FORMULIR PEMERIKSAAN KESEHATAN

BENGKEL

Nama Bengkel : …………………………………………………………………….

Nama Pemilik : …………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………….
Jumlah Karyawan : ………………orang
Puskesmas : …………………………………………………………………….
Nama Pemeriksa : …………………………………………………………………….

No Variabel Bobot Besar Skor Keterangan

Nilai
A. Lokasi dan Bangunan
1. Lokasi 2 ( ) Terhindar dari banjir 3
( ) Tidak berada pada jarak <100 3
meter dari sumber pencemaran
debu, asap, bau dan cemaran lainnya
( ) terhindar dari gangguan kebisingan 4
2. Lingkungan 2 ( ) Bersih 5
( ) Berpagar kuat 2
( ) Halaman tertata rapi 3
3. Bangunan 2 ( ) Kokoh/Kuat/Permanen 5
( ) Rapat serangga 3
( ) Rapat Tikus 2
4. Pembagian ruangan 1 ( ) Ada Ruang tunggu 3
( ) Ada toilet/jamban 3
( ) Pembagian yang sesuai fungsi 4
5. Lantai 2 ( ) Bersih 4
( ) Kedap air 2
( ) Tidak licin 1
( ) Rata 1
( ) Kering 1
( ) Konus 1
6. Dinding 2 ( ) Kedap air 4
( ) Rata 3
( ) Bersih 3
7. Ventilasi 2 ( ) Tersedia dan berfungsi baik 5
( ) Menghilangkan bau tak enak 3
( ) Cukup menjamin rasa nyaman 2
8. Pencahayaan/ 4 ( ) Tersebar merata disetiap ruangan 5
Penerangan ( ) Intensitas cahaya 10 fc 3
( ) Tidak meyilaukan 2
9. At a p 1 ( ) Tidak menjadi sarang tikus dan 5
serangga
( ) Tidak bocor 3
( ) Cukup landai 2
10. Langit-langit 1 ( ) Tinggi minimal 2,4 meter 4
( ) Rata dan bersih 4
( ) Tidak terdapat lubang-lubang 2
11. Pintu 1 ( ) Rapat serangga dan tikus 4
( ) Menutup dengan baik dan 3
membuka arah keluar
( ) Terbuat dari bahan yang kuat 3
dan mudah dibersihkan
membuka arah keluar
B. Fasilitas sanitasi
12 Air bersih 5 ( ) tersedia sarana air bersih 3 Jenisnya:
( ) Jumlah mencukupi 4 SGL/PDAM/SPT *
( ) Tidak berbau, tidak berasa dan 2 *coret salah satu
tidak berwarna
13 Pembuangan 8 ( ) Air limbah mengalir dengan lancar 3
Air Limbah ( ) Saluran kedap air 2
( ) Saluran tertutup 2
( ) Sisa -sisa oli tidak dibuang sembarangan 3
14 Toilet 4 ( ) Bersih, tidak berbau 3 Jumlahnya :
( ) Tersedia air bersih yang cukup 3 ………buah
( ) Tersedia sabun dan alat pengering 1
( ) Jumlahnya cukup 2
15 Tempat sampah 5 ( ) Terbuat dari bahan yang kuat, ringan, 4 Jumlahnya :
tahan karat, kedap air ………buah
( ) Permukaan bagian dalam halus dan rata 3
Mempunyai tutup yg mudah dibuka/
ditutp tanpa mengotori tangan
( ) Jumlah dan volume tempat sampah 1
sesuai dengan produksi sampah per hari
( ) Mudah diisi dan dikosongkan 2
( ) Sampah dari tiap ruang diangkut/dikosong 1
kan tiap hari
Tempat penampungan 2 ( ) Tidak permanen 3 Jenisnya………..
sampah sementara ( ) Tidak menjadi tempat perindukan 2
serangga dan binatang
( ) Mudah dijangkau oleh kendaraan 2
pengangkut sampah.
( ) Frekwensi pengosongan/pengangkutan 3
sampah minimal 3 x 24 jam

16 Tempat cuci 5 ( ) Tersedia air cuci tangan yang 5 Jumlahnya :

tangan mencukupi ……………buah
( ) tersedia sabun/deterjen dan alat 5
pengering
C. Penunjang
17 Keselamatan Kerja 8 ( )
tersedia ruang istirahat karyawan 3
( )
tersedia peralatan /Obat-obatan P3K 3
( )
Tersedia sarana Pemadam Kebakaran 3
( )
Tersedia poster/ pesan kesehatan 1
18 Personal hygiene 8 ( )
Memakai APD 5
Karyawan ( )
Setiap karyawan berperilaku bersih & 3
berpakaian rapi
( ) Memakai pakaian kerja 2

Jumlah Total 65
nilai yang sesuai menurut hasil pengamatan pemeriksa
Skore diperoleh dengan cara : Bobot x nilai
Kriteria Bengkel memenuhi syarat kesehatan jika skore yg diperoleh minimal 75 % x 650= 487

Saran Perbaikan

Bengkulu,………………
Mengetahui
Pemilik Bengkel……….. Petugas Pemeriksa

……………………….. 1.……………………
Nip.

2.……………………
Nip.
Jenisnya………..
 FORMULIR PEMERIKSAAN KESEHATAN
SALON/PANGKAS RAMBUT

Nama Salon …………………………………………………………………….

Nama Pemilik …………………………………………………………………….
Alamat …………………………………………………………………….
Jumlah Karyawan ………………orang
Izin Usaha …………………………………………………………………….
Rata-rata pengunjung/hari …………………………………………………………………….
Puskesmas …………………………………………………………………….
Nama Pemeriksa …………………………………………………………………….

No Variabel Bobot Besar Skor Keterangan

1 2 3 4 5 6
A. Lokasi dan Bangunan
1. Lokasi 2 ( ) Terhindar dari banjir 3
( ) Tidak berada pada jarak <100 3
meter dari sumber pencemaran
debu, asap, bau dan cemaran lainnya
( ) terhindar dari gangguan kebisingan 4
2. Lingkungan 2 ( ) Bersih 5
( ) Berpagar kuat 2
( ) Halaman tertata rapi 3
3. Bangunan 2 ( ) Kokoh/Kuat/Permanen 5
( ) Rapat serangga 3
( ) Rapat Tikus 2
4. Pembagian ruangan 1 ( ) Ada Ruang tunggu 3
( ) Ada toilet/jamban 4
( ) Pembagian yang sesuai fungsi 3
5. Lantai 2 ( ) Bersih 4
( ) Kedap air 2
( ) Tidak licin 1
( ) Rata 1
( ) Kering 1
( ) Konus 1
6. Dinding 1 ( ) Kedap air 4
( ) Rata 3
( ) Bersih 3
7. Ventilasi 2 ( ) Tersedia dan berfungsi baik 5
( ) Menghilangkan bau tak enak 3
( ) Cukup menjamin rasa nyaman 2
8. Pencahayaan/ 2 ( ) Tersebar merata disetiap ruangan 5
Penerangan ( ) Intensitas cahaya 10 fc 3
( ) Tidak meyilaukan 2
9. Atap 1 ( ) Tidak menjadi sarang tikus dan serangga 5
( ) Tidak bocor 3
( ) Cukup landai 2
10. Langit-langit 1 ( ) Tinggi minimal 2,4 meter 4
( ) Rata dan bersih 4
( ) Tidak terdapat lubang-lubang 2
11. Pintu 1 ( ) Rapat serangga dan tikus 4
( ) Menutup dengan baik dan 3
membuka arah keluar
( ) Terbuat dari bahan yang kuat 3
dan mudah dibersihkan
membuka arah keluar
B. Fasilitas sanitasi
12 Air bersih 5 ( ) Memenuhi syarat kualitas air bersih 4 Jenisnya:
( ) Jumlah mencukupi 4 SGL/PDAM/SPT *
( ) Terhindar dari cemaran silang 2 *coret salah satu
13 Pembuangan 7 ( ) Memiliki sarana pengolahan air limbah 3
Air Limbah ( ) Air limbah mengalir dengan lancar 3
( ) Saluran kedap air 2
( ) Saluran tertutup 2
 14 Pembuangan limbah 10 ( ) Penanganan Sisa -sisa potongan 10
padat rambut Memenuhi Syarat
( ) Penanganan Sisa -sisa potongan 0
rambut tidak memenuhi syarat
15 Toilet 4 ( ) Bersih, tidak berbau 3 Jumlahnya :
( ) Letaknya tidak berhubungan langsung 3 ………buah
dengan dapur, kamar tidur, ruang tamu
( ) Lantai kedap air, tidak licin, lantai miring 2
ke arah saluran pembuangan
( ) Toilet untuk pria terpisah dengan toilet
untuk wanita 2
16 Tempat sampah 4 ( ) Terbuat dari bahan yang kuat, ringan, 4 Jumlahnya :
tahan karat, kedap air ………buah
( ) Permukaan bagian dalam halus dan rata 3
Mempunyai tutup yg mudah dibuka/
ditutp tanpa mengotori tangan
( ) Jumlah dan volume tempat sampah 1
sesuai dengan produksi sampah per hari
( ) Mudah diisi dan dikosongkan 2
( ) Sampah dari tiap ruang diangkut/dikosong 1
kan tiap hari
17 Tempat penampungan 1 ( ) Tidak permanen 3
sampah sementara ( ) Tidak menjadi tempat perindukan 2
serangga dan binatang
( ) Mudah dijangkau oleh kendaraan 2
pengangkut sampah.
( ) Frekwensi pengosongan/pengangkutan 3
sampah minimal 3 x 24 jam
18 Peralatan pencegahan 2 ( ) Dilengkapi dengan alat yg dapat mencegah 5
masuknya serangga masuknya serangga dan tikus
dan tikus ( ) Sarana penyimpanan air harus tertutup 5
dan terbebas jentik nyamuk
19 Personal hygiene 8 ( ) Setiap karyawanberperilaku bersih & 4
Karyawan berpakaian rapi
( ) Memakai pakaian kerja 3
( ) Memakai APD 3
20 Surat keterangan 2 ( ) 80 - 100 % jumlah karyawan memiliki 10
sehat dari dokter ( ) 60 - 79 % jumlah karyawan memiliki 8
yang masih berlaku ( ) 40 - 59 % jumlah karyawan memiliki 6
( ) 20 - 39 % jumlah karyawan memiliki 4
( ) 1- 19 % jumlah karyawan memiliki 2
( ) 0 % jumlah karyawan memiliki 0
Jumlah Total 60
nilai yang sesuai menurut hasil pengamatan pemeriksa
Skore diperoleh dengan cara : Bobot x nilai
Kriteria Salon memenuhi syarat kesehatan jika skore yg diperoleh minimal 75 % x 600 = 450
Kriteria Pangkas Rambut memenuhi syarat kesehatan jika skore yg diperoleh minimal 50 % x 600 = 300

