PEMERINTAH KABUPATEN BARITO SELATAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

JARAGA SASAMEH
Jalan Patianom Nomor 6 Buntok Kode Pos 73711 Kalimantan Tengah
Telepon (0525) 21261 Faksimile (0525) 21021
Website : http://rsud-buntok.barselkab.org/rsud-buntok Email : rsud_buntok@yahoo.co.id

SURAT PERJALANAN DINAS

Nomor : /RS.TU.1/090/04/2016

1. Pejabat berwenang yang memberi perintah Direktur RSUD Jaraga Sasameh

2. Nama & NIP Pegawai yang diperintahkan LATIB PRASETYA, S.Si

NIP. 19750920 199803 1 005

3. a. Pangkat dan Golongan Ruang Gaji a. Penata, III/ c

menurut PP Nomor 6 tahun 1997

b. Jabatan b. Kepala Instalasi IPFRS

c. Tingkat menurut Gol. Perjalanan c.

4. Maksud Perjalanan Dinas Dalam Rangka Pembelian MCCB/ Breaker

di Banjarmasin.

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat Berangkat a. Buntok

b. Tempat Tujuan b. Banjarmasin

7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 02 (dua) hari PP

b. Tanggal Berangkat b. 19 April 2016
c. Tanggal harus kembali / tiba ditempat baru c. 20 April 2016

8. Pengikut : Tanggal Lahir Keterangan

1.

9. Pembebanan Anggaran : : DPA TA. 2016 RSUD Jaraga Sasameh

a. Instansi a. RSUD Jaraga Sasameh
b. Mata Anggaran b.

10. Keterangan lain - lain

Dikeluarkan di : Buntok
Tanggal : 19 April 2016.

An. Direktur RSUD Jaraga Sa

Mewakili,
 MARKANI, SKM,MKM
Pembina, IV/ a
NIP. 19671205 199203 1
RITO SELATAN
DAERAH
MEH
3711 Kalimantan Tengah
0525) 21021
: rsud_buntok@yahoo.co.id

INAS
2016

aga Sasameh

03 1 005

belian MCCB/ Breaker

Keterangan

D Jaraga Sasameh

uarkan di : Buntok
gal : 19 April 2016.

An. Direktur RSUD Jaraga Sasameh

Mewakili,
 MARKANI, SKM,MKM
Pembina, IV/ a
NIP. 19671205 199203 1 018
 SPD No. :
Berangkat dari
( tempat kedudukan ) :
Ke :
Pada tanggal :

An. Direktur RSUD Jaraga Sasameh

Mewakili,

MARKANI, SKM,MKM
Pembina, IV/ a
NIP. 19671205 199203 1 018

1. Tiba di : Banjarmasin Berangkat dari :

Pada Tanggal : 19 April 2016 Ke :
Pada tanggal :

2. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada tanggal :

3. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada tanggal :

4. Tiba di : Buntok
Pada Tanggal : 20 April 2016

Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata - mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat - singkatnya
An. Direktur RSUD Jaraga Sasameh
Mewakili,
 MARKANI, SKM,MKM
Pembina, IV/ a
NIP. 19671205 199203 1 018

5. Catatan Lain-Lain :
6. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan Surat Perintah Perjalanan Dinas, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dina
para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/ tiba serta bendaharawan yang bertanggung jawab berdasarka
Peraturan - peraturan keuangan Negara, apabila negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya .
 /090/RS.TU.1/IV/2015

Buntok
Banjarmasin
19 April 2016

ur RSUD Jaraga Sasameh

Mewakili,

ARKANI, SKM,MKM
Pembina, IV/ a
9671205 199203 1 018

Banjarmasin
Buntok
20 April 2016

hnya dan semata - mata untuk

ur RSUD Jaraga Sasameh

Mewakili,
ARKANI, SKM,MKM
Pembina, IV/ a
9671205 199203 1 018

yang melakukan Perjalanan Dinas

ng bertanggung jawab berdasarkan
salahan, kealpaannya .
 PEMERINTAH
PEMERINTAH KABUPATEN
KABUPATEN BARITO
BARITO SELATAN
SELATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
RUMAH SAKIT JARAGA
UMUM SASAMEH
DAERAH BUNTOK
Jalan Patianom Nomor 6 Buntok 73711 Kalimantan Tengah
Jalan Patianom Nomor Telpon6(0525)
Buntok KodeFax.(0525)
– 21261, Pos 73711 Kalimantan Tengah
– 21021
Website : http://rsud_buntok.barselkab.org/rsud_buntok Email : rsud_buntok@yahoo.co.id
Telepon (0525) 21261 Faksimile (0525) 21021
Website : http://rsud-buntok.barselkab.org/rsud-buntok Email : rsud_buntok@yahoo.co.id

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor : /RS.TU.1/094/09/2016

Tanggal :

