KOMPETENSI DAN KEWENANGAN STAF

(KKS)

PERENCANAAN
Standar KKS 1
Pimpinan rumah sakit menetapkan perencanaan kebutuhan staf rumah sakit.
Maksud dan Tujuan KKS 1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian KKS 1 Telusur Skor
1. Ada penetapan perencanaan R Regulasi tentang perencanaan kebutuhan SDM sesuai 10 TL
kebutuhan staf rumah sakit yang dengan: - -
berdasarkan perencanaan strategis 1) Rencana strategis 0 TT
dan perencanaan tahunan sesuai 2) RBA/RKA
kebutuhan rumah sakit. (R).
2. Ada kejelasan hubungan antara D Bukti tentang hubungan antara perencanaan SDM 10 TL
perencanaan strategis, perencanaan dengan rencana strategis dan RBA / RKA - -
tahunan dan perencanaan 0 TT
kebutuhan staf. (D,W) W x Pimpinan RS x
Kepala SDM
3. Ada bukti perencanaan kebutuhan D Bukti rapat tentang perencanaan SDM berdasarkan 10 TL
staf berdasarkan kebutuhan dari kebutuhan unit kerja 5 TS
masing-masing unit kerja khususnya 0 TT
unit kerja pelayanan. W x Direktur x
(D,W)
Kepala SDM x
Kepala Unit
Standar KKS 2
Perencanaan kebutuhan staf rumah sakit terus menerus dimutakhirkan oleh pimpinan rumah sakit dengan
menetapkan jumlah, jenis, kualifikasi yang meliputi pendidikan, kompetensi, pelatihan, dan pengalaman yang
dibutuhkan sesuai peraturan perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan KKS 2, KKS 2.1, KKS 2.3 dan KKS 2.4 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian KKS 2 Telusur Skor
1. Ada kebijakan dan prosedur yang R Regulasi tentang SDM meliputi: 10 TL
ditetapkan rumah sakit tentang pola 1) penyusunan pola ketenagaan sebagai dasar - -
ketenagaan dan kebutuhan jumlah penetapan kebutuhan staf di setiap unit 2) 0 TT
staf sesuai yang dijadikan penempatan dan penempatan kembali staf
dasar untuk menyusun perencanaan evaluasi dan pemutakhiran terus menerus pola
staf, Panduan mengatur tentang ketenagaan sesuai KKS 2.1 EP 1
penempatan dan penempatan
kembali staf (R)
2. Ada pelaksanaan pola ketenagaan D Bukti rapat tentang penyusunan pola ketenagaan 10 TL
secara kolaborasi dengan 5 TS
perencanaan staf yang meliputi W x Direktur 0 TT
jumlah, jenis, kualifikasi. (D,W)
x Kepala bidang/divisi x
(lihat juga AP 6.2)
Kepala unit
3. Ada pelaksanaan pengaturan D Bukti pelaksanaan tentang penempatan 10 TL
penempatan dan penempatan danpenempatan kembali staf sesuai dengan 5 TS
kembali staf sesuai panduan (D,W) perencanaan. 0 TT

W x Kepala SDM x
Kepala unit x
Staf terkait
Standar KKS 2.1
Rumah sakit melaksanakan evaluasi dan pemutakhiran terus menerus perencanaan kebutuhan staf rumah sakit.
Elemen Penilaian KKS 2.1 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang evaluasi dan R Sesuai dengan KKS 2 EP 1 10 TL
pemutakhiran terus menerus pola - -
ketenagaan (R) 0 TT

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 193

2. Ada pelaksanaan perencanaan staf D Bukti rapat tentang evaluasi perencanaan staf 10 10
yang efektif dan selalu di evaluasi 5 5
berdasarkan kebutuhan. (D,W) W x Kepala SDM x 0 0
Kepala unit
3. Ada revisi dan pembaharuan D Bukti rapat tentang revisi perencanaan staf minimal 10 TL

perencanaan staf bila dibutuhkan 1 tahun sekali 5 TS

minimal 1 (satu) tahun sekali. (D,W) 0 TT
W x Direktur x Kepala
bidang/divisi x Kepala
SDM x Kepala unit

Standar KKS 2.2

Rumah sakit menetapkan jumlah staf rumah sakit berdasarkan kebutuhan masing-masing unit termasuk
pengembangannya sesuai peraturan perundang-undangan.
Elemen Penilaian KKS 2.2 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan jumlah staf R Regulasi tentang penetapan jumlah staf RS 10 TL
rumah sakit dengan - -
mempertimbangkan misi rumah sakit, 0 TT
keragaman pasien, jenis pelayanan
dan teknologi yang digunakan dalam
asuhan pasien.
(R)

2. Ada dokumen kebutuhan staf dari D Bukti tentang kebutuhan staf masing-masing unit 10 TL
masing-masing unit kerja. (D,W) - -
W x Kepala unit x 0 TT
Staf unit
3. Perencanaan jumlah staf juga D Bukti tentang perencanaan SDM mempertimbangkan 10 TL
mempertimbangkan rencana rencana pengembangan pelayanan dengan melihat - -
pengembangan pelayanan. (D,W) RENSTRA dan RKA/RBA 0 TT

