Anda di halaman 1dari 4

KODE CATATAN

TANGGAL CATATAN DOKTER ICD PERAWAT/BIDAN KETETANGAN


X
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TENGAH
UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KUTE PANANG
KECAMATAN KUTE PANANG

IDENTITAS PASIEN

NO. RM : :
NO. RM wajib dan hanya diisi oleh petugas rekam medik

Nama Pasien : ............................................................................................

NIK : ............................................................................................

Nama KK : ...........................................................................................

Tempat/Tggl lahir : ............................................................................................

Nomor BPJS : ............................................................................................

Jenis Kelamin : ............................................................................................

Pekerjaan : ............................................................................................

Alamat : ............................................................................................

Status Perkawinan : Menikah Belum Menikah Janda/Duda

Agama : Islam Khatolik Kristen

Hindu Budha Lain-lain

No tenl/HP : .............................................................................................

Riwayat Alergi *) : .............................................................................................


*)
: Diisi oleh dokter

Takengon...................................
Petugas Rekam Medik

( )
NO. BUKU :

KK :

NAMA :

NO. BPJS :

TTL :

POLY :

NO. BUKU :

KK :

NAMA :

NO. BPJS :

TTL :

POLY :

NO. BUKU :

KK :

NAMA :

NO. BPJS :

TTL :

POLY :

Anda mungkin juga menyukai