PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN

SOP
No. Dokumen
: SOP/C/VII/084/03/2018

No. Revisi
:

Tanggal Terbit
: 05 Maret 2018

Halaman
: 1/3

UPTD Puskesmas Waho

La Joni, AMK
Nip.197904161999031005
1. Pengertian
Persiapan pasien rujukan adalah langkah – langkah yang harus dilakukan sebelum
pasien dikirim ke fasilitas pelayanan kesehatan yang lebih tinggi.
2. Tujuan
Sebagai pedoman petugas untuk melakukan persiapan sebelum merujuk pasien agar pasien
dirujuk dalam kondisi stabil dan aman selama perjalanan menuju fasilitas pelayanan
yang lebih tinggi.

3. Kebijakan
Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Waho No. 440/SK/C/VII/122/03/2018 Tentang
Rujukan
4. Referensi
1. Peraturan Mentri Kesehatan Nomor 290 Tentang Permenkes Nomor 75 Tahun 2014
Tentang Puskesmas

1|Persiapan Rujukan
2. Peraturan Mentri Kesehatan Nomor 1438 Tentang Standar Pelayanan Kedokteran
5. Persiapan
1. Alat :
a. Alat tulis

b. Stetoskop

c. Tensimeter

d. Thermometer

e. Penlight

f. Pengukur tinggi badan dan berat badan

6. Prosedur

1. Petugas menjelaskan alasan pasien dirujuk,

2. Petugas menyiapkan lembar informed consent,
3. Petugas menjelaskan isi informed consent kepada pasien dan keluarga,
4. Petugas meminta pasien atau keluarga untuk menandatangani informed consent,
5. Petugas menandatangani informed consent yang telah ditandatangani pasien dan
keluarga,
6. Petugas menyiapkan surat rujukan dan Resume klinis
7. Petugas melengkapi surat rujukan berupa nomor, identitas pasien, diagnose,
tanda tangan petugas dan stempel Puskesmas,
8. Petugas memastikan pasien dalam kondisi stabil,
9. Petugas memastikan alat - alat kesehatan yang terpasang pada pasien dalam
keadaan baik,
10. Petugas menyiapkan alat kesehatan dan obat – obat yang diperlukan dalam
proses rujukan
11. Petugas mencatat data pasien di buku rujukan pasien
12. Petugas berkoordinasi dengan driver ambulance laut (boat) untuk menyiapkan
ambulance laut (boat),
13. Petugas merujuk pasien ke fasilitas kesehatan yang lebih tinggi.
7. Bagan alir
Menjelaskan alasan Menyiapkan Menjelaskan isi
pasien dirujuk lembar informed informed consent
consent,

2|Persiapan Rujukan
 Meminta menandatangani
informed consent

Menandatangani
Menyiapkan surat informed consent yang
Melengkapi surat rujukan dan telah ditandatangani
rujukan Resume klinis pasien dan keluarga

Memastikan Memastikan alat - Mencatat data pasien di

pasien dalam alat terpasang buku rujukan pasien
kondisi stabil, dalam keadaan
baik

Berkoordinasi dengan
driver ambulance laut
(boat)

Merujuk pasien ke fasilitas

kesehatan yang lebih tinggi

8. Hal-hal yang perlu diperhatikan

1. Jika pasien atau keluarga pasien tidak setuju untuk dilakukan tindakan, petugas
meminta pasien atau keluarga pasien menandatangani formulir penolakan tindakan.

2. Petugas yang mendampingi pasien dalam proses rujukan adalah petugas yang
kompeten/terlatih dalam menanagani kegawatdaruratan

3. Waktu rujuk lebih lama dari perkiraan jika terkendala oleh proses alam (Surutnya Air,
hujan deras, kabut , ombak dll)

4. Ketika petugas berkomunikasi dengan pelayanan yang lebih tinggi tempat pasien akan
dirujuk, petugas menanyakan kesediaan ambulance tempat rujukan untuk menjemput di
tempat pemberhentian pertama pasien dari puskesmas waho ke dermaga kampong
tanggaromi.

5. Jika ambulance pelayanan pasien akan dirujuk tidak bersedia/tidak tersedianya

ambulance karena sedang dalam penggunaan maka petugas bisa menggunakan alat
transportasi umum yang tersedia di dermaga.
9. Unit terkait

3|Persiapan Rujukan
 1. Poli Umum
2. Poli Gigi
3. Poli KIA-KB
4. Poli Lansia
5. UGD
6. Ruang Bersalin
10. Dokumen terkait
1. Blanko informed consent
2. Rekam medis
3. Blanko Rujukan
4. Resume Klinis Pasien
5. Buku pencatatan pemantauan pasien
11. Rekaman historis perubahan
No Yang diubah Isi perubahan Tanggalmulai di berlakukan

4|Persiapan Rujukan