Saran Perbaikan

Bengkulu,…………………………..
Mengetahui
Pemilik Salon/Pangkas Rambut……………………………. Petugas Pemeriksa

1…………………………
NIP.

……………………….. 2…………………………
Nip. NIP.
Bengkulu,…………………………..
 FORMULIR PEMERIKSAAN KESEHATAN
SARANA IBADAH

Nama masjid/sarana ibadah : …………………………………………………………………….

Nama Ketua Pengurus : …………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………….
Jumlah Jemaah/hari : ………………orang
Puskesmas : …………………………………………………………………….
Nama Pemeriksa : …………………………………………………………………….

No Variabel Bobot Komponen Penilaian Besar Skor Keterangan

Nilai
A. Lokasi dan Bangunan
1. Lokasi 2 ( ) Terhindar dari banjir 3
( ) Tidak berada pada jarak <100 3
meter dari sumber pencemaran
debu, asap, bau dan cemaran lainnya
( ) terhindar dari gangguan kebisingan 4
2. Lingkungan 2 ( ) Bersih 5
( ) Berpagar kuat 2
( ) Halaman tertata rapi 3
3. Bangunan 2 ( ) Kokoh/Kuat/Permanen 5
( ) Rapat serangga 3
( ) Rapat Tikus 2
4. Pembagian ruangan 1 ( ) Ada toilet/jamban 3
( ) Pembagian yang sesuai fungsi 4
5. Lantai 2 ( ) Bersih 4
( ) Kedap air 2
( ) Tidak licin 1
( ) Rata 1
( ) Kering 1
( ) Konus 1
6. Dinding 2 ( ) Kedap air 4
( ) Rata 3
( ) Bersih 3
7. Ventilasi 2 ( ) Tersedia dan berfungsi baik 5
( ) Menghilangkan bau tak enak 3
( ) Cukup menjamin rasa nyaman 2
8. Pencahayaan/ 4 ( ) Tersebar merata disetiap ruangan 5
Penerangan ( ) Intensitas cahaya 10 fc 3
( ) Tidak meyilaukan 2
9. Atap 1 ( ) Tidak menjadi sarang tikus dan 5
serangga
( ) Tidak bocor 3
( ) Cukup landai 2
10. Langit-langit 1 ( ) Tinggi minimal 2,4 meter 4
( ) Rata dan bersih 4
( ) Tidak terdapat lubang-lubang 2
11. Pintu 1 ( ) Rapat serangga dan tikus 4
( ) Menutup dengan baik dan 3
membuka arah keluar
( ) Terbuat dari bahan yang kuat 3
dan mudah dibersihkan
membuka arah keluar
B. Fasilitas sanitasi
12 Air bersih 6 ( ) tersedia sarana air bersih 3 Jenisnya:
( ) Jumlah mencukupi 4 SGL/PDAM/SPT *
( ) Tidak berbau, tidak berasa dan 2 *coret salah satu
tidak berwarna
13 Pembuangan 3 ( ) Air limbah mengalir dengan lancar 4
Air Limbah ( ) Saluran kedap air 4
( ) Saluran tertutup 2
14 Toilet 5 ( ) Bersih, tidak berbau 3 Jumlahnya :
( ) Tersedia air bersih yang cukup 3 ………buah
( ) Tersedia sabun dan alat pengering 1
( ) Jumlahnya cukup 2
15 Tempat sampah 3 ( ) Terbuat dari bahan yang kuat, ringan, 4 Jumlahnya :
tahan karat, kedap air ………buah
( ) Permukaan bagian dalam halus dan rata 3
Mempunyai tutup yg mudah dibuka/
ditutp tanpa mengotori tangan
( ) Jumlah dan volume tempat sampah 1
sesuai dengan produksi sampah per hari
( ) Mudah diisi dan dikosongkan 2
( ) Sampah dari tiap ruang diangkut/dikoson 1
kan tiap hari
Tempat penampungan 2 ( ) Tidak permanen 3 Jenisnya
sampah sementara ( ) Tidak menjadi tempat perindukan 2 ……………..
serangga dan binatang
( ) Mudah dijangkau oleh kendaraan 2
pengangkut sampah.
( ) Frekwensi pengosongan/pengangkutan 3
sampah minimal 3 x 24 jam

16 Tempat cuci 5 ( ) Tersedia air cuci tangan yang 5

tangan mencukupi
( ) tersedia sabun/deterjen dan alat 5
pengering
C. Penunjang
17 Kebersihan & kerapian 6 ( ) Tersedia poster/ pesan menjaga 2
sarana kebersihan
( ) Karpet/mukena bersih dan tertata 4
rapi
( ) tersedia rak/tempat menyimpan barang 4
Jumlah Total 50
nilai yang sesuai menurut hasil pengamatan pemeriksa
Skore diperoleh dengan cara : Bobot x nilai
Kriteria sarana ibadah memenuhi syarat kesehatan jika skore yg diperoleh
minimal 75 % x 500= 375
Saran Perbaikan

Bengkulu,………………
Mengetahui
Pengurus ……………… Petugas Pemeriksa

……………………….. 1.……………………
Nip.

2.……………………
Nip.
 FORMULIR PEMERIKSAAN KESEHATAN
TEMPAT PENGELOLA PESTISIDA (TP2)

Nama TP2 : …………………………………………………………………….

Nama Pemilik : …………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………….
Jumlah Karyawan : …………………..orang
Izin Usaha : …………………………………………………………………….
Puskesmas : …………………………………………………………………….
Nama Pemeriksa : …………………………………………………………………….