W x Direktur x Kepala
bidang/divisi x Kepala
SDM x Kepala unit

Standar KKS 2.3

Dalam perencanaan kebutuhan staf rumah sakit ditetapkan persyaratan pendidikan, keterampilan, pengetahuan dan
persyaratan lain dari seluruh staf rumah sakit. Setiap staf rumah sakit mempunyai uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang.
Elemen Penilaian KKS 2.3 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan pendidikan, R Regulasi tentang persyaratan jabatan, uraian tugas, 10 TL
keterampilan dan pengetahuan tanggung jawab dan wewenang - -
disertai penetapan uraian tugas, 0 TT
tanggung jawab dan wewenang
sesuai peraturan perundang-
undangan. (R) (lihat juga TKRS.3)

2. Setiap nama jabatan ada persyaratan D Bukti setiap jabatan memiliki persyaratan jabatan 10 TL
pendidikan keterampilan dan 5 TS
pengetahuan. W x Kepala SDM x 0 TT
(D,W) Staf

194 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

 3. Setiap staf rumah sakit memiliki
uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang termasuk staf klinis yang
melaksanakan tugas manajemen dan
yang tidak diijinkan melakukan
praktik mandiri. (D,W)
D Bukti setiap jabatan memiliki uraian tugas, tanggung 10 TL
jawab dan wewenang, dilihat pada: 5 TS
1) File kepegawaian staf berisi uraian tugas, tanggung 0 TT
jawab dan wewenang, dan staf klinis berupa SPK
dan RKK
2) File kepegawaian pejabat dengan jabatan rangkap
uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang untuk
jabatan serta SPK dan RKK untuk tugas klinis.

x Kepala SDM x
Staf terkait
W
Standar KKS 2.4
Perencanaan kebutuhan staf rumah sakit juga dengan mempertimbangkan penempatan atau penempatan kembali
harus memperhatikan faktor kompetensi.
Elemen Penilaian KKS 2.4 Telusur Skor

1. Ada regulasi tentang pengaturan R Regulasi tentang pengaturan penempatan kembali staf 10 TL
penempatan kembali dari satu unit dengan mempertimbangkan: - -
layanan ke lain unit layanan karena 1) Kompetensi 0 TT
alasan kompetensi, kebutuhan 2) Kebutuhan pasien / kekurangan
pasien atau kekurangan staf, 3) Agama, keyakinan dan nilai-nilai pribadi
termasuk mempertimbangkan
nilainilai, kepercayaan dan agama
staf.
(R)
2. Ada dokumen perencanaan D Bukti penempatan/penempatan kembali staf sesuai 10 TL
kebutuhan staf rumah sakit dengan kebutuhan RS 5 TS
berdasarkan pengaturan 0 TT
penempatan kembali. (D,W) W x Kepala SDM x
Kepala unit x
Staf terkait
3. Ada dokumen pengaturan D Bukti pelaksanaan tentang penempatan kembali 10 TL
penempatan kembali berdasarkan berdasarkan pertimbangan agama, keyakinan dan nilai- 5 TS
pertimbangan nilai kepercayaan dan nilai pribadi. 0 TT
agama. (D,W)
W x Kepala SDM x
Staf terkait
Standar KKS 3
Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan proses rekrutmen, evaluasi, penempatan staf dan prosedur lain.
Maksud dan Tujuan KKS 3 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian KKS 3 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang proses R Regulasi tentang proses rekrutmen tersentralisasi dan 10 TL
rekrutmen staf (lihat juga,TKRS 3.3). efisien oleh RS - -
(R) 0 TT
2. Proses rekrutmen dilaksanakan sesuai D Bukti pelaksanaan tentang proses rekrutmen staf 10 TL
regulasi. (D,W) tersentralisasi dan efisien oleh RS 5 TS
0 TT
x Kepala SDM x
W Staf
3. Proses rekrutmen dilaksanakan D Bukti pelaksanaan tentang proses rekrutmen seragam 10 TL
seragam (D,W) 5 TS
x Kepala SDM x 0 TT
W Staf

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 195

Standar KKS 4
Rumah sakit menetapkan proses seleksi untuk menjamin bahwa pengetahuan dan keterampilan staf klinis sesuai
dengan kebutuhan pasien.
Maksud dan Tujuan KKS 4 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian KKS 4 Telusur Skor
1. Ada regulasi yang menetapkan proses R Regulasi tentang proses seleksi staf klinis 10 TL
seleksi untuk memastikan - -
pengetahuan, keterampilan dan 0 TT
kompetensi staf klinis sesuai dengan
kebutuhan pasien.(R)
2. Proses seleksi dilaksanakan seragam D Bukti pelaksanaan seleksi staf klinis RS dilaksanakan 10 TL
sesuai regulasi. (lihat juga seragam 5 TS
TKRS.3.3) (D,W) 0 TT
W x Kepala SDM
x Staf klinis
3. Anggota staf klinis baru dievaluasi D Bukti pelaksanaan evaluasi staf klinis baru saat mulai 10 TL
pada saat mulai bekerja, sesuai bekerja 5 TS
dengan tanggung jawabnya. (D,W) 0 TT
W x Direktur
x Kepala bidang/divisi x Komite
Medik/Komite Keperawatan x Kepala
SDM
x Staf klinis baru
4. Unit kerja menyediakan data yang D Bukti tentang data untuk evaluasi staf klinis tersedia 10 TL

