Anda di halaman 1dari 4

LEMBARAN CHEKLIST PEMBERIAN INFORMASI OBAT

PASIEN RAWAT JALAN


PUSKESMAS KUTE PANANG

BULAN :
HARI/TANGGAL :
INFORMASI YANG

NAMA OBAT
SEDIAAN
NO NAMA PASIEN UMUR POLI DX NAMA OBAT

2 3 4 5 6 7 8
LAN
ANANG
AN INFORMASI OBAT

9
DOSIS
CARA PAKAI
PENYIMPANAN
INDIKASI
KONTRA INDIKASI
STABILITAS
EFEK SAMPING
INFORMASI YANG DIBERIKAN

INTERAKSI
10 11 12 13 14 15 16 17

LAIN LAINNYA
18
PARAF PASIEN

Anda mungkin juga menyukai