No Variabel Bobot Besar Skor Keterangan

1 2 3 4 5 6
A. Lokasi dan Bangunan
1. Lokasi 2 ( ) Terhindar dari banjir 4
( ) Tidak berada pada jarak <100 4
meter dari sumber pencemaran
debu, asap, bau dan cemaran lainnya
( ) terhindar dari gangguan kebisingan 2
2. Lingkungan 2 ( ) Bersih 5
( ) Berpagar kuat 2
( ) Halaman tertata rapi 3
3. Bangunan 2 ( ) Kokoh/Kuat/Permanen 5
( ) Rapat serangga 3
( ) Rapat Tikus 2
4. Lantai 2 ( ) Bersih 4
( ) Kedap air 2
( ) Tidak licin 1
( ) Rata 1
( ) Kering 1
( ) Konus 1
5. Dinding 2 ( ) Kedap air 4
( ) Rata 3
( ) Bersih 3
6. Ventilasi 5 ( ) Luas ventilasi min 20 % dari luas lantai 10
( ) Luas ventilasi < 20 % dari luas lantai 0
8. Pencahayaan/ 5 ( ) Pencahayaan min 200 lux 10
Penerangan ( ) Pencahayaan < 200 lux 0
( ) Tidak meyilaukan 2
9. Atap 1 ( ) Tidak menjadi sarang tikus dan serangga 5
( ) Tidak bocor 3
( ) Cukup landai 2
10. Langit-langit 2 ( ) Tinggi minimal 2,4 meter 4
( ) Rata dan bersih 4
( ) Tidak terdapat lubang-lubang 2
11. Pintu 2 ( ) Rapat serangga dan tikus 4
( ) Menutup dengan baik dan 3
membuka arah keluar
( ) Terbuat dari bahan yang kuat 3
dan mudah dibersihkan
membuka arah keluar
12 Ruang Penyajian 5 ( ) Konstruksi ruang penyajian diatur 10
sedemikian rupa sehingga memberikan
kemudahan dalam pelayanan terhadap
pembeli

B. Tata Letak dan Teknik Penjualan

13 Tata Letak 5 ( ) Setiap jenis (nama dagang) pestisida tidak 10
boleh disajikan terlalu banyak dalam
ruang penyajian
 5 ( ) Setiap jenis pestisida harus disajikan 10
dalam rak(lemari) max tingginya 2 m.
( ) Setiap jenis pestisida ditempatkan 0
langsung di atas lantai
5 ( ) Pestisida terbatas (relatif sangat 10
berbahaya) harus ditempatkan dalam
lemari kaca yang terkunci

5 ( ) Peletakan suatu jenis pestisida dengan 10

jenis lainnya harus jelas batasannya
( ada batas ruang pemisah)

5 ( ) Bahan makanan, obat-obatan dan 10

barang konsumsi lainnya tidak
disajikan berdekatan (yang memungkinkan
kontaminasi pestisida)

14 Teknik Penjualan 5 ( ) Penjualan pestisida tidak boleh dilakukan 10

dengan cara membuka, merubah wadah
aslinya

c. Sarana lain yang harus dimiliki

15 Alat Pemadam 5 ( ) Tersedia 10
Kebakaran ( ) Tidak tersedia 0

16 Tempat Cuci tangan 5 ( ) Tersedia dan dilengkapi dengan sabun 10

dan lap (wastafel)
( ) Tidak tersedia 0

17 Kakus dan kamar mandi 5 ( ) Terdia dan memenuhi syarat 10

( ) Tidak tersedia 0
Jumlah Total 75
nilai yang sesuai menurut hasil pengamatan pemeriksa
Skore diperoleh dengan cara : Bobot x nilai
Kriteria TP2 memenuhi syarat kesehatan jika skore yg diperoleh minimal 75 % x 750 = 562

Saran Perbaikan

Bengkulu,…………………………..
Mengetahui
Pemilik TP2 ……….. Petugas Pemeriksa

1…………………………
NIP.

……………………….. 2…………………………
NIP.

Keterangan :
Warna dasar tanda peringatan bahaya yang dicantumkan pada label kemasan pestisida sbb:
Kelas Ia : sangat berbahaya sekali warna coklat tua
Kelas Ib : sangat berbahaya warna merah tua
Kelas II : berbahaya warna kuning tua
Kelas III : cukup berbahaya warna biru muda
Bengkulu,…………………………..
 FORMULIR PENILAIAN PEMERIKSAAN
CAFÉ

NAMA CAFÉ : …………………………………………………………………….

ALAMAT CAFÉ : …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
NAMA PIMPINAN CAFÉ : …………………………………………………………………….
JUMLAH KARYAWAN : ………………orang
IZIN USAHA NO. : …………………………………………………………………….
PUSKESMAS : …………………………………………………………………….
NAMA PEMERIKSA/NIP : …………………………………………………………………….

No Variabel Bobot Komponen Penilaian Besar Skor

Nilai
1 2 3 4 5 6
I. PERSYARATAN KESEHATAN LINGKUNGAN DAN BANGUNAN
A. UMUM
1. Lokasi 2 ( ) Terhindar dari pencemaran kimia 4
( ) Terhindar dari pencemaran fisika 3
( ) Terhindar dari pencemaran bakteri 2
( ) Tidak terletak di daerah banjir 1
2. Lingkungan 2 ( ) Bersih 4
( ) Tidak memungkinkan sebagai tempat 3
bersarang/berkembang biak serangga
& tikus
( ) Dapat mencegah masuk dan berkembang 2
biak binatang pengganggu lain
( ) Berpagar kuat 1
3. Bangunan 2 ( ) Kokoh/Kuat/Permanen 5
( ) Tidak memungkinkan sebagai tempat 5
bersarang/berkembang biak serangga
& tikus
B. PENGGUNAAN RUANG
4. Pembagian ruangan 1 ( ) Dipergunakan sesuai fungsinya 10
C. KONTRUKSI
5. Lantai 1 ( ) Bersih 4
( ) Bahan Kuat, Kedap air, permukaan rata 3
( ) Tidak licin 2
( ) Yang selalu kontak dengan air tidak 1
memungkinkan terjadinya genangan air
6. Dinding 1 ( ) Bersih 4
( ) Permukaan yang selalu kontak dengan air 3
kedap air
( ) Permukaan bagian dalam mudah dibersihkan 2
( ) Berwarna terang 1
7. A t a p 1 ( ) Tidak bocor/kuat 5
( ) Tidak memungkinkan terjadinya genangan air 5
8. Langit-langit 1 ( ) Tinggi minimal 2,5 meter 6
( ) Rata dan bersih 4
9. Pintu 1 ( ) Dapat dibuka,ditutup/dikunci dengan baik 5
( ) Dapat mencegah masuknya binatang 5
pengganggu
10. Pencahayaan/ 4 ( ) Ruang untuk kegiatan dgn resiko kecelakaan 4
Penerangan tinggi > 300 lux
( ) Ruang tamu > 60 lux 3
( ) Ruang relaks > 30 lux 3
II. PERSYARATAN KESEHATAN RUANG
A. UMUM
11 Kondisi Ruang 4 ( ) Tidak pengab 3
( ) Tidak berbau (H2S dan Amoniak) 3
( ) Kadar gas beracun tidak melebihi NAB 2
( ) Tingkat kebisingan tidak melebihi persyaratan 2
kantor < 75 dBA,
12 Ruang istirahat 3 ( ) Bersih 4
karyawan ( ) Tersedia jamban, kamar mandi dan 3
peturasan yang terpisah untuk karyawan
pria dan karyawan wanita
( ) Ruang istirahat karyawan pria terpisah 2
dengan ruang karyawan wanita
( ) Tersedia locker/lemari 1

13 Kamar mandi, 5 ( ) Bersih 4

jamban dan ( ) Aliran air limbah lancar 3
peturasan ( ) Sarana pembuangan air limbah kedap air 2
dan tertutup
( ) perbandingan jumlah kary dgn jml kamar 1
mandi, jamban dan peturasan
Utk karyawan pria:
- 1 s/d 25 kary tersedia 2 kamar mandi,
1 jamban, 1 peturasan
- 26 s/d 50 kary tersedia 3 kamar mandi,
2 jamban, 3 peturasan
- 51 s/d 100 kary tersedia 5 kamar mandi,
3 jamban, 5 peturasan

Untuk karyawan wanita :

- 1 s/d 20 karyawan tersedia 1 kamar
mandi dan 1 jamban
- 21 s/d 40 karyawan tersedia 2 kamar
mandi dan 2 jamban
- 41 s/d 70 karyawan tersedia 3 kamar
mandi , 3 jamban, 1 peturasan
14 Gudang 3 ( ) Bersih 3
( ) Gudang bahan makanan, bahan berbahaya, 3
alat kantor, alat rumah tangga, dll
terpisah satu sama lain
( ) Barang yang disimpan ditata rapi 2
( ) Dilengkapi dengan rak 1
( ) Tinggi rak dari lantai minimal 20 cm 1
III. PERSYARATAN KESEHATAN FASILITAS SANITASI
15 Kualitas air 7 ( ) Memenuhi syarat fisik 4
( ) Memenuhi syarat kimia 3
( ) Memenuhi syarat bakteriologis 2
( ) Memenuhi syarat radioaktifitas 1

