LAPORAN HARIAN/ RESUME

RUANG GINEKOLOGI
RSUD DR. ABDUL AZIZ SINGKAWANG

RUANG GINEKOLOGI

OLEH :

AUDINA SAFITRI
I4052181023

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TANJUNGPURA
PONTIANAK
2018
 LAPORAN HARIAN/ RESUME

Nama Mahasiswa : Audina Safitri

Tempat Praktik : RSUD dr. Abdul Aziz Singkawang

1. GAMBARAN KASUS
1. Inisial klien : Ny. Z
2. Usia : 16/04/1988 (30 tahun)
3. Tempat Perawatan : Ruang Nifas (Bangau 1)
4. Keluhan utama : Nyeri luka post op sc bagian abdomen
5. Durasi Keluhan : Menetap /terus-menerus.
Nyeri lebih terasa saat melakukan ADL (terutama
berdiri dan berjalan)
6. Riwayat lain yang berhubungan dengan keluhan : Anemia
7. Temuan pemeriksaan fisik :
a. TTV
TD : mmHg N: x/menit,
o
RR : x/menit S: C
b. Penampilan umum : lemah, pucat
c. Keadaan umum : compos mentis
GCS 15 (E4V5M6)
8. Hasil pemeriksaan diagnostik
9 Oktober 2018 : Hb 7,0 gr/dl
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nyeri akut b/d agen cedera fisik (post op SC)
3. IMPLEMENTASI
Pain Management
a. Mengkaji keluhan nyeri dengan menggunakan skala nyeri, serta perhatikan
lokasi, karakteristik dan intensitas serta observasi vital sign
b. Mengobservasi ketidaknyamanan non verbal dan ungkapan verbal
 c. Menggunakan teknik komunikasi teraupetik untuk mengetahui
pengalaman nyeri klien
d. Mengontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan, dll.
e. Mengajarkan tentang teknik non farmakologi.
f. Memberikan obat analgesic.
g. Meningkatkan istirahat.
h. Memonitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri.
4. EVALUASI KEPERAWATAN
Subjektif : klien mengatakan nyeri abdomen bagian bawah daerah post op SC.
P (Nyeri perut post op SC saat ADL)
Q (tertusuk-tusuk)
R ( abdomen bawah daerah post op SC)
S (skala 2)
T (terus-menerus/ menetap)
Objektif :
 Wajah klien kadang tampak meringis
 Klien ADL dengan bantuan sebagian
 Klien merasa nyaman di ruangan karena ber-AC
 Klien tidur sering terbangun
 Klien tampak mengerti setelah diajari teknik non farmakologi (tarik
napas dalam)
 Klien masih lemah dan pucat
 TTV :
TD mmHg N x/menit,
0
RR x/menit S C
 Setelah 6 jam diberikan intervensi, klien mengatakan bahwa nyeri
telah berkurang dari sebelumnya.
Analisis : Nyeri akut
Planning :
a. Kaji ulang keluhan nyeri dengan menggunakan skala nyeri, serta
perhatikan lokasi, karakteristik dan intensitas serta observasi vital sign
b. Observasi ketidaknyamanan non verbal dan ungkapan verbal
c. Gunakan kembali teknik komunikasi teraupetik untuk mengetahui
pengalaman nyeri klien
d. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
pencahayaan, dll.
e. Ajarkan kembali tentang teknik non farmakologi.
f. Berikan obat analgesic sesuai intruksi dokter.
g. Tingkatkan istirahat.
h. Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri.
 Singkawang, 2018
Pembimbing Klinik Mahasiswi

Aprisipa , S. ST Audina Safitri

NIP. 19880508 201101 2010 NIM. I4052181023