Rincian Biaya
Uang Jumlah Jumlah Uang Uang Jumlah
No NAMA
Harian Hari Uang Penginapan/ Transportasi ( Rp )
Harian Hotel
1 2 3 4 5 6 8
1 dr. NOVI NOFERDINA, A. Sp. Rad 3 hr Rp. 300.000,-
2 ITA GURITA, S.ST 3 hr Rp. 300.000,-
3 DIYANA MANDASARI, A.Md 3 hr Rp. 300.000,-
4 ERMA FUJIARTI, A.md.Rad 3 hr Rp. 300.000,-
5 SUSANTI HAWI M, A.md.Rad 3 hr Rp. 300.000,-
6 ABDI PRADHANA, A.md.Rad 3 hr Rp. 300.000,-
JUMLAH Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -

Terbilang :

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah Rp -
Uang Muka Perjalanan Dinas :
Sisa Kurang bayar / Lebih bayar : Rp -

Telah diperiksa
PPK-SKPD

Dibayar uang sejumlah penetapan Buntok , 14 September 2016

Rp - Diterima Uang Sejumlah Penetapan
Bendahara , Rp -
Yang Menerima ,

EWINA PRIANI, SE ITA GURITA, S.ST

NIP. 19730424 199403 2 007 NIP. 19590303 199412 2 006

Mengetahui :
Pengguna Anggaran /
Kuasa Pengguna Anggaran ,

dr. LASMA SILABAN

NIP. 19761111 200604 1 028
 PEMERINTAH
PEMERINTAH KABUPATEN
KABUPATEN BARITO
BARITO SELATAN
SELATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
RUMAH SAKIT JARAGA
UMUM SASAMEH
DAERAH BUNTOK
Jalan Patianom Nomor 6 Buntok 73711 Kalimantan Tengah
Jalan Patianom Nomor Telpon6(0525)
Buntok KodeFax.(0525)
– 21261, Pos 73711 Kalimantan Tengah
– 21021
Website : http://rsud_buntok.barselkab.org/rsud_buntok Email : rsud_buntok@yahoo.co.id
Telepon (0525) 21261 Faksimile (0525) 21021
Website : http://rsud-buntok.barselkab.org/rsud-buntok Email : rsud_buntok@yahoo.co.id

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor : /RS.TU.1/094/09/2016

Tanggal :

Rincian Biaya
Uang Jumlah Jumlah Uang Uang Jumlah
No NAMA
Harian Hari Uang Penginapan/ Transportasi ( Rp )
Harian Hotel
1 2 3 4 5 6 8
1 JEMAIN, AMR 3 hr Rp. 300.000,-
2 RIKKY GUNAWAN, S.ST 3 hr Rp. 300.000,-
3 DARMULIN 3 hr Rp. 300.000,-
4 HUDAIMI, Amd.Rad 3 hr Rp. 300.000,-
JUMLAH Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -

Terbilang :

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah Rp -
Uang Muka Perjalanan Dinas :
Sisa Kurang bayar / Lebih bayar : Rp -

Telah diperiksa
PPK-SKPD

Dibayar uang sejumlah penetapan Buntok , 14 September 2016

Rp - Diterima Uang Sejumlah Penetapan
Bendahara , Rp -
Yang Menerima ,

EWINA PRIANI, SE JEMAIN, AMR

NIP. 19730424 199403 2 007 NIP. 19700310 199203 1 017

Mengetahui :
Pengguna Anggaran /
Kuasa Pengguna Anggaran ,

dr. LASMA SILABAN

NIP. 19761111 200604 1 028
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO SELATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
JARAGA SASAMEH
Jalan Patianom Nomor 6 Buntok Kode Pos 73711 Kalimantan Tengah
Telepon (0525) 21261 Faksimile (0525) 21021
Website : http://rsud-buntok.barselkab.org/rsud-buntok Email : rsud_buntok@yahoo.co.id

SURAT PERJALANAN DINAS

Nomor : /RS.TU.1/090/09/2016

1. Pejabat berwenang yang memberi perintah Direktur RSUD Jaraga Sasameh

2. Nama & NIP Pegawai yang diperintahkan 1. dr. NOVI NOFERDINA A, Sp.Rad
NIP. 19641124 199303 2 002
2. ITA GURUTA, S.ST
NIP. 19590303 199412 2 006
3. DIYANA MANDASARI, Amd

4. ERMA FUJIARTI, Amd.Rad

5. SUSANTI HAWI M, Amd.Rad

6. ABDI PRADHANA, Amd.Rad

3. a. Pangkat dan Golongan Ruang Gaji a.

menurut PP Nomor 6 tahun 1997

b. Jabatan b.

c. Tingkat menurut Gol. Perjalanan c.

4. Maksud Perjalanan Dinas General Cek Up Petugas Radiologi

di RSU Banjarmasin.

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat Berangkat a. Buntok

b. Tempat Tujuan b. Banjarmasin

7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 03 (tiga) hari PP

b. Tanggal Berangkat b. ###
c. Tanggal harus kembali / tiba ditempat baru c. ###

8. Pengikut : Tanggal Lahir Keterangan

1.

9. Pembebanan Anggaran : : DPA TA. 2016 RSUD Jaraga Sasameh

a. Instansi a. RSUD Jaraga Sasameh
b. Mata Anggaran b.

10. Keterangan lain - lain

Dikeluarkan di : Buntok
Tanggal : 14 September 2016.

