BAB I

TINJAUAN PUSTAKA

A. PENGERTIAN
Non-ST Elevasi Miokardial Infark (NSTEMI) adalah oklusi sebagian dari arteri
koroner tanpa melibatkan seluruh ketebalan miokardium, sehingga tidak ada elevasi
segmen ST pada EKG
NSTEMI pembuluh darah terlibat tidak mengalami oklusi total/ oklusi tidak total
(patency), sehingga dibutuhkan stabilisasi plak untuk mencegah progresi, trombosis dan
vasokonstriksi. Penentuan troponin I/T ciri paling sensitif dan spesifik untuk nekrosis
miosit dan penentuan patogenesis dan alur pengobatannya. Sedang kebutuhan miokard
tetap dipengaruhi obat-obat yang bekerja terhadap kerja jantung, beban akhir, status
inotropik, beban awal untuk mengurangi konsumsi O2 miokard. APTS dan NSTEMI
merupakan SKA yang ditandai oleh ketidakseimbangan pasokan dan kebutuhan oksigen
miokard.

B. ETIOLOGI
NSTEMI disebabkan oleh penurunan suplai oksigen dan peningkatan kebutuhan
oksigen miokard yang diperberat oleh obstruksi koroner. NSTEMI terjadi karena
thrombosis akut atau proses vasokonstriksi koroner, sehingga terjadi iskemia miokard dan
dapat menyebabkan nekrosis jaringan miokard dengan derajat lebih kecil, biasanya
terbatas pada subendokardium. Keadaan ini tidak dapat menyebabkan elevasi segmen ST,
namun menyebabkan pelepasan penanda nekrosis
Penyebab paling umum adalah penurunan perfusi miokard yang dihasilkan dari
penyempitan arteri koroner disebabkan oleh thrombus nonocclusive yang telah
dikembangkan pada plak aterosklerotik terganggu. Penyempitan abnormal dari arteri
koroner mungkin juga bertanggung jawab.
1. Faktor resiko
a. Yang tidak dapat diubah
1. Umur
2. Jenis kelamin : insiden pada pria tinggi, sedangkan pada wanita meningkat
setelah menopause
 3. Riwayat penyakit jantung coroner pada anggota keluarga di usia muda (anggota
keluarga laki-laki muda dari usia 55 tahun atau anggota keluarga perempuan
yang lebih muda dari usia 65 tahun).
4. Hereditas
5. Ras : lebih tinggi insiden pada kulit hitam.
b. Yang dapat diubah
1. Mayor : hiperlipidemia, hipertensi, Merokok, Diabete, Obesitas, Diet tinggi
lemak jenuh, kalori.
2. Minor : Inaktifitas fisik, emosional, agresif, ambisius, kompetitif, stress
psikologis berlebihan.
2. Faktor penyebab
a. Trombus tidak oklusif pada plak yang sudah ada
Penyebab paling sering SKA adalah penurunan perfusi miokard oleh karena
penyempitan arteri koroner sebagai akibat dari trombus yang ada pada plak
aterosklerosis yang robek/pecah dan biasanya tidak sampai menyumbat.
Mikroemboli (emboli kecil) dari agregasi trombosit beserta komponennya dari plak
yang ruptur, yang mengakibatkan infark kecil di distal, merupakan penyebab
keluarnya petanda kerusakan miokard pada banyak pasien.
b. Obstruksi dinamik
Penyebab yang agak jarang adalah obstruksi dinamik, yang mungkin
diakibatkan oleh spasme fokal yang terus menerus pada segmen arteri koroner
epikardium (angina prinzmetal). Spasme ini disebabkan oleh hiperkontraktilitas
otot polos pembuluh darah dan/atau akibat disfungsi endotel. Obstruksi dinamik
koroner dapat juga diakibatkan oleh konstriksi abnormal pada pembuluh darah yang
lebih kecil.
c. Obstruksi mekanik yang progresif
Penyebab ke tiga SKA adalah penyempitan yang hebat namun bukan karena
spasme atau trombus. Hal ini terjadi pada sejumlah pasien dengan aterosklerosis
progresif atau dengan stenosis ulang setelah intervensi koroner perkutan (PCI).
d. Inflamasi dan/atau infeksi
Penyebab ke empat adalah inflamasi, disebabkan oleh/yang berhubungan
dengan infeksi, yang mungkin menyebabkan penyempitan arteri, destabilisasi plak,
ruptur dan trombogenesis. Makrofag dan limfosit-T di dinding plak meningkatkan
 ekspresi enzim seperti metaloproteinase, yang dapat mengakibatkan penipisan dan
ruptur plak, sehingga selanjutnya dapat mengakibatkan SKA.
e. Faktor atau keadaan pencetus
Penyebab ke lima adalah SKA yang merupakan akibat sekunder dari kondisi
pencetus diluar arteri koroner. Pada pasien ini ada penyebab berupa penyempitan
arteri koroner yang mengakibatkan terbatasnya perfusi miokard, dan mereka
biasanya menderita angina stabil yang kronik. SKA jenis ini antara lain karena:
1. Peningkatan kebutuhan oksigen miokard, seperti demam, takikardi dan
tirotoksikosis.
2. Berkurangnya aliran darah coroner.
3. Berkurangnya pasokan oksigen miokard, seperti pada anemia dan hipoksemia.
Kelima penyebab SKA di atas tidak sepenuhnya berdiri sendiri dan banyak terjadi
tumpang tindih. Dengan kata lain tiap penderita mempunyai lebih dari satu
penyebab dan saling terkait.

