BULAN :
HARI/TANGGAL :
INFORMASI YANG
NAMA OBAT
SEDIAAN
NO NAMA PASIEN UMUR POLI DX NAMA OBAT
2 3 4 5 6 7 8
LAN
ANANG
AN INFORMASI OBAT
9
DOSIS
CARA PAKAI
PENYIMPANAN
INDIKASI
KONTRA INDIKASI
STABILITAS
EFEK SAMPING
INFORMASI YANG DIBERIKAN
INTERAKSI
10 11 12 13 14 15 16 17
LAIN LAINNYA
18
PARAF PASIEN