digunakan untuk evaluasi kinerja staf di unit layanan. 5 TS

klinis (lihat TKRS.11.1). (D,W) 0 TT
W Kepala unit pelayanan
5. Evaluasi staf klinis dilakukan dan D Bukti evaluasi staf klinis tahunan 10 TL
didokumentasikan secara berkala 5 TS
minimal 1 (satu) tahun sekali sesuai W x Kepala SDM x Komite Medik/Komite 0 TT
regulasi. (lihat juga KKS.11)
Keperawatan
(D,W)
x Kepala unit pelayanan x
Staf klinis
Standar KKS 5
Rumah sakit menetapkan proses seleksi untuk menjamin bahwa pengetahuan dan keterampilan staf non klinis sesuai
dengan persyaratan yang ditetapkan.
Maksud dan Tujuan KKS 5 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian KKS 5 Telusur Skor
1. Ada regulasi yang menetapkan proses R Regulasi tentang proses seleksi staf non klinis 10 TL
seleksi untuk memastikan - -
pengetahuan, keterampilan dan 0 TT
kompetensi staf non klinis sesuai
dengan kebutuhan rumah sakit. (R)
2. Proses seleksi staf non klinis D Bukti pelaksanaan seleksi staf non klinis RS 10 TL
dilaksanakan seragam sesuai dilaksanakan seragam 5 TS
regulasi. (D,W) 0 TT
W x Kepala SDM
x Staf non klinis

196 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

 3. Anggota staf non klinis baru D Bukti pelaksanaan evaluasi staf non klinis baru saat 10 TL
dievaluasi pada saat mulai bekerja, mulai bekerja 5 TS
sesuai dengan tanggung jawabnya. 0 TT
(D,W) W x Direktur
x Kepala bidang/divisi x Komite
medik / keperawatan
x Kepala SDM
x Staf non klinis baru
4. Unit kerja melaksanakan evaluasi D Bukti tentang data untuk evaluasi staf non klinis 10 TL
kinerja staf non klinis.(D,W) tersedia di unit layanan. 5 TS
0 TT
W Kepala unit pelayanan
5. Evaluasi staf non klinis dilakukan dan D Bukti evaluasi staf non klinis tahunan 10 TL
didokumentasikan secara berkala 5 TS
minimal 1 (satu) tahun sekali sesuai W x Kepala SDM x Komite Medik / Komite 0 TT
regulasi. (lihat juga
Keperawatan x Kepala unit pelayanan x
KKS.11) (D,W)
Staf non klinis

Standar KKS 6
Rumah sakit menyediakan dan memelihara file kepegawaian untuk setiap staf rumah sakit dan selalu diperbaharui.

Maksud dan Tujuan KKS 6 : Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian KKS 6 Telusur Skor
1. File kepegawaian memuat D File kepegawaian memuat: 10 TL
kualifikasi, pendidikan, pelatihan 1) Kualifikasi 5 TS
dan kompetensi staf. (D,W) 2) Pendidikan 0 TT
3) Pelatihan
4) Kompetensi Staf

Kepala SDM
W
2. File kepegawaian memuat uraian D Bukti tentang file kepegawaian berisi uraian tugas, 10 TL
tugas anggota staf. (D,W) tanggung jawab dan wewenang 5 TS
0 TT
W Kepala SDM
3. File kepegawaian memuat proses D File kepegawaian berisi proses rekruitmen 10 TL
rekrutmen staf. (D,W) 5 TS
W Kepala SDM 0 TT

4. File kepegawaian memuat riwayat D File kepegawaian berisi riwayat pekerjaan 10 TL

pekerjaan staf (D,W) 5 TS
W Kepala SDM 0 TT
5. File kepegawaian memuat hasil D File kepegawaian berisi hasil evaluasi dan penilaian 10 TL
evaluasi dan penilaian kinerja staf kinerja staf RS 5 TS
(D,W) 0 TT
W Kepala SDM
6. File kepegawaian memuat salinan D File kepegawaian berisi salinan sertifikat pelatihan staf 10 TL
sertifikat pelatihan didalam RS 5 TS
maupun diluar RS. (D,W) 0 TT
W Kepala SDM
7. File kepegawaian selalu diperbaharui. D File kepegawaian selalu diperbaharui 10 TL
(D,W) 5 TS
W Kepala SDM 0 TT
ORIENTASI

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 197

Standar KKS 7
Semua staf klinis dan non klinis diberi orien tasi di rumah sakit dan unit kerja tempat staf akan bekerja dan
tanggung jawab spesifik pada saat diterima be kerja.
Maksud dan Tujuan KKS 7 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian KKS 7 Telusur Skor
1. Ada regulasi yang menetapkan R Regulasi tentang orientasi umum dan khusus 10 TL
orientasi umum dan khusus bagi staf - -
klinis dan non klinis baru. (R) 0 TT
2. Ada bukti staf klinis dan non klinis D Bu kti orientasi staf baru meliputi: 10 TL
baru diberikan orientasi umum dan 1) Orientasi umum: 5 TS
khusus. (D,W) TOR, daftar hadir, materi dan narasumber meliputi 0 TT
perumahsakitan, mutu, keselamatan pasien, PPI,
serta evaluasi peserta, laporan
pelaksanaan orientasi Orientasi
2) khusus:
TOR, daftar hadir, evaluasi peserta, laporan
pelaksanaan orientasi

