BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas : Talang
Kab./Kota : Pamekasan
Tanggal : 15 September 2018
Surveior :

Kriteria.1.1.1. SKOR SKOR Maksimal REKOMENDASI FAKTA

EP 1. 10 10 SK No. 015
EP 2 10 10 Belum digandakan, diletakkan di Pendaftaran Brosur
SKEP 3 5 10 Bukti tanyakan juga informasi alur pelayanan di 7.1.1 EP 4 EP 5, 7.1. EP 1 (Foto Unit Pelayanan di Puskesmas) SK No. 016, Panduan Komunikasi, SOP No. 001
EP 4 5 10 Fotokopi Hasil survei kepuasan pelanggan, Kajian lihat 5.2.2 (SMD, MMD), 4.1.1 (Nur Aini) Hasil SMD, MMD, Survei
EP 5 10 10 Print RPK 2018 Renlita, RUK 2018, RUK 2019
Ep 6 10 10 Print Foto Pertemuan PTP hari Jumat, Undangan belum ditanda tangani Ka Pusk Undangan, Absensi, Notulen
Jumlah 50 60 83.33%

Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1. 0 10 Umpan balik masyarakat (Survei, pertemuan, kotak saran, keluhan), foto papan informasi
SK No. 016, Panduan Kom Koord., SOP No. 001, SOP No.
EP 2 5 10 Membuat SOP Pertemuan, hasil umpan Balik tanya dan fotokopi ke Tim Survei 066, No. 043
EP 3 0 10 Tanya da FC ke Tim Survei
Jumlah 5 30 16.67%

Kriteria 1.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 PDCA Adman, UKM, UKP, Mutu (4.1.3 = Inovasi, 9.2.1)
EP 2 0 10 UANF Lokmin, Pra Lokmin
EP 3 0 10 Kegiatan Inovasi
Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 Renlita, RUK 2018, 2019
EP 2 10 10 Fotokopi DPA BOK, Kapitasi, Non Kapitasi (Awal dan Puskesmas) RUK 2018, RPK 2018, RUK 2019
EP 3 10 10 UANF LS Desember dan Feb Notulen RUK, RPK
EP 4 5 10 Print Rencana Tahunan semua program UKM, UKP
EP 5 10 10 Revisi Renlita 20 Pusk menjadi 7 Desa
Jumlah 45 50 90.00%

Kriteria 1.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 Kata Pengantar Panduan belum di FC, Hasil PKP Adman, UKM, UKP, Audit Internal, Lokmin SK No. 027, SOP No. 002 Panduan Monitoring
EP 2 5 10 Hasil Monitoring PKP semua (belum di print) SK. No. 006
EP 3 5 10 Hasil Monitoring PKP semua (belum di print) SK. No. 006
EP 4 10 10 Tidak ada perubahan rencana (Replanning) kegiatan SK No. 018
Jumlah 25 40 62.50%

Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 SK No. 015
EP 2 10 10 tanya DR. Fitri, B. Didin Foto penyampaian informasi jenis pelayanan
Jumlah 20 20 100.00%

Kriteria 1.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 Notulen LP Jan, LS Feb Cek 4.2.2, 5.1.3 EP 2
EP 2 0 10 Buat pre test dan post test B. Didin
Jumlah 0 20 0.00%

1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 Belum dipasang tanya ke P. Hosnal
EP 2 0 10
EP 3 10 10 screenshoot jam pelayanan yang terlambat Jadwal
EP 4 0 10 Belum dipasang tanya ke P. Hosnal
Ep 5 5 10 Belum dipasang tanya ke P. Hosnal SK No. 016 SOP No. 001, Panduan
Ep 6 5 10 Bukti masy/pengguna layanan dengan pengelola Klinik sanitasi, pojok gizi
Jumlah 20 60 33.33%

Kriteria 1.2.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 RPK 2018 dan Merah Biru, Jam pelayanan UKP
EP 2 10 10 Screenshoot WA
EP 3 0 10 4.2.1 EP 4
Jumlah 20 30 66.67%

