IDENTITAS PASIEN
NO. RM : :
NO. RM wajib dan hanya diisi oleh petugas rekam medik
NIK : ............................................................................................
Nama KK : ...........................................................................................
Pekerjaan : ............................................................................................
Alamat : ............................................................................................
No tenl/HP : .............................................................................................
Takengon...................................
Petugas Rekam Medik
( )
NO. BUKU :
KK :
NAMA :
NO. BPJS :
TTL :
POLY :
NO. BUKU :
KK :
NAMA :
NO. BPJS :
TTL :
POLY :
NO. BUKU :
KK :
NAMA :
NO. BPJS :
TTL :
POLY :