W x x Kepala Diklat
3. Staf kontrak, magang dan peserta
didik mendapat pelatihan tentang
orientasi umum dan khusus. (D,W)
x x Kepala SDM
Kepala Unit
Staf baru
D Bukti pelaksanaan tentang orientasi staf kontrak, 10 TL
magang dan peserta didik (IPKP 6 EP 1) meliputi: 5 TS
1) Orientasi umum: 0 TT
TOR, daftar hadir, materi dan narasumber
meliputi perumahsakitan, mutu, keselamatan
pasien, PPI, serta evaluasi peserta, laporan
pelaksanaan orientasi 2) Orientasi khusus:
TOR, daftar hadir, evaluasi peserta, laporan
pelaksanaan orientasi

x Kepala SDM x
Kepala Diklat x
W Kepala Unit
x Staf kontrak, magang dan peserta didik
PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
Standar KKS 8
Setiap staf mengikuti pendidikan atau pelatihan di dalam atau di luar rumah sakit, termasuk pendidikan profesi
berkelanjutan untuk mempertahankan atau meningkatkan
Maksud dan Tujuan KKS 8 : Lihat SNARS 1
Rumah sakit mengumpulkan data dari berbagai sumber untuk dapat memahami pendidikan dan pelatihan yang
dibutuhkan oleh staf. Sumber data yang dapat digunakan:
a) Hasil dari kegiatan pengukuran mutu dan keselamatan
b) monitor dari program manajemen fasilitas

c) penggunaan teknologi medis baru

d) keterampilan dan pengetahuan yang diperoleh melalui evalusi kinerja e) prosedur klinis
baru
f) rencana memberikan layanan baru di kemudian hari
Elemen Penilaian KKS 8 Telusur Skor
1. Ada program pendidikan dan R Program tentang pendidikan dan pelatihan berdasar 10 TL
pelatihan berdasarkan sumber data data a) s/d f) - -
yang meliputi a) sampai dengan f) di 0 TT
maksud dan tujuan.
(R)

198 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

 2. Pendidikan dan pelatihan D Bukti pelaksanaan tentang pendidikan dan pelatihan 10 TL
dilaksanakan sesuai program. sesuai program 5 TS
(D,W) 0 TT
W x Kepala SDM x
Kepala Diklat x
Staf terkait
3. Staf rumah sakit diberi pendidikan D Bukti pelaksanaan tentang pendidikan dan pelatihan 10 TL
dan pelatihan berkelanjutan di berkelanjutan 5 TS
dalam dan di luar rumah sakit yang 0 TT
relevan untuk meningkatkan W x Kepala SDM
kemampuannya. (D,W)
x Kepala Diklat x
Staf terkait
4. Rumah sakit menyediakan waktu, D Bukti tentang jadwal, anggaran, materi dan fasilitas 10 TL
anggaran dan fasilitas untuk semua untuk diklat RS 5 TS
staf dalam berpartisipasi mengikuti 0 TT
pendidikan dan pelatihan yang W x Kepala SDM
diperlukan. (D,W)
x Kepala Diklat
Standar KKS 8.1
Setiap staf yang memberikan asuhan kepada pasien dan staf yang ditentukan oleh rumah sakit dilatih dan dapat
melaksanakan secara benar teknik resusitasi jantung paru.
Maksud dan Tujuan KKS 8.1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian KKS 8.1 Telusur Skor
1. Ada regulasi yang menetapkan R Regulasi tentang: 10 TL
tentang pelatihan teknik resusitasi 1) pelatihan bantuan hidup dasar - -
jantung paru tingkat dasar pada 2) pelatihan bantuan hidup lanjut 0 TT
seluruh staf dan tingkat lanjut bagi
staf yang ditentukan oleh rumah
sakit. (R)
2. Staf yang menjadi tim kode biru D Bukti pelaksanaan pelatihan tentang bantuan hidup 10 TL
diberi latihan bantuan hidup lanjut. lanjut 5 TS
(D,W) 0 TT
W x Tim kode biru x
Kepala Diklat
3. Ada bukti staf telah lulus dari D Bukti sertifikasi pelatihan bantuan hidup dasar dan 10 TL
pelatihan dan dapat memperagakan. bantuan hidup lanjut 5 TS
(D,W,S) 0 TT
W x Kepala diklat x
Tim Kode Biru x
Staf RS

S Peragaan resusitasi jantung paru

4. Pelatihan untuk setiap staf diulang D Bukti pelaksanaan refreshing bantuan hidup dasar 10 TL
sesuai program atau minimal dua setiap dua tahun 5 TS
tahun sekali. (D,W) 0 TT
W x Kepala bidang SDM x
Staf pelaksana x Staf RS

Standar KKS 8.2

Rumah sakit menyelenggarakan pelayanan kesehatan dan keselamatan staf.
Maksud dan Tujuan KKS 8.2 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian KKS 8.2 Telusur Skor

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 199

 1. Ada regulasi tentang kesehatan dan R Regulasi tentang: 10 TL
keselamatan staf dan penanganan 1) kesehatan dan keselamatan staf 5 -
kekerasan di tempat kerja. (R) 2) penanganan kekerasan di tempat kerja 0 TT