16 Pembuangan 3 ( )
Memiliki sarana pengolahan air limbah 3
air limbah ( )
Air limbah mengalir dengan lancar 3
( )
Saluran air limbah sistem tertutup 2
( )
Saluran air limbah kedap air 2
17 Toilet untuk umum 7 ( )
Bersih, tidak berbau 5
( )
Lantai kedap air, tidak licin, lantai miring 3
ke arah saluran pembuangan
( ) Toilet untuk pria terpisah dengan toilet 2
untuk wanita
18 PENGELOLAAN
SAMPAH
Tempat sampah 5 ( ) Terbuat dari bahan yang kuat, ringan, 1
tahan karat, kedap air
( ) Permukaan bagian dalam halus dan rata 1
Mempunyai tutup yg mudah dibuka/
ditutup tanpa mengotori tangan
( ) Jumlah dan volume tempat sampah 1
sesuai dengan produksi sampah per hari
( ) Mudah diisi dan dikosongkan 1
( ) Sampah dari tiap ruang diangkut/dikosong 1
kan tiap hari
Tempat penampungan ( ) Tidak permanen 1
sampah sementara ( ) Tidak menjadi tempat perindukan 1
serangga dan binatang
( ) Mudah dijangkau oleh kendaraan pengangkut 1
sampah.
( ) Frekwensi pengosongan/pengangkutan 1
sampah minimal 3 x 24 jam
19 Peralatan pencegahan 2 ( ) Dilengkapi dengan alat yg dapat mencegah 5
masuknya serangga masuknya serangga dan tikus
dan tikus ( ) Sarana penyimpanan air harus tertutup 5
dan terbebas jentik nyamuk
IV KARYAWAN
20 Pakaian kerja 2 ( ) Karyawan dilengkapi dengan pakaian kerja 4
( ) Dipakai pada saat kerja 3
( ) Bersih 2
( ) utuh/tidak robek 1
21 Surat keterangan 2 ( ) 80 - 100 % jumlah karyawan memiliki 10
sehat dari dokter ( ) 60 - 79 % jumlah karyawan memiliki 8
yang masih berlaku ( ) 40 - 59 % jumlah karyawan memiliki 6
( ) 20 - 39 % jumlah karyawan memiliki 4
( ) 1- 19 % jumlah karyawan memiliki 2
( ) 0 % jumlah karyawan memiliki 0
22 Sertifikat kursus 1 ( ) 80 - 100 % jumlah karyawan memiliki 10
penyehatan makanan ( ) 60 - 79 % jumlah karyawan memiliki 8
bagi petugas pengelo- ( ) 40 - 59 % jumlah karyawan memiliki 6
laan makanan ( ) 20 - 39 % jumlah karyawan memiliki 4
( ) 1- 19 % jumlah karyawan memiliki 2
( ) 0 % jumlah karyawan memiliki 0
VI. PELAYANAN MAKANAN
DAN MINUMAN
23 Dapur 2 ( ) diruang dapur minimal tersedia 2
- tempat pencucian peralatan
- tempat penyimpanan bahan makanan
- tempat pengolahan
- tempat persiapan
- tempat administrasi
( ) Luas dapur sekurang-kurangnya 40 % dari 2
ruang makan atau 27 % luas bangunan
( ) Dilengkapi dengan alat pengeluaran udara 2
panas/bau
( ) Dilengkapi sungkup asap 2
( ) Tersedia fasilitas penyimpanan makanan 2
panas dan dingin
24 Ruang Makan 1 ( ) Perlengkapan ruang makan selalu bersih 3
( ) Ukuran ruang cukup memadai(min0,85 m2/kursi) 3
( ) Tempat peragaan makan jadi dapat menjamin 2
tidak tercemarnya makanan
 ( ) Tersedia fasilitas cuci tangan 2

25 Bahan makanan dan 3 ( )

Kondisi bahan makanan baik 3
makanan jadi ( )
kondisi makanan jadi baik 3
( )
Suhu penyimpanan dan penyajian MS 2
( )
Cara penyimpanan dan penyajian MS 2
26 Peralatan dan 2 ( )
Sebelum dipergunakan dalam keadaan bersih 4
perlengkapan ( )
Tahan karat dan tidak mengandung logam 3
beracun
( ) Utuh/tidak robek/gompel dan tidak memungkin- 3
kan sebagai tempat bersarang /berkembang biak
kuman
c. Sarana K3 (Kesehatan dan Keselamatan Kerja) yang harus dimiliki
27 Alat Pemadam 5 ( ) Tersedia 10
Kebakaran ( ) Tidak tersedia 0

28 Peralatan P3K dan 3 ( ) Tersedia 10

Obat-obatan ( ) Tidak tersedia 0

29 Tempat Cuci tangan 3 ( ) Tersedia dan dilengkapi dengan sabun 10

dan lap (wastafel)
( ) Tidak tersedia 0

JUMLAH 79

nilai yang sesuai menurut hasil pengamatan pemeriksa

Skore diperoleh dengan cara : Bobot x nilai
Kriteria Cafe memenuhi syarat kesehatan jika skore yg diperoleh minimal 75 % x 850 = 637

Saran Perbaikan

Bengkulu, ……………

Mengetahui : Petugas Pemeriksa

Pimpinan CAFÉ ……………………..

1…………………………..
NIP.

…………………………… 2…………………………..
NIP.
1…………………………..

2…………………………..
 FORMULIR PENILAIAN PEMERIKSAAN
PANTI PIJAT/URUT LULUR

NAMA PANTI PIJAT/URUT LULUR : …………………………………………………………………….

ALAMAT PANTI PIJAT/URUT LULUR : …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
NAMA PIMPINAN : …………………………………………………………………….
JUMLAH KARYAWAN : ………………orang
IZIN USAHA NO. : …………………………………………………………………….
PUSKESMAS : …………………………………………………………………….
NAMA PEMERIKSA/NIP : …………………………………………………………………….

No Variabel Bobot Komponen Penilaian Besar Skor Ket

Nilai
1 2 3 4 5 6 7
I. PERSYARATAN KESEHATAN LINGKUNGAN DAN BANGUNAN
A. UMUM
1. Lokasi 2 ( ) Terhindar dari pencemaran kimia 4
( ) Terhindar dari pencemaran fisika 3
( ) Terhindar dari pencemaran bakteri 2
( ) Tidak terletak di daerah banjir 1
2. Lingkungan 2 ( ) Bersih 4
( ) Tidak memungkinkan sebagai tempat 3
bersarang/berkembang biak serangga
& tikus
( ) Dapat mencegah masuk dan berkembang 2
biak binatang pengganggu lain
( ) Berpagar kuat 1
3. Bangunan 1 ( ) Kokoh/Kuat/Permanen 5
( ) Tidak memungkinkan sebagai tempat 5
bersarang/berkembang biak serangga
& tikus
B. PENGGUNAAN RUANG
4. Pembagian ruangan 1 ( ) Dipergunakan sesuai fungsinya 10
C. KONTRUKSI
5. Lantai 1 ( ) Bersih 4
( ) Bahan Kuat, Kedap air, permukaan rata 3
( ) Tidak licin 2
( ) Yang selalu kontak dengan air tidak 1
memungkinkan terjadinya genangan air
6. Dinding 1 ( ) Bersih 4
( ) Permukaan yang selalu kontak dengan air 3
kedap air
( ) Permukaan bagian dalam mudah dibersihkan 2
( ) Berwarna terang 1
7. Atap 1 ( ) Tidak bocor/kuat 5
( ) Tidak memungkinkan terjadinya genangan air 5
8. Langit-langit 1 ( ) Tinggi minimal 2,5 meter 6
( ) Rata dan bersih 4
9. Pintu 1 ( ) Dapat dibuka,ditutup/dikunci dengan baik 5
( ) Dapat mencegah masuknya binatang 5
pengganggu
10. Pencahayaan/ 2 ( ) Ruang untuk kegiatan dgn resiko kecelakaan 4
Penerangan tinggi > 300 lux
( ) Ruang tamu > 60 lux 3
( ) Ruang relaks > 30 lux 3
II. PERSYARATAN KESEHATAN KAMAR/RUANG
A. UMUM
11 Kondisi Ruang 1 ( ) Tidak pengab 2
( ) Bebas kuman Alpha streptococus haemoliticus 2
dan kuman pathogen
( ) Tidak berbau (H2S dan Amoniak) 2
( ) Kadar gas beracun tidak melebihi NAB 2
( ) Tingkat kebisingan tidak melebihi persyaratan 2
(kamar pijat < 40 dBA,
B. KHUSUS
12 Kamar/ tempat urut 4 ( ) Bersih 4
( ) Peralatan ditata rapi 2
( ) Suhu 18 - 28 0 C 1
( ) Kelembaban 40 -70 % 1
( ) Dinding pintu jendela dll yang tembus pandang 2
dilengkapi tirai
13 Ruang istirahat 1 ( ) Bersih 4
karyawan ( ) Tersedia jamban, kamar mandi dan 3
peturasan yang terpisah untuk karyawan
pria dan karyawan wanita
( ) Ruang istirahat karyawan pria terpisah 2
dengan ruang karyawan wanita
( ) Tersedia locker/lemari 1