C. PATOFISIOLOGI
Non ST elevation myocardial Infarction (NSTEMI) dapat disebabkan oleh
penurunan suplai oksigen dan atau peningkatan kebutuhan oksigen miokard yang
diperberat oleh obstruksi koroner. NSTEMI terjadi karena trombosis akut atau proses
vasokonstriksi koroner. Trombosis akut pada arteri koroner diawali dengan adanya ruptur
plak yang tidak stabil.
Plak yang tidak stabil ini biasanya mempunyai inti lipid yang besar, densitas otot polos
yang rendah, fibrous cap yang tipis dan konsentrasi faktor jaringan yang tinggi. Inti lemak
yang cenderung ruptur mempunyai konsentrasi ester kolesterol dengan proporsi asam
lemak tak jenuh yang tinggi. Pada lokasi ruptur plak dapat dijumpai sel makrofag dan
limfosit T yang menunjukkan adanya proses inflamasi. Sel-sel ini akan mengeluarkan
sitokin proinflamasi seperti TNF α , dan IL-6. Selanjutnya IL-6 merangsang pengeluaran
hsCRP di hati.

D. MANIFESTASI KLINIK
1. Nyeri Dada
Nyeri yang lama yaitu minimal 30 menit, sedangkan pada angina kurang dari itu.
Disamping itu pada angina biasanya nyeri akan hilang dengan istirahat akan tetapi pada
infark tidak. Nyeri dan rasa tertekan pada dada itu bisa disertai dengan keluarnya
 keringat dingin atau perasaan takut. Biasanya nyeri dada menjalar ke lengan kiri, bahu,
leher sampai ke epigastrium, akan tetapi pada orang tertentu nyeri yang terasa hanya
sedikit. Hal tersebut biasanya terjadi pada manula, atau penderita DM berkaitan dengan
neuropathy.
2. Sesak Nafas
Sesak nafas bisa disebabkan oleh peningkatan mendadak tekanan akhir diastolik
ventrikel kiri, disamping itu perasaan cemas bisa menimbulkan hipervenntilasi. Pada
infark yang tanpa gejala nyeri, sesak nafas merupakan tanda adanya disfungsi ventrikel
kiri yang bermakna.
3. Gejala Gastrointestinal
Peningkatan aktivitas vagal menyebabkan mual dan muntah, dan biasanya lebih
sering pada infark inferior, dan stimulasi diafragma pada infak inferior juga bisa
menyebabkan cegukan.
4. Gejala Lain
Termasuk palpitasi, rasa pusing atau sinkop dari aritmia ventrikel dan gelisah.

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Biomarker Jantung
Troponin T dan Troponin I
Petanda biokimia troponin T dan troponin I mempunyai peranan yang sangat penting
pada diagnostik, stratifikasi dan pengobatan penderita Sindroma Koroner Akut (SKA).
Troponin T mempunyai sensitifitas 97% dan spesitifitas 99% dalam mendeteksi
kerusakan sel miokard bahkan yang minimal sekalipun (mikro infark). Sedangkan
troponin I memiliki nilai normal 0,1. Perbedaan troponin T dengan troponin I:
Troponin T
(TnT) dengan berat molekul 24.000 dalton, suatu komponen inhibitorik yang berfungsi
mengikat aktin.
Troponin I
(TnI) dengan berat molekul 37.000 dalton yang berfungsi mengikat tropomiosin.
2. EKG (T Inverted dan ST Depresi)
Pada pemeriksaan EKG dijumpai adanya gambaran T Inverted dan ST depresi
yang menunjukkan adanya iskemia pada arteri koroner. Jika terjadi iskemia,
gelombang T menjadi terbalik (inversi), simetris, dan biasanya bersifat sementara (saat
pasien simptomatik). Bila pada kasus ini tidak didapatkan kerusakan miokardium,
 sesuai dengan pemeriksaan CK-MB (creatine kinase-myoglobin) maupun troponin
yang tetap normal, diagnosisnya adalah angina tidak stabil. Namun, jika inversi
gelombang T menetap, biasanya didapatkan kenaikan kadar troponin, dan
diagnosisnya menjadi NSTEMI. Angina tidak stabil dan NSTEMI disebabkan oleh
thrombus non-oklusif, oklusi ringan (dapat mengalami reperfusi spontan), atau oklusi
yang dapat dikompensasi oleh sirkulasi kolateral yang baik.
3. Echo Cardiografi pada Pasien Non-ST Elevasi Miokardial Infark
a. Area Gangguan
b. Fraksi Ejeksi
Fraksi ejeksi adalah daya sembur jantung dari ventrikel ke aorta. Freksi pada
prinsipnya adalah presentase dari selisih volume akhir diastolik dengan volume
akhir sistolik dibagi dengan volume akhir diastolik. Nilai normal > 50%. Dan
apabila < dari 50% fraksi ejeksi tidak normal.
c. Angiografi koroner (Coronari angiografi)
Untuk menentukan derajat stenosis pada arteri koroner. Apabila pasien mengalami
derajat stenosis 50% pada pasien dapat diberikan obat-obatan. Dan apabila pasien
mengalami stenosis lebih dari 60% maka pada pasien harus di intervensi dengan
pemasangan stent.

