurgling  tidak ada
 stridor  tidak diketahui
Keluhan lain :
BREATHING
Gerakan dada :  simetris  asimetris
Irama nafas : cepat  dangkal  normal
Pola nafas : teratur  tidak teratur
Retraksi dada :  ada tidak ada
RR :
Keluhan lain :
CIRCULATION
Perdarahan mayor :  ada tidak ada
Nadi :  teraba tidak teraba
 regular  irregular
 lemah  kuat
Tekanan darah : mm/Hg MAP: mm/Hg PP: mmHg
Cyanosis :  ya tidak
CRT : < 2 detik  > 2 detik
Keluhan lain :
DISABILITY
Respon pasien :  alert verbal
 pain  unresponsive
GCS
Kesadaran CM  Apathies delirium somnolen stupor
semicoma Coma
Pupil :  isokor unisokor midriasis Miosis
Reflex cahaya :  ada  tidak ada
Keluhan lain :
EXPOSURE
Deformitas : ada  tidak ada
Contusio :  ada  tidak ada
Abrasi :  ada  tidak ada
Penetrasi :  ada,  tidak ada
Luka bakar :  ada tidak ada
Laserasi :  ada tidak ada
Edema :  ada  tidak ada
Keluhan lain :
SECONDARY ANAMNESA
SURVEY Tanda dan gejala :
Alergi :
Medikasi :
Riwayat penyakit :
sebelumnya
Makan dan minum terakhir :
Peristiwa penyebab :

Tanda-tanda vital BP: mmHg N: x/menit

RR: x/menit T: ºC
PEMERIKSAAN FISIK (tuliskan temuan data abnormal)
Kepala dan Leher
Inspeksi Deformities Contusion Abrasion Penetration
 Burn Laceration  Swelling
Trachea Midline  Deviasi, ……………..
Vena jugulars Flat  Distended
Palpasi Tenderness Instability Crepitating
Dada
Inspeksi Deformities Contusion Abrasion Penetration
 Paradoxes Motion  Burn Laceration  Swelling
Palpasi Tenderness Instability Crepitating
Auskultasi
Perkusi
Abdomen
Inspeksi Deformities Contusion Abrasion Penetration
 Burn Laceration  Swelling
Palpasi Tenderness Rigidity Distention
Perkusi
Auskultasi
Pelvis
Inspeksi Deformities Contusion Abrasion Penetration
 Burn Laceration  Swelling Tenderness
Palpasi Instability Crepitating
Ekstremitas Atas
Inspeksi Deformities Contusion Abrasion Penetration
 Burn Laceration  Swelling
Palpasi Tenderness Instability Crepitating
Ekstremitas Bawah
Inspeksi Deformities Contusion Abrasion Penetration
 Burn Laceration  Swelling
Palpasi Tenderness Instability Crepitating
Bagian punggung
Inspeksi Deformities Contusion Abrasion Penetration
 Burn Laceration  Swelling
Palpasi Tenderness Instability Crepitating
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
X-Ray CT-Scan USG FAST DPL
EKG lain-lain……….…….…
Hasil :
:
Terapi :
Tanggal pengkajian :
Jam :
Tanda tangan
Nama terang :
Kasus

Seorang laki-laki ditemukan Polisi saat Patroli tergeletak di pinggir jalan dalam keadaan tidak sadar, jarak klien
dengan motornya yang hancur sekitar 2m. Diduga pasien korban kecelakaan tabrak lari. karena kondisinya
semakin memburuk dilarikan ke RS terdekat.
Hasil pengkajian terdapat luka lecet dibawah lutut kanan, hematom ± 12 cm dahi kanan, deformitas tangan kiri,
terdapat bula dikaki kanan. Tekanan darah : 90/60, Nadi : 60x/mnt irregular lemah, RR : 19 x/mnt khusmaul, S :
36,4 °C, Cyanotic, CRT >3detik, othorea (+), rhinorea (+), battle sigh (+), recon eyes (+)

Hasil pemeriksaan laboratorium darah (23/10/2015) :