2. Berdasarkan epidemologi D Bukti tentang pemeriksaan kesehatan staf dan bukti 10 TL

penyakit-penyakit infeksi, rumah vaksinasi. 5 TS
sakit mengidentifikasi risiko staf 0 TT
terpapar atau tertular dan W x Kepala SDM
melaksanakan pemeriksaan
x Staf unit terkait
kesehatan dan vaksinasi. (lihat juga
PPI.5). (D,W)
3. Rumah sakit melaksanakan evaluasi, D Bukti pelaksanaan tentang tindak lanjut terhadap staf 10 TL
memberikan konseling dan tindak yang terpapar penyakit infeksi. 5 TS
lanjut kepada staf yang terpapar 0 TT
penyakit infeksi serta W x PPI x Staf terpapar x
dikoordinasikan dengan program Kepala unit terkait
pencegahan dan pengendalian
infeksi. (lihat juga PPI.5). (D,W)
4. Rumah sakit mengidentifikasi area D 1) Bukti tentang daftar area yang berpotensi 10 TL
yang berpotensi terjadinya terjadinya kekerasan di tempat kerja 5 TS
kekerasan di tempat kerja dan 2) Bukti upaya untuk mengurangi risiko tersebut 0 TT
melaksanakan upaya-upaya terukur
untuk mengurangi risiko tersebut. Lihat area berisiko terjadi kekerasan diatas
O
(D,O,W)

W Staf terkait
5. Rumah sakit melaksanakan evaluasi, D Bukti tindak lanjut staf yang cedera akibat kekerasan 10 TL
memberikan konseling dan ditempat kerja 5 TS
melaksanakan tindak lanjut 0 TT
terhadap staf yang cedera akibat W x Kepala SDM x
kekerasan di tempat kerja. (D,W) Staf terkait
6. Kejadian staf terpapar infeksi dan D Bukti tentang catatan staf yang terpapar infeksi atau 10 TL
mengalami kekerasan dicatat dan mengalami kekerasan 5 TS
didokumentasikan. (D,W) 0 TT
W x Kepala SDM x
Staf terkait x
Tim K3RS x
IPCN
MENENTUKAN PENUGASAN STAF MEDIS
Standar KKS 9
Rumah sakit menyelenggarakan pengumpulan dokumen kredensial dari anggota staf medis yang diberi izin memberikan
asuhan kepada pasien secara mandiri.
Maksud dan Tujuan KKS 9, KKS 9.1 dan KKS 9.2 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian KKS 9 Telusur Skor
1. Proses penerimaan, kredensial, R Regulasi tentang proses penerimaan, kredensial, 10 TL
penilaian kinerja dan rekredensial penilaian kinerja dan rekredensial staf medis dalam e i s - -
staf medis diatur dalam peraturan fs 0 TT
internal staf medis ( e i s f s). (R)

2. Setiap dokter yang memberikan D Bukti tentang kontrak klinik dokter dengan RS 10 TL
pelayanan di rumah sakit, wajib 5 TS
menandatangani perjanjian sesuai W x Staf Medis x 0 TT
regulasi rumah sakit (lihat juga Staf SDM
TKRS.6 EP 4) (D,W)

200 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

 3. Ada proses kredensial dan pemberian D Bukti pelaksanaan tentang kredensial 10 TL
kewenangan klinis oleh rumah sakit 5 TS
untuk pelayanan diagnostik, W x Komite Medis 0 TT
konsultasi, dan tata laksana yang
x Staf Medis
diberikan oleh dokter praktik mandiri
dari luar rumah sakit, seperti
kedokteran jarak jauh
(telemedicine), radiologi jarak jauh
(teleradiology), dan interpretasi

untuk pemeriksaan diagnostik lain,

seperti elektrokardiogram (EKG),
elektroensefalogram (EEG), dan
elektromiogram (EMG), serta
pemeriksaan lain yang serupa, (lihat
juga TKRS.6.2 EP 2) (D,W)
Standar KKS 9.1
Rumah sakit melaksanakan verifikasi terkini terhadap pendidikan, registrasi, izin, pengalaman dan lainnya dalam
kredensialing staf medis.
Elemen Penilaian KKS 9.1 Telusur Skor
1. Ada bukti dilaksanakannya verifikasi D Bukti verifikasi 10 TL
dari sumber utama terhadap 5 TS
kredensial terkait pendidikan, W x Kepala SDM x 0 TT
izin/sertifikat dan kredensial lain
Komite Medis
sesuai dengan peraturan
perundang-undangan atau yang x Staf medis
dikeluarkan oleh instansi pendidikan
atau organisasi profesional yang
diakui. (D,W)
2. Ada bukti dilaksanakannya kredensial D Bukti kredensial tambahan 10 TL
tambahan dari sumber yang 5 TS
mengeluarkan kredensial bila staf W x Komite Medis x 0 TT
medis meminta kewenangan klinis
Staf Medis x
canggih atau subspesialisasi.
Kepala SDM
(D,W)
Standar KKS 9.2
Rumah sakit melaksanakan proses seragam dan transparan untuk menentukan penerimaaan staf medis.
Elemen Penilaian KKS 9.2 Telusur Skor
1. Pengangkatan staf medis dibuat D Bukti pelaksanaan rekrutmen staf medis sesuai 10 TL
berdasarkan kebijakan rumah sakit kebutuhan RS 5 TS
dan konsisten dengan populasi 0 TT
pasien rumah sakit, misi, dan W x Direktur x
pelayanan yang diberikan untuk
Komite medis x
memenuhi kebutuhan pasien. (D,W)
Kepala SDM