Kriteria 1.2.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 UANF Lokmin LP, LS, FC SK No. 016 SK No. 019, SOP No. 045, Panduan Komunikasi
EP 2 10 10 SK Pedoman, Kebijakan, Prosedur yang menjadi acuan dalam Pengelolaan Upaya Kesehatan Puskesmas Pedoman Tata Naskah UPT Puskesmas Talang
EP 3 0 10 4.2.5, 9.2.1 EP 6
EP 4 0 10 UANF Lokmin
EP 5 5 10 Hasil Monitoring PKP semua (belum di print)
EP 6 0 10 Buat pre test dan post test B. Didin
EP 7 0 10 Menunggu perubahan ruangan KIA dan Promkes
EP 8 0 10 Buku konsultasi PJ UKM dan UKP
EP 9 0 10 sesuaikan dengan SOP Koord LP dan LP
EP 10 10 10 Buku tamu, Surat Keluar, Surat Masuk, Bukti penyimpanan di R. Mutu, dsb SOP No. 005, SK No. 020, SOP No. 003, SOP No. 004

Ka Pusk Dan PJ mendukung dalam bentuk tanda tangan dan

EP 11 10 10 bukti komunikasi dan koordinasi dengan LP
Jumlah 40 110 36.36%

Kriteria 1.2.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 Tim Survei SK No. 016, SOP No. 001, Panduan
EP 2 0 10 Tim Survei
EP 3 0 10 Tim Survei
EP 4 0 10 Tim Survei
Jumlah 5 40 12.50%

Kriteria 1.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 UANF PKP SK No. 021 SOP No. 006, Panduan
EP 2 0 10 UANF Lokmin Agustus tentang Klinik Sanitasi
EP 3 10 10 SK No. 012
EP 4 10 10 Renlita, RUK, RPK, SPM
EP 5 5 10 Print 5.6.2 , 7.6.4, 9.3.1
Jumlah 30 50 60.00%

Kriteria 1.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 UANF PKP, RTM, Audit, Lokmin, Rapikan Buku Ekspedisi
EP 2 0 10 Minta ke Tim Kaji Banding
EP 3 0 10 UANF Lokmin Agustus tentang Klinik Sanitasi
EP 4 10 10 RUK 2019
EP 5 0 10 Rapikan Ekspedisi tentang penyampaian penilaian kinerja ke Dinkes
Jumlah 10 50 20.00%

Total Skor 270

Total EP 59
CAPAIAN 45.76% 29.24
 BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Puskesmas : Talang
Kabuaten/Kota : Pamekasan
Tanggal : 15 September 2018
Surveior :

KRITERIA 2.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10

EP 2 10 10

EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 2.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10

EP 2 10 10

EP 3 5 10
Jumlah 25 30 83.33%

KRITERIA 2.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10

EP 2 5 10

EP 3 10 10
Jumlah 20 20 100.00%

KRITERIA 2.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 0 10

EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 10 60 16.67%

KRITERIA 2.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 0 10

EP 3 5 10

EP 4 5 10

EP 5 5 10
EP 6 0 10

EP 7 10 10
Jumlah 30 70 42.86%

KRITERIA 2.2.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 2.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 10 10
EP 5 5 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 2.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 2.3.2 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 5 10
Jumlah 15 30 50.00%

KRITERIA 2.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 5 10
Jumlah 5 50 10.00%
KRITERIA 2.3.4. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 0 10

EP 3 10 10
EP 4 10 10

EP 5 5 10
EP 6 0 10
Jumlah 35 50 70.00%

KRITERIA 2.3.5 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
Jumlah 20 50 40.00%

KRITERIA 2.3.6 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA 2.3.7 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10

EP 2 5 10

EP 3 5 10
EP 4 5 10
Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 2.3.8 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
Jumlah 15 30 50.00%

KRITERIA 2.3.9 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
Jumlah 20 30 66.67%

KRITERIA 2.3.10 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 5 40 12.50%

KRITERIA 2.3.11 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 10 10

EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 30 50 60.00%

KRITERIA 2.3.12 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 10
Jumlah 20 50 40.00%

KRITERIA 2.3.13 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 20 30 66.67%

KRITERIA 2.3.14 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10

EP 5 0 10
Jumlah 5 50

KRITERIA 2.3.15 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10
EP 5 5 10
EP 6 0 10
Jumlah 35 60 58.33%
KRITERIA 2.3.16 SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 40 50 80.00%

KRITERIA 2.3.17 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 0 10
Jumlah 40 50 80.00%

KRITERIA 2.4.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 2.4.2 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
Jumlah 10 20 50.00%

KRITERIA 2.5.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
Jumlah 20 30 66.67%

KRITERIA 2.5.2 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
Jumlah 15 30 50.00%

KRITERIA 2.6.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 0 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
EP 8 0 10
EP 9 0 10
EP 10 0 10
Jumlah 50 100 50.00%

Total Skor 715

Total EP 121
CAPAIAN 59.09%
mpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).