14 Kamar mandi, 4
( ) Bersih 4
jamban dan ( ) Aliran air limbah lancar 3
peturasan ( ) Sarana pembuangan air limbah kedap air 2
dan tertutup
( ) perbandingan jumlah kary dgn jml kamar 1
mandi, jamban dan peturasan sesuai
15 Gudang 1 ( ) Bersih 3
( ) Barang yang disimpan ditata rapi 3
( ) Dilengkapi dengan rak 2
( ) Tinggi rak dari lantai minimal 20 cm 2
III. PERSYARATAN KESEHATAN FASILITAS SANITASI
16 Kualitas air 5 ( ) Memenuhi syarat fisik 4
( ) Memenuhi syarat kimia 3
( ) Memenuhi syarat bakteriologis 2
( ) Memenuhi syarat radioaktifitas 1

17 Pembuangan 1 ( )
Memiliki sarana pengolahan air limbah 3
air limbah ( )
Air limbah mengalir dengan lancar 3
( )
Saluran air limbah sistem tertutup 2
( )
Saluran air limbah kedap air 2
18 Toilet untuk umum 4 ( )
Bersih, tidak berbau 4
( )
Letaknya tidak berhubungan langsung 3
dengan dapur, kamar tidur, ruang tamu
( ) Lantai kedap air, tidak licin, lantai miring 2
ke arah saluran pembuangan
( ) Toilet untuk pria terpisah dengan toilet 1
untuk wanita
19 PENGELOLAAN
SAMPAH
Tempat sampah 3 ( ) Terbuat dari bahan yang kuat, ringan, 1
tahan karat, kedap air
( ) Permukaan bagian dalam halus dan rata 1
Mempunyai tutup yg mudah dibuka/
ditutup tanpa mengotori tangan
( ) Jumlah dan volume tempat sampah 1
sesuai dengan produksi sampah per hari
( ) Mudah diisi dan dikosongkan 1
 ( ) Sampah dari tiap ruang diangkut/dikosong 1
kan tiap hari

Tempat penampungan ( ) Tidak permanen 1

sampah sementara ( ) Tidak menjadi tempat perindukan 1
serangga dan binatang
( ) Mudah dijangkau oleh kendaraan pengangkut 1
sampah.
( ) Frekwensi pengosongan/pengangkutan 1
sampah minimal 3 x 24 jam
20 Peralatan pencegahan 1 ( ) Dilengkapi dengan alat yg dapat mencegah 5
masuknya serangga masuknya serangga dan tikus
dan tikus ( ) Sarana penyimpanan air harus tertutup 5
dan terbebas jentik nyamuk
21 Tempat cuci 4 ( ) Tersedia air cuci tangan yang 5
tangan mencukupi
( ) tersedia sabun/deterjen dan alat 5
pengering
IV KARYAWAN
22 Pakaian kerja 2 ( ) Karyawan dilengkapi dengan pakaian kerja 4
( ) Dipakai pada saat kerja 3
( ) Bersih 2
( ) utuh/tidak robek 1
23 Personal Hygiene 4 ( ) Setiap karyawan berperilaku bersih & 10
berpakaian rapi
( ) Setiap karyawan kurang berperilaku bersih & 0
berpakaian rapi
24 Surat keterangan 1 ( ) 80 - 100 % jumlah karyawan memiliki 10
sehat dari dokter ( ) 60 - 79 % jumlah karyawan memiliki 8
yang masih berlaku ( ) 40 - 59 % jumlah karyawan memiliki 6
( ) 20 - 39 % jumlah karyawan memiliki 4
( ) 1- 19 % jumlah karyawan memiliki 2
( ) 0 % jumlah karyawan memiliki 0
25 Sertifikat kursus 7 ( ) 80 - 100 % jumlah karyawan memiliki 10
keahlian mengurut ( ) 60 - 79 % jumlah karyawan memiliki 8
( ) 40 - 59 % jumlah karyawan memiliki 6
( ) 20 - 39 % jumlah karyawan memiliki 4
( ) 1- 19 % jumlah karyawan memiliki 2
( ) 0 % jumlah karyawan memiliki 0
V. PENYEDIAAN OBAT-OBATAN (TERMASUK MINYAK URUT)
26 Obat-obatan /minyak 4 ( ) Terdaftar di Depkes 5
urut yang digunakan ( ) Tidak mengandung bahan -bahan kimia 5
yang berbahaya
Jumlah Total 60
nilai yang sesuai menurut hasil pengamatan pemeriksa
Skore diperoleh dengan cara : Bobot x nilai
Kriteria Panti Pijat/ Urut lulur memenuhi syarat kesehatan jika skore yg diperoleh minimal 70 % x 600 = 420

Saran Perbaikan

Bengkulu,………………
Mengetahui
Pimpinan Panti Pijat/Urut lulur…………… Petugas Pemeriksa

.……………………
Nip.
………………………..
Bengkulu,………………
 Keputusan Dirjend PPM & PLP
Nomor : 96-I/PD.03.04.LP
Tanggal : 25 Mei 1991

FORMULIR PENILAIAN PEMERIKSAAN

HOTEL

NAMA HOTEL : …………………………………………………………………….

ALAMAT HOTEL : …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
NAMA PIMPINAN HOTEL : …………………………………………………………………….
JUMLAH KARYAWAN : …………………………………...orang
IZIN USAHA NO. : …………………………………………………………………….
PUSKESMAS : …………………………………………………………………….
NAMA PEMERIKSA/NIP : …………………………………………………………………….

No Variabel Bobot Komponen Penilaian Besar Skor

Nilai
1 2 3 4 5 6
I. PERSYARATAN KESEHATAN LINGKUNGAN DAN BANGUNAN
A. UMUM
1. Lokasi 2 ( ) Terhindar dari pencemaran kimia 4
( ) Terhindar dari pencemaran fisika 3
( ) Terhindar dari pencemaran bakteri 2
( ) Tidak terletak di daerah banjir 1
2. Lingkungan 2 ( ) Bersih 4
( ) Tidak memungkinkan sebagai tempat 3
bersarang/berkembang biak serangga
& tikus
( ) Dapat mencegah masuk dan berkembang 2
biak binatang pengganggu lain
( ) Berpagar kuat 1
3. Bangunan 1 ( ) Kokoh/Kuat/Permanen 5
( ) Tidak memungkinkan sebagai tempat 5
bersarang/berkembang biak serangga
& tikus
B. PENGGUNAAN RUANG
4. Pembagian ruangan 1 ( ) Dipergunakan sesuai fungsinya 10
C. KONTRUKSI
5. Lantai 1 ( ) Bersih 4
( ) Bahan Kuat, Kedap air, permukaan rata 3
( ) Tidak licin 2
( ) Yang selalu kontak dengan air tidak 1
memungkinkan terjadinya genangan air
6. Dinding 1 ( ) Bersih 4
( ) Permukaan yang selalu kontak dengan air 3
kedap air
( ) Permukaan bagian dalam mudah dibersihkan 2
( ) Berwarna terang 1
7. A t a p 1 ( ) Tidak bocor/kuat 5
( ) Tidak memungkinkan terjadinya genangan air 5
8. Langit-langit 1 ( ) Tinggi minimal 2,5 meter 6
( ) Rata dan bersih 4
9. Pintu 1 ( ) Dapat dibuka,ditutup/dikunci dengan baik 5
( ) Dapat mencegah masuknya binatang 5
pengganggu
10. Pencahayaan/ 2 ( ) Ruang untuk kegiatan dgn resiko kecelakaan 2
Penerangan tinggi > 300 lux
( ) Ruang tamu > 60 lux 2
( ) Lampu tidur 5 lux 2
( ) lampu baca > 100 lux 2
( ) Ruang relaks > 30 lux 2
II. PERSYARATAN KESEHATAN KAMAR/RUANG
A. UMUM
11 Kondisi Ruang 1 ( ) Tidak pengab 2
( ) Bebas kuman Alpha streptococus haemoliticus 2
dan kuman pathogen
( ) Tidak berbau (H2S dan Amoniak) 2
( ) Kadar gas beracun tidak melebihi NAB 2
( ) Tingkat kebisingan tidak melebihi persyaratan 2
(kamar tidur < 40 dBA, kantor < 75 dBA)