2. Pengangkatan tidak dilakukan sampai D Bukti pelaksanaan pengangkatan setelah proses 10 TL

setidaknya izin/surat tanda registrasi verifikasi selesai 5 TS
sudah diverifikasi dari sumber 0 TT
primer, dan anggota staf medis W x Komite medis x
kemudian melakukan pelayanan
Staf medis
perawatan pasien di bawah supervisi
sampai semua kredensial yang x Kepala SDM
disyaratkan undang-undang dan
peraturan sudah diverifikasi dari
sumber asli.
(D,W)

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 201

 3. Untuk staf medis yang belum D Bukti pelaksanaan supervisi pada staf medis yang 10 TL
mendapatkan kewenangan mandiri, belum mendapatkan kewenangan mandiri meliputi: 5 TS
dilakukan metode supervisi, 1) metode supervisi 0 TT
frekuensi supervisi, dan supervisor 2) frekuensi
yang ditunjuk didokumentasikan di 3) nama supervisor
arsip kredensial individu tersebut. 4) dokumentasinya
(D,W) 5) untuk PPDS, penetapan level supervisi

x Komite Medis x
W
Staf medis x
Kepala SDM x
PPDS
x Staf terkait
PEMBERIAN KEWENANGAN KLINIS STAF MEDIS
Standar KKS 10
Rumah sakit menetapkan proses yang seragam, obyektif, berdasar bukti (e i en e se ) untuk memberikan

wewenang kepada staf medis untuk menerima, menangani, memberikan layanan kliniks kepada pasien sesuai
kualifikasinya.
Maksud dan Tujuan KKS 10 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian KKS 10 Telusur Skor
1. Direktur menetapkan kewenangan R Regulasi tentang penetapan kewenangan klinis 10 TL
klinis setelah mendapat rekomendasi berdasarkan rekomendasi dari komite medis dalam - -
dari Komite Medis termasuk bentuk SPK dan RKK 0 TT
kewenangan tambahan.
(R)
2. Ada bukti pemberian kewenangan D Bukti tentang penerbitan SPK dan RKK berdasar 10 TL
klinis berdasarkan rekomendasi rekomendasi dari komite medis 5 TS
kewenangan klinis dari Komite 0 TT
Medis. (D,W) W x Komite medis x
Staf medis
3. Ada bukti pelaksanaan pemberian D Bukti pelaksanaan tentang rekredensial untuk memberi 10 TL
kewenangan tambahan setelah kewenangan tambahan sudah diverifikasi dari sumber 5 TS
melakukan verifikasi dari sumber primer. 0 TT
yang mengeluarkan kredensial.
(D,W) x Komite medis x
W
Staf medis
4. Surat Penugasan klinis dan Rincian D Bukti tentang SPK dan RKK staf medis ada di unit 10 TL
Kewenangan klinis anggota staf pelayanan. 5 TS
medis dalam bentuk tercetak atau 0 TT
elektronik (softcopy) atau media lain W x Komite medis
tersedia di semua unit pelayanan
x Staf medis
(contoh,kamar operasi, unit darurat,
nurse station) dimana anggota staf
medistersebut memberikan
pelayanan. (D,W)
5. Setiap anggota staf medis hanya D Bukti pelaksanaan pengawasan untuk memastikan staf 10 TL
memberikan pelayanan spesifik yang medis memberikan pelayanan sesuai SPK dan 5 TS
ditentukan oleh rumah sakit. RKK 0 TT
(D,W)
W Kepala dan staf unit pelayanan
MONITORING DAN EVALUASI BERKELANJUTAN ANGGOTA STAF MEDIS
Standar KKS 11
Rumah sakit melaksanakan proses yang seragam untuk melaksanakan evaluasi mutu dan keselamatan asuhan pasien
yang diberikan oleh setiap anggota staf medis.
Maksud dan Tujuan KKS 11 : Lihat SNARS 1

202 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

 Elemen Penilaian KKS 11 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang penilaian R Regulasi tentang penilaian kinerja untuk evaluasi mutu 10 TL
kinerja untuk evaluasi mutu praktik praktik profesional berkelanjutan, etik dan disiplin staf - -
profesional berkelanjutan, etik dan medis 0 TT
disiplin staf medis (lihat
juga TKRS.11 EP 2 dan TKRS 12 EP
1). (R)
2. Ada bukti monitoring dan evaluasi D Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi mutu 10 TL
mutu praktik profesional praktik profesional berkelanjutan, etik dan disiplin staf 5 TS
berkelanjutan, etik dan disiplin staf medis meliputi: 0 TT
medis untuk peningkatan mutu 1) perilaku
pelayanan dan keselamatan pasien. 2) pengembangan profesional
(D,W) 3) kinerja klinis

x Direktur x Kepala
W
bidang/divisi x Kepala
SDM x Komite medis x
Staf medis
3. Data dan informasi hasil pelayanan D Bukti pelaksanaan tentang review hasil pelayanan staf 10 TL
klinis dari staf klinis direview secara medis 5 TS
obyektif dan berdasar bukti, 0 TT

jika ada, dilakukan benchmarking W x Direktur

dengan pihak eksternal rumah sakit x Kepala bidang/divisi x
(lihat juga. TKRS.11.1). (D,W) Kepala SDM x Komite
medis x Staf medis

