10.

2 Kemiskinan dan kesehatan

Apakah kita mengacu pada mortalitas, morbiditas, atau kesehatan yang dilaporkan sendiri, dan indikator
apa pun dari posisi sosio-ekonomi yang kita gunakanâ € ”pendapatan, kelas, pemilikan rumah, deprivasi,
atau pendidikanâ €” kami menemukan bahwa mereka yang lebih buruk secara sosio-ekonomi memiliki
kesehatan yang lebih buruk. Bukan hanya kasus yang paling miskin di masyarakat memiliki kesehatan
yang buruk, tetapi gradien kesehatan yang buruk dan mortalitas mencakup semua strata sosial ekonomi.
Gradien ini bisa

P.197

ditemukan di seluruh dunia industri, meskipun kekuatan hubungan agak bervariasi antara negara yang
berbeda, untuk kelompok usia yang berbeda, oleh tindakan kesehatan yang digunakan, dan untuk pria
dan wanita (Kunst et al. 1995; Mackenbach et al. 2004).

Bukti terbaru dari Inggris, di mana ada tradisi panjang penelitian ketidaksetaraan dalam kesehatan
(Davey Smith et al. 2001), menunjukkan bahwa variasi harapan hidup oleh kelas sosial terus ditemukan.
Tabel 10.1 menunjukkan ketidaksetaraan dalam semua penyebab kematian oleh kelas sosial di Inggris,
untuk pria dan wanita secara terpisah, untuk periode 1986-1999. Angka 10.1 dan 10.2 menunjukkan ini
dalam bentuk grafikâ € ”skala yang sama digunakan untuk pria dan wanita untuk tekankan perbedaan
mutlak dalam tingkat kematian masing-masing. Data ini menunjukkan bahwa sementara semua
penyebab mortalitas jatuh di semua kelas selama periode penelitian, gradien kelas yang konsisten
terlihat jelas untuk pria dan wanita. Untuk laki-laki, kesenjangan kelas sosial dalam mortalitas melebar
(lihat rasio dalam Tabel 10.1), sedangkan untuk perempuan gradien kelas sosial sedikit menyempit.
Kelompok pekerjaan I dan II termasuk

P.198

profesional, seperti dokter dan pengacara, serta pekerjaan manajerial. Kelompok pekerjaan IV dan V
termasuk pekerjaan manual semi-terampil, seperti beberapa penambang batu bara dan operator mesin,
dan pekerjaan manual yang tidak terampil, seperti pembersih dan buruh.

mk: @MSITStore: E: \ KULIAH% 20S2% 20IKM% 20UNAIR \ TUGAS% 20KULIAH \ SEMESTER% 203 \ 3.%
20PRESENTASI% 20DETERMINAN% 20SOSIAL% 20KESEHATAN% 20-% 20POVERTY% 20DSB \ EBOOK.%
20Determinan% 20sosial% 20kes \ Social% 20determinants% 20of% 20health% 202ed.chm :: / 10_files /
C10FF1.png

Gambar 10.1. Secara langsung tingkat mortalitas semua penyebab yang disesuaikan usia per 100.000
orang tahun, Inggris dan Wales, laki-laki berusia 35-64, 1986â € “1999.

(Sumber: diadaptasi dari White et al. 2003).

mk: @MSITStore: E: \ KULIAH% 20S2% 20IKM% 20UNAIR \ TUGAS% 20KULIAH \ SEMESTER% 203 \ 3.%
20PRESENTASI% 20DETERMINAN% 20SOSIAL% 20KESEHATAN% 20-% 20POVERTY% 20DSB \ EBOOK.%
20Determinan% 20sosial% 20kes \ Social% 20determinans% 20of% 20health% 202ed.chm :: / 10_files /
C10FF2.png

Gbr. 10.2. Secara langsung tingkat mortalitas semua penyebab yang disesuaikan usia per 100.000 orang
tahun, Inggris dan Wales, perempuan berusia 35-64, 1986â € “1999.

(Sumber: diadaptasi dari White et al. 2003).