B. KHUSUS
12 Kamar Tidur 2 Hotel berbintang
( ) Bersih 4
( ) Luas minimal 2
- bintang I = 20 m2
- bintang 2 = 22 m2
- bintang 3 = 22 m2
- bintang 4 = 24 m2
- bintang 5 = 26 m2
( ) Peralatan ditata rapi 1
( ) Suhu 18 - 28 0 C 1
( ) Kelembaban 40 -70 % 1
( ) Dinding pintu jendela dll yang tembus pandang 1
dilengkapi tirai
Hotel melati
( ) Bersih 4
( ) Luas minimal 5
- single bed 4,5 m 2
- twin bed 8 m2
( ) Dinding pintu jendela dll yang tembus pandang 1
dilengkapi tirai
13 Ruang istirahat 1 ( ) Bersih 4
karyawan ( ) Tersedia jamban, kamar mandi dan 3
peturasan yang terpisah untuk karyawan
pria dan karyawan wanita
( ) Ruang istirahat karyawan pria terpisah 2
dengan ruang karyawan wanita
( ) Tersedia locker/lemari 1

14 Kamar mandi, 9 ( ) Bersih 4

jamban dan ( ) Aliran air limbah lancar 3
peturasan ( ) Sarana pembuangan air limbah kedap air 2
dan tertutup
( ) perbandingan jumlah kary dgn jml kamar 1
mandi, jamban dan peturasan
Utk karyawan pria:
- 1 s/d 25 kary tersedia 2 kamar mandi,
1 jamban, 1 peturasan
- 26 s/d 50 kary tersedia 3 kamar mandi,
2 jamban, 3 peturasan
- 51 s/d 100 kary tersedia 5 kamar mandi,
3 jamban, 5 peturasan

Untuk karyawan wanita :

- 1 s/d 20 karyawan tersedia 1 kamar
mandi dan 1 jamban
- 21 s/d 40 karyawan tersedia 2 kamar
mandi dan 2 jamban
- 41 s/d 70 karyawan tersedia 3 kamar
mandi , 3 jamban, 1 peturasan
15 Kamar lena 1 ( )
Bersih 4
( )
Udara ruang segar 3
( )
Tersedia lemari tertutup 3
16 Ruang cuci 3 ( )
Bersih 4
( )
Tidak memungkinkan tercampurnya lena 3
bersih dengan lena kotor
( ) Lantai tidak licin 3
17 Gudang 1 ( ) Bersih 3
( ) Gudang bahan makanan, bahan berbahaya, 3
alat kantor, alat rumah tangga, dll
terpisah satu sama lain
( ) Barang yang disimpan ditata rapi 2
( ) Dilengkapi dengan rak 1
( ) Tinggi rak dari lantai minimal 20 cm 1
III. PERSYARATAN KESEHATAN FASILITAS SANITASI
18 Kualitas air 11 ( ) Memenuhi syarat fisik 4
( ) Memenuhi syarat kimia 3
( ) Memenuhi syarat bakteriologis 2
( ) Memenuhi syarat radioaktifitas 1

19 Kuantitas air
a. Hotel berbintang 25 ( ) Untuk hotel bintang 4 dan 5 tersedia air minum 1
min.750 l/hari/tempat tidur
Untuk hotel bintang 3 tersedia air
min.500 l/hari/tempat tidur
Untuk hotel bintang 2 tersedia air
min.300 l/hari/tempat tidur
Untuk hotel bintang 1 tersedia air
min.150 l/hari/tempat tidur
( ) air tersedia pada setiap tempat kegiatan 6
secara berkesinambungan
( ) Distribusiair menggunakan sistem perpipaan 2
( ) Terhindar dari cemaran silang 1
b. Hotel melati 25 ( ) tersedia air min 120 l/hr/tt 4
( ) air tersedia pada setiap tempat kegiatan 6
secara berkesinambungan
20 Pembuangan 6 ( ) Memiliki sarana pengolahan air limbah 3
air limbah ( ) Air limbah mengalir dengan lancar 3
( ) Saluran air limbah sistem tertutup 2
( ) Saluran air limbah kedap air 2
21 Toilet untuk umum 9 ( ) Bersih, tidak berbau 4
( ) Letaknya tidak berhubungan langsung 3
dengan dapur, kamar tidur, ruang tamu
( ) Lantai kedap air, tidak licin, lantai miring 2
ke arah saluran pembuangan
( ) Toilet untuk pria terpisah dengan toilet 1
untuk wanita
22 Kamar mandi dan 10 ( ) Bersih dan tidak berbau 4
jamban untuk ( ) Letaknya tidak berhubungan langsung 3
penghuni/tamu dengan kamar dapur, kamar tidur, ruang tamu
yang menginap ( ) perbandingan jumlah kamar mandi dan jamban 2
dengan tempat tidur :
- untuk hotel berbintang di dalam kamar tidur
dilengkapi dengan kamar mandi dan jamban
- untuk hotel melati perbandingan jumlah
kamar mandi dengan tempat tidur min 1
kamar mandi untuk setiap 1 s/d 10 kamar
tidur.
 Perbandingan jumlah jamban dengan tempat
tidur minimal
1 s/d 6 tt = 1 jamban
7 s/d 14 tt = 2 jamban
15 s/d 24 tt = 3 jamban
25 s/d 36 tt = 4 jamban
37 s/d 48 tt = 5 jamban
49 s/d 60 tt = 6 jamban
( ) Lantai kedap air, mudah dibersihkan kemiringan 1
2-3 % ke arah pembuangan
23 PENGELOLAAN
SAMPAH
Tempat sampah 3 ( ) Terbuat dari bahan yang kuat, ringan, 1
tahan karat, kedap air
( ) Permukaan bagian dalam halus dan rata 1
( ) Mempunyai tutup yg mudah dibuka/ 1
ditutup tanpa mengotori tangan
( ) Jumlah dan volume tempat sampah 1
sesuai dengan produksi sampah per hari
( ) Mudah diisi dan dikosongkan 1
( ) Sampah dari tiap ruang diangkut/dikosong 1
kan tiap hari
Tempat penampungan ( ) Tidak permanen 1
sampah sementara ( ) Tidak menjadi tempat perindukan 1
serangga dan binatang
( ) Mudah dijangkau oleh kendaraan pengangkut 1
sampah.
( ) Frekwensi pengosongan/pengangkutan 1
sampah minimal 3 x 24 jam
24 Peralatan pencegahan 1 ( ) Dilengkapi dengan alat yg dapat mencegah 5
masuknya serangga masuknya serangga dan tikus
dan tikus ( ) Sarana penyimpanan air harus tertutup 5
dan terbebas jentik nyamuk
IV KARYAWAN
25 Pakaian kerja 1 ( ) Karyawan dilengkapi dengan pakaian kerja 4
( ) Dipakai pada saat kerja 3
( ) Bersih 2
( ) Utuh/tidak robek 1
26 Surat keterangan 1 ( ) 80 - 100 % jumlah karyawan memiliki 10
sehat dari dokter ( ) 60 - 79 % jumlah karyawan memiliki 8
yang masih berlaku ( ) 40 - 59 % jumlah karyawan memiliki 6
( ) 20 - 39 % jumlah karyawan memiliki 4
( ) 1- 19 % jumlah karyawan memiliki 2
( ) 0 % jumlah karyawan memiliki 0
27 Sertifikat kursus 1 ( ) 80 - 100 % jumlah karyawan memiliki 10
penyehatan makanan ( ) 60 - 79 % jumlah karyawan memiliki 8
bagi petugas pengelo- ( ) 40 - 59 % jumlah karyawan memiliki 6
laan makanan(hotel ( ) 20 - 39 % jumlah karyawan memiliki 4
berbintang) ( ) 1- 19 % jumlah karyawan memiliki 2
( ) 0 % jumlah karyawan memiliki 0
28 Pemeriksaan rectal 2 ( ) 80 - 100 % jumlah karyawan memiliki 10
swab bagi penjamah ( ) 60 - 79 % jumlah karyawan memiliki 8
makanan (hotel ( ) 40 - 59 % jumlah karyawan memiliki 6
berbintang) ( ) 20 - 39 % jumlah karyawan memiliki 4
( ) 1- 19 % jumlah karyawan memiliki 2
( ) 0 % jumlah karyawan memiliki 0
VI. PELAYANAN MAKANAN
DAN MINUMAN(untuk hotel berbintang)
29 Dapur 3 ( ) diruang dapur minimal tersedia 2
- tempat pencucian peralatan
- tempat penyimpanan bahan makanan
- tempat pengolahan
- tempat persiapan
- tempat administrasi
( ) Luas dapur sekurang-kurangnya 40 % dari 2
ruang makan atau 27 % luas bangunan
( ) Dilengkapi dengan alat pengeluaran udara 2
panas/bau
( ) Dilengkapi sungkup asap 2
( ) Tersedia fasilitas penyimpanan makanan 2
panas dan dingin
30 Ruang Makan 2 ( ) Perlengkapan ruang makan selalu bersih 3
( ) Ukuran ruang cukup memadai(min0,85 m2/kursi) 3
( ) Tempat peragaan makan jadi dapat menjamin 2
tidak tercemarnya makanan
( ) Tersedia fasilitas cuci tangan 2
31 Bahan makanan dan 8 ( ) Kondisi bahan makanan baik 3
makanan jadi ( ) Kondisi makanan jadi baik 3
( ) Suhu penyimpanan dan penyajian MS 2
( ) Cara penyimpanan dan penyajian MS 2
32 Peralatan dan 2 ( ) Sebelum dipergunakan dalam keadaan bersih 4
perlengkapan ( ) Tahan karat dan tidak mengandung logam 3
beracun
( ) Utuh/tidak robek/gompel dan tidak memungkin- 3
kan sebagai tempat bersarang /berkembang biak
kuman

