Problem Oriented Medical Record (POMR)

Nama : Ny. A
Usia : 25 tahun
Alamat : Gudang, Kabupaten Pasuruan
MRS : 29-10-2018

Initial Planning
Summary of Database Clue and Cue Problem List
Diagnosis Diagnose Theraphy Monitoring Education
Ny. A Ny. A, 25 tahun G1P0000 UK G1P0000 UK DL - MRS - Keluhan - Menjelaskan
KU : keluhan keluar cairan 35/36 mgg 35/36 mgg UL - Infus. RD5 pasien kepada pasien
Cairan bening keluar /T/H/IU/ Letak /T/H/IU/ Letak NST - Inj. - TTV dan
RPS : dari jalan lahir kepala/ tidak kepala/ tidak USG - CHPB keluarganya
Dexamethasone
Pasien datang dengan Warna bening inpartu/ KPP inpartu/ KPP - Temp.re tentang
≤12 jam TBJ ≤12 jam TBJ 2x6 mg im kondisi
keluhan cairan keluar dari Tidak berbau (2x24 jam) c @3
Darah (+) 2500 gram 2500 gram pasien
jalan lahir. Dirasakan sejak jam
- PO Eritromisin - Menjelaskan
jam 06.00 pagi. Sebelumnya tentang
3x500 mg
saat malam hari pasien habis - HPHT : 27-02-2018 rencana terapi
berhubungan, kemudian - TP : 02-12-2018 yang akan
setelahnya langsung keluar - UK : 35/36 diberikan
cairan banyak. Cairan - Menjelaskan
bening tidak berbau Pemeriksaan Fisik: rencana
BB : 80 kg pemeriksaan
Keluhan lain: keluar darah TB : 156 cm lanjutan
(+) dan nyeri pada punggung KU : untuk
(+). cukup Kesadaran membantu
RPD : : cm diagnosis
Keluar cairan seperti ini GCS : 4-5-6 pada pasien
sebelumnya (-) DM (-), Vital Sign - Menjelaskan
HT (-), Asma (-), Alergi (- TD 120/80 mmHg; N mengenai
) kemungkinan
82x/menit; RR
RPK : HT(-) Ibu , DM (-), 20x/menit; temp persalinan
“tetapi akan
Asma (-), Alergi (-) Rect. 36.5ºC terus di
Pemeriksaan observasi.
RSos : - Obstetri : Keputusan
I = striae gravidarum tergantung
RHaid : (+), linea nigra (+) dari kondisi
Menarche : 12 tahun Palpasi: ibu dan bayi
Siklus : 28 hari,  Leopold I  teraba
teratur lunak tidak
 Lama : 7 hari melenting kesan
Dismenorhea : (-) bokong, TFU 34 cm
- HPHT : 27-02-2018  Leopold II  teraba
- TP : 02-12-2018 bagian panjang
UK : 35/36 keras kesan
punggung, DJJ
150x/m
R. Perkawinan :
 Leopold III 
Menikah : 1 kali teraba bagian keras
bulat melenting
Riwayat Kehamilan dan kesan kepala
Persalinan  Leopold IV 
1. Hamil ini
Konvergen, belum
masuk PAP
Riwayat ANC : Rutin
Pemeriksaan dalam :
dokter Sp.OG
Pembukaan : 0 cm
(menutup)
Riwayat KB -
Effisemen
t
Pemeriksaan Fisik:
:-
BB : 80 kg
 Presentasi
TB : 156 cm
KU : cukup :
Kesadaran : cm kepala
GCS : 4-5-6  Denomina
Vital Sign tor
TD 120/80 mmHg; N :-
82x/menit; RR 20x/menit; Hodge
temp Rect. 36.5ºC
:-
Head to toe :  Selaput
Kepala/Leher : ketuban :
a/i/c/d -/-/-/- (-
Pembesaran KGB (-) )merembe
s
Thorax : LaLakmus (+) merah
jadi biru
I : normochest, pergerakan
dinding dada simetris.
P : ekspansi dinding dada
simetris, stem fremitus
normal
 P : sonor/sonor
A : ves/ves, ronkhi (-),
wheezing (-), S1S2
tunggal, murmur (-),
gallop (-)

Abdomen :
I : perut membesar (+),
striae (+), linea nigra (+)
A : BU (+) N
P : nyeri tekan (-)
P : redup

Extremitas :
Akral hangat kering
merah
Edema (+ tungkau bawah)
CRT < 2 detik

Pemeriksaan Obstetri :
I = striae gravidarum (+),
linea nigra (+)
Palpasi:
 Leopold I  teraba lunak
tidak melenting kesan
bokong, TFU 34 cm
 Leopold II  teraba
bagian panjang keras
kesan punggung, DJJ
150x/m
 Leopold III  teraba
bagian keras bulat
melenting kesan kepala
 Leopold IV 
Konvergen, belum masuk
PAP
Pemeriksaan dalam :
Pembukaan : 0 cm
(menutup)
 Effisement
 :-
 Presentasi
: kepala
 Denominator
:-
 Hodge
:-
 Selaput
ketuban : (-
)merembes
LaLakmus (+) merah jadi biru.