REKOMENDASI

Belum di print
Print Ulang supaya rapi

Revisi ditambahai kolom evaluasi

tambah kolom evalusi

Print ulang yang sudah dipasangi karet pengaman di tangga depan/tangga

atas/alur evakuasi/titik kumpul

Foto untuk tatap muka langsung UKM, UKP/ tangga di beri karet
Jadwal Pemeliharaan sarana dan prasarana Koordinasi dengan Bab 8

Monitoring Pemeliharaan sarana dan prasarana Koordinasi dengan Bab 8

Foto hasil monitoring yang ditempel sarana dan prasarana
Dokumen hasil monitoring
daftar inventaris pelaralatan medis sesuai standar belum
Jadwal dan pelaksanaan pemeliharaan
Pelaksanaan, hasil dan TL monitoring peralatan medis/ non medis nunggu
ditempel dan difoto
Pelaksanaan, hasil dan TL monitoring peralatan medis/ non medis nunggu
ditempel dan difoto
Pelaksanaan, hasil dan TL monitoring peralatan medis/ non medis nunggu
ditempel dan difoto
jenis peralatan yang dikalibrasi nunggu dari Dinkes

Buat Matrik "NIHIL"

Fotocopy SK No. 049

Foto File Box Profil Kepegawaian

Sedang dibuat evaluasi sesuiai ketenagaan tiap bulan

Fotokopi SIK dan STR semua pegawai

belum diprint

Notulen Lokmin bersisi Sosialisasi uraian tugas

Evaluasi Uraian Tugas tiap Bulan masih di kerjakan

Belum diprint/ untuk pertemuannya disamakan dengan pertemuan

penyusunan manual mutu Puskesmas
Ekspedisi Surat ke Dinkes Pengajuan SO baru tanggal setelah MM
masih dibbuat per bulan sesuai dengan jumlah petugas yang ada

Fotokopi profil kepegawaian semua pegawai

Surat pelaksanaan On the job training, ke Dinkes ekspedisi surat belum ada
notulen Lokmin masih dalam proses

Belum di Print di Bab 5

Masih diproses di masing-masing pegawai baru

Notulen sosialisasi Visi Misi UAN F

Tanya ke Petugas bukti sosialisasi, foto sosialisasi UAN F

UAN F PKP , Hasil PKP

Bukti Apel Pagi, Bukti Konsultasi Pelaksana ke PJ, Bukti Konsultasi PJ ke

Kapusk, Panduan Pengarahan belum

Bukti Monitoring dan Evalusi Kinerja sesuai SOP belum, UAN F Lokmin

Bukti penilaian atau kajian efektivitas struktur yang ada dan TL 2.3.3 EP 2
PDCA, Ekspedisi Laporan masing-masing program

Umpan Balik di Tim Survei

Umpan Balik di Tim Survei
Umpan Balik di Tim Survei

KAK Akuntabilitas Belum di Print sesuai dengan uraian tugas

SOP No. 056 di Print
Bukti Umpan Balik ke Tim Survei dari Kotak saran dan dari UKM
UANF Lokmin Linsek, Linprog, Bukti ke Bab 5
SK No. 032 kurang tanda tangan Camat, Bab 5
Bab 5
UANF Lokmin Linsek

Manual belum di print

Pedoman pelaksanaan UKM dan UKP

Ada di Bab 1 (Agus)

Tanya Bab 5, Tanya Bab 7, Foto

Tanya Bab 5, Tanya Bab 7, Foto
Tanya bab 5.4.2 EP. Evaluasi komunikasi dengan unit terkait UKP

Register Resiko di tim resiko dan K3

Minta ke Tim Resiko dan K3

Jejaring Puskesmas
Matrik Jadual dan PJ Pembinaan
Bukti surat dan bukti pelaksanaan Jejaring
Evaluasi hasil
Matrik Jadual dan PJ Pembinaan, Bukti surat dan bukti pelaksanaan
Jejaring, Evaluasi hasil

minta ke Bab 1

Panduan pembukuan anggaran

Bukti pelaksanaan penilaian kinerja keuangan
Hasil audit kinerja keuangan
SPJ BOK
SPJ BOK
Dokumen Ke Tim Audit Internal