F. PENATALAKSANAAN
Tatalaksana awal pasien dugaan SKA (dilakukan dalam waktu 10 menit):
1. Memeriksa tanda-tanda vital
2. Mendapatkan akses intra vena
3. Merekam dan menganalisis EKG
4. Melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik
5. Mengambil sediaan untuk pemeriksaan enzim jantung, elektrolit serta pemeriksaan
koagulasi
6. Mengambil foto rongten thorax (<30 menit).
EKG harus dilakukan segera dan dilakukan rekaman EKG berkala untuk mendapatkan
ada tidaknya elevasi segmen ST. Troponin T/I diukur saat masuk, jika normal diulang 6-
12 jam kemudian. Enzim CK dan CKMB diperiksa pada pasien dengan onset < 6 jam dan
pada pasien pasca infark < 2minggu dengan iskemik berulang untuk mendeteksi reinfark
atau infark periprosedural.
Tatalaksana awal SKA tanpa elevasi segmen ST di unit emergency:
1. Oksigen 4 L/ menit (saturasi oksigen dipertahankan > 90%)
2. Aspirin 160 mg (dikunyah).
3. Tablet nitrat 5mg sublingual (dapat diualang 3x) lalu per drip bila masih nyeri dada.
4. Mofin IV (2,5mg-5mg) bila nyeri dada tidak teratasi dengan nitrat.
Tatalaksana lanjut berdasarkan stratifikasi risiko (skor risiko TIMI) :
1. Risiko tinggi/ sedang:
a. Anti iskemik : beta blocker, nitrat, calcium-channel blocker.
b. Beta blocker diberikan pada pasien tanpa kontarindikasi, khususnya pasien dengan
hipertensi dan takikardia.
c. Nitrat intra vena atau oaral efektif mengatasi episode nyeri dada akut.
d. Calcium-channel blocker dipakai untuk mengurangi gejala pada pasien yang telah
menerima nitrat dan beta-blocker, bermanfaat pada pasien yang kontraindikasi beta-
blocker dan pada pasien angina vasospastik.
e. Anti platelet oral: aspirin, clopidogrel :
1. aspirin diberikan pada semua pasien SKA, dosis awal 16o mg-325 mg dan
selanjutnya 75-100 mg per hari untuk jangka panjang.
2. Pada semua, clopidogrel diberi dengan dosis loading 300mg per oral,
selanjutnya 75 mg per hari, clopidogrel dapat diberikan hingga 12 bulan kecuali
dengan komplikasi perdarahan berlebih.
3. Pasien dengan kontarindikasi aspirin, clopidogrel diberikan sebagai pengganti.
4. Pasien yang direncanakan menjalani prosedur invasif (PCI= pecutaneous
coronary intervention), clopidogrel diberikan dengan dosis loading 600 mg
untuk mencapai inhibisi fungsi platelet yang lebih cepat dan optimal.
2. Resiko sedang sampai tinggi
a. Anti koagulan/ antitrombin: Heparin
b. Anti koagulan diberi pada semua pasien selain anti platelet.
c. Revaskularisasi koroner
1. angiografi koroner dini (<72 jam ) diikuti oleh revaskularisasu (PCI atau
bedah pintas koroner) direkomendasikan pada pasien dengan risiko sedang
dan tinggi.
2. angiografi koroner urgensi (<24 jam) direkomendasikan pada pasien dengan
angina refrakter atau berulang yabg disertai perubahan segmen ST, gagal
jantung, aritmia yang mengancam hidup dan hemodinamik yang tidak stabil
d. Terapi tambahan: ACE inhibitor atau penghambat reseptor angiotensin.
3. Risiko rendah, diberi terapi:
a. Aspirin
b. Beta-blocker
c. Pertimbangan untuk uji latih jantung (treadmill).
d. Dapat dipulangkan setelah observasi.
 BAB II
ASUHAN KEPERAWATAN PADA “Tn. B” DENGAN GANGGUAN SISTEM
KARDIOVASKULER CHF dan DM BERDASARKAN
MODEL TEORI DOROTHEA E. OREM