JUMLAH

Bengkulu, …………………

Mengetahui : Petugas Pemeriksa

Pimpinan Hotel

1…………………………..
NIP.

…………………………… 2…………………………..
NIP.
Bengkulu, …………………

1…………………………..

2…………………………..
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIRJEN PPM & PLP
NOMOR : 47-I/LP.02.01
TANGGAL : 4 Maret 1992

FORM. KP2

PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN KOLAM RENANG

DAN ATAU PEMANDIAN UMUM

1 NAMA KOLAM RENANG/ :

PEMANDIAN UMUM

2 ALAMAT/NO.TELP :

3 NAMA PENGELOLA KOLAM :

RENANG/PEMANDIAN UMUM

4 JUMLAH KARYAWAN :

5 IZIN USAHA NO. :

6 PUSKESMAS/KECAMATAN :

7 NAMA PEMERIKSA/NIP :

8 a.Beri tanda V pada Kotak ( ) kolom 4 dan lingkari nilai (kolom 5) untuk komponen
penilaian yang sesuai
b.Skore (kolom 6) dalah bobot (kolom 3) dikalikan dengan nilai (kolom 5) pada komponen
penilaian yang sesuai (kolom 4)
c. Setiap variabel memiliki nilai maksimum 10 dan nilai minimum 0
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIRJEN PPM & PLP
NOMOR : 47-I/LP.02.01
TANGGAL : 4 Maret 1992

FORM. KP2

PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN KOLAM RENANG

DAN ATAU PEMANDIAN UMUM

1 NAMA KOLAM RENANG/ :

PEMANDIAN UMUM
2 ALAMAT/NO.TELP :

3 NAMA PENGELOLA KOLAM :

RENANG/PEMANDIAN UMUM
4 JUMLAH KARYAWAN :
5 IZIN USAHA NO. :
6 PUSKESMAS/KECAMATAN :
7 NAMA PEMERIKSA/NIP :

8 a.Beri tanda V pada Kotak ( ) kolom 4 dan lingkari nilai (kolom 5) untuk komponen
penilaian yang sesuai
b.Skore (kolom 6) dalah bobot (kolom 3) dikalikan dengan nilai (kolom 5) pada komponen
penilaian yang sesuai (kolom 4)
c. Setiap variabel memiliki nilai maksimum 10 dan nilai minimum 0

NO VARIABEL BOBOT KOMPONEN PENILAIAN NILAI SKORE

1 2 3 4 5 6
I. PERSYARATAN KESEHATAN LINGKUNGAN DAN BANGUNAN
A. UMUM
1. Lokasi 3 ( ) Terhindar dari pencemaran kimia 4
( ) Terhindar dari pencemaran fisika 3
( ) Terhindar dari pencemaran bakteri 2
( ) Tidak terletak di daerah banjir 1
2. Lingkungan 2 ( ) Bersih 4
( ) Tidak memungkinkan sebagai tempat 3
bersarang/berkembang biak serangga & tikus
( ) Dapat mencegah masuk dan berkembang 2
biak binatang pengganggu lain
( ) Berpagar kuat 1
3. Bangunan 1 ( ) Kokoh/Kuat/Permanen 5
( ) Tidak memungkinkan sebagai tempat 5
bersarang/berkembang biak serangga
& tikus
B. PENGGUNAAN RUANG
4. Pembagian ruangan 1 ( ) Dipergunakan sesuai fungsinya 10
C. KONTRUKSI
5. Lantai 2 ( ) Bersih 4
( ) Bahan Kuat, Kedap air, permukaan rata 3
( ) Tidak licin 2
( ) Yang selalu kontak dengan air tidak 1
memungkinkan terjadinya genangan air
(miring ke arah saluran pembuangan
6. Dinding 1 ( ) Bersih 4
( ) Permukaan yang selalu kontak dengan air 3
kedap air
( ) Berwarna terang 3
7. Atap 1 ( )
Tidak bocor/kuat 5
( )
Tidak memungkinkan terjadinya genangan air 3
( )
Cukup menjamin rasa nyaman 2
8. Langit-langit 1 ( )
Tinggi minimal 2,5 meter 6
( )
Rata dan bersih 4
9. Pencahayaan/ 1 ( )
Cukup terang pada setiap ruang 5
Penerangan ( )
Tidak meyilaukan 5
10. Pintu 1 ( )
Dapat dibuka,ditutup/dikunci dengan baik 5
( )
Dapat mencegah masuknya binatang 5
pengganggu
II. PERSYARATAN KESEHATAN KAMAR/RUANG
A. UMUM
11 Kondisi Ruang 1 ( ) Tidak pengab 2
( ) Bebas kuman Alpha streptococus haemoliticus 2
dan kuman pathogen
( ) Tidak berbau (H2S dan Amoniak) 2
( ) Kadar gas beracun tidak melebihi NAB 2
( ) Tingkat kebisingan tidak melebihi persyaratan 2
(kamar tidur < 40 dBA,
kantor < 75 dBA,
dapur < 80 dBA )
B. KHUSUS
12 Ruang istirahat 1 ( ) Bersih 4
karyawan ( ) Tersedia jamban, kamar mandi dan 3
peturasan yang terpisah untuk karyawan
pria dan karyawan wanita
( ) Ruang istirahat karyawan pria terpisah 2
dengan ruang karyawan wanita
( ) Tersedia locker/lemari 1

13 Kamar mandi, 4 ( ) Bersih 4

jamban dan ( ) Aliran air limbah lancar 3
peturasan ( ) Sarana pembuangan air limbah kedap air 2
dan tertutup
( ) perbandingan jumlah kary dgn jml kamar 1
mandi, jamban dan peturasan
Utk karyawan pria:
- 1 s/d 25 kary tersedia 2 kamar mandi,
1 jamban, 1 peturasan
- 26 s/d 50 kary tersedia 3 kamar mandi,
2 jamban, 3 peturasan
- 51 s/d 100 kary tersedia 5 kamar mandi,
3 jamban, 5 peturasan
Untuk karyawan wanita :
- 1 s/d 20 karyawan tersedia 1 kamar
mandi dan 1 jamban
- 21 s/d 40 karyawan tersedia 2 kamar
mandi dan 2 jamban
- 41 s/d 70 karyawan tersedia 3 kamar
mandi dan 3 jamban

14 Gudang 1 ( ) Bersih 3
( ) Gudang bahan makanan, bahan berbahaya, 3
alat kantor, alat rumah tangga, dll
terpisah satu sama lain
( ) Barang yang disimpan ditata rapi 2
( ) Dilengkapi dengan rak 1
( ) Tinggi rak dari lantai minimal 20 cm 1
B. Fasilitas sanitasi
15 Penyediaan Air 5 ( ) Memenuhi syarat kualitas air bersih 4
( ) Jumlah mencukupi 3
( ) air tersedia pada setiap tempat kegiatan 1
secara berkesinambungan
( ) Distribusiair menggunakan sistem perpipaan 1
( ) Terhindar dari cemaran silang 1