4. Data dan informasi berasal dari D File kredensial staf medis memuat hasil evaluasi 10 TL
proses monitoring dikaji 5 TS
sekurangkurangnya setiap 12 bulan W Sub komite kredensial 0 TT
oleh kepala unit layanan, ketua
kelompok staf medis, sub komite
mutu, manajer pelayanan medisdan
hasilnya, kesimpulannya dan
tindakan yang dilakukan
didokumentasikan di dalam file
kredensial staf medis atau dokumen
lain yang relevan (D,W)
5. Bila ada temuan yang berdampak D 1) Bukti pelaksanaan proses Evaluasi Praktik 10 TL
terhadap pemberian kewenangan Profesional Terfokus dan tindak lanjutnya (bila ada 5 TS
staf klinis, ada proses untuk tindak temuan) 0 TT
lanjut terhadap temuan dan 2) Hasil Evaluasi Praktik Profesional Terfokus disimpan
tindakan tersebut didokumentasi dalam file kredensial
dalam file staf medis dan
disampaikan ke tempat staf medis
x Komite Medis x
W
memberikan pelayanan. (D,W)
Staf Medis
PENEMPATAN ULANG STAF MEDIS DAN PEMBAHARUAN KEWENANGAN KLINIS
Standar KKS 12
Rumah sakit menetapkan proses penetapan ulang staf medis dan pmbaharuan kewenangan klinis paling sedikit setiap
3 (tiga) tahun, untuk penetapan kewenangan klinis dilanjutkan dengan atau tanpa modifikasi kewenangan klinis, sesuai
hasil monitoring dan evaluasi berkelanjutan setiap anggota staf medis.
Maksud dan Tujuan KKS 12 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian KKS 12 Telusur Skor

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 203

 1. Berdasarkan monitoring dan evaluasi R Regulasi tentang rekredensial 10 TL
berkelanjutan kredensial anggota - -
staf medis yang 0 TT
dilaksanakan paling sedikit setiap
3 (tiga) tahun ditetapkan
kewenangan klinisnya tetap,
bertambah atau berkurang. (R)
2. Ada bukti dokumen setiap anggota D Bukti pelaksanaan rekredensial terkini 10 TL
staf medis selalu diperbaharui 5 TS
secara periodik.(D,W) W x Komite Medis x 0 TT
Staf Medis
3. Ada bukti pemberian kewenangan D Bukti pelaksanaan proses rekredensial untuk 10 TL
tambahan didasarkan pada kewenangan tambahan 5 TS
kredensial yang telah diverifikasi 0 TT
dari sumber aslinya sesuai
peraturan perundang-undangan.
(D)
STAF KEPERAWATAN
Standar KKS 13
Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk mengumpulkan, verifikasi dan mengevaluasi kredensial staf
keperawatan (pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, pelatihan dan pengalaman.
Maksud dan Tujuan KKS 13 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian KKS 13 Telusur Skor
1. Ada regulasi rumah sakit untuk R Regulasi tentang kredensial staf keperawatan 10 TL
proses yang efektif untuk - -
mengumpulkan, verifikasi dan 0 TT
mengevaluasi kredensial staf
keperawatan (pendidikan, registrasi,
izin, kewenangan, pelatihan dan
pengalaman). (R)

2. Tersedia dokumentasi pendidikan, D Bukti pelaksanaan kredensial staf keperawatan 10 TL

registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan 5 TS
dan pengalaman. (D,W) W x Komite Keperawatan x 0 TT
Staf Keperawatan
3. Terdapat pelaksanaan verifikasi dari D Bukti verifikasi 10 TL
sumber aslinya yang seragam. 5 TS
(D,W) W x Komite Keperawatan x 0 TT
Staf Keperawatan x Staf
SDM
Standar KKS 14
Rumah sakit melaksanakan identifikasi tanggungjawab pekerjaan dan penugasan klinis berdasarkan kredensial staf
perawat sesuai peraturan perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan KKS 14 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian KKS 14 Telusur Skor
1. Ada penetapan rincian kewenangan R Regulasi tentang penetapan SPK dan RKK staf 10 TL
klinis perawat berdasarkan keperawatan - -
pendidikan, registrasi, sertifikasi, 0 TT
izin, pelatihan dan pengalaman
anggota staf keperawatan. (R)

2. Ada pelaksanaan proses pembuatan D Bukti pelaksanaan proses penetapan SPK dan RKK staf 10 TL
rincian kewenangan klinis sesuai keperawatan 5 TS
dengan peraturan perundang- 0 TT
undangan.(D,W) W

204 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

 x Komite Keperawatan x
Staf Keperawatan

3. Ada berkas kredensial yang dipelihara D Bukti file kredensial setiap staf keperawatan 10 TL
dari setiap staf 5 TS
keperawatan.(D,W) W x Komite Keperawatan x 0 TT
Staf Keperawatan
Standar KKS 15
Rumah sakit melakukan evaluasi kinerja staf keperawatan berdasarkan partisipasi dalam kegiatan peningkatan mutu
rumah sakit
Maksud dan Tujuan KKS 15 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian KKS 15 Telusur Skor
1. Ada dokumentasi penilaian mutu staf D Bukti pelaksanaan keterlibatan perawat dalam upaya 10 TL
keperawatan berpatisipasi di dalam peningkatan mutu meliputi antara lain GKM, PSBH, 5 TS
program peningkatan mutu rumah PSQH, PDSA, kaizen dll 0 TT
sakit. (D,W)
W x Tim Mutu x Staf
Keperawatan
2. Kinerja individual staf keperawatan D Bukti penghargaan terhadap staf keperawatan yang 10 TL
dikaji bila ada temuan dalam memiliki prestasi dalam upaya peningkatan mutu misal: - -
aktivitas peningkatan mutu. (D,W) sertifikat penghargaan, tambahan poin pada 0 TT
remunerasi, dll

