CONTOH : LAPIRAN III PERATURAN BERSAMA MENTERI PERTANIAN

SURAT PERNYATAAN TELAH DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

MENGIKUTI PENDIDIKAN DAN NOMOR : 54/Permentan/OT.210/11/2008
PELATIHAN PENYULUH NOMOR : 23 A TAHUN 2008
PERTANIAN TANGGAL : 7 November 2008

SURAT PERNYATAAN
TELAH MENGIKUTI PENDIDIKAN DAN PELATIHAN PENYULUH PERTANIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/golongan ruang/TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :

Menyatakan bahwa:

Nama :
NIP :
Pangkat/golongan ruang/TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :

Telah mengikuti Pendidikan dan pelatihan Penyuluh Pertanian sebagai berikut

Jumlah Jumlah
Satuan Angka Keterangan/
No Uraian Kegiatan Tanggal Volume Angka
Hasil Kredit bukti fisik
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
1.
2.
3.
dst.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

…………………………….
Atasan Langsung

NIP.