I. Basic Conditioning Factor

A. Biodata Klien
Nama (inisial) : Tn. B
No. MR : 198390
Usia : 52 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Nikah
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Tipar Cakung Rt01/04 No. 49
Diagnosis : CHF+DM
Tanggal MRS : 25 Oktober 2018
Tanggal Pengkajian : 25-26 Oktober 2018
B. Status Kesehatan
Keluhan Utama dan Riwayat Kesehatan
Klien mengatakan sesak, sesak semakin terasa apabila klien dalam posisi duduk dan
berdiri. Klien mengatakan lemas, nyeri di bagian dada dan nyeri hilang timbul, KU
lemah
C. Status Perkembangan
Klien berada dalam kategori lansia
D. Orientasi Sosial Budaya
Klien menjalani tidak pendidikan formal dan klien beragama islam
serta beliau tetap menjalankan ibadah di musolah di dekat rumahnya, memiliki
beberapa komunitas pengajian di daerah kompleks sekitar perumahan yang di
tempati.
E. Sistem Pelayanan Kesehatan
Klien beserta keluarganya memilih pelayanan RS dikarenakan rujukan BPJS
F. Sistem Keluarga
Klien menikah. Klien merupakan anak ke 6 dari 6 bersaudara.
 G. Pola Hidup
Klien tinggal bersama istri dan anaknya. Ia merupakan tulang punggung bua isitri
dan anaknya dan klien bekerja sebagai penjual bakso.
H. Lingkungan
Daerah perkotaan, item untuk ADL mudah dijangkau, tidak ada pencegahan khusus
untuk mencegah cedera Sumber Dukungan
Sumber dukungan untuk klien berasal dari istri dan semua keluarga, baik itu keluarga
dari istri dan maupun keluarga dari klien sendiri.

II. Universal Self Care Requisites

A. Udara
Tanggal 25-10-2018 Klien mengeluh sesak ,TD : 160/100mmhg, Nadi 89x/mt, RR :
26x/mt, S: 36,5’C, terpasang O2 4L/Menit Nasal kanul.
Pengkajian nyeri :
P : Nyeri dirasakan saat duduk dan berjalan ke kamar mandi, nyeri bisa berkurang
apabila klien berbaring, klien juga sering terbangun karena nyeri yang timbul
Q : Nyeri yang dirasakan seperti ditusuk-tusuk
R : Neyeri dirasakan pada bagian dada dan menyebar ke bahu dan bagian belakang
S : Nyeri yang dirasakan dengan skala nyeri 6
T : Nyeri semakin terasa saat klien duduk dan berjalan ke kamar mandi, nyeri kadang
hilang timbul
Batas jantung kiri ics 2 sternal kiri dan ics 4 sternal kiri, batas kanan ics 2 sternal
kanan dan ics 5 axilla anterior kiri. perkusi dullness. Bunyi s1 dan s2 tunggal,
capillary refill 2 – 3 detik, terdapat clubbing finger, klien terlihat lemah.

Berdasarkan pemeriksaan AGD diperoleh hasil PH : 7,478 dan PCO2 26,00

B. Cairan
Input cairan / 24 jam = obat injeksi 20 cc + Air Metabolisme 275cc (5cc x 55 kg) +
minum 1500cc / 24 jam
Output = IWL 825cc/ 24 jam (15x55kg / 24) x 24 jam + urine 700cc/24 jam.
Balance cairan 1795cc – 1525cc = +270cc/24 jam
turgor kulit tidak elastis. Terdapat edema pada ekstrimitas bawah, mukosa bibir
kering, tidak ada muntah
C. Makanan
Klien mengatakan menghabiskan makan yang sudah disiapkan, mukosa bibir kering.
Rambut klien tidak bersih, kulit kering, konjungtiva ananemis, klien bisa makan
sendiri, klien terlihat lemah, bising usus 9 x / menit
BB sekarang 55 Kg, TB 155 cm, IMT : 22,89 (Berat badan Ideal)
HB : 13,4 g/dl, hematokrit 38,9 %.
D. Eliminasi
Kemampuan kekamar mandi tidak ada masalah mengatakan tidak ada gangguan
BAB dan BAK. BAB klien berwarna kuning dengan konsistensi lembek, klien tidak
menggunakan alat bantu untuk BAK dan BAB. Klien mengatakan tidak ada nyeri
tekan pada abdomen Terdapat edem pada kaki.
E. Aktivitas dan istirahat
Saat ini aktivitas klien terganggu dan memerlukan bantuan sebagian, GCS 15 E:4 V:5
M:6. Posisi tidur klien semi fowler dengan waktu tidur malam hari sering terbangun
jam dan siang hari 1-2 jam. Klien mengatakan nyeri dada dan sesak semakin terasa
saat klien duduk dan berjalan ke kamar mandi, klien mengatakan mudah lelah saat
melakukan aktivitas, jadi di rumah klien tidak bisa mengerjakan sesuatu yang berat,
terdapat clubbing finger, klien mengatakan istirahat tidur terganggu karena nyeri dan
sesak yang dirasakan.
F. Interaksi sosial
Komunikasi klien dengan keluarga baik, klien merasa penyakit yang diderita adalah
ujian dari Allah dan klien yakin bisa sembuh dari penyakitnya, klien merasa
hubungan dengan tetangga sedikit terganggu karena klien saat ini harus di rawat di
rumah sakit sedangkan interaksi dengan perawat klien merawasa tidak ada masalah,
kemampuan dalam bekerja klien sudah pasti terganggu karena klien tidak bisa
bekerja dan cepat lelah
G. Pencegahan terhadap bahaya
Terpasang pengaman untuk mengurangi resiko jatuh pada klien, klien merasa sedih
karena penyakitnya, di rumah klien tidak bisa bebas melakukan pekerjaan seperti
biasanya.
H. Promosi untuk kembali ke keadaan normal
Upaya yang dilakukan klien dan keluarga adalah dengan mengikuti instruksi dari
tenaga kesehatan dan berdoa terhadap keyakinannya. Klien mengatakan ingin
sembuh cepat supaya kembali pada keluarga dan mencari nafkah untuk keluarga.
 Fungsi peran klien sebagai suami selama dirawat terganggu. Klien mengatakan
memang sudah ada riwayat jantung dan tekanan darah tinggi, klien juga memiliki
riwayat DM
III. Development Self Care Requisites
A. Mempertahankan kebutuhan perkembangan
klien makan sendiri, minum sendiri, eleminasi, personal higiene membutuhkan
bantuan sebagian.
B. Pencegahan/pengendalian terhadap kondisi yang mengancam perkembangan
Dalam pencegahan kondisi yang mengancam perkembangan normal, klien datang
berobat ke rumah sakit
IV. Health Deviation Self Care Requisite
A. Kepatuhan terhadap regimen pengobatan
Klien datang sendiri, pada saat diberi tidakan keperawatan klien mengikuti setiap
tindakan yang dilakukan perawat, seperti pemberian obat dan tindakan yang lainnya
B. Kesadaran terhadap kemungkinan permasalahn yang muncul berhubungan dengan
pengobatan
Klien sudah mengetahui bahwa menjaga pola makan, minum, istirahat, dan
kebersihan untuk mempertahankan kondisi kesehatannya, dan hal itu harus dilakukan
untuk mencapai derajat kesehatan yang maksimal
C. Adaptasi citra diri/konsep diri untuk mengatasi perubahan status kesehatan
Klien tidak mengalami masalah dengan konsep dirinya. Akan tetapi klien merasa
sedih karena anggota keluarga tidak bisa menemani klien di Rumah sakit
D. Penyesuaian diri terhadap perubahan status kesehatan dan regimen pengobatan
Setelah berada di rumah sakit klien harus menyesuaikan diri dengan keadaan rumah
sakit, pola makan, minum obat yang teratur, personal hygiene, mobilisasi dan
eliminasi. Klien belum mampu untuk menyesuaiakan diri terhadap aktivitas sehari-
hari sehubungan dengan status kesehatannya
 Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Jenis pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Enzym (25-10-2018)