Tabel 10.1 Tren ke semua penyebab kematian di Inggris dan Wales, oleh kelas sosial, 1986â € “1999; laki-
laki dan perempuan berusia 35â € “64 tahun, secara langsung usia-tingkat kematian standar (DSR) per
100.000 orang-tahun, dengan 95% interval kepercayaan (CI)

DSR (95% CI)

% berubah

1986â € “92

1993â € “96

1997â € “99

1986â € “92 hingga 1993â €“ 96

1993â € “96 hingga 1997â €” 99

1998â € “92 hingga 1997â €“ 99

Pria

AKU AKU AKU

460 (427-494)

379 (338â € “426)

347 (302â € “399)

-17

-8

-24
IIIN

480 (431â € “533)

437 (377â € “506)

417 (352-494)

-9

-5

-13

IIIM

617 (587â € “649)

538 (502â € “577)

512 (472 - 556)

-13

-5

-17

IV & V

776 (731â € “823)

648 (593â € “707)

606 (546-672)

-16

-6

-21

Rasio IV & V: I & II

1,69

1,71

1,75
Non-manual

466 (439-494)

396 (363â € “433)

371 (334 € 413)

-15

-6

-20

Manual

674 (649 - 700)

577 (546â € “610)

546 (512â € “582)

-14

-5

-19

Perempuan

AKU AKU AKU

274 (249â € “302)

262 (226 - 303)

237 (201 - 281)

-5

-9

-13

IIIN

310 (276â € “347)

262 (223 - 307)

253 (211â € “304)

-15

-3

-18

IIIM

350 (325â € “377)

324 (291-361)

327 (290 - 369)

-7

-1

-7

IV & V

422 (388â € “459)

378 (335â € “427)

335 (289â € “388)

-10

-11

-21

Rasio IV & V: I & II

1,54

1,44

1,41

Non-manual

289 (268â € “310)

257 (232 - 284)

246 (219 - 278)

-11

-4

-15

Manual

379 (358â € “401)

344 (317-373)

330 (301â € “362)

-9

-4

-13

Sumber: diadaptasi dari White et al. 2003.

Temuan serupa dari perbedaan mortalitas dan harapan hidup oleh kelas sosial dan pekerjaan dilaporkan
untuk negara-negara Eropa lainnya. Misalnya, Kunst dan Mackenbach (1992) membandingkan mortalitas
dengan kelas sosial pekerjaan di enam negara Eropa (Denmark, Inggris dan Wales, Finlandia, Perancis,
Norwegia, dan Swedia) dan menemukan bahwa gradien sosial-ekonomi dalam mortalitas bervariasi di
setiap negara dan di kelompok usia yang berbeda, tetapi bagaimanapun juga, ada gradien di masing-
masing negara ini.

Kunst (1997) melaporkan temuan perbedaan sosio-ekonomi dalam mortalitas untuk sejumlah negara
Eropa timur dan barat, dalam hal kelas pekerjaan dan kelompok pendidikan. Tabel 10.2 menunjukkan
rasio tingkat kematian pada tahun 1980 untuk laki-laki dalam kelas pekerjaan manual versus non-manual
untuk berbagai negara. Perbedaan sangat besar untuk negara-negara bekas komunis Republik Ceko dan
Hongaria, menunjukkan bahwa kemerosotan sosial-ekonomi dalam kefanaan bukan melestarikan
negara-negara kapitalis di Barat.

P.199

Di Inggris, langkah-langkah sosio-ekonomi alternatif, seperti kepemilikan rumah dan akses ke mobil,
sering digunakan sebagai indikator posisi sosial; Tabel 10.3 menyajikan data untuk Inggris dan Wales
untuk tahun 1980-an. Dibandingkan dengan pemilik penjajah, mereka yang menyewa rumah mereka dari
tuan tanah publik atau swasta memiliki tingkat kematian yang semakin tinggi; serupa, dibandingkan
dengan mereka yang memiliki akses ke satu atau lebih mobil, mereka yang tidak memiliki akses ke mobil
memiliki tingkat kematian yang semakin tinggi. Temuan serupa telah dilaporkan ketika pendidikan
digunakan sebagai indikator sosial.

Tabel 10.2 Rasio tingkat kematian untuk laki-laki dalam kelas pekerjaan manual versus non-manual di
tahun 1980-an

Negara

Rasio tingkat kematian

30-44 tahun

45â € “59 tahun

Republik Ceko

2.25

1,83

Denmark

1,53

1.33

Inggris dan Wales

1,46

1,44

Finlandia

1,76

1,53

Perancis

1,71

Hongaria

2.89

2.65
Irlandia

1,43

1,38

Italia

1,35

1,35

Norway

1,65

1.34

Portugal

1.5

1,36

Spanyol

1,37

Swedia

1,66

1,41

Swiss

1,45

1,35

* Data tidak dilaporkan untuk kelompok usia ini.