W x Direktur x Tim
Mutu x Staf
Keperawatan
3. Seluruh data proses review kinerja D Bukti pelaksanaan evaluasi kinerja ada di file kredensial 10 TL
staf keperawatan didokumentasikan staf keperawatan 5 TS
dalam kredesial perawat atau 0 TT
dokumen lainnya. W x Komite Keperawatan
(D,W)
x Staf terkait
STAF KLINIS PEMBERI ASUHAN LAINNYA DAN STAF KLINIS LAINNYA
Standar KKS 16
Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk mengumpulkan, verifikasi dan mengevaluasi kredensial profesional
pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya (pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, pelatihan dan
pengalaman.
Maksud dan Tujuan KKS 16 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian KKS 16 Telusur Skor
1. Ada regulasi rumah sakit untuk R Regulasi tentang kredensial PPA lainnya dan staf 10 TL

proses yang efektif untuk klinis lainnya - -

mengumpulkan, verifikasi dan 0 TT
mengevaluasi kredensial profesional
pemberi asuhan (PPA) lainnya dan
staf klinis lainnya (pendidikan,
registrasi, izin, kewenangan,
pelatihan dan pengalaman). (R)

2. Tersedia dokumentasi pendidikan, D Bukti pelaksanaan kredensial PPA lainnya dan staf klinis 10 TL
registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan lainnya 5 TS
dan pengalaman. (D,W) 0 TT
W x Kepala SDM x
Staf terkait

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 205

 3. Terdapat pelaksanaan verifikasi dari D Bukti verifikasi 10 TL
sumber aslinya yang seragam. 5 TS
(D,W) W x Kepala SDM 0 TT
Staf terkait
4. Ada dokumen kredensial yang D Bukti kredensial PPA lainnya dan staf klinis lainnya 10 TL
dipelihara dari setiap anggota 5 TS
profesional pemberi asuhan (PPA) x Kepala SDM x 0 TT
lainnya dan staf klinis lainnya. (D,W) W Staf terkait

Standar KKS 17
Rumah sakit melaksanakan identifikasi tanggungjawab pekerjaan dan penugasan klinis berdasarkan kredensial
profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya sesuai peraturan perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan KKS 17 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian KKS 17 Telusur Skor
1. Ada penetapan rincian kewenangan R Regulasi tentang penetapan SPK dan RKK PPA lainnya 10 TL
klinis profesional pemberi asuhan dan staf klinis lainnya - -
(PPA) lainnya dan staf klinis lainnya 0 TT
berdasarkan pendidikan, registrasi,
sertifikasi, izin, pelatihan dan
pengalaman anggota staf klinis
lainnya. (R)
2. Ada pelaksanaan proses pembuatan D Bukti pelaksanaan proses penetapan SPK dan RKK 10 TL
rincian kewenangan klinis sesuai PPA lainnya dan staf klinis lainnya 5 TS
dengan peraturan perundang- 0 TT
undangan.(D,W) W x Kepala SDM x
Staf terkait
3. Ada berkas kredensial yang D Bukti file kredensial setiap PPA lainnya dan staf klinis 10 TL
dipelihara dari setiap profesional lainnya 5 TS
pemberi asuhan (PPA) lainnya dan 0 TT
staf klinis lainnya (D,W) W x Kepala SDM x
Staf terkait
Standar KKS 18
Rumah sakit melaksanakan identifikasi tanggungjawab pekerjaan dan penugasan klinis berdasarkan kredensial
profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya sesuai peraturan perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan KKS 18 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian KKS 18 Telusur Skor
1. Ada dokumentasi penilaian mutu D Bukti pelaksanaan keterlibatan PPA lainnya dan staf 10 TL
profesional pemberi asuhan (PPA) klinis lainnya dalam upaya peningkatan mutu - -
lainnya dan staf klinis lainnya 0 TT
berpatisipasi di dalam program W x Tim Mutu
peningkatan mutu rumah sakit.
x Staf terkait
(D,W)
2. Kinerja individual profesional D Bukti penghargaan terhadap PPA lainnya dan staf klinis 10 TL
pemberi asuhan (PPA) lainnya dan lainnya yang memiliki prestasi dalam upaya 5 TS
staf klinis lainnya dikaji bila ada peningkatan mutu misal: sertifikat penghargaan, 0 TT
temuan dalam aktivitas peningkatan tambahan poin pada remunerasi, dll
mutu. (D,W)
W x Direktur

206 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

 x Tim Mutu
x Staf terkait
3. Seluruh data proses review kinerja D Bukti pelaksanaan evaluasi kinerja ada di file 10 TL
professional pemberi asuhan (PPA) kredensial PPA lainnya dan staf klinis lainnya 5 TS
lainnya dan staf klinis lainnya 0 TT
didokumentasikan dalam W x Kepala SDM x
kredensial professional pemberi Staf terkait
asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis
lainnya atau dokumen lainnya
(D,W)

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 207