Bukti evaluasi dan TL kinerja Petugas SIKDA

UANF Lokmin Januari

UANF Lokmin Januari

Dokumen Kontrak Loundry dan Catering

Monev Piha ke 3 Loundry dan Catering

Dokumen Kontrak Loundry dan Catering

Monev Piha ke 3 Loundry dan Catering
Monev Piha ke 3 Loundry dan Catering

Belum lengkap dan belum dipasang

Belum lengkap dan belum dipasang
Harus ada gudang

belum digantung per ruangan

Matrik pemeliharaan kendaraan ambulan
Matrik pemeliharaan kendaraan ambulan
Laporan KIB A, B, C, D ke Pengelola Barang
 FAKTA
Bukti analisis kebutuhan Puskesmas dan Ceck List
Persyaratan Pendirian Puskesmas

Bukti pertimbangan tata ruang daerah dalam

pendirian Puskesmas dan ceck list pertimbangan
tata ruang daerah dalam pendirian Puskesmas
Bukti pertimbangan rasio jumlah penduduk dan
ketersediaan pelayanan
Surat Ijin Operasional Puskesmas

Foto Bangunan Puskesmas sebagai bangunan

permanen

Foto Bangunan Puskesmas tidak bergabung

dengan tempat tinggal atau unit kerja yang lain
Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan
lingkungan yang sehat

Evaluasi pemenuhan persyaratan minimal

ketersediaan ruangan

Denah Puskesmas, akses jaringan Puskesmas ke

Induk, Foto Akses Keamanan dan kenyamanan

Foto pemisahan antrian/Bukti pengakomudasian

kepentingan orang dengan disabilitas, anak-anak
dan usia lanjut

Ketersediaan Prasarana Puskesmas sesuai

kebutuhan, foto dari 13 jenis sarana
daftar inventaris peralatan medis per unit

Pelaksanaan, hasil dan TL monitoring peralatan

non medis
Pelaksanaan, hasil dan TL monitoring peralatan
non medis
Pelaksanaan, hasil dan TL monitoring peralatan
non medis

tidak ada alat medis dan non medis yang

memerlukan ijin operasinal

Profil Kepegawaian Kepala Puskesmas

SK persayaratan Kompetensi KaPusk No. 022
Uraian Tugas Kapusk ada di SK No. 049
Map File Kapusk

Anjab, Kebutuhan sesuai Permnekes 75 2014

SK No. 023
Evalusi Ketenagaan
SK No. 023
ada di map profil masing-masing pegawai

SK 045
SOP No. 011

No. 045

Tindak Lanjut Kajian Struktur Organisasi

SO 2017, SO 2018
SK No. 023

Pola Ketenagaan dan Pemetaan Kompetensi =

Formulir Sel Assessmen rekredensialing
Map file Profile Pegawai Puskesmas

SK No. 024
KAK Orientasi

SK No. 007
SOP 012, brosur ada
SOP No. 013
SK No. 021, SOP No. 014, Pnaduan PKP

SK No. 025, SOP No. 015

SK No. 027 SOP No. 002, 057

SK No. 011
SK No. 028, SOP No. 016, Panduan ada

SK No. 029, SOP No. 051, No. 584

Bukti SMD, MMD

SOP No. 17
SK No. 030 SOP No. 056
SK No. 031 SOP No. 019, Panduan ada
SOP No. 003, SOP No. 004

SK No. 033, SOP No. 021, SOP No. 054, Panduan

Pengendalian Dokumen dan reakamn
Tata Naskah

SK No. 019
SOP No. 045

SK No. 034, Panduan Resiko

Daftar Jaringan Puskesmas

Perencanaan di RPK Pusk

UANF RPK, RUK

SK No. 035
Panduan Pengelolaan Anggaran

SOP No. 023

SK No. 035, SK.432 Ekternal
RUK, RPK, DPA, SPJ JKN
SPJ JKN
Audit Internal, Audit Ekternal oleh BKA
Laporan dari tim AI, Laporan SPD Rekon