Sumber : diadaptasi dari Kunst 1997.

Tabel 10.3 Rasio tingkat standar usia langsung untuk kematian di bawah 65 tahun, dengan kepemilikan
rumah dan akses mobil: 1971 dan 1981 kohor sensus (data Studi Longitudinal)
Pria

Perempuan

1971â € “81

1981â € “89

1971â € “81

1981â € “89

Kepemilikan perumahan

Pemilik penjajah

Penyewa pribadi

1,32

1,38

1,32

1,38

Perumahan Sosial

1,35

1,62

1,42

1,44

Akses mobil

1 + mobil

1
1

Tidak ada mobil

1,44

1,57

1,40

1,56

Sumber : diadaptasi dari Filakti dan Fox 1995.

P.200

Beberapa peneliti telah melihat lebih khusus pada efek kesehatan dari deprivasi relatif, sebuah konsep
yang mengacu pada posisi yang kurang beruntung dari individu, keluarga, atau kelompok yang
berhubungan dengan masyarakat di mana mereka berasal, dan berfokus pada kondisi kekurangan serta
kekurangan sumber daya (Townsend et al. 1988). Menggunakan indeks kekurangan Townsend, indikator
gabungan untuk berbagai bidang (yang mencakup pengangguran, persentase rumah tangga tanpa mobil,
tingkat kepadatan berlebih, dan kepemilikan perumahan), Eames et al. (1993) menemukan bahwa
deprivasi yang lebih tinggi dikaitkan dengan tingkat kematian dini yang lebih tinggi di setiap wilayah di
Inggris dan Wales, meskipun asosiasi itu lebih kuat di beberapa wilayah daripada yang lain.

Ada juga beberapa bukti bahwa hidup di daerah yang relatif miskin dapat memiliki efek yang merugikan
pada kesehatan seseorang, bahkan ketika tingkat perampasan individu telah diperhitungkan (yaitu
bahwa ada efek kesehatan area di atas pengaruh individu perampasan). Ini telah ditemukan di Amerika
Serikat (Haan et al. 1987) dan dalam studi Inggris baik mortalitas dan morbiditas (Langford dan Bentham
1996; Shouls et al. 1996; Davey Smith 2003). Akan tetapi, ketika efek-efek area tersebut ditemukan ada,
mereka cenderung kecil (lihat Bab 14).

Tingkat bunuh diri, khususnya, telah ditemukan terkait dengan deprivasi (Hawton et al. 2001; Bartlett et
al. 2004); Gunnell dkk. (1995) melaporkan bahwa perampasan sosial-ekonomi merupakan indikator dan
kemungkinan penentu morbiditas dan bunuh diri psikiatri. McLoone (1996) melaporkan bahwa tingkat
terbesar peningkatan tingkat bunuh diri di Skotlandia antara tahun 1981 dan 1993 adalah untuk orang-
orang muda yang dirampasâ € ”tingkat bunuh diri mereka menjadi sekitar dua kali lipat dari orang-orang
muda di daerah makmur. Demikian pula, dalam analisis ekologi, Crawford dan Prince (1999) menemukan
peningkatan tingkat bunuh diri di kalangan pria muda di Inggris untuk dikaitkan dengan perampasan
sosial, pengangguran, dan hidup sendiri.

10.2.1 Mengapa kemiskinan buruk untuk kesehatan: konsekuensi material, sosial, dan psikologis dari
hidup dalam kemiskinan

Pemahaman tentang mengapa mereka yang hidup dalam kondisi kemiskinan dan perampasan relatif
memiliki kesehatan yang lebih buruk diperlukan untuk memulai secara efektif untuk memperbaiki
masalah ini. Sejumlah penjelasan yang berbeda untuk hubungan ini telah disarankan, termasuk kondisi
hidup dan kerja, keterbatasan sumber daya, dan efek selanjutnya pada hubungan sosial. Faktor gaya
hidup individu, seperti merokok, konsumsi alkohol, olahraga, dan diet, telah disarankan oleh beberapa
orang sebagai penyebab utama. Namun, sementara faktor-faktor tersebut memang dapat menjadi
bagian dari penjelasan untuk ketidaksetaraan dalam kesehatan, mereka seharusnya tidak dianggap
sebagai penyebab eksklusif, atau dilihat sebagai yang berbeda dari lingkungan sosial-ekonomi.