SGOT 42 U/L <35

SGPT 66 U/L <41
CKMB 20 U/L <10
Faal Ginjal (25-10-2018)

Ureum 28 Mg/dl 19-14

Creatinine 0,9 mg/dl 09-1.3
Asam Urat 8,7 mg/dl 3.5-7.2
Hematologi (24-10-2018)
Hasil Laboratorium
Darah perifer lengkap

HB 15,3 g/dl 13,00-16,00 g/dl

Hematokrit 48,9 % 40,0-48,0 %

Eritrosit 4,77 10 4,50-5,50

Trombosit 276 150-400

Leukosit 7.92 5,0-10,0

Karbohidrat (25-10-2018)

Gula darah sewaktu 239 mg/dl <200

Terapi
 ISDN 3 x 5 Mg
 Amlodipin 3 x 20 Mg
 Lansoprazole 2 x 30 Mg
 Domperidon 1 x 10 mg
 Mecobalamin 1 x 2
 Catropil 1 x 2 Mg
 Metformin
 Glucobad 1x74 Mg
 Clopidogrel 1x75 mg
 ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1 Data Subyektif : Respon fisiologis otot Penurunan curah
 Klien mengatakan nyeri jantung jantung
 Klien mengatakan badan terasa
lemas
 Klien mengatakan dada berdebar-
debar
Data Obyektif :

 Klien terlihat lemas

 TD : 160/100mmhg, Nadi 89x/mt,
RR : 26x/mt, S: 36,5’C
 Klien terpasang O2 4L/Menit
 CKMB 20 U/L
 ISDN 3 x 5 Mg
 Amlodipin 3 x 20 Mg
 Lansoprazole 2 x 30 Mg
 Domperidon 1 x 10 mg
 Mecobalamin 1 x 2
 Catropil 1 x 2 Mg

 Tingkat kemandirian
pasienPartially Compensatory
System

2 Data Subyektif : Kelelahan otot Ketidak efektifan

 Klien mengeluh sesak nafas pernafasan pola nafas
 Klien mengatakan kelelahan
 Klien mengatakan sakit kepala
Data Obyektif :

 Dispnea
 Klien terlihat gelisah
 Klien terpasang O2 4L/menit
 RR : 26 x/menit
  Nadi : 88 x/menit
 Hasil AGD
PH : 7,478
PCO2 : 26,0 mmHg
PO2 : 92,40 mmHg
O2 saturation 97,90 %

 Tingkat kemandirian pasienPartially

Compensatory System
3 Data Subyektif : Agen injuri biologis Nyeri akut
 Klien mengatakan nyeri di bagian dada
dan menyebar ke bahu dan bagian
belakang
 Klien mengatakan nyeri yang
dirasakan seperti ditusuk-tusuk
 Klien mengatakan nyeri semakin
terasa saat klien duduk dan berjalan ke
kamar mandi, nyeri kadang hilang
timbul
Data Obyektif :