SK No. 037
SOP No. 025, Panduan Pengelolaan Data dan Informasi
SOP No. 026
SOP. No. 027

SK No. 038
Brosur ada
SK No. 039, SOP No. 028

SK No. 040

SK No. 041, No. 042

Sampah, RS ada
Monev Pihak Sampah Dan RS ada

Sampah, RS ada
Monev Pihak Sampah Dan RS ada
Monev Pihak Sampah Dan RS ada

SK No. 43
ada

SOP 029 s.d. 037

 BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Puskesmas : Talang
Kab/ Kota : Pamekasan
Tanggal : 15 September 2018
Surveior :

KRITERIA 3.1.1. SKOR SKOR Maksimal REKOMENDASI FAKTA

EP 1 10 10 SK No. 002
EP 2 10 10 SK No. 003
EP 3 5 10 Revisi Manual Mutu, Sampul, Daftar isi, Kata Pengantar UANF Penyusunan MM
EP 4 10 10 Fotokopi UANF Pertemuan Penyusunan Pedoman Mutu SK No. 044, SK No. 007
EP 5 0 10 Komitmen ikut pelaksanaan Linsek Desember 2018 (belum diprint masih ada di Notulis Lokmi LS Des)
Jumlah 35 50 70.00%

KRITERIA 3.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 UAN F RTM
EP 2 0 10 UAN F RTM
EP 3 0 10 UAN F RTM
EP 4 0 10 UAN F RTM
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 3.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 Pemahaman Uraian tugas karyawan
EP 2 5 10 Notulen berisi tentang peran serta LS dan LP Undangan, Absensi
EP 3 0 10 Notulen LS Des 2017
Jumlah 15 30 50.00%

KRITERIA 3.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 UKM minta ke Nur J atau Anis, Adman di B. Fit UKP sudah kuran Oktober
EP 2 10 10 KAK Audit yg semua : tanggal pelaksanaannya tidak lengkap , Rencana Audit SK No. 004,
EP 3 0 10 Menyerahkan laporan hasil Audit ke Kepala Puskesmas, PJ Mutu (UAN F RTM)
EP 4 0 10 RTL AI RTL AI
EP 5 0 10 Rujukan untuk menyelesaikan masalah dari hasil rekomendasi yang tidak dapat diselesaikan sendiri
Jumlah 15 50 30.00%

KRITERIA 3.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 SK No. 016, SOP No. 001
EP 2 0 10 Bukti Survei, ke Tim Survei
EP 3 10 Bukti SMD, Survei Kepuasan Pelanggan, Survei Kepauasan Masyarakat
Jumlah 10 30 33.33%

KRITERIA 3.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 SK No. 012
EP 2 0 10 PDCA ke Anis, Henda, Adman ke B. Fitri
EP 3 10 10 SOP No. 041
EP 4 10 10 SOP No. 042
EP 5 0 10 Before After (RTM)
Jumlah 30 50 60.00%

KRITERIA 3.1.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 Rencana Kaji Banding
EP 2 10 10 Instrumen Kaji Banding
EP 3 10 10 Pelaksanaan KB
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
Jumlah 70 70 100.00%

Total Skor 175

Total EP 32
CAPAIAN 54.69%
 BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasa
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 4.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 4.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%
 KRITERIA 4.2.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 4.2.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.6 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

Total Skor 0
Total EP 53
CAPAIAN 0.00%
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)

REKOMENDASI
 BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).

Puskesmas : Talang
Kab./Kota : Pamekasan
Tanggal : 28 September 2018
Surveior :

KRITERIA 5.1.1. SKOR SKOR Maksimal REKOMENDASI FAKTA

EP 1 10 10 SK No. 023
EP 2 10 10 SK No. 045
EP 3 10 10 Tanda tangan Ka Pusk
Surat ke Dinkes mmasukkan ke Ekspedisi dan
EP 4 10 10 Fotokopi EP 3 Ke Dinkes dg tanggal 7 Januari 2018
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 5.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 SK No. 024
EP 2 10 10 KAK Orientasi belum di tanda tangani Ka Pusk dan revisi isinya
EP 3 10 10 Bukti Prog Yankestrad
EP 4 10 10 Evaluasi dan TL Pelak Orientasi
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 5.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 SK No 007
EP 2 0 10 UAN F Lokmin LS dan Lp
EP 3 0 10 Rekap hasil Pre Test dan Post Test
Jumlah 10 30 33.33%

