ASUHAN KEPERAWATAN PADA ....................

DENGAN ........................................................DI RUANG ..................................

RSUP SANGLAH DENPASAR
TANGGAL ...... s/d ......

A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS PASIEN
Nama : …………………………................................................
Umur : …………………………................................................
Jenis kelamin : …………………………................................................
Pendidikan : …………………………................................................
Pekerjaan : …………………………................................................
Status perkawinan : …………………………................................................
Agama : …………………………................................................
Suku : …………………………................................................
Alamat : …………………………................................................
Tanggal masuk : …………………………................................................
Tanggal pengkajian : …………………………................................................
Sumber informasi : …………………………................................................
Diagnosa masuk : …………………………..............................................

PENANGGUNG
Nama penanggung jawab : …………………………................................................
Hubungan dgn pasien : …………………………................................................

2. RIWAYAT KELUARGA
 Genogram (kalau perlu)
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 Keterangan genogram

: laki – laki
: perempuan
: memiliki penyakit yang sama
: tinggal serumah
: klien

3. STATUS KESEHATAN
a. Status Kesehatan Saat Ini
 Keluhan utama (saat MRS dan Saat ini)
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 Alasan masuk Rumah Sakit dan perjalanan Penyakit saat ini
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 Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya

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b. Status Kesehatan Masa Lalu

 Penyakit yang pernah dialami
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 Pernah dirawat
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 Alergi
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  Kebiasaan : (merokok/kopi/ alkohol/lain-lain yang merugikan kesehatan)
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c. Riwayat Penyakit Keluarga :
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d. Diagnosa Medis dan therapy
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4. POLA FUNGSI KESEHATAN (11 Pola Fungsional Gordon)

a. Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan
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b. Pola Nutrisi/metabolic
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c. Pola eliminasi
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d. Pola aktivitas dan latihan
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilisasi di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi ROM
0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat,
4: tergantung total.

Okigenasi:
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e. Pola tidur dan istirahat
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f. Pola kognitif-perseptual
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g. Pola persepsi diri/konsep diri
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h. Pola seksual dan reproduksi
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i. Pola peran-hubungan
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j. Pola manajemen koping stress
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 k. Pola keyakinan-nilai
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5. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum :..........................
Tingkat kesadaran : komposmentis/ apatis/ somnolen/ sopor/ koma
GCS : eye:_______verbal :_______ motorik :______
b. Tanda-tanda vital : TD : / mmHg, Nadi: ____x/menit,
o
Temp : C, RR :_____ x/menit
c. Keadaan fisik (IPPA)
1) Kepala dan leher
Kepala : .................................................................................................
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......................................................................................................................
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Muka : .................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
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Mata : .................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
..................... Hidung
: .................................................................................................
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......................................................................................................................
 ....................Mulut : ...............................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
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......................................Telinga : .......................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
..............................................................Leher : ...........................................
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2) Dada
Paru
: .................................................................................................
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..................... ................................................................................................
..................... ................................................................................................
.....................Jantung
: .................................................................................................
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Payudara dan
ketiak ...........................................................................................................
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........... Abdomen
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3) Genetalia dan anus
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4) Integumen
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Ekremitas
 Atas
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 Bawah
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5) Pemeriksaan neurologis
 Status mental dan emosi
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 Pengkajian saraf kranial
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 Pemeriksaan Reflek
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6. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Data laboratorium yang berhubungan
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 B. ANALISA DATA
NO TGL DATA PENYEBAB/INTERPRETASI MASALAH
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NO TGL DATA PENYEBAB/INTERPRETASI MASALAH
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NO TGL DATA PENYEBAB/INTERPRETASI MASALAH
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C. DIAGNOSA KEPERAWATAN (BERDASARKAN PRIORITAS)

No Dx Tgl Muncul Dx Keperawatan Tgl Teratasi Ttd
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D. PERENCANAAN
RENCANA KEPERAWATAN
HARI/
NO DX TUJUAN DAN KRITERIA
TGL INTERVENSI RASIONAL
HASIL
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RENCANA KEPERAWATAN
HARI/
NO DX TUJUAN DAN KRITERIA
TGL INTERVENSI RASIONAL
HASIL
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RENCANA KEPERAWATAN
HARI/
NO DX TUJUAN DAN KRITERIA
TGL INTERVENSI RASIONAL
HASIL
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E. IMPLEMENTASI
HARI/TGL JAM NO DX TINDAKAN KEPERAWATAN RESPON KLIEN TTD
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HARI/TGL JAM NO DX TINDAKAN KEPERAWATAN RESPON KLIEN TTD
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HARI/TGL JAM NO DX TINDAKAN KEPERAWATAN RESPON KLIEN TTD

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HARI/TGL JAM NO DX TINDAKAN KEPERAWATAN RESPON KLIEN TTD
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HARI/TGL JAM NO DX TINDAKAN KEPERAWATAN RESPON KLIEN TTD

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HARI/TGL JAM NO DX TINDAKAN KEPERAWATAN RESPON KLIEN TTD
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F. EVALUASI
NO HARI/TGL S O A P
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