 Klien terlihat meringis

 Klien terlihat memegang daerah dada
 Skala nyeri 6
 Tingkat kemandirian pasien Partially
Compensatory System

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan respon fisiologis otot jantung
2. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan Kelelahan otot pernafasan
3. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Pengkajian RENCANA KEPERAWATAN
DIAGNOSA
NO Therapeutic Self Care Outcome, indikator and
KEPERAWATAN Rencana Tindakan
Demand method of helping
1 Kebutuhan Penurunan curah Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji dan dokumentasikan
Perawatan Diri jantung keperawatan selama 1 x 24jam tekanan darah
berhubungan pasien dapat mengontolnyeri 2. Kasji adanya sianosis
Univesal
dengan respon 3. Kaji status pernafasan dan
Tujuan :
Data Subyektif : fisiologis otot status mental
 Klien mengatakan jantung Tujuan : 4. Kaji toleransi aktivitas klien
nyeri dengan memperhatikan
 Cardiac Pump effectiveness
 Klien mengatakan adanya nyeri
 Circulation Status
badan terasa lemas 5. Evaluasi respon klien
 Vital Sign Status
 Klien mengatakan terhadap terapi oksigen
Kriteria Hasil:
dada berdebar-debar 6. Pantau denyut perifer,
Data Obyektif :  Tanda Vital dalam rentang pengisian ulang kapiler dan
normal (Tekanan darah, Nadi, suhu serta warna ekstremitas
 Klien terlihat lemas
respirasi) 7. Auskultasi suara paru
 TD : 120/80mmhg,
 Dapat mentoleransi aktivitas, terhadap suara nafas
Nadi 89x/mt, RR :
tidak ada kelelahan tambahan
26x/mt, S: 36,5’C
Tidak ada edema paru, perifer, 8. Pantau dan dokumentasikan
 Klien terpasang O2
dan tidak ada asites frekuensi jantung, irama dan
4L/Menit
 Tidak ada penurunan kesadaran nadi
  PH : 7,478  Tingkat kemandirian pasien:
 PCO2 26,00 partially compensatory
 Tingkat kemandirian
pasienPartially
Compensatory
System

2 Kebutuhan Penurunan curah Setelah diberikan perawatan 1 x 1. Posisikan klien untuk

Perawatan Diri jantung 24 Jam pasien akan menunjukkan: memaksimalkan ventilasi
berhubungan 2. Lakukan fisioterapi dada bila
Univesal Tujuan :
dengan respon perlu
Data Subyektif : fisiologis otot setelah 3 x 24 jam dilakukan 3. Auskultasi suara nafas
 Klien mengeluh jantung tindakan perawatan diharapkan tambahan
sesak nafas klien mampu mempertahankan 4. Monitor respirasi dan status
 Klien mengatakan fungsi paru secara normal. Oksigen
kelelahan Kriteria Hasil : 5. Monitor Vital Sign
 Klien mengatakan  Mendemonstrasikan 6. Informasikan kepada klien
sakit kepala peningkatan ventilasi dan tentang teknik relaksasi untuk
Data Obyektif : oksigenasi yang adekuat memperbaiki pola nafas
 Memelihara kebersihan paru 7. Monitor pola nafas
 Dispnea
paru dan bebas dari tanda tanda
 Klien terlihat gelisah
distress pernafasan
  Klien terpasang O2  Mendemonstrasikan batuk 8. Monitor adanya kecemasan
4L/menit efektif dan suara nafas yang klien terhadap pemasangan
 RR : 26 x/menit bersih, tidak ada sianosis dan oksigen
 Nadi : 88 x/menit dyspneu (mampu mengeluarkan
 Hasil AGD sputum, mampu bernafas
PH : 7,478 dengan mudah, tidak ada pursed
PCO2 : 26,0 mmHg lips)
PO2 : 92,40 mmHg  Tanda tanda vital dalam rentang
O2 saturation 97,90 normal
%