KRITERIA 5.1.4 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 Buku Konsultasi/hambatan Bukti Pembinaan Periodik = Pra Lokmin
EP 2 10 10 Pra Lokmin 11 Januari 2018
EP 3 5 10 Buku Konsultasi/hambatan Bukti Pembinaan Periodik = Pra Lokmin
EP 4 0 10 Notulen LP Januari 2018 da LS Februari 2018yang menjelaskan tentang RPK Pusk
EP 5 10 10 Tidak ada tanda tangan Ka Pusk
EP 6 5 10 Tidak ada tanda tangan Ka Pusk dan Camat
EP 7 10 10 Tanda tangan Ka Pusk
Jumlah 45 70 64.29%
KRITERIA 5.1.5
EP 1 10 10 Tanda tanga Kapusk, PJ UKM sesuaikan dengan essensial dan pengembangan
EP 2 10 10 Tanda tanga Kapusk, PJ UKM sesuaikan dengan essensial dan pengembangan
EP 3 10 10 Tanda tanga Kapusk, PJ UKM sesuaikan dengan essensial dan pengembangan
EP 4 10 10 Tanda tanga Kapusk, PJ UKM sesuaikan dengan essensial dan pengembangan
EP 5 10 10 Tanda tanga Kapusk, PJ UKM sesuaikan dengan essensial dan pengembangan
EP 6 5 10 Fotokopi di Mutu
Jumlah 55 60 91.67%

KRITERIA 5.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 SK No. 029
EP 2 10 10 Tanda tangan Kepala Desa SOP No. 587
EP 3 0 10 Fotokopi Dokumen Hasil SMD, MMD
EP 4 5 10 UANF Belum SK No. 016,
EP 5 5 10 Buat Buku kas
Jumlah 30 50 60.00%

KRITERIA 5.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 Belum Fotokopi
EP 2 5 10 Belum Fotokopi
EP 3 5 10 Belum Fotokopi
EP 4 5 10 Belum di Print
EP 5 10 10 belum di Print
Jumlah 30 50 60.00%

KRITERIA 5.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 Belum di Print
EP 2 10 10 belum di Print
EP 3 10 10 Belum di Print
EP 4 0 10 UAN F Penyusunan RPK tanya Nur J/ Fara
EP 5 10 10 Belum di Print
Jumlah 40 50 80.00%

KRITERIA 5.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 Belum di Print, perhatikan PJ yg tanda tangan 2 orang PJ
EP 2 10 10 Bukti belum di print SK No. 027 SOP No. 002
EP 3 10 10 Bukti belum di print
EP 4 10 10 UANF Lokmin LP, LP yang ada repalanning
SK No. 018, SOP No 052, Tidak ada
EP 5 10 10 perubahan rencana kegiatan
EP 6 10 10
EP 7 0 10 UANF Lokmin LP, LP yang ada repalanning
Jumlah 60 70 85.71%

KRITERIA 5.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 SK No. 048
EP 2 10 10 SK No. 049
EP 3 10 10 SK No. 049
EP 4 10 10 SK No. 049
EP 5 10 10 Bukti Sosialisasi, Distribusi
EP 6 10 10 Bukti Sosialisasi, Distribusi
EP 7 10 10 UANF Lokmin Januari
Jumlah 70 70 100.00%

KRITERIA 5.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 Belum di Print
EP 2 5 10 Belum di Print
EP 3 10 10 Belum di Print
EP 4 10 10 Belum di Print
Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA 5.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 SK No 050
EP 2 10 10 Perubahan Pelaksana Baru Yankestrad
EP 3 10 10
EP 4 10 10 SK No. 051
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 5.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 Belum di Print, Belum di Tanda tangani
EP 2 10 10 Belum di Print, Belum di Tanda tangani
EP 3 10 10 Belum di Print, Belum di Tanda tangani
EP 4 10 10 Belum di Print, Belum di Tanda tangani
EP 5 0 10 Notulen LP dan LS
Jumlah 40 50 80.00%