16 Pembuangan 2 ( ) Memiliki sarana pengolahan air limbah 3

Limbah ( ) Air limbah mengalir dengan lancar 3
( ) Saluran tertutup 2
( ) Saluran air limbah kedap air 2
17 Pancuran bilas 2 ( ) Bersih dan tidak berbau 4
( ) Air mengalir dengan lancar dan kontinyu 2
( ) Lantai kedap air dan tidak licin 2
( ) Untuk setiap 40 orang minimal tersedia 2
1 pancuran bilas
18 Toilet untuk umum 3 ( ) Bersih, tidak berbau 3
( ) Letaknya tidak berhubungan langsung 3
dengan dapur, kamar tidur, ruang tamu 1
( ) Lantai kedap air, tidak licin, lantai miring
ke arah saluran pembuangan
( ) Toilet untuk pria terpisah dengan toilet
untuk wanita 2
PENGELOLAAN
SAMPAH
19 Tempat sampah 2 ( ) Terbuat dari bahan yang kuat, ringan, 4
tahan karat, kedap air
( ) Permukaan bagian dalam halus dan rata 3
Mempunyai tutup yg mudah dibuka/
ditutp tanpa mengotori tangan
( ) Jumlah dan volume tempat sampah 1
sesuai dengan produksi sampah per hari
( ) Mudah diisi dan dikosongkan 2
( ) Sampah dari tiap ruang diangkut/dikosong 1
kan tiap hari
20 Tempat penampungan 2 ( ) Tidak permanen 3
sampah sementara ( ) Tidak menjadi tempat perindukan 2
serangga dan binatang
( ) Mudah dijangkau oleh kendaraan pengangkut 2
sampah.
( ) Frekwensi pengosongan/pengangkutan 3
sampah minimal 3 x 24 jam
21 Peralatan pencegahan 1 ( ) Dilengkapi dengan alat yg dapat mencegah 5
masuknya serangga masuknya serangga dan tikus
dan tikus ( ) Sarana penyimpanan air harus tertutup 5
dan terbebas jentik nyamuk
22 Area kolam renang 3 ( ) Ada pemisah yang jelas antara area kolam 7
renang dengan area lain sehingga orang
yang tidak berkepentingan tidak boleh
masuk.
( ) Ada pemisah yang jelas antara area kolam 3
renang dengan area lain tetapi orang
yang tidak berkepentingan masih dapat
masuk.
( ) Tidak ada pemisah yang jelas antara area 0
 kolam renang dengan area lain.

23 Volume air kolam 3 ( ) kolam renang selalu terisi penuh dengan air 5
renang ( ) Jumlah perenang maksimum sebanding 5
dengan luas permukaan air kolam renang
dibagi 3
24 Konstruksi kolam 3 ( ) lantai & dinding kolam kuat, kedap air, 1
permukaan rata
( ) lantai berwarna putih atau terang 1
( ) sudut-sudut dinding & dasar kolam 1
melengkung(konus)
( ) tidak terjadi hubungan langsung antara 1
air bersih & air kotor
( ) Lubang pengurasan dilengkapi dengan jeruji 1
besi
( ) pada kedalamam kolam kurang dari 1,5 m, 1
kemiringan tidak lebih dari 30 %
( ) tangga dan pegangan kolam berbentuk bulat, 1
tahan karat & tidak menonjol.
( ) Lantain di tepi kolam renang kedap air, lebar 1
minimal 1 m dan tidak licin.
( ) ada tanda-tanda yang jelas tentang 1
kedalaman kolam
( ) papan loncat / luncur sesuai dengan 1
persyaratan teknis yang berlaku dan tidak
membahayakan perenang.
25 Bak cuci kaki 2 ( ) tersedia bak cuci kaki dengan ukuran 1,5 m 4
x 20 cm
( ) bak terisi penuh dengan air 3
( ) kadar sisa chlor 2 ppm 3
IV KARYAWAN
26 Surat keterangan 1 ( ) 80 - 100 % jumlah karyawan memiliki 10
sehat dari dokter ( ) 60 - 79 % jumlah karyawan memiliki 8
yang masih berlaku ( ) 40 - 59 % jumlah karyawan memiliki 6
( ) 20 - 39 % jumlah karyawan memiliki 4
( ) 1- 19 % jumlah karyawan memiliki 2
( ) 0 % jumlah karyawan memiliki 0
V KUALITAS AIR KOLAM RENANG DAN AIR PEMANDIAN UMUM

A. AIR KOLAM RENANG

1. FISIKA
27 Bau 4 ( ) Tidak berbau 10
( ) berbau 0
28 Benda terapung 2 ( ) bebas dari benda terapung 10
( ) Tidak bebas dari benda terapung 0
29 Kejernihan 4 ( ) Jernih(diukur dengan piringan seci) 10
( ) Tidak jernih 0
2.KIMIAWI
30 Aluminium 1 ( ) Lebih kecil/sama dengan 0,2 mg/l 10
( ) Lebih besar/sama dengan 0,2 mg/l 0
31 Kebasaan (CaCO3) 1 ( ) 50-500 mg/l 10
( ) Lebih kecil 50 mg/l atau lebih besar 500 mg/l 0
32 Oksigen terabsorbsi 1 ( ) Lebih kecil atau sama dengan 10 mg/l 10
( ) lebih besar 1,0 mg/l 0
33 pH 1 ( ) 6,8 - 8,5 10
( ) lebih kecil 6,8 atau > 8,5 0
34 Sisa Chlor 10 ( ) 0,2-0,5 mg/l 10
( ) lebih kecil 0,2 0
35 Tembaga sebagai Cu 1 ( ) Lebih kecil atau sama dengan 1,5 mg/l 10
( ) Lebih besar 1,5 mg/L 0

3.MIKROBIOLOGI
36 Coliform total 15 ( ) Nol dalam 100 ml air 10
( ) Lebih dari 0 dalam 100 ml air 0
37 Jumlah kuman 10 ( ) Lebih kecil atau sama dengan 200 koloni/ml air 10
( ) lebih besar dari 200 koloni/ml air 0
B. AIR PEMANDIAN UMUM
1.FISIKA
38 Bau 5 ( )
Tidak berbau 10
( )
Berbau 0
39 Kejernihan 2 ( )
Jernih (diukur dengan piringan seci) 10
( )
Tidak jernih 0
40 Minyak 5 ( )
Tidak berbau minyak/tidak nampak lapisan 10
minyak/film
41 Warna 2 ( ) berbau minyak/ nampak lapisan minyak/film 0
( ) Lebih kecil/sama 100 skala TCU 10
( ) lebih besar dari 100 skala TCU 0
2.KIMIA
42 Detergen 2 ( ) Lebih kecil atau sama dengan 1,0 mg/L 10
( ) Lebih besar dari 1,0 mg/L 0
43 BOD 5 ( ) Lebih kecil atau sama dengan 5,0 mg/L 10
( ) Lebih besar dari 5,0 mg/L 0
44 Oksigen terlarut 5 ( ) Lebih besar atau sama dengan 4,0 mg/L 10
( ) Lebih kecil 4,0 mg/L 0
45 pH 3 ( ) 6,8 - 8,5 10
( ) lebih kecil 6,8 atau > 8,5 0
3. MIKROBILOGI
46 Coliform total 15 ( ) Lebih kecil/sama dengan 200 per 100 ml air 10
( ) Lebih besar 200 per 100 ml air 0
4.RADIOAKTIVITAS
47 Aktivitas alpha 3 ( ) Lebih kecil atau sama dengan 0,1 mg/L 10
(Gross alpha activity) ( ) Lebih besar dari 0,1 mg/L 0
48 Aktivitas Beta 3 ( ) Lebih kecil atau sama dengan1,0 mg/L 10
(Gross Beta activity) ( ) Lebih besar dari 1,0 mg/L 0
Jumlah Total 100
nilai yang sesuai menurut hasil pengamatan pemeriksa
Skore diperoleh dengan cara : Bobot x nilai
Kriteria Kolam renang memenuhi syarat kesehatan jika skore yg diperoleh minimal 75 % x 1000 = 750

Saran Perbaikan

Bengkulu,……………
Mengetahui
Pengelola Kolam Renang/ Petugas Pemeriksa
Pemandian Umum*

……………………….. 1…………………
NIP.
2………………
NIP.

3…………………
NIP.
Bengkulu,……………