Tingkat kemandirian
pasienPartially
Compensatory System

3 Kebutuhan Nyeri akut Setelah dilakukan intervensi Pain Management

Perawatan Diri berhubungan selama 3 x24 jam diharapkan 1. Lakukan pengkajian nyeri
dengan agen kondisi klien stabil saat aktivitas secara komprehensif termasuk
Univesal
injury dengan KH : lokasi, karakteristik, durasi,
Data Subyektif : frekuensi, kualitas dan faktor
Tujuan :
 Klien mengatakan presipitasi
 nyeri teratasi dan hilang
nyeri di bagian dada 2. Observasi reaksi nonverbal
Kriteria Hasil :
dan menyebar ke dari ketidaknyamanan
 bahu dan bagian  Mampu mengontrol nyeri (tahu 3. Gunakan teknik komunikasi
belakang penyebab nyeri, mampu terapeutik untuk mengetahui
 Klien mengatakan menggunakan tehnik pengalaman nyeri pasien
nyeri yang dirasakan nonfarmakologi untuk 4. Kaji kultur yang
seperti ditusuk-tusuk mengurangi nyeri, mencari mempengaruhi respon nyeri
 Klien mengatakan bantuan) 5. Evaluasi pengalaman nyeri
nyeri semakin terasa  Melaporkan bahwa nyeri masa lampau
saat klien duduk dan berkurang dengan 6. Bantu pasien dan keluarga
berjalan ke kamar menggunakan manajemen nyeri untuk mencari dan
mandi, nyeri kadang  Mampu mengenali nyeri (skala, menemukan dukungan
hilang timbul intensitas, frekuensi dan tanda 7. Kurangi faktor presipitasi
Data Obyektif : nyeri) nyeri
 Menyatakan rasa nyaman 8. Pilih dan lakukan penanganan
 Klien terlihat
setelah nyeri berkurang nyeri (farmakologi, non
meringis
 Tanda vital dalam rentang farmakologi dan inter
 Klien terlihat
normal personal)
memegang daerah
9. Kaji tipe dan sumber nyeri
dada
untuk menentukan intervensi
 Skala nyeri 6
10. Berikan analgetik untuk
Tingkat kemandirian
mengurangi nyeri
pasien Partially
Compensatory System
11. Kolaborasikan dengan
dokter jika ada keluhan dan
tindakan nyeri tidak berhasil
12. Monitor penerimaan pasien
tentang manajemen nyeri
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
N CATATAN PERKEMBANGAN
HARI/TANGGAL JAM O
IMPLEMENTASI EVALUASI
Dx
Selasa 10.00 1 1. Mengkaji dan dokumentasikan tekanan darah : S : Klien mengatakan masih sesak dan
16/10/2018 TD : 110/70mmHg nyeri di
2. Mengkaji adanya sianosis : terdapat sianosis di
bagian dada
bagian bibir klien
3. Mengkaji toleransi aktivitas klien dengan O : TD : 110/70 mmHg
memperhatikan adanya nyeri
Sianosis
4. Mengevaluasi respon klien terhadap terapi
oksigen : Klien masih merasakan sesak Capilarry refill time > 3 detik
5. Memantau denyut perifer, pengisian ulang
A : Masalah penurunan curah jantung
kapiler dan suhu serta warna ekstremitas :
belum
Capilarry refill time >3 detik
6. Mengauskultasi suara paru terhadap suara nafas teratasi
tambahan
P : Intervensi dilanjutkan 1-7
7. Memantau dan mendokumentasikan frekuensi
jantung, irama dan nadi : Takikardi
 Selasa 10.20 2 1. Memposisikan klien untuk memaksimalkan S : Klien mengatakan masih sesak dan
16/10/2018 ventilasi : semi fowler belum
2. Mengauskultasi suara nafas tambahan
berkurang
3. Memonitor respirasi dan status Oksigen : O2
4L/menit O : Klien terpasang O2 4L/menit
4. Monitor Vital Sign :
A : Masalah ketidakefektifan pola nafas
TD : 110/70 mmHg
belum teratasi
N : 95 x/menit
P : Intervensi dilanjutkan 1-7
RR : 27 x/menit

S : 36,5 0C

5. Mengnformasikan kepada klien tentang teknik

relaksasi untuk memperbaiki pola nafas
6. Memonitor pola nafas
Memonitor adanya kecemasan klien terhadap
pemasangan oksigen
 Selasa 11.00 3 1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif S : Klien mengatakan masih sesak sudah
16/10/2018 termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
berkurang dan nyeri dada masih
kualitas dan faktor presipitasi
hilang
2. Mngobservasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan : klien terlihat lemah dan timbul di bagian dada
meringis
O : TD : 120/90 mmHg
3. Menggunakan teknik komunikasi terapeutik
untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien Sianosis
4. Mengevaluasi pengalaman nyeri masa lampau
Capilarry refill time > 3 detik
5. Membantu pasien dan keluarga untuk mencari
dan menemukan dukungan A : Masalah penurunan curah jantung
6. Memilih dan lakukan penanganan nyeri belum
(farmakologi, non farmakologi dan inter
teratasi
personal)
7. Memberikan analgetik untuk mengurangi nyeri P : Intervensi dilanjutkan 1-6
Berkolaborasi dengan dokter jika ada keluhan dan
tindakan nyeri tidak berhasil
Rabu 17/10/2018 10.00 1 1. Mengkaji dan dokumentasikan tekanan darah : S : Klien mengatakan masih sesak sudah
TD : 120/90mmHg
berkurang dan nyeri dada masih
2. Mengkaji adanya sianosis : terdapat sianosis di
hilang
bagian bibir klien
3. Mengkaji toleransi aktivitas klien dengan timbul di bagian dada
memperhatikan adanya nyeri
O : TD : 120/90 mmHg
4. Mengevaluasi respon klien terhadap terapi
oksigen : Klien masih merasakan sesak Sianosis
5. Memantau denyut perifer, pengisian ulang kapiler
Capilarry refill time > 3 detik
dan suhu serta warna ekstremitas : Capilarry refill
time >3 detik A : Masalah penurunan curah jantung
Memantau dan mendokumentasikan frekuensi belum
jantung, irama dan nadi : Takikardi
teratasi