KRITERIA 5.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 Tanda tangan hitam SK NO. 016 SK No. 016, SK No. 019, SOP No. 011
EP 2 5 10 Apel, Foto P. Taufan hadir ke Desa (Fara), Pra Lokmin, PJ ke Desa Lokmin LP, LS,
EP 3 5 10 Apel, Foto P. Taufan hadir ke Desa (Fara), Pra Lokmin, PJ ke Desa Lokmin LP, LS,
EP 4 10 10 Belum di Print, TT Ka Pusk
Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA 5.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 SOP No. 003 belum ada TT Ka Pusk SK No. 052, SOP No. 003
EP 2 10 10 Pedoman Tata Naskah
EP 3 10 10 SOP No. 054
EP 4 0 10 Isi sesuai matrik yg sudah dibuat
Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA 5.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 SK No. 027
EP 2 10 10 Tanda tangan Ka Pusk belum SOP No. 591, Bukti Pelaksanaan Monitoring
EP 3 10 10 PJ Paham SK Monitoring
EP 4 10 10 Belum ada TT PJ, Kapusk
EP 5 10 10 Belum ada TT PJ, Kapusk
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 5.5.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 SK No. 006
EP 2 10 10 SOP No. 057
EP 3 10 10
EP 4 10 10 Bukti PKP tiap bulan
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 5.6.1. SKOR SKOR Maksimal

SOP No. 588, Panduan, Pedoman Ekst Audit
EP 1 10 10 Internal, SOP No. 039
EP 2 0 10 RTM
EP 3 0 10 Monitoring Promkes
Jumlah 10 30 33.33%

KRITERIA 5.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 Belum ada TT Ka Pusk
EP 2 10 10 Belum ada TT Ka Pusk
EP 3 0 10 Belum ada
EP 4 0 10 Buku kegiatan program
EP 5 0 10 Belum di print
Jumlah 20 50 40.00%

KRITERIA 5.6.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 Lokmin Bulanan, RTM, PKP Semester
EP 2 0 10 UAN F PKP Semester Juni
EP 3 0 10 Ekspedisi pengiriman PKP Semester 1
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.7.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 SK No. 038
EP 2 5 10 UANF Lokmin LP Januari 2018, LS Feb 2018 SOP No. 060, Foto di Posyandu, Ke sasaran UKM
Jumlah 15 20 75.00%

KRITERIA 5.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 SK No. 007
EP 2 0 10 UANF Lokmin LP Januari 2018
EP 3 10 10 BELUM TT Ka Pusk
EP 4 10 10 BELUM TT Ka Pusk
Jumlah 30 40 75.00%

Total Skor 765

Total EP 101
CAPAIAN 75.00%
 BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 6.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 6.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 6.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 6.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 6.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA 6.1.6. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 6.1.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 6.1.8 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
Jumlah 0 90 0.00%

KRITERIA 6.1.9. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 6.1.10 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

Total Skor 0
Total EP 55
CAPAIAN 0.00%
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

REKOMENDASI
 BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 7.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 7.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 7.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 7.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.4.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 7.4.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.5.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.5.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 7.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 7.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.6.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 7.6.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.6.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.6.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.6.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA 7.7.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 7.8.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.9.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.9.2 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.9.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.10.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.10.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 30 0.00%

KRITERIA 7.10.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 0
Total EP 151
CAPAIAN 0.00%
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).

REKOMENDASI
 BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MP

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 8.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
EP 10 10
EP 11 10
Jumlah 0 110 0.00%

KRITERIA 8.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.1.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 8.1.8. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 8.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 8.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
Jumlah 0 90 0.00%

KRITERIA 8.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 8.2.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.2.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.2.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 8.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 8,3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.3.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.3.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 8.3.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.3.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 8.3.8. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.4.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.4.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 8.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.5.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.7.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA 8.7.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.7.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 0
Total EP 172
CAPAIAN 0.00%
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

REKOMENDASI
 REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P

1 0 590
2 715 1210
3 175 320
4 0 530
5 765 1010
6 0 290
7 0 1510
8 0 1720
9 0 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 1655 7760
CAPAIAN Puskesmas

Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Survei :

1
2
3
4
5
6
7
BAB

muncul otomatis.

CAPAIAN

0.00%
59.09%
54.69%
0.00%
75.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%

21.33%
 BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pa

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 9.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
EP 10 10
Jumlah 0 100 0.00%

KRITERIA 9.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 9.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 9.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 9.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 9.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7
EP 8
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 9.4.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 9.4.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 0
Total EP 58
CAPAIAN 0.00%
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

REKOMENDASI