RSUD BALI MANDARA RM.2.12.3/PK.

INTENSIF/2017
PENILAIAN RESIKO JATUH
Skor Resiko Jatuh Skala Morse :________________________ ( )Rendah: 0-7 ( )Tinggi: 8-13 ( ) Sangat Tinggi: >14
PENGKAJIAN INTEGRITAS KULIT
Lihat pada form pengkajian integritas kulit
KOMUNIKASI DAN EDUKASI
Lihat pada form pengkajian Edukasi
ASESMEN FUNGSIONAL DAN PEMERIKSAAN FISIK
STATUS FUNGSIONAL
SKOR
NO FUNGSI SKOR
0 1 2 3
01 Mengontrol BAB Inkontinen / tidak teratur Kadang Inkontinen Kontinen
(perlu enema) (1xseminggu) teratur
02 Mengontrol BAK Inkontinen/pakai kateter Kadang inkontinen (max Mandiri
dan tidak terkontrol 1x24jam)

03 Membersihkan diri( lap muka, sisir Butuh pertolongan orang Mandiri

rambut, sikat gigi) lain
04 Penggunaan toilet, pergi ke dalam Tergantung pertolongan Perlu pertolongan pada
dari WC (melepas, memakai orang lain beberapa aktivitas terapi,
celana, menyeka, menyiram) dapat mengerjakan sendiri
beberapa aktivitas lain
05 Makan Tidak mampu Perlu seseorang menolong Mandiri
memotong makanan
06 Berpindah tempat dari tidur ke Tidak mampu Perlu banyak bantuan untuk Bantuan 1 Mandiri
duduk bisa duduk (2 orang) orang
07 Mobilisasi/berjalan Tidak mampu Dengan kursi roda Bantuan 1 Mandiri
orang
08 Berpakaian (memakai baju) Tergantung orang lain Sebagian dibantu (misal Mandiri
mengancing baju)
09 Naik turun tangga Tidak mampu Butuh pertolongan Mandiri
10 Mandi Tergantung orang lain Mandiri
KETERANGAN :
Ketergantungan Total (0-4) Ketergantungan Berat (5-8) Ketergantungan Sedang (9-11) TOTAL :
Ketergantungan Ringan (12-19) Mandiri (20)
BREATHING
Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten Jenis :  Dispnoe  Kusmaul CyeneStoke
Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing Tidak Lain…
Ada 
… Muntahan  Darah
 Oedema Suara Nafas :  Vesikuler  Stidor  Wheezing R
Suara Nafas: Snoring Gurgling Stridor Tidak ada Sesak Nafas :  Ada  Tidak Ada
Nafas :  Spontan  Tidak Spontan Cuping hidung  Ada Tidak Ada
Pola Nafas : Teratur  Tidak Teratur Alat bantu nafas:  ETT  Trakeostomi
Retraksi otot bantu nafas :  Ada Tidak Ada Ventilator:
Batuk : Ya  Tidak ada Pola:_______________PC:__________TV:____________RR:_________
Sputum:  Ya , Warna: ..... ... Konsistensi: ... ... .Volume: ... … PEEP:_________ASB:________FiO2:______
 Tidak Oksigenasi : .. ... lt/mnt  Nasal kanul  Simpel mask
RR : ...... x/mnt  Non RBT mask  RBT Mask  Tidak ada
BLOOD
Pucat :  Ya  Tidak Pendarahan :  Ya, Lokasi: ... ... Jumlah ... ...cc  Tidak
Sianosis :  Ya  Tidak Turgor :  Elastis  Lambat
CRT :  < 2 detik  > 2 detik Diaphoresis:  Ya  Tidak
Akral :  Hangat  Dingin Riwayat Kehilangan cairan berlebihan:  Diare  Muntah
CVC :  Ya  Tidak  Luka bakar
BRAIN
Kesadaran:  Composmentis  Delirium  Somnolen Refleks Cahaya:  Ada  Tidak Ada
Apatis  Koma Refleks fisiologis:  Patela (+/-)  Lain-lain … …
GCS:  Eye …  Verbal ...  Motorik ... Refleks patologis :  Babinzky (+/-)  Kernig (+/-)
Pupil :  Isokor  Unisokor  Pinpoint  Medriasi Bicara :  Lancar  Cepat  Lambat
Ansietas :  Ada  Tidak ada
RSUD BALI MANDARA RM.2.12.3/PK.INTENSIF/2017