An. Direktur RSUD Jaraga Sasameh

Mewakili,

MARKANI, SKM,MKM
Pembina, IV/ a
NIP. 19671205 199203 1 018
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO SELATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
JARAGA SASAMEH
Jalan Patianom Nomor 6 Buntok Kode Pos 73711 Kalimantan Tengah
Telepon (0525) 21261 Faksimile (0525) 21021
Website : http://rsud-buntok.barselkab.org/rsud-buntok Email : rsud_buntok@yahoo.co.id

SURAT PERJALANAN DINAS

Nomor : /RS.TU.1/090/09/2016

1. Pejabat berwenang yang memberi perintah Direktur RSUD Jaraga Sasameh

2. Nama & NIP Pegawai yang diperintahkan 1. JEMAIN, AMR

NIP. 19700310 199203 1 017
2. RIKKY GUNAWAN, S.ST
NIP. 19680904 199303 1 016
3. DARMULIN
NIP. 19660610 200604 1 023
4. HUDAIMI, Amd.Rad
3. a. Pangkat dan Golongan Ruang Gaji a.
menurut PP Nomor 6 tahun 1997

b. Jabatan b.

c. Tingkat menurut Gol. Perjalanan c.

4. Maksud Perjalanan Dinas General Cek Up Petugas Radiologi

di RSU ULIN Banjarmasin.

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat Berangkat a. Buntok

b. Tempat Tujuan b. Banjarmasin

7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 03 (tiga) hari PP

b. Tanggal Berangkat b. ###
c. Tanggal harus kembali / tiba ditempat baru c. ###

8. Pengikut : Tanggal Lahir Keterangan

1.

9. Pembebanan Anggaran : : DPA TA. 2016 RSUD Jaraga Sasameh

a. Instansi a. RSUD Jaraga Sasameh
b. Mata Anggaran b.

10. Keterangan lain - lain

Dikeluarkan di : Buntok
Tanggal : 14 September 2016.

An. Direktur RSUD Jaraga Sasameh

Mewakili,

MARKANI, SKM,MKM
Pembina, IV/ a
NIP. 19671205 199203 1 018
 PEMERINTAH
PEMERINTAH KABU KA
RUMAH SAKI
RUMAH SAKIT JARAG
U
Jalan Patianom Nomor 6
Jalan Patianom Nomor Telpon6(0525)
Bunto–
Website : http://rsud_buntok.barselka
Telepon (0525) 2126
Website : http://rsud-buntok.barselkab.org

RINCIAN BIAYA PERJALA

Lampiran SPD Nomor : /RS.TU.1/094/09/2016

Tanggal :

Uang
No NAMA
Harian

1 2 3
1 dr. NOVI NOFERDINA, A. Sp. Rad
2 ITA GURITA, S.ST
3 DIYANA MANDASARI, A.Md
4 ERMA FUJIARTI, A.md.Rad
5 SUSANTI HAWI M, A.md.Rad
6 ABDI PRADHANA, A.md.Rad
JUMLAH Rp -

Terbilang :

PERHITUNGAN SPD R
Ditetapkan sejumlah Rp -
Uang Muka Perjalanan Dinas :
Sisa Kurang bayar / Lebih bayar : Rp -

Dibayar uang sejumlah penetapan

Rp -
Bendahara ,

EWINA PRIANI, SE
NIP. 19730424 199403 2 007

Mengetahui :
Pengguna Anggaran /
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. LASMA SILABAN

NIP. 19761111 200604 1 02
RINTAH
MERINTAH KABUPATEN
KABUPATEN BARITO
BARITO SELATAN
SELATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
MAH SAKIT JARAGA
UMUM SASAMEH
DAERAH BUNTOK
Patianom Nomor 6 Buntok 73711 Kalimantan Tengah
Nomor Telpon6(0525)
Buntok KodeFax.(0525)
– 21261, Pos 73711 Kalimantan Tengah
– 21021
ttp://rsud_buntok.barselkab.org/rsud_buntok Email : rsud_buntok@yahoo.co.id
pon (0525) 21261 Faksimile (0525) 21021
ok.barselkab.org/rsud-buntok Email : rsud_buntok@yahoo.co.id

BIAYA PERJALANAN DINAS

U.1/094/09/2016

Rincian Biaya
Jumlah Jumlah Uang Uang
Hari Uang Penginapan/ Transportasi
Harian Hotel
4 5 6
3 hr Rp. 300.000,-
3 hr Rp. 300.000,-
3 hr Rp. 300.000,-
3 hr Rp. 300.000,-
3 hr Rp. 300.000,-
3 hr Rp. 300.000,-
Rp - Rp - Rp -

TUNGAN SPD RAMPUNG

 Telah diperiksa
PPK-SKPD

Buntok , 14 September 2016

Diterima Uang Sejumlah Penetapan
Rp -
Yang Menerima ,

ITA GURITA, S.ST

NIP. 19590303 199412 2 006

engetahui :
una Anggaran /
ngguna Anggaran ,

SMA SILABAN
1111 200604 1 028
o.co.id

Jumlah
( Rp )

Rp -