- Hematologi
- HB : 10.3 (14,0-17,5) gr/dl
- Eritrosit : 4,02 (4,5-5,9) 10^6/mm3
- Hematrokit : 35,5 (40-52) %
- MCV : 86 (80-97) µm3
- MCH : 28,2 (26,5-33,5) pg
- MCHC :32,8 (31,5-35,6) gr/dl
- RDW : 14,4 (10-15) %
- TROMBOSIT : 482 (150-45) 103/mm3
- MPV : 6,4 (6,5-11,0) µm3
- PDW : 17 (10-18) %
- LEUKOSIT : 7,8 (4,4-11,3) 103/mm3
- Hitung jenis leukosit
- Netrofil segmen : 80,7 (43,0-76,0) %
- Limfosit : 15,7 (17,0-48,0) %
- Monosit : 3,6 (4,0-10,0) %
- Kimia darah
- GD sesaat :112 (<200) mg/dl
- Albumin : 3,76 (3,5-5,2)gr/dl
- Ureum : 41 (13-43) mg/dl
- Kreatinin : 0,52 (0,7-1,2) mg/dl
 Contoh pengisian FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

IDENTITAS No. Rekam Medis 1234567

Diagnosa Medis : Cidera Kepala Berat
Nama : Tn. Anton
Jenis kelamin : Laki laki
Usia :45 tahun
Pendidikan : Dipoloma
Status perkawinan :Menikah
Pekerjaan : Karyawan Klinik Bentoel
Alamat : Jl. Tomat AA-3
Sumber informasi : polisi
TRIAGE  P1  P2  P3  P4

PRIMARY GENERAL IMPRESSION

SURVEY Keluhan utama : GCS 3-3-4

Mekanisme cidera : pasien ditemukan Polisi saat Patroli tergeletak di

pinggir jalan dalam keadaan tidak sadar, jarak klien
Orientasi (Tempat, dengan motornya yang hancur sekitar 2m. Karena
waktu dan orang) keadaan pasien semakin buruk dilarikan ke RS
terdekat RS UMM.

:  baik  tidak baik

AIRWAY
Jalan nafas : paten  tidak paten
Obstruksi :  lidah  cairan/darah  tidak ada
 benda asing  tidak diketahui
Suara nafas tambahan :  snoring gurgling  tidak ada
 stridor  tidak diketahui
Keluhan lain : Terdapat luka lecet dibawah lutut kanan, hematom ±
12 cm dahi kanan, deformitas tangan kiri, terdapat
bula dikaki kanan
BREATHING
Gerakan dada :  simetris  asimetris
Irama nafas : cepat dangkal  normal
Pola nafas : teratur tidak teratur
Retraksi dada : ada tidak ada
RR : 35 x/menit
Keluhan lain :terdapat hematoma pada area dada, perkusi daerah
sinistra hypersonor, auskulatsi suara nafas sinistra
menjauh

CIRCULATION
Perdarahan mayor :  ada tidak ada
Nadi :  teraba ( 120x/menit) tidak teraba
Tekanan darah : 90/70 mmHg MAP: 77 mmHg PP:20mmHg
Cyanosis :  ya tidak
CRT : < 2 detik  > 2 detik
Keluhan lain :terlihat ekimosis pada daerah abdomen
DISABILITY
Respon pasien : alert verbal
pain  unresponsive
 Pupil : isokor unisokor midriasis
Reflex cahaya :  ada  tidak ada
Keluhan lain :GCS 3-3-4, semi coma
EXPOSURE
Deformitas : ada,extrimitas bawah dextra  tidak ada
Contusio :  ada, abdomen kanan atas  tidak ada
Abrasi :  ada, leher, pundak, perut, kaki  tidak ada
Penetrasi :  ada,  tidak ada
Luka bakar :  ada, ................................  tidak ada
Laserasi :  ada, extrimitas bawah dextra tidak ada
Edema :  ada, extrimitas bawah dextra, mata
 tidak ada
Keluhan lain :othorea (+), rhinorea (+), battle sigh (+), recon eyes
(+)

SECONDARY ANAMNESA
SURVEY Tanda dan gejala : GCS 334
Alergi :
Medikasi :
Riwayat penyakit :
sebelumnya
Makan dan minum :
terakhir
Peristiwa penyebab : Tidak diketahui