P : Intervensi dilanjutkan 1-6

Rabu 17/10/2018 11.00 2 1. Memposisikan klien untuk memaksimalkan S : Klien mengatakan masih sesak sudah
ventilasi : semi fowler
berkurang
2. Memonitor respirasi dan status Oksigen : O2
4L/menit O : Klien terpasang O2 4L/menit
3. Monitor Vital Sign :
A : Masalah ketidakefektifan pola nafas
TD : 120/90 mmHg
Teratasi sebagian
N : 86 x/menit
P : Intervensi dilanjutkan 1-6
RR : 25 x/menit

S : 36,5 0C

4. Mengnformasikan kepada klien tentang teknik

relaksasi untuk memperbaiki pola nafas
5. Memonitor pola nafas
6. Memonitor adanya kecemasan klien terhadap
pemasangan oksigen
Rabu 17/10/2018 11.15 3 1. Mengobservasi reaksi nonverbal dari S : Klien mengatakan nyeri di bagian
ketidaknyamanan : klien terlihat lemah dan dada
meringis
hilang timbul tapi sudah berkurang
2. Menggunakan teknik komunikasi terapeutik
untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien O : Klien terlihat tenang
3. Membantu pasien dan keluarga untuk mencari
Sakal nyeri 4
dan menemukan dukungan
4. Memilih dan lakukan penanganan nyeri A : Masalah nyeri teratasi sebagian
(farmakologi, non farmakologi dan inter
P : Intervensi dilanjutkan 1-6
personal)
5. Memberikan analgetik untuk mengurangi nyeri
Berkolaborasi dengan dokter jika ada keluhan
dan tindakan nyeri tidak berhasil
Kamis 18/10/2018 10.00 1 1. Mengkaji dan dokumentasikan tekanan darah : S : Klien mengatakan masih sesak dan
TD : 110/70mmHg nyeri
2. Mengkaji adanya sianosis : terdapat sianosis di
berkurang
bagian bibir klien
3. Mengkaji toleransi aktivitas klien dengan O : TD : 110/70 mmHg
memperhatikan adanya nyeri
Capilarry refill time < 3 detik
4. Mengevaluasi respon klien terhadap terapi
oksigen : Klien masih merasakan sesak A : Masalah penurunan curah jantung
5. Memantau denyut perifer, pengisian ulang kapiler
teratasi sebagian
dan suhu serta warna ekstremitas : Capilarry refill
time >3 detik P : Intervensi dihentikan
Memantau dan mendokumentasikan frekuensi
jantung, irama dan nadi : Takikard
Kamis 18/10/2018 10.20 2 1. Memposisikan klien untuk memaksimalkan
ventilasi : semi fowler
2. Memonitor respirasi dan status Oksigen : O2
4L/menit
3. Monitor Vital Sign :
TD : 110/70 mmHg

N : 85 x/menit

RR : 22 x/menit

S : 36,5 0C

4. Mengnformasikan kepada klien tentang teknik

relaksasi untuk memperbaiki pola nafas S : Klien mengatakan masih sesak sudah
5. Memonitor pola nafas
berkurang
Memonitor adanya kecemasan klien terhadap
pemasangan oksigen O : Klien terlihat tenang

A : Masalah ketidakefektifan pola nafas

Teratasi

P : Intervensi dihentikan
Kamis 18/10/2018 11.00 3

1. Mngobservasi reaksi nonverbal dari

ketidaknyamanan : klien terlihat lemah dan
meringis
2. Menggunakan teknik komunikasi terapeutik
untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien
3. Membantu pasien dan keluarga untuk mencari
dan menemukan dukungan
4. Memilih dan lakukan penanganan nyeri
(farmakologi, non farmakologi dan inter
personal)
5. Memberikan analgetik untuk mengurangi nyeri
6. Berkolaborasi dengan dokter jika ada keluhan
dan tindakan nyeri tidak berhasil
S : Klien mengatakan nyeri di bagian
dada

hilang timbul tapi sudah berkurang

O : Klien terlihat tenang

A : Masalah nyeri teratasi

P : Intervensi dihentikan
 DAFTAR PUSTAKA

Faqih, R.,. (2006). Asuhan Keperawatan Pada Klien dengan Gangguan Sistem Kardiovaskuler.
Malang: UMM Press
Hazinki Mary Fran. 2004. Handbook of Emergency Cardiovascular Care for Healthcare
Providers, AHA : USA
Joewono Budi Prasetyo. 2003. Ilmu Penyakit Jantung,Airlangga University: Surabaya.
Joyce Levefer. 1997. Buku Saku Pemeriksaan Laboratorium dan Diagnostik dengan Implikasi
Keperawatan. EGC : Jakarta.
Levefer, J.,. (1997). Buku Saku Pemeriksaan Laboratorium dan Diagnostik dengan Implikasi
Keperawatan. Jakarta: EGC.
Prasetyo, J., B.,. (2003). Ilmu Penyakit Jantung. Surabaya: Airlangga University.
Sudoyo, A., W.,. (2009). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: Interna Publishing