Mayoritas bukti menunjukkan bahwa kondisi materi adalah akar penyebab dari kesehatan yang buruk,
yang termasuk menjadi faktor yang menentukan untuk perilaku yang berhubungan dengan kesehatan
kita (Davey Smith et al. 1994; Shaw et al. 1999). Kemiskinan membebankan kendala pada kondisi
material kehidupan sehari-hariâ € ”dengan membatasi akses ke blok bangunan dasar kesehatan seperti
perumahan yang layak, nutrisi yang baik, dan peluang untuk

P.201

berpartisipasi dalam masyarakat (Black dan Laughlin 1996). Kesulitan kemiskinan seringkali merupakan
nutrisi yang buruk; perumahan yang terlalu padat, lembab, dan tidak dipanaskan secara memadai;
peningkatan risiko infeksi; dan ketidakmampuan untuk menjaga praktik kebersihan yang optimal (Davey
Smith 2003). Miskin perumahan, misalnya, dapat lembab, dingin, dan mengandung mouldâ € ”kondisi
yang terkait dengan mengi, sesak napas, batuk, dahak, infeksi meningokokus, dan penyakit pernapasan
dan asma (Ineichen 1993; Shaw 2004). Kondisi perumahan yang buruk juga dapat menimbulkan risiko
kebakaran dan kecelakaan; dan perumahan yang penuh sesak tidak hanya meningkatkan risiko infeksi
tetapi berdampak pada kesehatan mental melalui faktor-faktor seperti tingkat kebisingan yang tinggi dan
kurangnya privasi (Shaw 2004).

Blackburn (1991) menegaskan bahwa kemiskinan mempengaruhi kesehatan tidak hanya melalui nutrisi
dan perumahan, tetapi juga dalam hal efek pada kesehatan mental dan merawat anak-anak. Tingkat
pendapatan mempengaruhi cara orang tua dapat merawat kesehatan mereka sendiri dan anak-anak
mereka. Serta mempengaruhi aspek lain dari kehidupan merekaâ € ”di mana mereka tinggal, di mana
anak-anak mereka bersekolahâ €“ hidup dengan pendapatan rendah membuat sulit untuk
mengendalikan kesehatan keluarga dan, sebagai hasilnya, kebutuhan kesehatan orang tua, khususnya
perempuan, sering dikompromikan untuk anak-anak. Sebagai contoh, Graham (1995) menemukan
bahwa tingkat merokok pada wanita muda di rumah tangga manual terkait dengan ketegangan tanggung
jawab merawat serta kerugian materi yang lebih besar - itu adalah kombinasi dari kesulitan psikologis
dan materi kehidupan yang menyebabkan mereka prevalensi merokok yang lebih besar. Dengan
mengorbankan kesehatan mereka sendiri, perempuan merasa lebih siap untuk menghadapi pengasuhan
anak-anak dan keluarga mereka. Oleh karena itu perlu untuk memahami bagaimana pembatasan
material beroperasi melalui sejumlah proses: â € ˜perilaku tidak sehatâ € ™ perlu dipahami dalam
konteks kendala pada kehidupan sehari-hari yang menyertainya.

Penting untuk mengakui bahwa pengalaman kemiskinan jarang statis dan tidak berubah dan memiliki
efek kumulatif. Sejumlah bukti sekarang muncul yang menunjukkan bahwa hasil kesehatan di masa
dewasa mencerminkan pengaruh yang terakumulasi dari keadaan sosial ekonomi yang buruk sepanjang
hidup (Davey Smith 2003). Kondisi sosial ekonomi yang buruk di awal kehidupan dapat menghasilkan
peningkatan yang langgeng dalam risiko penyakit kardiovaskular, penyakit pernapasan, dan beberapa
kanker di usia lanjut. Kondisi sosioekonomi buruk di masa dewasa senyawa ini pengaruh kehidupan
sebelumnya, mengakibatkan perbedaan kesehatan di masa dewasa yang mencerminkan pola sosial dari
paparan yang bertindak di sepanjang perjalanan hidup (Davey Smith 2003). Pengaruh deprivasi tertentu
di masa kanak-kanak harus memusatkan perhatian pada kebijakan sosial yang berkaitan dengan
pengurangan kemiskinan di rumah tangga dengan anak-anak muda.