Tanda-tanda vital BP: 90/70 mmHg N: 120 x/menit

RR:35 x/menit T: 36 ºC
PEMERIKSAAN FISIK (tuliskan temuan data abnormal)
Kepala dan Leher
Inspeksi hematom ± 12 cm dahi kanan, othorea (+), rhinorea
(+), battle sigh (+), recon eyes (+)
Palpasi deviasi trachea ke dextra
Dada
Inspeksi terdapat hematoma kuadran 2
Palpasi
Perkusi hypersonor lapang paru sinistra
Auskultasi suara nafas sinistra menjauh

Abdomen
Inspeksi Ekiosis semua lapang
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Pelvis
Inspeksi
Palpasi
Ekstremitas Atas
Inspeksi Tidak ada perdarahan DCAP-BTS-TIC (-)
Palpasi
 Ekstremitas Bawah
Inspeksi Pada daerah dextra
Palpasi D (+) B (-) T(?)
C (+) L (+) I (+)
A (-) S(+) C(+)
P (-)
Bagian punggung
Inspeksi
Palpasi
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
X-Ray CT-Scan USG
EKG lain-lain……….…….…
Hasil X-R : Closed fr. CRURIS dextra
CT scan : edema subdural
Lab Darah : Hasil pemeriksaan laboratorium darah
(23/10/2015) :
- Hematologi
- HB : 10.3 (14,0-17,5)
gr/dl
- Eritrosit : 4,02 (4,5-5,9)
10 /mm
^6 3

- Hematrokit : 35,5 (40-52) %

- MCV : 86 (80-97) µm3
- MCH : 28,2 (26,5-33,5) pg
- MCHC :32,8 (31,5-35,6)
gr/dl
- RDW : 14,4 (10-15) %
- TROMBOSIT : 482 (150-45)
103/mm3
- MPV : 6,4 (6,5-11,0) µm3
- PDW : 17 (10-18) %
- LEUKOSIT : 7,8 (4,4-11,3) 103/mm3
- Hitung jenis leukosit
- Netrofil segmen : 80,7 (43,0-76,0) %
- Limfosit : 15,7 (17,0-48,0) %
- Monosit : 3,6 (4,0-10,0) %
- Kimia darah
- GD sesaat :112 (<200) mg/dl
- Albumin : 3,76 (3,5-5,2)gr/dl
- Ureum : 41 (13-43) mg/dl
- Kreatinin : 0,52 (0,7-1,2) mg/dl
Terapi : I.V 3:2 = NS 0,9%: D5%
Furocemid 3 x 20mg
Omiprazole 3x 20 mg
Manitol 50cc/2jam
Cextriaxone 3 x500mg
Ranitidine 3 x25 mg
Tanggal pengkajian : 15/09/2015
Jam : 09.11WIB
Tanda tangan

Nama terang :
 FORMAT RESUME (focus ke keluhan pasian secara emergency)
Nama Pasien : Tgl MRS:
No .Register :
Dx. Medis :

S O A P JAM I Jam E
A : airway Diagnose Setelah dilakukan Sesuaia NIC S:
suara nafas abnormal yang didengan /paten keperawatan tindakan keperawatan Sesuai dengan NOC
 Wheezing Contoh : pola 1jam, pasien tidak O:
 Rhonchi nafas tidak terjadi (sesuai Dx kep)
 Snoring
effective b/d Dengan criteria: A : masalah teratasi/belum
 Stridor
 Gargling hyperventilasi NOC teratasi/sebagian
NIC P : lanjutkan intervensi no berapa
B:breathing : hentikan intervensi pasien
Inspeksi : dipindahkan ke ruang?
 Cuping hidung follow up hasil lab
 Retraksi intercostea darah/usg/R-X (jika hasil blm
 RR selesai)
 Tachipnea/bradipnea/orthopnea/ : pasien pulang dischat planning
dypsnea/apnea (sebutkan kapan
 Sat O2
control,obat,makanan/tindak
C: circulation
lanjut apa)
nadi :
Regular/irregular
Kuat/lemah
BP, CRT
MAP:Pdiastol +1/3 (Psystolic - Pdiastol)
Keadaan extrimitas:
Akral/cyanotic
Perdarahan

D: disability
GCS , kesadaran: compos Metis/
apatis/delirium/somnolen/stupor/semico
ma/Coma
Reaksi pupil : issokor/anissokor
Miosis/diriasis